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【摘要】目的：通過對開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查，探索日間手術(shù)工作管理機制，以期對日間手術(shù)的規(guī)范化發(fā)展及管理提供參考。方法：采用網(wǎng)絡(luò)問卷對49所醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量與安全管理制度建設(shè)與實施現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，包括患者、醫(yī)師和病種/術(shù)式等準入管理、麻醉評估管理、日間手術(shù)病歷管理、臨床路徑管理、出院后隨訪管理、醫(yī)療質(zhì)量安全管理等制度建設(shè)情況和日間手術(shù)的發(fā)展困境等問題。結(jié)果：49所醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)的管理機制和制度建設(shè)情況不均勻，需加強科學(xué)化和同質(zhì)化。結(jié)論：日間手術(shù)快速發(fā)展階段需探討推動日間手術(shù)開展的管理機制，研究制定保障日間手術(shù)規(guī)范化發(fā)展的制度和標準，持續(xù)改進日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高日間手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)水平。

【關(guān)鍵詞】日間手術(shù)；管理機制；質(zhì)量安全；規(guī)范化發(fā)展

國家發(fā)布了一系列政策在不斷推動日間手術(shù)服務(wù)模式的創(chuàng)新發(fā)展，我國日間手術(shù)正處于快速發(fā)展階段。2022年國家衛(wèi)生健康委整合第一批、第二批日間手術(shù)術(shù)式，推薦了日間手術(shù)術(shù)式708個，較2016年增加了7.85倍。在快速發(fā)展初期，需要以質(zhì)量與安全為核心，不斷完善日間手術(shù)管理的制度建設(shè)。本文通過2020年國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所開展的醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量與安全管理制度建設(shè)狀況的實證調(diào)研，探討日間手術(shù)服務(wù)模式規(guī)范化發(fā)展的管理要點。

1對象與方法

采用方便抽樣調(diào)查，選取了49所三級甲等公立醫(yī)療機構(gòu)，通過網(wǎng)絡(luò)問卷形式調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)的開展情況。在問卷收集中，因各醫(yī)療機構(gòu)存在數(shù)據(jù)收集的客觀困難，每題完成率有所差別，各項收集問題以實際完成情況進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)分析主要采用構(gòu)成比、率的計算。

2結(jié)果

2.1基本情況

49所醫(yī)療機構(gòu)分布于全國21個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），均為公立、非營利性政府辦三級甲等醫(yī)院。其中，綜合醫(yī)院44所（90%），?？漆t(yī)院5所（10%）。

2.2日間手術(shù)相關(guān)制度總體制定

情況49所醫(yī)療機構(gòu)中有43所填寫了日間手術(shù)相關(guān)制度的制定情況，包括醫(yī)師準入制度、病種/術(shù)式準入制度、術(shù)前評估制度、麻醉評估制度、就診服務(wù)流程制度、患者宣教制度、患者隨訪制度、日間手術(shù)科室管理制度、日間手術(shù)績效考核制度、日間手術(shù)質(zhì)量考核制度等10項主要相關(guān)制度，各項制度設(shè)置率詳見圖1。在以上10項日間手術(shù)相關(guān)制度中，各醫(yī)療機構(gòu)制度的建設(shè)情況不一，其中10項制度均制定了的醫(yī)療機構(gòu)有22所，占51.16%；制定了9項制度的有8所，占18.60%；制定了8項制度的有4所，占9.30%；制定了7項制度的有1所，占2.33%；制定了6項制度的有2所，占4.65%；制定了5項制度的有4所，占9.30%；制定了4項制度均的有1所，占2.33%；制定了2項制度的有1所，占2.33%。

2.3日間手術(shù)醫(yī)師準入制度

在48所醫(yī)療機構(gòu)填寫醫(yī)師的準入調(diào)查中，均設(shè)置了日間手術(shù)主刀醫(yī)師準入制度，其中對主刀醫(yī)師職稱準入設(shè)置率100%，同時也在主刀醫(yī)師工作年限、技術(shù)能力等方面設(shè)置準入，詳見圖2。

