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1.醫(yī)保拒付問題的提出

1.1醫(yī)保拒付費用的產(chǎn)生

根據(jù)本院的實際工作狀況，結(jié)合本市的醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保費用拒付是在醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)結(jié)算之后發(fā)生的。按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》(勞社部函［2000］3號)精神，根據(jù)"總額控制、超標(biāo)緩付、考核預(yù)留"的原則，天津市社會保險基金管理中心與各定點醫(yī)藥機構(gòu)按年度簽定了《天津市社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。醫(yī)院將門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用每日上傳至轄區(qū)內(nèi)社保分中心。分中心按月在核準(zhǔn)醫(yī)院匯總后的申請支付數(shù)據(jù)，生成各醫(yī)院的《天津市醫(yī)療保險門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用申請支付表》和附表，醫(yī)院下載社保網(wǎng)絡(luò)端口的《申請支付表》和附表，向分中心申報。在社保分中心審核期間，如查處違規(guī)醫(yī)療行為則在《申請支付表》中詳細注明，不予支付。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的考核結(jié)果，對超出控制指標(biāo)的社保基金和考核預(yù)留金不予支付。

1.2門診醫(yī)保拒付的基本情況

某院為一級醫(yī)院，只設(shè)立門診，診療和藥品多為中醫(yī)方向。醫(yī)保費用拒付包括篩查審核自動拒付和人工拒付。包含中藥單方不支付、非醫(yī)療保險費用、違反適應(yīng)癥規(guī)則、超過藥日均。其他未出現(xiàn)在某院但屬于醫(yī)保管理機構(gòu)認(rèn)定的拒付原因還包含處方審核、超量開藥、用藥量過少、用法用量違反規(guī)定、藥物的配伍禁忌、重復(fù)開藥、搭車開藥等。違反適應(yīng)癥規(guī)則是指診斷與用藥不符、診斷不全、診斷名稱不對、診斷名稱不規(guī)范，如診斷一欄填寫上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭車開藥是指醫(yī)生開具維生素、安定、甘草片等較為便宜的藥品以拉低藥日均。在諸多指標(biāo)中，超過藥日均所占比重最大，為44.1%;其次是違反適應(yīng)癥規(guī)則，占42%。由此可見，此兩項指標(biāo)為醫(yī)保拒付的直接原因。2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付費用按照政策規(guī)定要由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，持續(xù)上漲的拒付費用無疑使醫(yī)院的正常醫(yī)療服務(wù)秩序和財務(wù)狀況面臨更大的風(fēng)險挑戰(zhàn)，同時也反映了醫(yī)院和醫(yī)生在宣傳執(zhí)行和遵守醫(yī)保政策過程中仍需要修正和改進，在與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)生、患者等醫(yī)療服務(wù)多方參與者進行有效溝通和良性互動，降低拒付率，提高醫(yī)療質(zhì)量，讓醫(yī)保政策充分得到重視和嚴(yán)格執(zhí)行。

2.醫(yī)保拒付的原因

2.1醫(yī)保藥品控費指標(biāo)和藥品價格制定有矛盾

普通門診醫(yī)保費用拒付中多是由于西藥、中成藥藥品日均費用和中藥飲片日均費用超出天津市社會保險管理機構(gòu)對定點醫(yī)院的控費指標(biāo)造成的。控費指標(biāo)要求一級醫(yī)院西中成藥日均為6元，中藥飲片每付45元。西中成藥日均費用是指醫(yī)生一天開具的所有西中成藥的總費用÷這一天開具的藥品的服用總天數(shù)。中藥飲片日均費用是指一天開具的所有中藥飲片處方的總費用÷這一天開具的所有中藥飲片處方的總付數(shù)。政府對本醫(yī)院的藥品零差價補貼較少，所以藥品價格較其他一級醫(yī)院偏高。假設(shè)出門診次數(shù)少的醫(yī)生合理開具單價較貴的藥品和草藥，那么有可能造成藥日均超標(biāo)，如果換藥或者減量開藥，必然會影響治療效果，違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)律。某醫(yī)生一天中為不同病人開具的所有西中成藥，西中成藥藥日均為7.1元(＞6元)，其中價格較高的立普妥、代文、拜新同、通脈養(yǎng)心分別都是治療高膽固醇血癥、輕、中度原發(fā)性高血壓、冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛等疾病的特效藥品，價格一般都在35元以上，此醫(yī)生坐診次數(shù)每周不超過3次，超出控費標(biāo)準(zhǔn)的可能性很大，拒付風(fēng)險增加。如此看來，藥品價格偏高，而醫(yī)保藥品控費指標(biāo)的并沒有根據(jù)藥品市場價格進行合理安排。這間接制約了醫(yī)學(xué)新技術(shù)的探索和推廣，更加影響了醫(yī)保參保人員無法享受應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。

