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摘要:臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向工作崗位的起點，是從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)型為一名醫(yī)生的必經(jīng)之路，急診醫(yī)學(xué)的實習(xí)中，急癥的思維能力、醫(yī)患溝通能力和臨床技能操作能力的培養(yǎng)等均是實習(xí)過程中的難點，本文從教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)實施環(huán)節(jié)安排、開展形成性評價、評教評學(xué)等方面探討在地方三級甲等醫(yī)院更好開展急診醫(yī)學(xué)本科實習(xí)教學(xué)的實踐經(jīng)驗，值得借鑒。

關(guān)鍵詞:畢業(yè)實習(xí)；急診醫(yī)學(xué)；形成性評價

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向工作崗位的起點，是從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)型為一名醫(yī)生的必經(jīng)之路，這意味著要求學(xué)生把在學(xué)校所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能有機的結(jié)合起來，進而轉(zhuǎn)化為治療患者的能力。急診醫(yī)學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科，也是一門綜合學(xué)科，近年來，隨著社會進步和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，其作用越來越重要。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生如何正確識別和處理急危重癥［1］，掌握急診醫(yī)學(xué)獨特的臨床思維方式、知識體系和基本的急救臨床技能，將為培養(yǎng)學(xué)生成為專業(yè)素質(zhì)好、技能強的實用型人才奠定良好的實踐基礎(chǔ)［2］。本文從教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)實施環(huán)節(jié)安排、開展形成性評價、評教評學(xué)等方面探討在地方三級甲等醫(yī)院如何更好開展急診醫(yī)學(xué)本科實習(xí)教學(xué)的實踐經(jīng)驗。

1全面做好教學(xué)準(zhǔn)備

1.1持續(xù)開展教師教學(xué)能力培訓(xùn)

雖然承擔(dān)教學(xué)的臨床教師都是很好的專業(yè)醫(yī)師甚至是某個學(xué)科的領(lǐng)軍人物，但是在教學(xué)原理、教學(xué)方式、教學(xué)方法等方面如果沒有通過相關(guān)的教學(xué)培訓(xùn)，很難運用先進的教學(xué)理念、教學(xué)方法來開展本科生的實習(xí)教學(xué)。美國舒爾曼教授曾提出［3］，真正的專業(yè)教學(xué)需要將教學(xué)原理知識和教學(xué)內(nèi)容知識相結(jié)合，即將教與學(xué)的目標(biāo)轉(zhuǎn)換為教學(xué)內(nèi)容。因此，醫(yī)院和科室非常重視對臨床教師的教學(xué)能力培訓(xùn)，通過“派出去、請進來”的方式，讓臨床醫(yī)師在接受教學(xué)任務(wù)前就做好從學(xué)者向教師過渡的工作?？剖颐磕甓歼x派教學(xué)骨干參加國內(nèi)各高校舉辦的教學(xué)培訓(xùn)，并鼓勵年輕醫(yī)師積極參加院內(nèi)組織的教學(xué)專題培訓(xùn)，在參加培訓(xùn)回來后，不但在日常教學(xué)工作中運用，還對本科室老師進行傳幫帶，整體提高科室老師的教學(xué)水平。

1.2任命實習(xí)兼職班主任

以學(xué)年為單位，每學(xué)年任命一名副高職稱以上的醫(yī)師擔(dān)任實習(xí)兼職班主任，兼職班主任必須有良好的師德、高度的責(zé)任心。實習(xí)兼職班主任的職責(zé)是協(xié)助教研室主任開展實習(xí)教學(xué)工作，安排好實習(xí)生在急診科的學(xué)習(xí)，安排學(xué)生一對一的帶教老師，開展每批次學(xué)生的入科教育，做好學(xué)生教學(xué)查房、教學(xué)病例討論及出科考核等各項教學(xué)活動的安排。協(xié)助學(xué)生工作部門了解學(xué)生的思想動態(tài)，對學(xué)生進行思想政治教育、專業(yè)學(xué)習(xí)指導(dǎo)。

1.3定期開展集體備課及教研活動

在新一屆的實習(xí)學(xué)生來科室前一個月，召開急診教研室教學(xué)工作會議，對教研室承擔(dān)的各項工作進行安排布置、檢查，并對上一年度的實習(xí)教學(xué)工作進行總結(jié)，組織教研室的老師對新學(xué)年實習(xí)教學(xué)進行研討，布置教學(xué)任務(wù)，做好本年度的教學(xué)計劃及要求。

