前言：尋找寫作靈感？中文期刊網(wǎng)用心挑選的中醫(yī)急診情況及培訓(xùn)對(duì)策，希望能為您的閱讀和創(chuàng)作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。

作者：鄭宏 劉清泉 向大安 李建芝 張健 侯著豐 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 湖北恩施州建始縣中醫(yī)醫(yī)院

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局“關(guān)于支援西部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃”的工作要求,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院于2005年底派出醫(yī)療工作組參加了在湖北省恩施州建始縣中醫(yī)醫(yī)院為期一個(gè)月的對(duì)口支援工作。工作組深入調(diào)查基層縣中醫(yī)院的基本狀況,了解到基層中醫(yī)院缺乏急診急救知識(shí),處理臨床危急重癥經(jīng)驗(yàn)不足等問題。根據(jù)實(shí)際情況和自己的學(xué)科特點(diǎn),積極開展查房、門診和帶教工作,并先后多次對(duì)縣中醫(yī)院的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和技能的培訓(xùn)工作,如“心肺復(fù)蘇術(shù)的應(yīng)用”、“急性心肌梗死的診療規(guī)范”、“急性心力衰竭的診療規(guī)范”、“中國(guó)腦血管病防治指南”等。培訓(xùn)主要在急診急救、常見心腦血管疾病的診療規(guī)范等方面。經(jīng)過培訓(xùn)前后兩次基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試表明,培訓(xùn)后基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)學(xué)科知識(shí)的了解和掌握都得到了大幅度提高,達(dá)到了“人才培養(yǎng)計(jì)劃”的工作要求和扶貧支援的目的,現(xiàn)報(bào)告如下。

1一般情況湖北省恩施州建始縣中醫(yī)醫(yī)院為國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院,湖北省示范中醫(yī)院,現(xiàn)有病床204張。參加知識(shí)問卷調(diào)查的職工均為臨床醫(yī)生,其中副主任醫(yī)師4人,主治醫(yī)師14人,住院醫(yī)師21人;學(xué)歷大學(xué)本科畢業(yè)11人,大專及中專畢業(yè)28人;男性26人,女性23人,平均年齡32•7歲。

2急診相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握情況與培訓(xùn)前后的對(duì)比

3分析

3•1關(guān)于心肺復(fù)蘇術(shù)現(xiàn)場(chǎng)急救基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)

有關(guān)心肺復(fù)蘇術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí)經(jīng)過培訓(xùn)后,醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)概念和知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)知水平得到普遍提高,如心肺復(fù)蘇的目的、重要性、具體方法和操作步驟等都能夠達(dá)到記憶、再現(xiàn)和理解水平。其中對(duì)于心肺復(fù)蘇的按壓部位和深度,除顫能量的選擇等正確回答率可達(dá)到100%,對(duì)于心肺復(fù)蘇相關(guān)藥物的認(rèn)識(shí)也有進(jìn)一步提高。但應(yīng)該注意到,雖然此次培訓(xùn)后答題正確率大幅度提高,但培訓(xùn)中所包含的概念性、記憶性內(nèi)容較多,而大部分醫(yī)生在過去的臨床實(shí)踐中并沒有真正碰到過類似的場(chǎng)景,更沒有具體的操作體驗(yàn),因此培訓(xùn)的真實(shí)效果還有待實(shí)踐來檢驗(yàn)。國(guó)外研究資料表明,心肺復(fù)蘇術(shù)的培訓(xùn)必須常抓不懈才能達(dá)到有效應(yīng)用水平。將來解決問題的辦法應(yīng)該是每年用一定的時(shí)間來定期培訓(xùn),不斷強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)和模擬實(shí)戰(zhàn)相結(jié)合。

3•2關(guān)于常見危重癥中西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)

