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循證醫(yī)學(xué)的特性范文1

組學(xué)研究?大規(guī)模隊(duì)列試驗(yàn)和數(shù)據(jù)處理是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是綜合個(gè)體遺傳因素及環(huán)境因素信息與表型關(guān)聯(lián)的個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式,是在大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下的一門(mén)多學(xué)科交叉學(xué)科?鑒于我國(guó)巨大的醫(yī)療資源需求的現(xiàn)狀,研究和實(shí)施適合我國(guó)國(guó)情的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃旨在解決以“群體”為對(duì)象的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷誤差大?用藥非精準(zhǔn)以及醫(yī)療資源浪費(fèi)大的難題,具有積極的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義?本文就精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展基礎(chǔ),以及國(guó)內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述?

1從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

在2008年提出以表述分子診斷使得醫(yī)生不用依賴(lài)于直覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)便可以明確診斷?循證醫(yī)學(xué)時(shí)代強(qiáng)調(diào)“群體”的臨床證據(jù),而忽視了“個(gè)體”的復(fù)雜性以及“個(gè)體”的遺傳特性和環(huán)境因素的差異性?循證醫(yī)學(xué)過(guò)分關(guān)注群體統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,忽視了臨床實(shí)踐的真正意義;而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正是關(guān)注于“個(gè)體”:這便決定未來(lái)的醫(yī)學(xué)模式將從循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)?“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學(xué)商學(xué)院商業(yè)戰(zhàn)略家Clayton Christensen但是,當(dāng)時(shí)這個(gè)描述并沒(méi)有引起太多的關(guān)注?2011年美國(guó)國(guó)立研究委員會(huì)下屬的“發(fā)展新疾病分類(lèi)法框架委員會(huì)”發(fā)表的《邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué):建立一個(gè)生物醫(yī)學(xué)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)和一個(gè)新疾病分類(lèi)法框架》藍(lán)圖,作為“個(gè)體化醫(yī)學(xué)”的新表述形式,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”才開(kāi)始被廣泛重視?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指為每位病患的個(gè)體特征制定醫(yī)療方案,根據(jù)對(duì)某種疾病的易感性或特定治療方案的反應(yīng)將患者個(gè)體分成亞群;然后將預(yù)防或治療措施集中于有效病患,而免去給無(wú)效患者帶來(lái)費(fèi)用和副作用?“精準(zhǔn)”包括“準(zhǔn)確(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)根據(jù)病人個(gè)體特異性制定個(gè)性化精準(zhǔn)預(yù)防?精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方案,是具有顛覆性的醫(yī)學(xué)新模式?2015年初,奧巴馬政府在國(guó)情咨文中提出美國(guó)的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃的5個(gè)具體內(nèi)容在2016財(cái)年預(yù)算案中提出2.15億美元預(yù)算?“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”是以遺傳信息的發(fā)現(xiàn)和人類(lèi)基因組計(jì)劃的實(shí)施為基礎(chǔ),依靠百萬(wàn)志愿者的基因組信息和臨床信息的大數(shù)據(jù)來(lái)支撐癌癥與其它多基因病研究,轉(zhuǎn)變相關(guān)管理部門(mén)的監(jiān)管方式,尋求公立機(jī)構(gòu)和私立機(jī)構(gòu)良好合作的大型全國(guó)性乃至全球性前瞻性項(xiàng)目?從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個(gè)粗放到精確的過(guò)程:循證醫(yī)學(xué)關(guān)注于“群體”統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)則關(guān)注于“個(gè)體”組學(xué)特征;循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù),精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)分子生物學(xué)證據(jù)?

2精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的核心和基礎(chǔ)

基因組研究中新產(chǎn)生的流行病學(xué)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為與未來(lái)臨床應(yīng)用相關(guān)的信息?組學(xué)技術(shù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵之一?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié):通過(guò)對(duì)患者遺傳特性的研究和分型,在我國(guó)原創(chuàng)抗癌新藥西達(dá)本胺(組蛋白去乙酰化酶抑制劑)的研發(fā)和上市過(guò)程中,藥物基因組學(xué)便起到了極大的促進(jìn)作用?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的主要目的是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的各種大型的隊(duì)列研究和多種組學(xué)研究,尋找疾病的新的生物標(biāo)志物以完善疾病分類(lèi);完善后的新疾病分型通過(guò)藥物基因組學(xué)等手段進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化,達(dá)到個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療(Fig 2)?其中大型隊(duì)列研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心;多種組學(xué)研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),其中藥物基因組學(xué)?藥物表觀基因組學(xué)以及藥物蛋白組學(xué)等是精準(zhǔn)醫(yī)療臨床轉(zhuǎn)化的橋梁;大數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理與發(fā)掘是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要憑據(jù)?

