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病案管理的重要性和意義范文1

關(guān)鍵詞：病案規(guī)范化 醫(yī)療保險(xiǎn) 管理

一、病案規(guī)范化管理對醫(yī)療保險(xiǎn)的作用

（一）病案的規(guī)范管理可以作為醫(yī)療保險(xiǎn)的重要證據(jù)

社會在不斷的發(fā)展進(jìn)步，人們的法律意識也在漸漸的增強(qiáng)。當(dāng)前出現(xiàn)的很多醫(yī)療糾紛中，都表明了病案作為一種證據(jù)有非常重要的作用。一旦病案得不到規(guī)范化的管理，其真實(shí)性也沒能確保，在醫(yī)療糾紛中就發(fā)揮不了其應(yīng)有的作用，這樣對患者或者醫(yī)院都是不利的。病案作為醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠依據(jù)，是患者獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障。這就需要醫(yī)院妥善管理病案。

病案是用來記錄患者的診斷治療的情況，是對整個(gè)醫(yī)療過程的真實(shí)、有效的反應(yīng)。而醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠工作則是根據(jù)病案的記錄進(jìn)行的。這也就體現(xiàn)了病案作為醫(yī)療的事實(shí)證據(jù)的作用。通常情況下，病案具有法律性，真實(shí)記錄了患者的醫(yī)療過程。因?yàn)椴“讣陀^性、合法性、真實(shí)性于一身，可以被用作法律上的證據(jù)。病案是患者治療過程的資料，不同患者不同癥狀的診斷以及治療情況均是由病案進(jìn)行記錄。以上是病案的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)研究的意義。

（二）病案規(guī)范化管理是健全我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)

沒有人能夠保障不會生病，而且一旦生病，醫(yī)療的費(fèi)用也沒辦法進(jìn)行估算。而醫(yī)療保險(xiǎn)則是為患者分擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，幫助人們減輕負(fù)擔(dān)。由此可見，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對我國人民的意義是十分重大的。但是，進(jìn)行醫(yī)療理賠，則需要有真實(shí)的依據(jù)，這也是對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本維護(hù)。由于病案具有真實(shí)性、客觀性，可以作為醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的重要依據(jù)，這也是病案對患者和保險(xiǎn)公司的重要作用。

醫(yī)院對病案進(jìn)行規(guī)范化的管理，這樣能夠有效的保障病案的真實(shí)性，減少不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠糾紛問題。而保險(xiǎn)公司需要根據(jù)患者的病案，才能進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠。而對病案的管理進(jìn)行規(guī)范化，是促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，這也充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度中病案規(guī)范化管理的重要性。

（三）對病案進(jìn)行規(guī)范化管理可以加強(qiáng)監(jiān)督審核

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可以監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)，也可以防止非正常手段進(jìn)行過度的消防，從而導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)的問題。而病案進(jìn)行規(guī)范化管理，使得提供給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息更具有真實(shí)性和透明性，并且可以讓醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)院和患者的不良行為。對病案進(jìn)行管理，實(shí)則是對醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督審核，這樣可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

二、如何強(qiáng)化病案規(guī)范化管理

根據(jù)以上分析病案規(guī)范管理對醫(yī)療保險(xiǎn)有重要的意義，所以，應(yīng)該加強(qiáng)病案的管理工作。而強(qiáng)化病案的管理工作，使其得以規(guī)范化運(yùn)行，主要從加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理；加強(qiáng)病案信息的管理；提高病案管理人員的素質(zhì)等方面進(jìn)行落實(shí)工作。

（一）對病案質(zhì)量加強(qiáng)管理

病案實(shí)則是病人在醫(yī)院期間的檔案，這就要求病案的填寫務(wù)必是真實(shí)和具體的。病案的真實(shí)性和客觀性，使得填寫患者的信息是必須準(zhǔn)確、真實(shí)比如病人的當(dāng)前治療狀況，病人的病史情況等。因?yàn)檫@一系列的信息，對醫(yī)療保險(xiǎn)理賠存在非常重要的作用。因而，醫(yī)院管理的病案應(yīng)該保障患者的相關(guān)信息必須是準(zhǔn)確無誤的，不然的會就導(dǎo)致一系列的醫(yī)療糾紛出現(xiàn)，這樣一來就會對患者的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠造成影響。