2.2基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議缺乏公平性和專業(yè)性

社會保險基金管理中心與各醫(yī)保定點機構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》，是管理中心按照人社部的協(xié)議范本與醫(yī)保定點機構(gòu)簽訂的。從一定程度上約束了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為，抑制醫(yī)療費用過快上漲，避免過度濫用醫(yī)保資源。但是協(xié)議簽訂雙方的地位并不平等，社會保險中心處于絕對管理地位，協(xié)議也大多體現(xiàn)出醫(yī)保管理層單方的意愿，醫(yī)院只能被動接受。醫(yī)保管理機構(gòu)并不是按照協(xié)議規(guī)定社保中心支付醫(yī)療費用的日期和年中考核的日期進行審核結(jié)算，社保中心以各種理由延遲或者拒付醫(yī)療藥品費用。由于社保中心審核醫(yī)院申請支付醫(yī)療費用的工作人員大多沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，對藥品適應(yīng)病癥和治療手段并沒有以專業(yè)方法審核判斷，會有主觀臆斷的行為出現(xiàn)，拒付理由不充分。在簽訂服務(wù)協(xié)議和審核支付費用時缺少兩方有效的溝通平臺，醫(yī)保定點機構(gòu)的實際情況很少有機會反饋給相關(guān)管理部門。

2.3醫(yī)保拒付的嚴(yán)重后果沒有得到醫(yī)院和患者的重視

現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下的藥品加成管理方式和新《醫(yī)院會計制度》中形成的兩極核算模式產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)追求經(jīng)濟效益的偏差，有悖公立醫(yī)院的公益性和非營利性的原則。個別醫(yī)師一味逢迎患者的要求，導(dǎo)致浪費醫(yī)療資源的行為有所蔓延。如拒付數(shù)額較大，次數(shù)頻繁，被拒付人數(shù)較多將會造成責(zé)任醫(yī)生被衛(wèi)生管理部門強制停診，相關(guān)患者醫(yī)保卡被查封停用，甚至醫(yī)院都面臨停業(yè)整頓的風(fēng)險。醫(yī)生尚未意識到拒付的嚴(yán)重性，一位拒付只是損失些門診收入，且醫(yī)院并沒有真正責(zé)令醫(yī)生賠付拒付的藥品診療費用。患者更無從知曉超量開藥、過度治療、冒用他人醫(yī)保卡大四開藥等違規(guī)違法行為將因小失大，使自己的利益遭受巨大損失。所以醫(yī)保拒付的嚴(yán)重性必須引起醫(yī)院和患者的重視，并在醫(yī)療行為中嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

3.避免醫(yī)保拒付情況產(chǎn)生的應(yīng)對措施

3.1制定合理藥品定價機制

醫(yī)保藥品低控費指標(biāo)與藥品高價格相互矛盾相互沖突，導(dǎo)致醫(yī)生和患者的不滿情緒就與日俱增。進行藥品定價機制改革是實現(xiàn)藥品控費指標(biāo)合理制定的重中之重，取消藥品加成則是實現(xiàn)藥品合理定價的首要步驟。藥品價格虛高主要集中在外資醫(yī)藥企業(yè)和合資醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品上，許多國外生產(chǎn)的藥品被冠以"原研藥"、"專利藥"銷售，零售價格高于國內(nèi)同規(guī)格藥物的幾倍，擠占了國內(nèi)藥品市場份額。在取消藥品加成的基礎(chǔ)上進一步在藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)，規(guī)范整治藥品價格，實現(xiàn)社會保險管理機構(gòu)、物價部門、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)的良性互動模式，由物價主管部門合理定價，社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)也要根據(jù)醫(yī)療市場和藥品市場的供給需求制定出彈性的醫(yī)保藥品控費指標(biāo)，幫助醫(yī)生開具藥品時用量科學(xué)，只有通過幾個部門合力，才能真正達到治病救人的目的。