2.4日間手術(shù)病種和術(shù)式準入

49所醫(yī)療機構(gòu)中23所填寫了病種和術(shù)式準入情況，病種和術(shù)式準入依據(jù)以國家推薦+地方推薦+醫(yī)療機構(gòu)推薦三結(jié)合的方式最多，占47.83%；其余選用依據(jù)分別為國家推薦+醫(yī)療機構(gòu)推薦占17.39%、醫(yī)療機構(gòu)推薦占13.04%、地方推薦+國家推薦占8.7%、國家推薦占8.7%、地方推薦占4.35%。2.5麻醉評估管理41所醫(yī)療機構(gòu)填寫了麻醉評估管理情況。麻醉評估包括預(yù)約診療時第一次麻醉評估和術(shù)前第二次麻醉評估。開展預(yù)約診療時第一次麻醉評估的醫(yī)療機構(gòu)有35所（占85.37%），其中包括麻醉門診醫(yī)師進行評估的醫(yī)療機構(gòu)30所，住院麻醉醫(yī)師進行評估的醫(yī)療機構(gòu)5所，未開展第一次麻醉評估的醫(yī)療機構(gòu)6所（占14.63%）。開展術(shù)前第二次麻醉的醫(yī)療機構(gòu)41所（100%），其中在麻醉門診進行評估的醫(yī)療機構(gòu)10所，在住院時麻醉醫(yī)師進行評估的醫(yī)療機構(gòu)31所。2.6日間手術(shù)病歷書寫管理46所醫(yī)療機構(gòu)填寫了病歷管理情況，包括多種日間手術(shù)病歷書寫格式。病歷書寫格式分別為：采用專用日間手術(shù)病歷的15所（占32.61%），采用常規(guī)住院病歷的13所（占28.26%），采用24小時出入院記錄的醫(yī)療機構(gòu)9所（占19.57%），采用表格式日間手術(shù)病歷的9所（占19.57%）。在日間手術(shù)病歷歸檔設(shè)置方面，歸檔醫(yī)療機構(gòu)病案科的占91.84%，未歸檔病案科的占8.16%。2.7日間手術(shù)臨床路徑管理24所醫(yī)療機構(gòu)填寫了臨床路徑管理。24所醫(yī)療機構(gòu)中符合臨床路徑人次數(shù)在43～37632人次，均數(shù)為5725人次，中位數(shù)為3770人次；實際進入臨床路徑的比例為53%～100%，平均比例為93.2%；比例均值為92.29%，比例中位數(shù)為91.50%。另外，17所醫(yī)療機構(gòu)提供了臨床路徑變異情況。臨床變異人次數(shù)在2～785人次數(shù)，均值為258人次，中位數(shù)為246人次。臨床路徑變異比例為0.3%～27.0%，變異比例均值為6.77%，中位數(shù)為4.10%。詳見圖3。2.8出院后隨訪管理出院后隨訪內(nèi)容包括一般隨訪、?？齐S訪、滿意度調(diào)查等3項內(nèi)容。其中，39所醫(yī)療機構(gòu)填寫隨訪管理情況。在隨訪的內(nèi)容方面，3項隨訪均開展的有25所，占64.10%；開展2項隨訪的11所，占28.21%；僅開展一般隨訪的2所，占5.13%；僅開展?？齐S訪的1所，占2.56%。承擔(dān)隨訪的部門、隨訪的工具在各醫(yī)療機構(gòu)中可以說是各有千秋，詳見圖4。2.9制約日間手術(shù)開展的相關(guān)因素醫(yī)療機構(gòu)按調(diào)查設(shè)置的12個制約日間手術(shù)開展因素打分，每項因素分值為1～5分，取各醫(yī)療機構(gòu)打分平均分進行排序。被認為是制約本院開展日間手術(shù)前5位因素：信息系統(tǒng)的支撐、績效考核分配、術(shù)前門診檢查檢驗應(yīng)納入醫(yī)保、醫(yī)保費用支付比例、醫(yī)師工作量。詳見圖5。