常見危重癥基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)主要選擇的是急性心腦血管疾病,其中心肌梗塞的診療常規(guī)經(jīng)過進(jìn)一步培訓(xùn)后,大部分醫(yī)生對(duì)于心肌梗塞的臨床表現(xiàn)、心電圖典型改變和診斷要點(diǎn)的理解掌握可達(dá)到90%以上,對(duì)溶栓治療的認(rèn)知率可達(dá)到92•6%,比培訓(xùn)前的比例多出近1倍,對(duì)PTCA治療的認(rèn)知率也從7•7%上升到22•2%。這表明當(dāng)這些經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生再次面對(duì)急性心梗病人時(shí),他們選擇最佳的心肌再灌注治療方案的可能性將大幅度提高。大部分醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)后對(duì)急性左心衰竭診療規(guī)范中的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等基本治療方法的掌握已達(dá)到80%以上,這說明培訓(xùn)對(duì)提高基層醫(yī)生處理臨床常見危重癥的能力將有所幫助。基層醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)中風(fēng)的概念和臨床表現(xiàn)的認(rèn)知程度較高,因此中醫(yī)診斷符合率高達(dá)100%,對(duì)于頭顱CT在確診急性腦血管病中的作用大都有比較正確的認(rèn)識(shí)。

在培訓(xùn)結(jié)果的分析中除了可以看到系統(tǒng)培訓(xùn)帶來的有效成果之外,也應(yīng)該看到基層醫(yī)生在知識(shí)技能等方面普遍存在的不足之處。如基層醫(yī)生對(duì)急性心肌梗塞相關(guān)酶學(xué)改變的認(rèn)識(shí)程度還不高,這可能與基層單位在先前的臨床工作中沒有廣泛采用溶栓療法有關(guān),另外對(duì)于急性心肌梗塞的抗凝、抗血小板治療的認(rèn)知程度還有待提高。急性左心衰竭是一組復(fù)雜的綜合癥候群,易與很多疾病相混淆,因此,對(duì)于本病的診斷、鑒別診斷水平還需要進(jìn)一步提高。對(duì)于缺血性中風(fēng)診療規(guī)范中血壓管理的認(rèn)知率從7•8%提高到51•9%應(yīng)該看作是一個(gè)可喜的進(jìn)步,這說明很多基層醫(yī)生將來面對(duì)相關(guān)病人時(shí),可能不再只知道單純一味地降低病人的血壓。管理血壓而不是降低血壓,雖然只是簡(jiǎn)單的概念轉(zhuǎn)換,但卻可以使更多的病人避免遭受到腦灌注壓不足帶來的第二次危害。遺憾的是培訓(xùn)后剛到一半的認(rèn)知率顯然還是偏低了。

從此次培訓(xùn)的結(jié)果來看,最突出的問題是基層醫(yī)務(wù)人員普遍在中醫(yī)診斷、辨證、立法和方藥等方面表現(xiàn)出能力上的巨大差距。具體表現(xiàn)在診病過程中普遍忽視對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)望聞問切四診內(nèi)容的采集,套用書本現(xiàn)成的模式,不能運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)所掌握的的病歷資料進(jìn)行深入的思考分析。因此,一方面中醫(yī)理法方藥各方面基礎(chǔ)知識(shí)普遍欠缺,另一方面工作中又存在的對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)的消極態(tài)度,這就造成了對(duì)中醫(yī)理論的運(yùn)用、分析和綜合能力的日漸衰減。這些現(xiàn)象的產(chǎn)生不是偶然的,而是在基層中醫(yī)院普遍存在。究其原因,恐怕與日常工作中普遍重視西醫(yī)診斷治療,過度關(guān)注西醫(yī)所帶來的經(jīng)濟(jì)效益,而輕視中醫(yī)各方面能力的培養(yǎng),以及缺乏對(duì)中醫(yī)治療危重癥的信心有關(guān)。