2規(guī)范做好教學(xué)實施安排

2.1入科教育

非常重要，關(guān)系到學(xué)生是否能夠快速了解急診科工作流程、適應(yīng)急診科工作的模式。入科教育的內(nèi)容應(yīng)該包括科室情況和急診科工作常規(guī)的介紹、醫(yī)患溝通技巧、安全教育等，尤其對于急診科工作特點、病患的特性等應(yīng)該詳盡介紹給學(xué)生，讓學(xué)生對急診科的診療工作有一個完整的認(rèn)識，可以根據(jù)急診的工作特點和自己的學(xué)習(xí)習(xí)慣來安排自己的學(xué)習(xí)與工作。在急診科實習(xí)過程中，由于學(xué)生要參與院前急救，因此安全教育非常重要，在入科教育時，就要提前教學(xué)生何為醫(yī)務(wù)人員安全、患者安全，并教會學(xué)生如何保障自身的安全和患者安全，在保障自身安全的前提下開展醫(yī)療工作。其次，心肺復(fù)蘇操作是急診科必須掌握的操作之一，學(xué)生在學(xué)校已多次學(xué)習(xí)這項操作，因此我們在入科教育時以考代學(xué)，直接進行這項操作的考核，在考核后指出學(xué)生操作不夠標(biāo)準(zhǔn)的地方，再進行練習(xí)，學(xué)生的印象更為深刻，掌握更加牢固，而且更為規(guī)范。在接下來的臨床實習(xí)過程中隨時有可能用得上，因此這個教學(xué)方法深得學(xué)生的好評。

2.2采取“一對一”的實習(xí)帶教

學(xué)生在急診實習(xí)時，我們安排了熱心教學(xué)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的中級以上職稱醫(yī)師直接擔(dān)任實習(xí)帶教任務(wù)，開展“一對一”實習(xí)帶教，由于急診科分院前急救、首診診視、留觀及重癥監(jiān)護三個部分，因此，我們對學(xué)生的教學(xué)重點也不一樣。在院前急救部分，注重院前急救流程的教學(xué)，如撥打、接聽120電話需要注意的事項、院前急救的人員及物品準(zhǔn)備規(guī)范、院前急救的預(yù)判與處理、群體性事件的處理、現(xiàn)場檢傷分類的原則等。在首診環(huán)節(jié)，在病人數(shù)量較少的情況下可以由臨床思維能力較強的學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下開展問診、體格檢查和初步印象的判斷，如病人過多或病情急重的患者，則應(yīng)由帶教老師開展醫(yī)療常規(guī)工作，學(xué)生一邊協(xié)助一邊學(xué)習(xí)，事后再由帶教老師進行各種決策的講解。留觀及重癥監(jiān)護部分的實習(xí)教學(xué)與住院部的病房類似，遵循帶教老師帶著學(xué)生實行每日“三查房”及新收病患、急癥病患隨時查房的原則，將訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維、醫(yī)療文書、規(guī)范醫(yī)囑的書寫指導(dǎo)和操作技能的指導(dǎo)等均融入查房過程中，促使學(xué)生能夠理論聯(lián)系實踐，在臨床上充分得到鍛煉。其次，由于急診科實習(xí)的時間短，學(xué)習(xí)內(nèi)容綜合性強且病種多、大多病患的病情較為復(fù)雜，對于首個輪轉(zhuǎn)科室是急診的學(xué)生，我們考慮將內(nèi)容重點放在三基上，如規(guī)范的體格檢查、急救基本技能、快速重點問診的技巧等，而對于已經(jīng)輪轉(zhuǎn)了內(nèi)外科的學(xué)生，則重點培訓(xùn)學(xué)生的臨床思維能力等。這樣的帶教安排，得到了學(xué)生們的好評。另外，在急診實習(xí)教學(xué)中尤其需要注重培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，培養(yǎng)“以病人為中心”，治病救人、急患者所急的理念，培養(yǎng)他們強烈的社會責(zé)任感。急診科醫(yī)師的工作強度大，休息時間相對少，這就要求急診科醫(yī)師具備無私的奉獻精神。在臨床帶教過程中，帶教老師不僅教學(xué)生做事，更要教學(xué)生做人，醫(yī)德教育體現(xiàn)在帶教教師的言傳身教，從日常診療工作的一點一滴做起，如冬天診治患者時注意保暖、注意保護患者的隱私、如何有技巧地告知家屬壞消息等。