準(zhǔn)確記錄患者的當(dāng)前治療情況以及相關(guān)的病史。保險(xiǎn)公司的醫(yī)療理賠是根據(jù)患者的治療信息進(jìn)行開展理賠工作的。患者的治療信息即是涉及病人的病史、以及當(dāng)前的治療狀況。因此，實(shí)際的治療過程中，醫(yī)生對病人的所有病情信息要如實(shí)填寫，不得有誤。只有病人在病案中的信息填寫真實(shí)、準(zhǔn)確的，才能使保險(xiǎn)公司做到準(zhǔn)確的理賠。要使的患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司三方不出現(xiàn)不必要的糾紛。則就需要保險(xiǎn)公司的理賠工作做得合理，醫(yī)院的病案管理規(guī)范。

（二）對病案信息加強(qiáng)管理

杜絕病案的信息出現(xiàn)誤差，可以通過落實(shí)病案信息管理工作來實(shí)現(xiàn)。也就是說病案規(guī)范化管理的基礎(chǔ)是病案信息的管理工作。第一是對病案室的管理工作進(jìn)行嚴(yán)格的要求。即醫(yī)院對進(jìn)入病案室的病案，就不能讓其再流出病案室，這樣是為了出現(xiàn)病案被篡改的現(xiàn)象。如患者有需要病案的相關(guān)資料，那么需要患者出示相關(guān)的手續(xù)。第二是醫(yī)院進(jìn)行病案登記、裝訂等工作時(shí)必須認(rèn)真，這是保障病案的完整性。

（三）提高病案管理人員的素質(zhì)

對病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)其責(zé)任意識。病案管理的工作人員必須要認(rèn)識到病案對醫(yī)療保險(xiǎn)工作、醫(yī)院、患者三方的重要性，這樣才能提高其工作的積極性和認(rèn)真態(tài)度。隨著社會的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)已是重要的民生問題，病案是醫(yī)療理賠的重要證據(jù)，所以，病案管理人員處理具有專業(yè)的知識以外，還因懂得相關(guān)的法律意識和擁有高度的責(zé)任意識。

參考文獻(xiàn)：

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病案管理的重要性和意義范文2

一、檔案管理概述

檔案是一種歷史文獻(xiàn)，它能夠真實(shí)地還原出歷史從而為現(xiàn)實(shí)活動提供參考依據(jù)。醫(yī)院檔案則是指醫(yī)院在過往的發(fā)展歷程中，各部門以及各工作環(huán)節(jié)中所形成的具有一定價(jià)值的文件、圖表、簿冊、影像以及其他各類載體的檔案，它們是全體醫(yī)院工作人員集體勞動的產(chǎn)物，不僅承載了醫(yī)院的歷史與變遷，還對醫(yī)院日后的發(fā)展有著豐富的借鑒意義。醫(yī)院檔案大致可以分為兩大類，業(yè)務(wù)檔案與非業(yè)務(wù)檔案，業(yè)務(wù)檔案指與醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相掛鉤的檔案，如科研材料、病人病歷、醫(yī)療器械使用記錄等，這對醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升有著重要意義；而非業(yè)務(wù)檔案則是醫(yī)院發(fā)展中的一般性檔案，如基建工程合同等，記錄了醫(yī)院的發(fā)展歷程。檔案管理就是醫(yī)院對現(xiàn)有的實(shí)體檔案以及信息檔案進(jìn)行管理并提供利用服務(wù)而形成的各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作總和，是醫(yī)院管理中不可或缺的一部分。

二、檔案管理在醫(yī)院發(fā)展中的作用

檔案管理工作對醫(yī)院的發(fā)展有著非常重要的作用，它不僅能夠記錄醫(yī)院的發(fā)展歷程、傳承醫(yī)院的精神文化，還能有效地提升醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)水平以及決策管理的科學(xué)性。