2.1大型隊(duì)列研究

作為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的核心,大規(guī)模隊(duì)列研究通過(guò)對(duì)大規(guī)模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進(jìn)行多層次綜合性的組學(xué)研究,有利于發(fā)現(xiàn)疾病早期診療的生物標(biāo)志物?其中新藥臨床試驗(yàn)由于規(guī)范度高?標(biāo)準(zhǔn)化好等優(yōu)勢(shì),是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大規(guī)模隊(duì)列研究中規(guī)范樣本和表型數(shù)據(jù)的重要來(lái)源?醫(yī)院生物樣本和臨床信息是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的寶貴資源和重要前提,由于其復(fù)雜的多樣性,其可靠性成為決定精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成敗的關(guān)鍵?

歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)關(guān)系的前瞻研究計(jì)劃(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世紀(jì)末起開(kāi)始調(diào)查膳食?代謝及遺傳因素與癌癥發(fā)病之間的關(guān)系?EPIC通過(guò)對(duì)10個(gè)歐洲國(guó)家的50萬(wàn)余人群的長(zhǎng)期隨訪(其中2.6萬(wàn)人后期發(fā)展為癌癥),以及對(duì)900萬(wàn)例樣本的收集和分析,研究了不同膳食類(lèi)型?遺傳多態(tài)性等與癌癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)系?其研究結(jié)果對(duì)降低癌癥發(fā)病率?減輕癌癥患者的痛苦并延長(zhǎng)患者的生存期具有積極的意義?

循證醫(yī)學(xué)的特性范文2

作者：石海浩 方梅華 單位：上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院

上海市第六人民醫(yī)針對(duì)實(shí)際情況確定臨床的真實(shí)需要和采購(gòu)的大概目標(biāo)在循證采購(gòu)的實(shí)踐中，按照臨床的采購(gòu)需求深入臨床找準(zhǔn)一線科室的困惑、采購(gòu)前的制約、采購(gòu)能帶來(lái)的預(yù)期收益等問(wèn)題。同時(shí)對(duì)所需采購(gòu)的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材的用途、功能、特性、市場(chǎng)、政策面等信息進(jìn)行了解。確定需求，確認(rèn)目標(biāo)，是實(shí)踐循證采購(gòu)的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果找不準(zhǔn)或者找到的根本不是什么重要的問(wèn)題，就會(huì)造成誤導(dǎo)，就是無(wú)的放矢。為找準(zhǔn)問(wèn)題，摸清情況，核實(shí)目標(biāo)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是“臨床”，一切以臨床的需求為核心，準(zhǔn)確地收集所需采購(gòu)的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材的用途、功能、特性、市場(chǎng)、政策面等信息，充分應(yīng)用和調(diào)集科室內(nèi)的理論、操作技能和經(jīng)驗(yàn)、思維性以及判斷力，經(jīng)過(guò)仔細(xì)、詳盡的分析論證后，方可準(zhǔn)確有效地，最大可能滿足臨床需求，助力臨床治療。檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)信息根據(jù)第1步提出的臨床需求，確定有關(guān)“關(guān)鍵詞”，應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，從這些信息中找出與臨床有關(guān)問(wèn)題關(guān)系密切的資料，作為分析評(píng)價(jià)之用。另外，也可以結(jié)合過(guò)往的采購(gòu)歷史記錄與兄弟醫(yī)院的采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)作為分析資料，更有效全面地為分析評(píng)價(jià)提供證據(jù)。嚴(yán)格的信息評(píng)估對(duì)收集的有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、重要性以及實(shí)用性做出具體的評(píng)價(jià)，并得出準(zhǔn)確的結(jié)論。評(píng)估的過(guò)程中將會(huì)有3種結(jié)果：①質(zhì)量不高的文獻(xiàn)資料，當(dāng)棄之不用；②研究的證據(jù)尚難定論，當(dāng)作參考或待進(jìn)一步研究和探討；③屬最佳證據(jù)，可以結(jié)合具體需求，聯(lián)系實(shí)際，用以采購(gòu)決策。最佳成果用于采購(gòu)決策將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)資料，從中獲得真實(shí)可靠并有重要臨床應(yīng)用價(jià)值之最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)采購(gòu)決策，服務(wù)于臨床。反之，對(duì)于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)為無(wú)效或者無(wú)益的采購(gòu)則予以否定；對(duì)于尚難定論的，或者政策上有約束的采購(gòu)，則可進(jìn)一步地研究，提供信息。將最佳證據(jù)用于采購(gòu)決策時(shí)，務(wù)必遵循全面可靠，忌以偏概全。決策時(shí)應(yīng)遵循的原則[5]：①信息原則；②經(jīng)濟(jì)原則；③客觀原則；④系統(tǒng)原則；⑤時(shí)效原則；⑥可行原則；⑦擇優(yōu)原則；⑧外腦原則；⑨動(dòng)態(tài)原則。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力通過(guò)臨床實(shí)用的實(shí)踐反饋，必然會(huì)有成功或者不成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，收益或多或少，效果或好或差的差異。在采購(gòu)的過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)行分析總結(jié)，并做詳細(xì)的歸檔。對(duì)采購(gòu)過(guò)程中的一系列證據(jù)做好歸檔，包括：①資質(zhì)證據(jù)，如注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證等，證明產(chǎn)品和生產(chǎn)、經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)的合法性；②質(zhì)量證據(jù)，相關(guān)能證明產(chǎn)品質(zhì)量差異的證明，如過(guò)往的不良記錄、維修記錄等；③外部溝通證據(jù)，如合同、標(biāo)書(shū)、發(fā)票、送貨單、出庫(kù)單、談判記錄、商變更記錄、法定代表人授權(quán)書(shū)等；④內(nèi)部溝通證據(jù)，如貴重設(shè)備采購(gòu)申請(qǐng)單，申購(gòu)記錄單、審批記錄單等[6]。