2.3定期安排實習(xí)教學(xué)活動

做好日常帶教工作，積極開展各項教學(xué)活動提高學(xué)生的臨床思維能力以及動手能力。我科每兩周安排一次教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、小講課、臨床技能操作指導(dǎo)等教學(xué)活動。教學(xué)查房、病例討論、小講課、臨床技能操作指導(dǎo)，均針對急診常見病、多發(fā)病、常用操作開展教學(xué)。由于學(xué)生在急診實習(xí)的特殊性，學(xué)生跟值夜班的情況較多，因此，一般急診的教學(xué)活動會安排在相對空閑的下午。教學(xué)查房、病例討論等教學(xué)活動是一對一實習(xí)帶教的必要補充，學(xué)生在臨床查房、診療活動中所遇到的問題和處理方法存在雜亂無章和碎片化的情況，開展各種教學(xué)活動，可以引導(dǎo)學(xué)生深入思考分析所遇到的臨床問題，提高實習(xí)的效果。

3廣泛開展形成性評價

考核評價是檢驗實習(xí)效果的過程。目前有形成性評價、診斷性評價、終結(jié)性評價三種評價方式，以往大多數(shù)實習(xí)的考核評價都是終結(jié)性評價，也就是在實習(xí)結(jié)束的時候以考核的方式進行評價，其結(jié)果影響到學(xué)生是否能夠通過這個科目的實習(xí)。形成性評價是在學(xué)生學(xué)習(xí)、操作過程，教師和學(xué)生進行一對一互相反饋，通過反饋使教師和學(xué)生及時掌握學(xué)習(xí)效果，使學(xué)生從被動接受評價轉(zhuǎn)變成為評價的主體和積極參與者。我們在實習(xí)教學(xué)中廣泛開展了形成性評價，如在教學(xué)查房、教學(xué)病例討論后，對學(xué)生在教學(xué)活動中的表現(xiàn)逐一進行反饋；在臨床技能操作、病史采集等中使用臨床操作技能評估（DirectObservationOfProce⁃duralSkills，DOPS）和迷你臨床演練評量（TheMini⁃ClinicalEvaluationExercise，Mini⁃CEX）進行評價和反饋，使學(xué)生了解到自己的優(yōu)勢、不足以及努力的方向，使學(xué)生從自我反思中逐步成長，從而達到我們的教學(xué)目標(biāo)。同時，教師也能夠通過診斷教育方案、教育過程中存在的問題，為正在進行的教育活動提供反饋信息，及時了解教學(xué)中取得的成績和存在的問題，調(diào)整或改進教學(xué)工作，使教學(xué)在不斷的測評、反饋、調(diào)整的過程中趨于完善，達到教學(xué)目標(biāo)；同時也能激勵學(xué)生學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過程，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，使學(xué)生獲得成就感，增強自信心。

4及時做好評教評學(xué)和總結(jié)

急診教研室每學(xué)年召開兩次評教評學(xué)會議，參加會議的人員包括教研室主任、教學(xué)秘書、實習(xí)兼職班主任、帶教老師和學(xué)生代表；每一年實習(xí)工作結(jié)束前，召開一次實習(xí)工作總結(jié)會議。通過評教評學(xué)和工作總結(jié)會議，師生共同總結(jié)、分析和研究教與學(xué)的過程中存在的問題以及經(jīng)驗，為下一階段的教學(xué)提供借鑒的依據(jù)。我們通過以上途徑，強化了學(xué)生在急診實習(xí)的培訓(xùn)，同時也培訓(xùn)出一支優(yōu)良的師資隊伍，得到了學(xué)生和高校的好評。綜上所述，地方三級甲等醫(yī)院的急診科開展實習(xí)教學(xué)，要通過做好教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)實施環(huán)節(jié)安排、形成性評價、及時評教評學(xué)和總結(jié)等是圓滿完成實習(xí)教學(xué)目標(biāo)的關(guān)鍵，值得借鑒。

作者:盧建華 陳卓堃 羅儀山 王西富 單位:廣東省廣州市第一人民醫(yī)院急診科