前言：尋找寫作靈感？中文期刊網(wǎng)用心挑選的泌尿科循證醫(yī)學(xué)分析，希望能為您的閱讀和創(chuàng)作帶來(lái)靈感，歡迎大家閱讀并分享。
本文作者：潘建剛 周興 蘇宇 鄭煜 劉杰 單位：廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科
當(dāng)今外科技術(shù)發(fā)展迅速，新技術(shù)、新療法大量引入和使用，迫切需要對(duì)其進(jìn)行規(guī)范，而新知識(shí)不斷涌現(xiàn)的同時(shí)舊的認(rèn)識(shí)不斷被否定。傳統(tǒng)的“灌輸式”外科學(xué)教學(xué)模式使學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)的位置，不需動(dòng)腦去思考更多問(wèn)題。這樣易使學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的能力變得越來(lái)越差。“授人以魚不如授人以漁”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育開始從注重知識(shí)的傳授轉(zhuǎn)到注重方法學(xué)和科學(xué)思維的培養(yǎng)，特別是轉(zhuǎn)到注重獲取知識(shí)的能力及其綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，這也是循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育學(xué)的貢獻(xiàn)［1］。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在我國(guó)列為第8位。2009年中國(guó)惡性腫瘤死亡抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，膀胱癌為死亡率最高的10種腫瘤之一。由于膀胱癌發(fā)病率高，病因復(fù)雜，其高發(fā)和持續(xù)增長(zhǎng)的發(fā)病率已引起了眾多學(xué)者對(duì)膀胱癌病因的關(guān)注［2，3］。此時(shí)，按照傳統(tǒng)的教學(xué)查房，教學(xué)任務(wù)已經(jīng)圓滿完成。但是，如果從學(xué)生的角度進(jìn)行考慮，可能學(xué)生對(duì)此教學(xué)查房的重點(diǎn)沒(méi)有能夠完全接受，有一種意猶未盡的感覺(jué)。另外，不能從根本上給予學(xué)生一個(gè)明確的結(jié)論，學(xué)生在將來(lái)的使用中有可能仍然不知所措。為此，筆者將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于膀胱癌病因?qū)W的教學(xué)查房中，現(xiàn)總結(jié)如下。
1教學(xué)查房的實(shí)施與大綱
與傳統(tǒng)教學(xué)查房相似，查房前要求教師選取典型患者，盡心準(zhǔn)備并且準(zhǔn)備必要的多媒體用于教學(xué)查房的總結(jié)。但是，（1）在教學(xué)查房中教師要提出問(wèn)題，即目前對(duì)于膀胱癌發(fā)病誘因意見不一，應(yīng)該怎么進(jìn)一步解決這個(gè)問(wèn)題。（2）引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思想解決問(wèn)題并要求學(xué)生課后進(jìn)一步學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)思想并提出解決方案。（3）1周后，要求學(xué)生提交自己的結(jié)論，并由教師以自己的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為例，進(jìn)一步解決學(xué)生在研究中遇到的問(wèn)題，加深學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)思想的理解，并指導(dǎo)學(xué)生在以后的臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)解決問(wèn)題。本次教學(xué)查房中，筆者通過(guò)對(duì)近25年間已發(fā)表的有關(guān)膀胱癌病因探索的流行病學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，試圖探討目前我國(guó)人群膀胱癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，并估計(jì)其相對(duì)危險(xiǎn)度（OR），為膀胱癌預(yù)防決策提供科學(xué)依據(jù)。
2文獻(xiàn)檢索方法、剔除與納入標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
分別以“bladdercarcinoma”或“bladderneoplasm”、“smoking”和“膀胱癌”、“吸煙”、“咖啡”等為檢索詞，檢索Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，并輔以文獻(xiàn)追溯、手工檢索等方法收集1979年1月－2005年6月國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于膀胱癌發(fā)病危險(xiǎn)因素的研究文獻(xiàn)，檢索語(yǔ)種分別為英語(yǔ)與漢語(yǔ)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）1979－2005年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于中國(guó)人群膀胱癌發(fā)病危險(xiǎn)因素的分析性流行病學(xué)研究；（2）研究對(duì)象為膀胱癌（移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌及腺癌）；（3）各文獻(xiàn)研究假設(shè)及研究方法相似，有研究開展或發(fā)表年限；（4）對(duì)樣本大小有明確規(guī)定；（5）原始數(shù)據(jù)提供OR值及95％可信區(qū)間（95％CI）或通過(guò)數(shù)據(jù)可以計(jì)算出OR值及95％CI；（6）暴露的定義基本相似；（7）不包括特殊職業(yè)人群的研究資料。