在比較同類(lèi)型醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材用于相同的醫(yī)療措施時(shí)，假如備選方案的效果相同或者差異不重要，僅僅是成本投入不同，對(duì)效率評(píng)價(jià)的意義則在于選擇最小成本方案，這種經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法稱(chēng)為成本最小化分析。成本最小化分析不做效果的測(cè)量和評(píng)價(jià)，故相對(duì)簡(jiǎn)單，也很有使用價(jià)值，但其范圍有限，必須在效果相同的基礎(chǔ)上進(jìn)行。成本效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis，CEA）成本效果分析是比較備選方案之間成本消耗后獲得的效果大小，或獲得效果所消耗的成本多少。換言之是單位成本內(nèi)的效果之間的比較，或單位效果的成本之間的比較。成本效果分析時(shí)要注意：①比較的備選措施均有一個(gè)明確的無(wú)爭(zhēng)議的目的時(shí)，容易確定效果；②比較的措施有多個(gè)目的時(shí)，應(yīng)按照目的要求確定待比較的效果。成本效益分析簡(jiǎn)單、易行，但是沒(méi)有評(píng)價(jià)結(jié)果的社會(huì)影響和臨床操作者的滿意程度。成本效益分析（Cost-BenefitAnalysis，CBA）在比較同類(lèi)型醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材用于相同的醫(yī)療措施時(shí)的成本效果時(shí)，有時(shí)獲得的臨床效果完全不同或者程度有明顯差異，采用一般成本效果分析進(jìn)行比較難以做出定論。將不同的結(jié)果換算成流通的貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較，稱(chēng)之為成本效益分析。成本效益分析時(shí)，效益的計(jì)算需要將臨床結(jié)果賦予貨幣值的形式，在實(shí)際應(yīng)用中可能存在困難，但成本效益分析的結(jié)果清晰、直觀、常用作決策制定者（Policy-DecisionMaker）合理分配有限的衛(wèi)生資源的經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)。成本效用分析（Cost-UtilityAnalysis，CUA）在很多醫(yī)療服務(wù)中，對(duì)采用各種措施的效果的評(píng)價(jià)僅局限于臨床效果是不夠的。成本效用分析本質(zhì)上是成本效果分析，不同的是其效果的測(cè)量和評(píng)價(jià)得出了臨床結(jié)果的自然單位，尚需從社會(huì)的角度（醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施對(duì)社會(huì)帶來(lái)的利益）和個(gè)體的感受（直接使用者的感受和病人或家庭由于所使用的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材影響與生存質(zhì)量相關(guān)的臨床質(zhì)量的滿意度），成本效用分析是成本效果分析的進(jìn)一步深化和發(fā)展[7]。

