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本文作者：孫莉 謝紅濤 王政科 何敏慧 徐巧萍 馮永林 揚佩娣 孫皓東 王祖承 盛尤榮 李虹 單位：普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心 靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心 上海市精神衛(wèi)生中心

隨著社會發(fā)展速度和生活節(jié)奏的加快,人們尋求心理幫助的需求也明顯上升,為此近年眾多的專科及綜合性醫(yī)院先后開展了醫(yī)學(xué)心理咨詢機構(gòu)。為了解全市醫(yī)學(xué)心理咨詢門診現(xiàn)況,更好地為規(guī)范發(fā)展醫(yī)學(xué)心理咨詢事業(yè)提供依據(jù),我院和靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心合作,受上海市精神衛(wèi)生臨床質(zhì)控中心委托,對全市70家開展醫(yī)學(xué)心理咨詢門診隨機抽取40家進行門診執(zhí)業(yè)資格、從業(yè)人員、環(huán)境狀況、心理問題診斷治療相關(guān)流程、咨客情況等相關(guān)內(nèi)容作了現(xiàn)場調(diào)查,現(xiàn)報告如下:

1對象與方法

1.1研究對象

隨機在全市70家醫(yī)學(xué)心理咨詢門診抽取40家進行調(diào)查。

1.2調(diào)查內(nèi)容

1.2.1基本情況:包括名稱、成立時間、執(zhí)業(yè)范圍合法性及門診每周開設(shè)時間。

1.2.2設(shè)置情況:包括人員方面的職稱、專/兼職、培訓(xùn)方式、人員配備,環(huán)境方面的診室設(shè)置及布置、宣傳方式。

1.2.3流程情況:包括門診建卡、寫卡模式、費用結(jié)算、來診方式、初復(fù)診時間設(shè)置、診斷及治療情況。

1.2.4咨客相關(guān)情況:性別、年齡差異,心理問題及相關(guān)行為。

1.3調(diào)查方法

將調(diào)查內(nèi)容設(shè)計成表格與問卷相結(jié)合的調(diào)查表,調(diào)研人員統(tǒng)一培訓(xùn)后,逐一上門調(diào)查。調(diào)查時間為2006年3月1日至2006年3月31日。調(diào)查結(jié)束后將有效資料進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1一般情況

因一家機構(gòu)在調(diào)查時已關(guān)閉,另一家與其他醫(yī)院合并,故本次調(diào)查有效資料38份,其中區(qū)精神衛(wèi)生中心9家(24%),綜合性醫(yī)院18家(47%),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6家(16%),其他專科醫(yī)院5家(13%);具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的有30家(79%);機構(gòu)創(chuàng)建時間≥20年3家(8%),10~19年14家(37%),5~9年8家(21%)≤4年的13家(34%)。38家機構(gòu)中每周安排咨詢時間≤1天17家(45%),每天均開設(shè)門診的16家(42%)余下5家為每周開設(shè)門診時間2~5天不等。

2.2從業(yè)人員及環(huán)境設(shè)置

38家機構(gòu)中從業(yè)人員共157人(醫(yī)生115人,護士27人,其余15人為心理評估師與治療師等相關(guān)人員),醫(yī)生中高級職稱54人(47%)、中級職稱61人(53%)。門診醫(yī)生專職者12人(10%),精神科兼職者72人(63%),神經(jīng)內(nèi)科兼職者10人(9%),其他科兼職者共21人(18%)。所有醫(yī)師均參加市精神衛(wèi)生中心開設(shè)的心理咨詢培訓(xùn)班,但接受培訓(xùn)時間小于6個月的多見。門診環(huán)境設(shè)置情況:診室有專業(yè)布置的29家(76%),簡單布置的17家(45%)。對外作過例如海報、報紙廣告等宣傳工作的有26家(68%)。