3討論

3.1日間手術(shù)相關(guān)制度總體設(shè)置較好，但部分制度建設(shè)不夠完善

被調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)師準入制度、就診流程、病種準入制度、患者宣教制度、術(shù)前評估制度、臨床評估等制度上設(shè)置較全，設(shè)置率均在90%以上；日間手術(shù)科室管理制度、患者隨訪制度設(shè)置率為83%～89%，需要完善；30%～35%的醫(yī)療機構(gòu)未制定日間手術(shù)績效考核、質(zhì)量考核制度。說明各醫(yī)療機構(gòu)在開展日間手術(shù)的初期對開展日間手術(shù)的管理機制、制度建設(shè)、運行機制、質(zhì)量管理制度不健全，還處在摸索階段。

3.2日間手術(shù)醫(yī)師準入標準有待科學(xué)化和同質(zhì)化

從調(diào)查情況看，各醫(yī)療機構(gòu)對日間手術(shù)主刀醫(yī)師職稱、工作年限、技術(shù)能力均設(shè)置了準入條件，設(shè)置標準多樣化，總體呈現(xiàn)出手術(shù)級別越高、對醫(yī)師職稱要求越高，但制定標準缺乏科學(xué)化、同質(zhì)化，準入標準不一致會影響到日間手術(shù)的質(zhì)量安全和醫(yī)療資源的再利用。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合自身實際情況，探索本機構(gòu)的醫(yī)師準入標準和管理制度。

3.3提高術(shù)前麻醉評估率

術(shù)前麻醉評估是影響日間手術(shù)質(zhì)量安全的重要因素，同時也是降低日間手術(shù)當日取消率的重要手段。調(diào)查顯示大部分醫(yī)療機構(gòu)開展了兩次麻醉評估，但在預(yù)約診療時第一次麻醉評估率未達到百分之百，這可能會導(dǎo)致手術(shù)當日取消手術(shù)。根據(jù)此次調(diào)查統(tǒng)計，被調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)當日取消手術(shù)平均比例為0.44%，比例均值為1.30%，比例中位數(shù)為0.34%。但有10.53%的醫(yī)療機構(gòu)這一比例在4.35%～8.94%，提示可能與術(shù)前麻醉評估不足有關(guān)。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視預(yù)約診療時的第一次麻醉評估，提高麻醉評估率是提高日間手術(shù)質(zhì)量的重要保障。3.4日間手術(shù)病歷書寫格式多樣化，日間手術(shù)病歷書寫需規(guī)范各醫(yī)療機構(gòu)采用的日間手術(shù)病歷書寫格式呈現(xiàn)多樣化，包括采用常規(guī)住院病歷、24小時入出院記錄、專用日間手術(shù)病歷、日間手術(shù)表格式病歷。日間病歷的多樣性容易導(dǎo)致患者的就醫(yī)過程不能追溯，造成醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。因此，日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范需要進一步的探討研究。此外，日間手術(shù)病歷應(yīng)按照病案管理要求歸檔管理，有利于日間病歷的完整性。

3.5臨床路徑管理需要進一步規(guī)范

將臨床路徑用于日間手術(shù)，被證實能更加具有效益。席輝等[1]認為臨床路徑管理模式能夠降低日間手術(shù)的醫(yī)療成本。Fortier等[2]認為實施處理疼痛、惡心和嘔吐等問題的臨床路徑，能減少日間手術(shù)后意外再入院的發(fā)生。護理臨床路徑亦能降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，促進日間患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)臨床路徑變異比例總體上較低，變異比例均值為6.77%，低于一些傳統(tǒng)住院病種的臨床路徑變異比例[5-6]，可反映出被調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)對日間病種的選擇相對適宜，但有4所醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑變異比例超過15%。此外，有多所醫(yī)療機構(gòu)尚未制定日間手術(shù)臨床路徑，或未對日間手術(shù)臨床路徑指標進行統(tǒng)計。因此，應(yīng)當建立日間手術(shù)臨床路徑管理制度。一方面對各住院手術(shù)病種的臨床路徑變異比例進行監(jiān)測，對變異比例較小的手術(shù)病種考慮納入日間手術(shù)的可行性；另一方面對日間手術(shù)臨床路徑進行有效監(jiān)控，助力日間手術(shù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。