運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想對(duì)醫(yī)院醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材的采購(gòu)進(jìn)行評(píng)估、實(shí)踐、管理及指導(dǎo)有其科學(xué)性、先進(jìn)性。在實(shí)際工作中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、方法和資源，有效地建立循證采購(gòu)體系是順應(yīng)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式（Experience-basedMedcine）與循證醫(yī)學(xué)模式（Evidence-basedMedcine）變革趨勢(shì)。在具體的操作中創(chuàng)證（積累創(chuàng)造證據(jù)）、用證（主張利用循證醫(yī)學(xué)的資源）的工作量較大，涉及的信息量也很大，在工作的前期或許會(huì)遇到人力資源需求大、時(shí)間效率降低、專(zhuān)業(yè)知識(shí)要求高等現(xiàn)象。另外，對(duì)于單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，由于對(duì)某一特定醫(yī)療產(chǎn)品的品種較少，或者是對(duì)于處于市場(chǎng)壟斷地位的產(chǎn)品，所以對(duì)供應(yīng)商行為的證據(jù)也比較缺少，存在一定的抽樣誤差。隨著循證采購(gòu)體系的建成和健全，以及第三方有公信力的機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療器械供應(yīng)商評(píng)價(jià)的匯總，醫(yī)療器械循證采購(gòu)的前景將更為廣闊，也會(huì)更易被廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受。眾多醫(yī)院的循證采購(gòu)體系的“聯(lián)網(wǎng)”，將使得循證采購(gòu)的證據(jù)體系更完善，工作效率進(jìn)一步提高。運(yùn)用循證采購(gòu)的理論，我院在采購(gòu)一些小型醫(yī)療儀器設(shè)備，如輸液泵、數(shù)學(xué)輸液加溫器、心電圖機(jī)等時(shí)都取得了一定的成效。我院結(jié)合目前現(xiàn)有的各種證據(jù)，依托上海市六醫(yī)院集團(tuán)聯(lián)合體資源，正將循證采購(gòu)的理念與方式方法運(yùn)用于醫(yī)療器械的采購(gòu)過(guò)程中。循證采購(gòu)的范圍也將隨著實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，隨著證據(jù)體系的完善而擴(kuò)大實(shí)際應(yīng)用的范圍。

循證醫(yī)學(xué)的特性范文3

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理；乙肝病；治療；專(zhuān)科護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2011）06（a）-129-02

慢性乙型肝炎（乙肝）是我國(guó)常見(jiàn)慢性傳染病之一，也是危害我國(guó)很多人身心健康的疾病，很難痊愈，且部分有遺傳感染性，造成了嚴(yán)重的后果[1]。因此，探索合理有效的治療方法與護(hù)理方法具有十分重要的意義[2]。其中為了提高護(hù)理質(zhì)量，筆者將循證護(hù)理應(yīng)用于乙肝患者的護(hù)理實(shí)踐中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1～12月本科共收治乙肝患者40例，均符合WHO制定的乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，男25例，女15例，年齡50～82歲，平均66.2歲，病程4～20年，合并糖尿病8年，腎功能損害6例，心臟病20例，多為老年人。治療前所有患者均未用過(guò)抗病毒治療，均由患者簽屬用藥及停藥風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予保肝、支持及對(duì)癥等基礎(chǔ)治療，同時(shí)加用恩替卡韋（江蘇正大天晴藥業(yè)）0.5 m，拉米夫定（葛蘭史克公司生產(chǎn)）100 mg，每日1次口服。

1.3 循證護(hù)理

①收集資料，確定問(wèn)題。通過(guò)溝通、問(wèn)卷調(diào)查和查閱病歷等方法對(duì)本組患者的身體狀況、心理狀況、患乙肝病史、飲食情況及相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析。②建立乙肝患者的健康檔案，實(shí)行建卡登記制度，對(duì)出院患者追蹤隨訪，建立隨訪制度及記錄，分為電話隨訪、家庭隨訪、定期體檢并做好記錄。③應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。最佳實(shí)證與臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及臨床檢驗(yàn)相結(jié)合，將認(rèn)為可靠而又適用于患者的最佳證據(jù)，在取得患者的同意后，制定護(hù)理計(jì)劃應(yīng)用于患者。本組患者主要護(hù)理方法為：心理護(hù)理，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生及護(hù)士，且適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，建立良好的護(hù)患關(guān)系。使患者感覺(jué)到醫(yī)護(hù)人員尊重關(guān)心他，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生親切感和信任感。同時(shí)要取得家庭和社會(huì)的配合，這樣對(duì)治療可取得一定的“正效應(yīng)”作用。藥物指導(dǎo)，輕度乙肝患者使用降壓藥時(shí)應(yīng)從單一的小劑量開(kāi)始，中、重度乙肝應(yīng)選用兩種以上的藥物聯(lián)合用藥，可增加藥效減少不良反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，根據(jù)不同的患者制訂不同的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，可以選擇步行、打太極拳、騎單車(chē)、散步、慢跑等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間初始為10～15 min，一般為30 min，每周3～5次，運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后HBV-DNA、健康指數(shù)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.5統(tǒng)計(jì)軟件，健康指數(shù)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，HBV-DNA載量計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 HBV-DNA變化

40例患者治療前后HBV-DNA變化比較見(jiàn)表1。結(jié)果顯示治療12周后病毒復(fù)制得到控制，與治療前血清HBV-DNA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 健康指數(shù)變化

40例乙肝患者健康指數(shù)均有明顯改善，與循證護(hù)理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