2.3門診流程情況

對咨客有專門登記的11家(30%),多為精神專科醫(yī)院;門診卡實行醫(yī)院代管模式的7家(18%),咨客保管模式16家(42%),以上兩種方式并用的5家(13%);門診病史書寫按內(nèi)科模式有30家(79%),對個人史缺乏記錄,按照精神科模式的8家(21%),個人史有詳細記錄。有診斷復(fù)核的21家(55%),有告知書3家(8%),對咨客做性格測試的13家(34%)。就診方式采用預(yù)約式15家(39%),自行來診的21家(55%),允許代診的1家(3%)。初診時間≥50分鐘7家(18%),30~40分鐘29家(76%),≤20分鐘2家(5%);復(fù)診時間≥20分鐘10家(26%),10~20分鐘15家(39%),≤10分鐘13家(34%)。被調(diào)查機構(gòu)均采用CCMD-3或DSM-Ⅳ診斷標準與市精神衛(wèi)生臨床質(zhì)控手冊規(guī)定相結(jié)合的方式。在心理治療方法使用中應(yīng)用方法≥3種的24家(63%);<3種的14家(37%)。用藥方面抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑、抗焦慮催眠藥、促智藥四種中,種類齊全且品種較多的有20家(占53%),以情感穩(wěn)定劑、抗焦慮催眠藥為主的11家(29%),僅有情感穩(wěn)定劑、抗焦慮催眠藥,且品種較少的7家(占18%)。調(diào)查機構(gòu)均認為門診收費過低。

2.4咨客相關(guān)情況

咨客性別女性多于男性的33家(87%),男女比例相當?shù)?家(13%);年齡層多見青、中年的12家(占32%)。疾病類別中兒童以學(xué)習問題、多動癥多見,青少年以學(xué)習問題、精神分裂癥多見,青、中年以工作、婚姻問題及焦慮癥、抑郁癥多見,老年以抑郁癥、老年癡呆癥多見。門診中遇到重性精神疾病者26家(68%),均采取建議轉(zhuǎn)診的處理方式。咨客相關(guān)行為調(diào)查中:有陪同者占60%,來咨詢社會問題者占30%,定期咨詢1年以上占45%,僅咨詢一次者占19%。

3討論

人力資源配置及專業(yè)水平的規(guī)范、專業(yè)化;我市醫(yī)學(xué)心理咨詢從業(yè)人員普遍存在總數(shù)不多,專職太少,具有一定學(xué)歷、職稱,但接受專業(yè)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)時間太短,門診開設(shè)時間過短的問題。從業(yè)醫(yī)生大多是精神專科出身,受過較專業(yè)的精神病學(xué)的培訓(xùn)及臨床實踐,又通過心理咨詢及治療的專業(yè)培訓(xùn),兼做醫(yī)學(xué)心理工作有一定年限,臨床經(jīng)驗豐富,專業(yè)水平高,但多偏重醫(yī)學(xué)用藥治療為主,缺乏全面的心理治療方法的使用,并且因為是兼職,心理咨詢只是本職工作的一個相關(guān)部分,人數(shù)少,所能提供的咨詢服務(wù)及治療時間有限,遠不能滿足社會公眾日益增長的需求。綜合性醫(yī)院的門診醫(yī)生多由精神專科醫(yī)生兼職或其他專業(yè)醫(yī)師經(jīng)過短期培訓(xùn)后轉(zhuǎn)向心理專業(yè)工作。從業(yè)人員來源的多元化、門檻過低及商業(yè)取向等因素影響使得管理較復(fù)雜,服務(wù)質(zhì)量得不到保證。[1]目前醫(yī)學(xué)心理咨詢多為短期培訓(xùn)班,缺乏規(guī)范系統(tǒng)的學(xué)習及實踐量化的過程即上崗工作,無法從根本上快速、專業(yè)地推動該專業(yè)的職業(yè)化發(fā)展。在人員配置方面,心理治療師及護士較缺乏,這對醫(yī)學(xué)心理咨詢事業(yè)合理化、個體化的開展及咨詢療效有影響。從事咨詢工作的人員無統(tǒng)一規(guī)范的資格證書或上崗證,對全市統(tǒng)籌管理也帶來困難。