文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）動(dòng)物研究（如大鼠等）；（2）膀胱癌細(xì)胞系的研究；（3）非原發(fā)性膀胱癌的研究（如轉(zhuǎn)移癌）；（4）重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量較差數(shù)據(jù)提供少等無(wú)法利用的文獻(xiàn)。按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，有2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀并采集數(shù)據(jù)，本次Meta分析的主要步驟包括：對(duì)多個(gè)對(duì)立研究的OR值用Cochrane－Q和Breslow－Day檢驗(yàn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，如果各研究的結(jié)果具有較好的同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式（Peto法）進(jìn)行加權(quán)合并，反之則用隨機(jī)效應(yīng)模式（D－L法）對(duì)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行加權(quán)合并。對(duì)綜合估計(jì)出的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)和判斷，最后計(jì)算合并OR值的95％可信區(qū)間（95％CI），P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，對(duì)不同BCG菌株與T1G3膀胱癌TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行分層分析。在本次研究中使用的軟件有：ComprehensiveMeta－analysis、Rev－Man、Excel2003等。
3研究結(jié)果
共檢索到75篇文章，根據(jù)文獻(xiàn)資料入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選并納入本次Meta分析的文獻(xiàn)共有23篇。文獻(xiàn)內(nèi)容涉及地區(qū)有18個(gè)省、自治區(qū)和直轄市。分別發(fā)表在20余種雜志，累計(jì)病例7600例，對(duì)照5002例。吸煙、接觸化學(xué)物質(zhì)、飲用酒精、飲用咖啡、膀胱癌家族及遺傳史、性別與膀胱癌的合并OR值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為危險(xiǎn)因素。
4教學(xué)查房總結(jié)
綜合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，膀胱癌的危險(xiǎn)因素包括吸煙、職業(yè)、飲食、家族腫瘤史及性別等。目前研究這些因素與膀胱癌的流行病學(xué)調(diào)查比較多，但結(jié)果不盡一致。筆者采用Me－ta分析方法，綜合近25年探討膀胱癌危險(xiǎn)因素流行病學(xué)的研究結(jié)果，表明我國(guó)人群膀胱癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素為吸煙、接觸化學(xué)物質(zhì)、膀胱癌家族及遺傳史、飲用酒精與咖啡、性別等，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。
5循證醫(yī)學(xué)在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)運(yùn)行與再生的過(guò)程，是延續(xù)一種“知識(shí)經(jīng)驗(yàn)積累－臨床再現(xiàn)－局部修正－重復(fù)運(yùn)用”的模式。這種模式以知識(shí)（經(jīng)驗(yàn)）為中心，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的吸收和經(jīng)驗(yàn)的積累，有人認(rèn)為其本質(zhì)上屬于“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”的范疇。傳統(tǒng)臨床教育模式與之相適應(yīng)，強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的，以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技能型人才為目標(biāo)，教學(xué)方法偏重灌輸，忽視學(xué)習(xí)者人文精神的培養(yǎng)與健全人格的塑造；而且還存在著教學(xué)內(nèi)容陳舊，知識(shí)更新周期長(zhǎng)，缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的驗(yàn)證，部分概念不嚴(yán)密，結(jié)論不準(zhǔn)確甚至錯(cuò)誤等問(wèn)題［4］。近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)得到了迅速發(fā)展。它的核心思想是：任何醫(yī)療決策都應(yīng)當(dāng)建立在新近最佳臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，也就是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，其目的是為了臨床醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)化。循證醫(yī)學(xué)既是一門新興的學(xué)科，也是一種系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式；既是一種臨床科研手段，也是一種臨床思維學(xué)習(xí)方法。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，它是以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力，樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
6結(jié)語(yǔ)
循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法，幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工者學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，有助于造就既有扎實(shí)理論基礎(chǔ)，又有實(shí)際工作能力和科研創(chuàng)新能力的高層次醫(yī)學(xué)人才，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。