一般來(lái)說(shuō)，乙型肝炎特別是重型肝炎是由肝細(xì)胞大量壞死而出現(xiàn)嚴(yán)重功能損害的一種臨床綜合征，預(yù)后差，病死率高。為此臨床上建立一套行之有效的針對(duì)性系統(tǒng)性方案也是降低重型肝炎死亡率的希望所在[3]。

在治療藥物中，恩替卡韋為鳥(niǎo)嘌呤核苷類(lèi)似物，具有快速而強(qiáng)效的抑制病毒復(fù)制的作用，而且具有高耐藥基因屏障的特性[4]。拉米夫定是近兩年來(lái)研究最具有代表性的抗乙型肝炎病毒藥物，臨床顯示它具有明顯的抗乙型肝炎病毒作用，而且作用迅速，基本無(wú)毒性[5]。臨床觀察資料顯示本組40例患者治療12周后病毒復(fù)制得到控制，提示抗病毒治療在控制慢性重型肝炎病情中的重要作用。

同時(shí)隨著社會(huì)進(jìn)步，人類(lèi)的發(fā)展，人們對(duì)自身生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高。通過(guò)循證，強(qiáng)化了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的意識(shí)，擴(kuò)大了在乙肝病的知識(shí)面，獲得了切實(shí)可靠的實(shí)證，制定并落實(shí)了護(hù)理計(jì)劃，在提高人們的健康水平、生活質(zhì)量方面取得良好的效果[6]。本組結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)循證護(hù)理后，40例乙肝患者健康指數(shù)均有明顯改善，與循證護(hù)理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

[參考文獻(xiàn)]

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循證醫(yī)學(xué)的特性范文4

腫瘤基因治療是用正常或野生型基因修正或置換腫瘤細(xì)胞的某些基因，或引入有治療價(jià)值的其他來(lái)源基因，達(dá)到治療腫瘤的目的。自殺基因治療是腫瘤基因治療方法之一，是將某些細(xì)菌、病毒和真菌中對(duì)藥物敏感的基因轉(zhuǎn)導(dǎo)人腫瘤細(xì)胞，此基因編碼的特異性酶類(lèi)又稱(chēng)為前藥轉(zhuǎn)換酶，能將原先對(duì)腫瘤細(xì)胞無(wú)毒或毒性極低的藥物前體，在腫瘤細(xì)胞內(nèi)代謝成毒性產(chǎn)物，提高腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物敏感性，從而殺死腫瘤細(xì)胞而不傷及正常細(xì)胞。因此，這類(lèi)前藥轉(zhuǎn)換酶基因被稱(chēng)為“自殺基因”，又稱(chēng)前藥敏感基因；自殺基因治療又稱(chēng)為病毒介導(dǎo)的酶／藥物前體療法。

自殺基因有多種，目前研究應(yīng)用較多的是單純皰疹病毒胸苷激酶基因／丙氧鳥(niǎo)苷(TK／GCV)系統(tǒng)。用這種自殺基因轉(zhuǎn)染腫瘤細(xì)胞后，能夠高特異性地抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞而不出現(xiàn)明顯的毒副作用。1986年，國(guó)際上首次報(bào)道TK基因用于治療腦惡性腫瘤，取得了較好效果。2000年，德國(guó)完成了治療多形性惡性腦膠質(zhì)瘤的III期臨床試驗(yàn)。隨后，美國(guó)及日本等國(guó)家也分別報(bào)道了結(jié)腸癌、卵巢癌及前列腺癌等臨床試驗(yàn)結(jié)果。我國(guó)李寧教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)利用TK自殺基因治療肝癌的起步較早，目前已經(jīng)完成了II期臨床研究，顯示出對(duì)肝癌細(xì)胞有較好的抑制和殺傷效果，大多數(shù)病人都能夠很好耐受。

大家知道，癌癥患者早期多沒(méi)有癥狀，往往是在體檢或就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，初次診斷時(shí)就已經(jīng)是中晚期，失去了手術(shù)治療的最佳機(jī)會(huì)。隨著腫瘤多學(xué)科綜合治療的日趨完善，對(duì)這些中晚期腫瘤可以通過(guò)術(shù)前化療和術(shù)后新輔助治療，提高治愈率，顯著延長(zhǎng)大部分患者的生存期。但是由于肝癌本身的生物學(xué)特性，其對(duì)放、化療的敏感性較低而副作用非常突出，同時(shí)肝臟又是人體重要的代謝器官，放、化療常常會(huì)使患者無(wú)法耐受，難以獲得和其他腫瘤一樣的治療效果。肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，由于起病隱匿，發(fā)現(xiàn)晚，進(jìn)展快，死亡率高，素有“癌王”之稱(chēng)。自殺基因治療作為一種有效的生物治療方法，由于其特異的分子靶向性和低毒性，在肝癌的治療中發(fā)揮重要作用。