咨詢環(huán)境設(shè)置個性化及宣傳工作的全面化:調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)門診診室有獨立診室,使用面積達到規(guī)定標準,但對治療起積極作用的專業(yè)性裝飾方面缺乏投入,如診室顏色、裝飾畫、音響、圖書等。工作人員有良好素質(zhì),工作嚴謹,對取得咨客信任,構(gòu)筑牢固的依從性關(guān)系起到積極作用。在宣傳力度方面較薄弱,應(yīng)借助媒體廣泛宣傳,以社區(qū)為載體,提高市民對心理問題的知曉率,為全民心理健康保健提供平臺。門診評估、診斷及治療方法的規(guī)范化、個體化:調(diào)查顯示門診診斷標準統(tǒng)一、規(guī)范,有利于疾病治療及研究交流,在心理評估及治療方面存在局限性。能為心理咨詢提供依據(jù)、增強診斷客觀性的心理測驗等評估方法在調(diào)查機構(gòu)中開展不夠。[3]門診治療方面仍以藥物治療為主,心理治療方面薄弱,一些家庭治療、催眠治療等個體化治療方法及集體治療方法在門診治療中的選用較局限,缺乏專業(yè)化,這主要受到醫(yī)療水平不到位及人員配備不合理的客觀條件影響。建議初期以藥物為主,對癥治療調(diào)整情緒、改善睡眠,積極牢固咨訪關(guān)系;中后期以對因治療為目的,認知治療為核心的多心理治療方式相結(jié)合,側(cè)重于剖析心理沖突、消除心理障礙,輔助藥物治療解決咨客的心理疾病較好。[4]#p#分頁標題#e#

門診工作流程的合理性:門診流程總體上缺乏合理、正規(guī)的時間程序設(shè)置,咨客無法得到系統(tǒng)、連續(xù)、高密度的深入治療。在求診方式中有部分機構(gòu)開展的預(yù)約式,能在最短時間、最少中間環(huán)節(jié)達到最滿意的服務(wù)質(zhì)量,可緩解咨詢過程中咨客的敏感、焦慮、憤怒、攻擊和脫落,建立良好的咨詢關(guān)系,提高療效,具有廣泛的應(yīng)用價值和前景。[5]代診方式無法了解咨客的真實情況,不應(yīng)采用。因為初診主要是了解咨客病史資料,進行心理診斷與評估,穩(wěn)固咨詢關(guān)系,故時間的設(shè)置不小于50分鐘較為科學(xué)。咨詢頻率初期采用一周一次的較普遍,后期較隨意;咨詢周期的時長以2個月多見,一年及更長時間的較少,可能與療效、咨客自身心理問題程度及咨詢目標不同有關(guān)。被調(diào)查機構(gòu)缺乏規(guī)范、有效的咨詢后期療效評估體系,門診流程安排較隨意,易使咨詢關(guān)系變質(zhì),降低療效,甚至影響門診的長期發(fā)展。而咨詢時長、頻率及治療周期的一貫性和個體化,療效評估體系的建立,有利于穩(wěn)固咨訪關(guān)系紐帶,保障咨客權(quán)益,增加科學(xué)性和嚴謹性。[6]門診收費與價值體現(xiàn):目前收費標準是以市物價局制訂的標準收取,與其他醫(yī)療技能收費相比有很大的差距,與社會心理咨詢收費相比更低。

這主要受工作形式的特殊性及市民生活水平所限,價值體現(xiàn)無法得到公眾接受與認同;社會方面對醫(yī)學(xué)心理咨詢職業(yè)化表現(xiàn)淡漠,將其視為精神醫(yī)學(xué)附屬分支,不予重視。現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿去精神醫(yī)學(xué)心理機構(gòu),而更愿意至綜合性醫(yī)院的心理專業(yè)科室經(jīng)過相關(guān)短暫培訓(xùn)即上崗,心理專業(yè)畢業(yè)的碩士生因缺乏精神專科臨床經(jīng)驗使醫(yī)學(xué)心理咨詢專業(yè)化、專職化發(fā)展受到限制。合理收費對于咨客來講,保證了在特定時限內(nèi)創(chuàng)建治療氛圍,使咨客有安全感,促進了自我暴露以及情緒發(fā)泄,增加依從性;對從業(yè)人員來講,有助于進行全方位、高水平、高強度、長期學(xué)習培訓(xùn),提供高質(zhì)量治療水平,促進醫(yī)學(xué)心理衛(wèi)生事業(yè)健康穩(wěn)步地發(fā)展。