1.記錄醫(yī)院的發(fā)展歷程

醫(yī)院在發(fā)展的過程中會產(chǎn)生大量檔案，這些檔案無一例外地從各個(gè)層面記錄了醫(yī)院的發(fā)展歷程，鑒古可以知今，醫(yī)院的這些檔案對于醫(yī)院的未來發(fā)展也有著多重意義。首先，檔案以原始性、真實(shí)性而著稱，檔案管理工作可以為日后醫(yī)院發(fā)展中所出現(xiàn)的問題提供憑證，比如在醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療實(shí)踐或其他環(huán)節(jié)中出現(xiàn)問題時(shí)，可以通過檔案查詢來推動問題的解決；其次，檔案管理將不同類型的檔案整理歸類，如醫(yī)生個(gè)人檔案、病案、醫(yī)療設(shè)備更新檔案等，從不同角度展示了醫(yī)院的發(fā)展風(fēng)貌，對醫(yī)院的長足發(fā)展意義重大。

2.提升醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平

業(yè)務(wù)水平是衡量醫(yī)院優(yōu)良與否的重要指標(biāo)，它主要包括科研與醫(yī)療兩大組成部分，而檔案管理中的科技檔案管理以及病案管理就對醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升有著非常重要的價(jià)值。首先，對科技檔案而言，它記載了醫(yī)院科研、醫(yī)療以及教學(xué)過程中的發(fā)展歷程，整體上體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平，是醫(yī)院業(yè)務(wù)水平提升的重要基礎(chǔ)。尤其是現(xiàn)在檔案管理信息化以來，科技檔案的重要性日漸突出，不少醫(yī)院就將本院的科研成果諸如醫(yī)生發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文等整理歸類，并將之作為信息資源上傳到醫(yī)院網(wǎng)站之上，從而形成一種信息資源庫。這對于年輕醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)以及醫(yī)院核心業(yè)務(wù)能力的形成都有著非常重要的作用；其次，病案作為醫(yī)院檔案中的重要類型，對于醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升以及醫(yī)院的整體性發(fā)展都有著不可或缺的作用。病案是醫(yī)務(wù)人員在病人就診過程中所及時(shí)、客觀記錄下來的文件記錄，它不僅體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療活動的過程以及最終醫(yī)療效果，有助于醫(yī)院不斷地更新自身的醫(yī)療技術(shù)，提升醫(yī)療質(zhì)量。不僅如此，病案還有著更為廣泛地教學(xué)科研價(jià)值以及應(yīng)用價(jià)值，比如病案可以用作醫(yī)學(xué)教學(xué)中的資料與案例，也可以充當(dāng)醫(yī)院考核醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的依據(jù)。

3.傳承醫(yī)院的精神文化

檔案管理不僅有助于醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升，同時(shí)也有有助于醫(yī)院文化精神的傳承與建設(shè)。醫(yī)院文化是醫(yī)院在長期的辦院實(shí)踐中所積累出來的無形財(cái)富，對醫(yī)院醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的形成與發(fā)展有著很好的激勵(lì)和促進(jìn)作用。醫(yī)院檔案中有不少和醫(yī)院救死扶傷、造福社會相掛鉤的內(nèi)容，對這些檔案的整理與發(fā)掘，對醫(yī)院的文化傳承而言，意義深遠(yuǎn)。首先，醫(yī)院檔案中有不少醫(yī)生治病救人、公而忘私的經(jīng)典案例，這些案例反映了醫(yī)生以病人為重、以社會為先的從業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，這些檔案對于其他醫(yī)務(wù)人員尤其是剛?cè)胄械哪贻p醫(yī)師的醫(yī)德建設(shè)有著重要的參考借鑒價(jià)值，（轉(zhuǎn)42頁）（接92頁）有助于提升醫(yī)院全體人員的精神素養(yǎng)；其次，醫(yī)院的文化不僅僅體現(xiàn)在某位醫(yī)務(wù)人員個(gè)人修養(yǎng)之上，它還體現(xiàn)在整體的院風(fēng)之上，院風(fēng)是一個(gè)醫(yī)院在發(fā)展中所呈現(xiàn)出來的精神風(fēng)貌，優(yōu)良的院風(fēng)是推動醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展所必不可少的內(nèi)容。檔案管理能將醫(yī)院院風(fēng)建設(shè)中所需要的素材系統(tǒng)化，從而為院風(fēng)建設(shè)提供源源不斷的鮮活案例，提升院風(fēng)建設(shè)的水平；最后，醫(yī)院的文化傳承還有賴于社會大眾的口碑，檔案管理可以方便醫(yī)院更好的服務(wù)社會，從而在社會層面上來推動醫(yī)院精神文化的傳承與發(fā)展。