自殺基因治療可以采取局部注射及動(dòng)脈灌注等多種方式進(jìn)行，其成功要點(diǎn)是如何有利于提高自殺基因?qū)δ[瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)染效率。在以往的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，自殺基因治療通常會(huì)存在基因轉(zhuǎn)染效率較低的情況，也就是說(shuō)當(dāng)基因注射到體內(nèi)以后，真正到達(dá)腫瘤細(xì)胞內(nèi)的基因數(shù)量有限，因此，對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制和殺傷就打了折扣。較好的選擇是將自殺基因治療和其他方法聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞、激活免疫系統(tǒng)而保持正常組織功能的目的。由于自殺基因毒副作用較小，其聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)療比較廣泛。對(duì)于早期肝癌，自殺基因的術(shù)前局部治療及術(shù)后動(dòng)脈灌注，可以最大限度地清除微小轉(zhuǎn)移灶，防止肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，獲得根治效果；對(duì)于中晚期肝癌，自殺基因可以聯(lián)合射頻及介入治療，也可單獨(dú)進(jìn)行局部或肝動(dòng)脈灌注治療。基于肝臟強(qiáng)大的再生和代償功能，有效的聯(lián)合治療可以明顯延長(zhǎng)患者的生存期，最終達(dá)到使肝癌成為人類(lèi)慢性疾病的目標(biāo)。

自殺基因治療目前處于臨床轉(zhuǎn)化階段，無(wú)論研究還是臨床應(yīng)用，都存在不少問(wèn)題和困難。例如，如何檢測(cè)體內(nèi)有效的自殺基因濃度，特別是靶部位的有效濃度，對(duì)于定量評(píng)估自殺基因的療效具有重要意義。此外，聯(lián)合其他治療的有效率也有待循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。盡管如此，相信隨著多學(xué)科綜合治療的日趨完善，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，肝癌自殺基因治療將不斷發(fā)展和完善，形成自殺基因的規(guī)范化治療與個(gè)體化治療的統(tǒng)一，為肝癌患者造福。

名詞解釋

循證醫(yī)學(xué)的特性范文5

【關(guān)鍵詞】 臨床實(shí)習(xí)；骨科；教學(xué)質(zhì)量

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科， 臨床實(shí)踐是整個(gè)教學(xué)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)生在骨科臨床實(shí)習(xí)中需要把基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)方法相結(jié)合， 培養(yǎng)其分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力， 這就對(duì)帶教老師及帶教方法有了更高的要求。本人從事骨科臨床帶教多年， 就帶教過(guò)程中如何提高骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行探討。

1 臨床實(shí)習(xí)中的不利因素

1. 1 對(duì)骨科實(shí)習(xí)認(rèn)識(shí)不足造成的影響 在開(kāi)始學(xué)生實(shí)習(xí)中， 不乏有部分學(xué)生想盡快進(jìn)入角色， 總想著畢業(yè)后趕緊成熟為一個(gè)合格手術(shù)大夫， 所以?xún)H僅對(duì)手術(shù)入路、手術(shù)操作很感興趣， 熱情很高， 急于求成， 而對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作如術(shù)前檢查、術(shù)前談話、溝通、術(shù)前備皮、導(dǎo)尿、麻醉方式、手術(shù)、消毒鋪巾， 以及術(shù)后用藥、術(shù)后護(hù)理觀察、術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)與處理、康復(fù)功能訓(xùn)練等一系列工作在心理上認(rèn)為不是很重要， 不自覺(jué)的已經(jīng)存在好高騖遠(yuǎn)的心理， 直接影響實(shí)習(xí)生在骨科臨床實(shí)習(xí)中的成績(jī)。

1. 2 理論與實(shí)際結(jié)合不足造成的影響 學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)把基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合比較困難， 人為的把基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐分割開(kāi)來(lái)， 容易丟棄理論。部分學(xué)生本身對(duì)自己在課堂上所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)感到不足， 在臨床實(shí)踐中遇到不懂的問(wèn)題， 又不敢大膽去向老師請(qǐng)教， 問(wèn)題堆積， 致使學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間出現(xiàn)懈怠， 不努力， 得過(guò)且過(guò)， 不能發(fā)揮他們的主觀能動(dòng)性， 臨床實(shí)習(xí)效果自然不好。

1. 3 現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系和法律法規(guī)對(duì)實(shí)習(xí)的不利影響隨著經(jīng)濟(jì)文化水平的不斷提高， 醫(yī)療安全意識(shí)的不斷加強(qiáng)， 患者維護(hù)自身利益的意識(shí)也越來(lái)越強(qiáng)。實(shí)習(xí)學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)， 患者對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生不信任， 同時(shí)醫(yī)院為避免發(fā)生醫(yī)療糾紛， 使實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床操作的機(jī)會(huì)不斷減少， 這將嚴(yán)重影響臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量以及醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手操作能力， 并且會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生正確處理醫(yī)患及醫(yī)護(hù)關(guān)系的能力造成不利影響。