4對(duì)策研究和展望

湖北省恩施州建始縣是國(guó)家級(jí)貧困縣,這里山高林密,交通閉塞,人口50萬,但居住分散。當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),多數(shù)人為農(nóng)業(yè)人口,只有少數(shù)煤礦、化工和制煙業(yè)為經(jīng)濟(jì)支柱產(chǎn)業(yè),因此人們的經(jīng)濟(jì)收入普遍不高,醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低。因此當(dāng)?shù)匕傩站歪t(yī)時(shí),小病多在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決,大病才到縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院。如果解決不了,個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況又許可的話,則會(huì)到州中心醫(yī)院或省級(jí)大醫(yī)院就醫(yī)。這就決定了醫(yī)院的醫(yī)療收入有限,從而在一定程度上制約了醫(yī)院的軟件和硬件的發(fā)展。醫(yī)療設(shè)備相對(duì)滯后,從業(yè)人員的專業(yè)技術(shù)水平與內(nèi)地大城市醫(yī)院相比相對(duì)薄弱。前來就醫(yī)的患者,大多病情復(fù)雜多樣,這不僅與當(dāng)?shù)氐臍夂颦h(huán)境,醫(yī)療環(huán)境(醫(yī)生的技術(shù)水平,病人的文化水平等)有關(guān),還與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)環(huán)境、社會(huì)環(huán)境有關(guān)。貧窮是健康的最大殺手,當(dāng)?shù)睾芏嗖∪擞捎诮?jīng)濟(jì)拮據(jù),小病硬扛,終成大病;而來住院的患者只帶著一兩百元錢押金又是常事;病雖重但尚可醫(yī)的病人,卻常因無法承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而回家放棄治療。另外,礦山、印染等行業(yè)工人由于缺乏嚴(yán)格的勞動(dòng)保護(hù)措施,矽肺等職業(yè)病更是屢見不鮮。這就造成了病人身上常常是病多而復(fù)雜,病重而無錢醫(yī),有錢診斷而無余錢治療的尷尬情況,讓人感到扼腕嘆惜,束手無策。而湖北恩施州建始縣的這些情況(醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、交通、地理環(huán)境等)在西部貧困地區(qū)不是唯一的,而是普遍存在的。

基層中醫(yī)院面臨的困難巨大而復(fù)雜,既有經(jīng)濟(jì)上的,又有政策上的,還有人才上的。對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)班子首先要解決的問題是生存問題,沒有生存,就談不上發(fā)展。經(jīng)濟(jì)條件的限制迫使很多基層中醫(yī)院把工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟(jì)工作中,千方百計(jì)搞創(chuàng)收,因?yàn)闆]有錢就無法購(gòu)進(jìn)先進(jìn)的儀器設(shè)備,沒有錢就不能發(fā)放足額的工資獎(jiǎng)金,沒有錢就更談不上留住人才、吸引人才和培訓(xùn)人才。因此,偏重于經(jīng)濟(jì)效益較高的西醫(yī)檢查和治療是很多基層中醫(yī)院無奈和現(xiàn)實(shí)的選擇,傳統(tǒng)中醫(yī)的檢查和治療不能帶來足夠的利潤(rùn)而被人忽視,被置于從屬地位。#p#分頁標(biāo)題#e#