4.服務(wù)醫(yī)院的決策管理

病案管理的重要性和意義范文3

關(guān)鍵詞：質(zhì)量管理；病案管理；專業(yè)素質(zhì)；影響作用

任何一個(gè)組織都需要有效的管理。當(dāng)質(zhì)量與管理的效果息息相關(guān)時(shí)，則可稱之為質(zhì)量管理。質(zhì)量管理主要指的是在質(zhì)量方面的指揮、控制、組織以及協(xié)調(diào)的整體方案[1]。現(xiàn)對我院2013年3月至2014年3月期間病案管理活動中存在的問題進(jìn)行分析與研究，在2014年4月至2015年4月的管理工作中引入質(zhì)量管理體系，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)將具體報(bào)告如下呈現(xiàn)：

1過去管理工作中存在的問題

1.1人員短缺。各科室的管理人員短缺，導(dǎo)致其工作人員超負(fù)荷的進(jìn)行工作，對醫(yī)院的工作質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，伴隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，我院的門診人數(shù)、住院人數(shù)均在不斷的增加，自然病案的數(shù)量也在不斷增長，然而院方管理人員的配備卻與工作量不平衡，導(dǎo)致其工作效率低，差錯(cuò)多[2]。

1.2監(jiān)管工作不到位。到現(xiàn)在為止，我院的質(zhì)量控制制度并未得到完整的建立，操作行為等沒有得到約束以及規(guī)范，導(dǎo)致其管理流程以及工作中存在諸多的問題。

1.3管理人員專業(yè)素質(zhì)較差。我院病案管理的大部分工作人員均非專業(yè)的人員，工作前沒有經(jīng)過系統(tǒng)以及專業(yè)的培訓(xùn)（統(tǒng)計(jì)學(xué)知識、專業(yè)倫理以及醫(yī)學(xué)相關(guān)知識），并且也缺乏實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)以及鍛煉，導(dǎo)致其工作人員的整體素質(zhì)較差，該項(xiàng)原因是我院病案管理質(zhì)量較差的核心原因[3]。

2引入質(zhì)量管理體系后的整改工作

2.1提高病案管理的認(rèn)識。病案是一種患者治療過程的檔案，是醫(yī)院開展各項(xiàng)專業(yè)醫(yī)療活動的重要證據(jù)，也是對各項(xiàng)醫(yī)療行為質(zhì)量檢查，研究分析以及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的重要憑據(jù)。伴隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，各種醫(yī)療糾紛也在不斷的發(fā)生[4]。因此，各科室管理人員應(yīng)意識到病案管理工作的重要性，努力改進(jìn)不足，提高工作質(zhì)量。

2.2完善各項(xiàng)文件制度。按照（ISO9001）質(zhì)量管理體系的要求對我院病案管理的制度進(jìn)行完善，首先提出工作目標(biāo)，并對各個(gè)崗位的責(zé)任進(jìn)行分配，做好各司其職，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人頭上[5]。制定科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲制度以及嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系，提高工作人員的積極性，規(guī)范其操作行為，避免病案差錯(cuò)以及事故的發(fā)生。