1. 4 就業(yè)對(duì)臨床實(shí)習(xí)的不利影響 當(dāng)前就業(yè)形式嚴(yán)峻， 迫使越來(lái)越多的學(xué)生加入考研大軍， 部分學(xué)生在實(shí)習(xí)期間把考研復(fù)習(xí)及參加各種考研輔導(dǎo)班作為主要任務(wù)， 而臨床實(shí)習(xí)則放在了次要位置， 甚至完全放棄臨床實(shí)習(xí)，致使臨床實(shí)習(xí)期匆匆而過(guò)， 臨床實(shí)際操作及應(yīng)用能力未能獲得真正意義的培訓(xùn)[1]。

2 探索與措施

2. 1 注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和心理素質(zhì)的培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和過(guò)硬的心理素質(zhì)是依靠帶教老師正確引導(dǎo)和對(duì)學(xué)生嚴(yán)格訓(xùn)練而建立起來(lái)的[2]， 只有具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和過(guò)硬心理素質(zhì)， 才能做好臨床工作。首先要使學(xué)生理解和尊重患者， 只有這樣， 才能和患者做全面的溝通， 使其更加積極的配合治療， 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心， 使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。再者要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生高度的責(zé)任心， 患者將其人生最寶貴的健康甚至生命托付給你， 醫(yī)生的職業(yè)特性決定了應(yīng)該義不容辭地?fù)尵炔∪松?最大限度地減輕患者的痛苦， 這對(duì)一個(gè)即將走上醫(yī)療崗位的醫(yī)學(xué)生尤為重要。

在臨床帶教中， 帶教老師亦應(yīng)注重自身， 身教勝于言傳， 帶教老師的情操、氣質(zhì)、品格、工作態(tài)度等都將直接影響學(xué)生， 成為學(xué)生的活教材， 所以帶教老師應(yīng)從接診患者的和藹態(tài)度、給病人查體時(shí)的人文關(guān)懷、與病人溝通交流時(shí)不厭其煩等一些日常行動(dòng)， 來(lái)直接影響學(xué)生。

培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)對(duì)從事臨床工作尤為重要， 尤其在急診急救時(shí)， 要做到處理沉著冷靜， 有條不紊， 靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)服務(wù)患者， 才能使患者化險(xiǎn)為夷。當(dāng)然這也依賴(lài)于良好醫(yī)療技術(shù)和扎實(shí)的醫(yī)學(xué)功底。

2. 2 強(qiáng)調(diào)骨科基本操作和基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí) 骨科專(zhuān)業(yè)涉及基礎(chǔ)理論內(nèi)容較多， 有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)各器官的正常解剖、生理特點(diǎn)， 病理變化， 損傷后的修復(fù)過(guò)程， 骨折愈合以及生物力學(xué)原理， 臨床實(shí)踐中， 還要掌握常用的骨科臨床查體方法， 各種影像學(xué)檢查結(jié)果， 疾病正確診斷， 治療措施， 常見(jiàn)手術(shù)入路， 術(shù)中配合和基本操作等。因此， 教師在平時(shí)的講課和帶教過(guò)程中， 應(yīng)結(jié)合學(xué)生自學(xué)能力及接受能力， 以骨科基本理論為基礎(chǔ)， 把疾病的臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療方法作為教學(xué)重點(diǎn)， 培養(yǎng)和提高學(xué)生臨床思維和處理臨床問(wèn)題的能力[3]。

2. 3 培養(yǎng)和提高骨科實(shí)習(xí)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性及臨床思維能力 在實(shí)習(xí)期間，醫(yī)學(xué)生的重要任務(wù)是將過(guò)去學(xué)校學(xué)到的理論知識(shí)系統(tǒng)的與臨床實(shí)際相結(jié)合， 為今后成為一名合格的醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。作為臨床帶教老師， 一定要讓骨科實(shí)習(xí)學(xué)生認(rèn)識(shí)到， 一個(gè)患骨病的患者， 從發(fā)病到就診， 從正確診斷到臨床治愈， 再到康復(fù)痊愈直至回歸社會(huì)， 它是一個(gè)非常繁雜的系統(tǒng)工程， 每一個(gè)環(huán)節(jié)都不能放松。認(rèn)識(shí)到了這一點(diǎn)， 學(xué)生就會(huì)按部就班， 有的放矢地去學(xué)習(xí)， 也避免了學(xué)生出現(xiàn)好高騖遠(yuǎn)， 眼高手低不良傾向。實(shí)習(xí)帶教老師應(yīng)注重在查房中多給學(xué)生講解， 同時(shí)更多的給學(xué)生提出相關(guān)問(wèn)題， 刺激學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)及查資料的積極性， 以便更好的培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