咨客情況分析:咨客性別分布女性多,可能與當今社會女性應(yīng)激反應(yīng)多,易表露負面情緒,主動要求改善有關(guān)。我市已有專為女性開設(shè)的醫(yī)學(xué)心理咨詢門診,對女性心理問題有了一定的重視。各年齡段的主要咨詢問題符合其年齡段的心理特征,中青年的咨詢問題和范圍較廣,與他們承受的家庭、社會壓力大有關(guān),心理健康更值得注意。在病種方面焦慮、抑郁等神經(jīng)癥多見,這符合醫(yī)學(xué)心理咨詢門診診治范圍。咨客復(fù)診率低、咨詢一次較多的現(xiàn)象,主要受醫(yī)學(xué)心理咨詢門診開放式的結(jié)尾、咨詢方式療效及咨客自身多因素影響,故需提高治療效果與質(zhì)量,建立咨訪之間良好的信賴關(guān)系,廣泛開展心理衛(wèi)生普及工作。重性精神障礙在門診病歷中占有一定比例,說明大眾對重性精神疾病了解不全面,醫(yī)學(xué)心理咨詢門診就成為重性精神疾病早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的主要治療場合;且在疾病的康復(fù)期除了堅持服藥外,同樣需要有心理康復(fù)和社會支持,給予生活、工作等各方面的指導(dǎo),防止病情復(fù)發(fā)。但對于重性精神疾病咨客還是應(yīng)轉(zhuǎn)診至精神專科門診就治。門診設(shè)置的合理、合法化:在機構(gòu)設(shè)置方面已打破以往以封閉式精神專科醫(yī)院為主的模式。

在綜合性醫(yī)院及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)門診,借助于綜合性醫(yī)院的有利條件,快速發(fā)展精神衛(wèi)生事業(yè),同時通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普及心理健康知識,促進社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,最大范圍地向市民提供整體的心身服務(wù),有利于擴大服務(wù)對象與范圍,促進大眾心理素質(zhì)的提高。在部分兒童、婦幼保健中心開展門診,折射出我市近年醫(yī)學(xué)心理咨詢事業(yè)發(fā)展更趨于個體化及全面化,對該專業(yè)向更精細分支發(fā)展提供方向。被調(diào)查機構(gòu)有極少數(shù)為非法執(zhí)業(yè),門診管理工作需加大監(jiān)督執(zhí)法力度。WTO預(yù)測21世紀將是發(fā)生心理障礙及精神疾病的高峰期,因此加強醫(yī)學(xué)心理咨詢門診工作,不斷提高技巧和水平,規(guī)范門診工作,提升咨詢和治療質(zhì)量,增進大眾心理健康和社會適應(yīng)能力,減少心理疾病的發(fā)生,是每位醫(yī)學(xué)心理咨詢工作者應(yīng)盡的職責和義務(wù)。[8]

針對本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)的若干問題,作以下幾點建議:在精神專科醫(yī)院、綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理、有序發(fā)展心理咨詢事業(yè)的同時明確不同類型機構(gòu)的分工,優(yōu)化資源;完善相關(guān)法律、法規(guī),對門診機構(gòu)及人員進行規(guī)范整治、分配,制定長期、系統(tǒng)人員培訓(xùn)計劃,提升醫(yī)學(xué)心理咨詢評估、診斷、治療技術(shù),促進專業(yè)化、專職化的長遠、高效發(fā)展;對門診軟、硬件進行有效投入,以臨床需求為依托,制定合理、個性化流程及收費制度,保障咨訪雙方利益;借助媒體,采取多樣化方式進行宣傳工作,消除公眾對醫(yī)學(xué)心理咨詢工作的誤解,減少不良行為,提高公民心理健康水平,創(chuàng)建和諧社會。