3.2建立醫(yī)保患多方流暢的溝通渠道

搭建醫(yī)療保險管理機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、患者、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)等多方的溝通平臺。醫(yī)保管理機構(gòu)制定醫(yī)療保險制度政策之前應(yīng)舉行聽證會和座談會，認(rèn)真聽取其他利益相關(guān)者的意見和建議，在政策實施之后定期或不定期對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行詢問走訪，并設(shè)專門人員受理臨床醫(yī)生、患者對新政策的反饋，分析醫(yī)保費用拒付典型案例，從而發(fā)現(xiàn)政策制定中出現(xiàn)的疏漏和欠缺，提高政策水平，避免因醫(yī)生顧忌被拒付而降低醫(yī)療服務(wù)水平的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、臨床醫(yī)生也應(yīng)該積極參加管理機構(gòu)的政策知識宣傳培訓(xùn)，接受監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督審查，將臨床醫(yī)療服務(wù)中所遇到的問題及時上報反映。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)安排"懂醫(yī)、懂藥、懂物價"的工作人員進行醫(yī)保費用的審核工作，提高專業(yè)技術(shù)水平和政策的執(zhí)行能力。由于控費政策缺乏人性化設(shè)計，患者就診頻次被無形中增加，不滿情緒高漲。為了使患者能夠理解醫(yī)保政策，自覺規(guī)范就醫(yī)行為，醫(yī)保管理機構(gòu)和服務(wù)機構(gòu)在應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)、報刊、雜志等媒介宣傳醫(yī)保控費政策以及違反政策承擔(dān)的相應(yīng)后果，耐心解答患者的疑問，體諒患者的實際困難，爭取得到他們的理解和支持。

3.3完善更新醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)

目前醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)只在醫(yī)院醫(yī)保科或者網(wǎng)絡(luò)部門安裝操控，只有少數(shù)工作人員對臨床醫(yī)生開具的西中成藥和中藥飲片的藥日均進行監(jiān)察，超出控費指標(biāo)后通知到醫(yī)生。這種工作方式被動且醫(yī)生只能估算藥日均，并不能直觀及時準(zhǔn)確的對藥日均進行把控。醫(yī)院應(yīng)聽在取臨床醫(yī)生在門診所遇實際困難和意見后，通過醫(yī)院辦公室、醫(yī)保科、財務(wù)科、網(wǎng)絡(luò)中心連同醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)開發(fā)商的協(xié)商聯(lián)合，根據(jù)醫(yī)保政策更新完善醫(yī)院醫(yī)生信息系統(tǒng)(HIS)，在醫(yī)生工作站中設(shè)置提示公告欄，包括藥日均超量提示、下次取藥日期提示、藥物療程自動計算、醫(yī)保政策查詢提示、拒付原因說明、修正適應(yīng)癥書寫方法等，避免醫(yī)生因顧忌拒付而被迫降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)做好維護管理，將下載到的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括藥品目錄、診療項目等數(shù)據(jù)，門診患者藥品治療費用的結(jié)算數(shù)據(jù)利用系統(tǒng)端口接入HIS系統(tǒng)中，能夠?qū)崟r監(jiān)控到患者多開藥品、過度診療等違規(guī)行為，提醒醫(yī)生注意防范。

4.結(jié)語

綜合采用降低醫(yī)保費用拒付的方法措施效果明顯，某院自2013年11月至2014年8月拒付率下降顯著，已達到最低值，并且穩(wěn)定保持。但在此過程中出現(xiàn)的醫(yī)保患三方面的矛盾，尤其是臨床醫(yī)生和患者之間的關(guān)系還亟需維護和完善。

作者：金宗英 單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)