基層中醫(yī)院普遍采用的經(jīng)濟(jì)策略雖然能夠解決暫時(shí)的生存問題,但從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來看,這樣做的后果是非常嚴(yán)重的。傳統(tǒng)中醫(yī)理論四診八綱的荒廢,診療技術(shù)和能力的日漸衰退,造成了中醫(yī)醫(yī)院傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)的逐漸喪失,淪落到不得不與綜合西醫(yī)醫(yī)院短兵相接“拼刺刀”的境地,而大部分基層中醫(yī)醫(yī)院和綜合西醫(yī)醫(yī)院相比又先天不足,無論規(guī)模、資金、人員、設(shè)備等方面都存在著明顯的劣勢(shì),這種情況延續(xù)下去,一種可能是中醫(yī)醫(yī)院逐漸萎縮,另一種可能是被市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)無情地淘汰,即便勉強(qiáng)生存下去,也必然影響著未來的發(fā)展。18世紀(jì)英國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家大衛(wèi)•李嘉圖在他所創(chuàng)建的“比較優(yōu)勢(shì)貿(mào)易理論[1]”中指出:“各個(gè)國(guó)家之間存在著勞動(dòng)生產(chǎn)率上的相對(duì)差別,就會(huì)出現(xiàn)生產(chǎn)成本和產(chǎn)品價(jià)格的相對(duì)差別,從而使各國(guó)在不同的產(chǎn)品上具有比較優(yōu)勢(shì)。”引申到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,中醫(yī)院和西醫(yī)院的關(guān)系也好比兩個(gè)具有不同勞動(dòng)生產(chǎn)率的國(guó)家競(jìng)爭(zhēng),用自己所短比人之所長(zhǎng),最終的結(jié)果不言而喻。中醫(yī)醫(yī)院的比較優(yōu)勢(shì)在于中醫(yī)。因此,解決目前窘境的出路只有是在解決基本生存的同時(shí),加強(qiáng)基層中醫(yī)自身各方面能力的培養(yǎng),提高優(yōu)勢(shì)學(xué)科的競(jìng)爭(zhēng)力,才能夠在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。在很多人眼中,包括很多中醫(yī)大夫眼中,中醫(yī)治“慢”,西醫(yī)治“急”,所以中醫(yī)不能治療危重癥,這樣的觀點(diǎn)產(chǎn)生有一定的歷史文化背景。的確,現(xiàn)代科學(xué)諸如光、電、生物工程等與醫(yī)學(xué)的高度結(jié)合所顯示出來的優(yōu)勢(shì),及其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷方法、治療技術(shù)諸多方面的突破,都對(duì)中醫(yī)學(xué)的生存和發(fā)展提出了挑戰(zhàn)[2],但應(yīng)該看到,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)也是在不斷發(fā)展之中的,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)最大的不同就在于,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)并不拒絕現(xiàn)代科學(xué)的先進(jìn)性,同樣在不斷汲取現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展成果,在基本理論、藥物研制、證候規(guī)范等方面力求將傳統(tǒng)與現(xiàn)代有機(jī)地結(jié)合起來。因此,認(rèn)為中醫(yī)不能治療危重癥的觀點(diǎn)應(yīng)該摒棄,基層中醫(yī)院的臨床醫(yī)生應(yīng)該建立起對(duì)自己專業(yè)的信心,在努力豐富和完善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)的同時(shí),加強(qiáng)中醫(yī)基本功的訓(xùn)練。目前,衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局都非常重視西部地區(qū)基層中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)。要改變貧窮落后地區(qū)的基本衛(wèi)生狀況,不僅需要中央和各級(jí)地方政府,以及衛(wèi)生行政部門加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入,從財(cái)政政策和稅收政策等方面進(jìn)行有力的扶植,還要注重基層中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的建設(shè)和基層專業(yè)人才的培養(yǎng),充分調(diào)動(dòng)人的主觀能動(dòng)性,加強(qiáng)凝聚力,在現(xiàn)有人員、設(shè)備等方面的基本狀況短時(shí)間內(nèi)難以得到迅速改善的情況下,立足于現(xiàn)有的資金和設(shè)備,發(fā)揮中醫(yī)藥在貧困地區(qū)百姓中認(rèn)知程度高、價(jià)格相對(duì)低廉、方便快捷、療效可靠的優(yōu)勢(shì),更好地為基層百姓服務(wù),不斷改善基層群眾就醫(yī)難的狀況。

工作組的這次對(duì)口支援工作,通過講課、查房、出門診和帶教等多種形式的交流合作,從一定程度上提高了當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)水平,但由于時(shí)間短暫,因此得到的成果還很有限。為了擴(kuò)大影響,使更多的基層中醫(yī)院從培訓(xùn)中得益,將來應(yīng)該考慮走出去與請(qǐng)進(jìn)來相結(jié)合的辦法,一方面定期由上而下向基層中醫(yī)院派駐醫(yī)療工作組,進(jìn)行家門口的對(duì)口支援活動(dòng);另一方面,也可以考慮由國(guó)內(nèi)綜合實(shí)力較強(qiáng),尤其是中醫(yī)急診實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療單位組成數(shù)個(gè)教學(xué)基地,選拔培訓(xùn)西部地區(qū)基層中醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干來進(jìn)修,從而提高基層中醫(yī)院的整體專業(yè)技術(shù)水平。基層的衛(wèi)生狀況和基礎(chǔ)醫(yī)療水平證明,扶貧支援工作需要的是具有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的實(shí)干者,帶來更新更實(shí)用的專業(yè)技術(shù)和醫(yī)學(xué)觀念,而不需要華而不實(shí)的理論家。當(dāng)然,這次的對(duì)口支援工作還存在著很大的提高空間,如調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)還不夠全面,輻射的范圍也只局限于本院的醫(yī)生,而沒能輻射到周邊的廣大區(qū)域,如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等,因此小樣本的調(diào)查研究還不能夠確切地反映一個(gè)地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生狀況,以及基層醫(yī)務(wù)人員亟待解決和幫助的問題,這些都要通過將來更加深入細(xì)致的籌劃和研究,通過多點(diǎn)多面、多中心的研究合作,不斷擴(kuò)大樣本來更好地解決。