3.6出院后隨訪內(nèi)容和時間標準

不統(tǒng)一，需加強規(guī)范化　?？齐S訪是觀測術(shù)后并發(fā)癥、降低非計劃再入院率[7]、幫助患者恢復(fù)和提高患者滿意度的主要途徑。本次隨訪開展情況顯示，?？齐S訪的開展率較低（71.79%），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視?？齐S訪的內(nèi)容，探討建立?？齐S訪標準化模板。Brattwall等[8]、朱宏等[9]研究認為，術(shù)后最終隨訪時間應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)而有所區(qū)別。如腹股溝疝修補術(shù)、美容隆胸手術(shù)，完成最終隨訪時間可在一個月內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則至少3個月。篩選出了包括疼痛、活動、情緒、自理、活動、睡眠、性別、對止痛藥的需求8個項目的患者評估指標，作為判斷不同日間手術(shù)術(shù)后最終隨訪的工具。Berg等[10]認為，骨科患者是日間手術(shù)的弱勢群體，出院后需要更密切的隨訪。而調(diào)查結(jié)果顯示，各醫(yī)療機構(gòu)隨訪內(nèi)容和頻次不等，術(shù)后30天內(nèi)隨訪頻次在1～4次，隨訪內(nèi)容和標準應(yīng)進一步探索研究。

3.7借助信息化平臺助力日間手術(shù)服務(wù)規(guī)范開展

日間手術(shù)質(zhì)量與安全的監(jiān)測需要依靠信息化手段的支持。本次問卷調(diào)查多項涉及到日間手術(shù)質(zhì)量與安全的指標數(shù)據(jù)（如手術(shù)預(yù)約情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、延時出院原因、臨床路徑入組和變異情況、術(shù)后30天非計劃再入院率、隨訪情況等），而多家醫(yī)療機構(gòu)因缺乏相應(yīng)的信息系統(tǒng)支撐，導(dǎo)致無法提供數(shù)據(jù)，這不僅使得醫(yī)療機構(gòu)自身無法對本院的日間手術(shù)質(zhì)量進行控制，也將導(dǎo)致衛(wèi)生行政管理部門無法監(jiān)控整體日間手術(shù)質(zhì)量與安全。信息技術(shù)的支撐是提高日間手術(shù)服務(wù)效率醫(yī)療的重要手段。Dahlberg等[11]通過比較測算認為，在日間手術(shù)后采用移動應(yīng)用程序隨訪可以成為一個具有成本效用的工具。信息化、智能化隨訪工具的采用，不僅能用于術(shù)后的一般隨訪、專科隨訪、滿意度調(diào)查，還可以用于術(shù)前評估、術(shù)后護理等多方面的評估，提高術(shù)后隨訪完成率。綜上，我國日間手術(shù)正處于快速發(fā)展階段，需要從規(guī)范化的角度推進日間手術(shù)健康發(fā)展。目前探索先行的醫(yī)療機構(gòu)實際開展日間手術(shù)術(shù)式多于國家推薦日間手術(shù)術(shù)式個數(shù)。早在2015年國家衛(wèi)生健康委對十二屆全國人大四次會議第6455號建議的答復(fù)中顯示，全國已有3002所醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，覆蓋約1000種術(shù)式[12]。保障醫(yī)療質(zhì)量與安全是開展日間手術(shù)的核心內(nèi)容，標準化、規(guī)范化制度的建立是保障日間手術(shù)質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)。各醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量與安全管理制度不健全、標準不統(tǒng)一現(xiàn)狀會影響我國日間手術(shù)的發(fā)展。在日間手術(shù)大力推進的過程中，應(yīng)加強日間手術(shù)管理相關(guān)制度建設(shè)，研究制定日間手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測體系[13]，規(guī)范日間手術(shù)服務(wù)行為，進一步提升日間手術(shù)同質(zhì)化、科學(xué)化管理水平，保障日間醫(yī)療質(zhì)量與安全。

作者:朱宏 單位:江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院