2. 4 建立有效的骨科實(shí)習(xí)醫(yī)師管理制度和考評(píng)制度 為了加強(qiáng)骨科實(shí)習(xí)管理， 提高實(shí)習(xí)質(zhì)量， 培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才， 應(yīng)制定合理的實(shí)習(xí)醫(yī)師考評(píng)制度。考評(píng)包括平時(shí)考核、理論考試和實(shí)踐技能考核三項(xiàng)。平時(shí)考核主要指學(xué)生的出勤率；理論考核主要考察學(xué)生對(duì)有關(guān)骨科理論知識(shí)的掌握情況；技能考核主要考查學(xué)生的操作能力。理論考試由醫(yī)教科組織實(shí)施， 實(shí)踐技能考試由骨科組織， 考試具體內(nèi)容是骨科常用的基本操作技能：如換藥術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、夾板與石膏固定術(shù)等。要求學(xué)生抽簽考試， 每個(gè)學(xué)生需操作兩個(gè)項(xiàng)目。帶教老師當(dāng)場(chǎng)打分并點(diǎn)評(píng)。其中平時(shí)考核占10%， 理論考試占30%， 操作技能考核占60%。

2. 5 加強(qiáng)臨床教師隊(duì)伍建設(shè)， 更新臨床帶教觀念 帶教老師應(yīng)有較高的學(xué)識(shí)、合理的專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)， 具有循證醫(yī)學(xué)的理念， 能把傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合， 把前沿與先進(jìn)的技術(shù)融合于臨床教學(xué)中。同時(shí)注重基本技能操作的培養(yǎng)， 提供盡可能多的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)， 如多帶學(xué)生參加一些門(mén)診和急診手術(shù)， 增強(qiáng)學(xué)生的動(dòng)手操作能力， 讓學(xué)生學(xué)到更多的臨床實(shí)踐知識(shí)和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

總之， 隨著骨科學(xué)科的不斷發(fā)展及醫(yī)療需求的不斷增加， 臨床醫(yī)學(xué)教育， 包括骨科的臨床實(shí)習(xí)， 不斷面臨新的挑戰(zhàn)， 這就要求臨床帶教老師要不斷改革和摸索， 來(lái)應(yīng)對(duì)新的挑戰(zhàn)， 培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生， 為我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。

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循證醫(yī)學(xué)的特性范文6

高科技控釋技術(shù)――平穩(wěn)降壓的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

1992年,拜耳公司將革命性的滲透泵控釋技術(shù)與經(jīng)典抗高血壓藥物硝苯地平相結(jié)合,成功研制出硝苯地平控釋片。硝苯地平控釋片由于采用了獨(dú)特的激光打孔滲透泵控制釋放系統(tǒng),使藥片在體內(nèi)達(dá)到零級(jí)釋放,病人口服1次即可獲得24小時(shí)的有效血藥濃度,不僅避免了短效制劑的一過(guò)性藥物濃度上升現(xiàn)象,而且可避免藥物激活交感神經(jīng)的作用。

谷/峰比、平滑指數(shù)和晨峰血壓控制

――客觀評(píng)價(jià)長(zhǎng)效鈣拮抗劑CCB降壓平穩(wěn)性的差異

1988年,美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)提出抗高血壓藥物降壓效應(yīng)谷/峰比率(T/P)的概念。如今,T/P比率已經(jīng)成為衡量降壓藥物平穩(wěn)性的金標(biāo)準(zhǔn)。FDA抗高血壓藥物指南建議:降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比值應(yīng)≥50%。T/P越接近100%,則降壓作用越平穩(wěn)。硝苯地平控釋片的收縮壓和舒張壓T/P 分別為109.3%/98.6%,氨氯地平為56%/56%,而非洛地平緩釋片的T/P較低,僅為30%~45%/30%~45%。(如圖1所示)

平滑指數(shù)(SI)是衡量降壓平穩(wěn)性的另一重要指標(biāo),是指降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓下降的均值(ΔH)與其標(biāo)準(zhǔn)差(SD)的比值。SI反映了用藥后血壓變化的平穩(wěn)程度,SI值越高,表明血壓變異性越小,血壓的平穩(wěn)性越好,對(duì)靶器官損害越小。降壓藥物的SI應(yīng)當(dāng)>1.0。SI越高,則降壓越平穩(wěn)。硝苯地平控釋片的SI為3.74/3.77,在常用降壓藥物中SI最高,高于纈沙坦(1.22/1.15)、氨氯地平(1.12/0.92)以及非洛地平緩釋片(0.8/0.7)。(如圖1所示)

平穩(wěn)降壓帶來(lái)更佳安全性