2.3提高管理工作的安全性。分4個(gè)方面對我院的病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督與控制，（1）在患者出院前，由專業(yè)的工作人員對其基本資料、治療方式、病情程度等進(jìn)行完整的記錄，并與住院部進(jìn)行交接，雙方在確認(rèn)資料完好無誤后方可簽收；（2）將回收的病案按照要求進(jìn)行裝訂以及整理；（3）對于質(zhì)檢，編碼以及電子錄入后的病案，需及時(shí)的送入庫房進(jìn)行歸檔，避免在流通過程造成的文件丟失；（4）當(dāng)病案需得到供應(yīng)以及再次利用時(shí)，借閱人員需依照嚴(yán)格的規(guī)章制度進(jìn)行借閱以及復(fù)印，對病案的去向要做到絕對的掌握，在各個(gè)管理流程中貫徹安全管理的核心思想[6]。

2.4加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)。制定嚴(yán)格的培訓(xùn)計(jì)劃，為管理人員提供各項(xiàng)專業(yè)知識的培訓(xùn)機(jī)會（參加網(wǎng)絡(luò)教育、參加培訓(xùn)班、舉辦專題知識講座等），爭取提高工作人員的專業(yè)修養(yǎng)以及業(yè)務(wù)能力。

2.5數(shù)據(jù)處理。收集本組所有數(shù)據(jù)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（—x—±s）來表示，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料的比較分別配以t和x2檢驗(yàn)，當(dāng)顯示(P<0.05)時(shí)，則提示在比較方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

在2個(gè)管理階段的過程中，對病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)進(jìn)行問卷調(diào)查，得分越高，表明專業(yè)素質(zhì)越高。經(jīng)調(diào)查后，2013年3月至2014年3月管理人員優(yōu)秀為14例（46.67%），良好為8例（26.67%），合格為4例（13.33%），不合格為4例（13.33%）；改進(jìn)后，2014年4月至2015年4月管理人員優(yōu)秀為16例（53.33%），良好為11例（36.67%），合格為2例（6.67%），不合格為1例（3.33%）；改進(jìn)后管理工作人員的專業(yè)素質(zhì)明顯高于改進(jìn)前，數(shù)據(jù)比較差異明顯，(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4討論

病案管理的人員素質(zhì)低下不僅會對各項(xiàng)醫(yī)療工作的開展造成不良的影響，也關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展。因此院方應(yīng)做好管理工作，提高病案管理的認(rèn)識，完善各項(xiàng)文件制度、提高管理工作的安全性、加強(qiáng)對工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及專業(yè)知識的培訓(xùn)。對工作過程中存在的問題及時(shí)的進(jìn)行糾正，并提出科學(xué)有效的解決措施，避免在后續(xù)工作中出現(xiàn)相同的差錯(cuò)，并對可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)計(jì)與評估，從整體上提高我院病案管理的效率以及我院的競爭實(shí)力[7]。

參考文獻(xiàn)

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病案管理的重要性和意義范文4

[關(guān)鍵詞] 病案；規(guī)范；法律效能

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1674-4721（2010）11（b）-136-01

病案作為醫(yī)療檔案，在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時(shí)又是醫(yī)療事故鑒定和判罰的調(diào)查依據(jù)。因此，病案管理人員在管理和使用中必須清楚地認(rèn)識到自己的職責(zé)，慎重承擔(dān)提供法律依據(jù)的責(zé)任。病案還可為醫(yī)院的管理者提供各種信息，因此，它是醫(yī)院管理的一個(gè)分支。病案的管理從一個(gè)方面反映了一個(gè)醫(yī)院的管理水平。

1 病案特點(diǎn)及書寫要求

病案具有真實(shí)、完整、及時(shí)的特性。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中必須認(rèn)真負(fù)責(zé)、及時(shí)地記錄下診療過程、用藥情況及各項(xiàng)檢查。衛(wèi)生行政管理部門非常重視病案的書寫，《延邊朝鮮族自治州醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例書寫規(guī)范》第1章病歷的組成及病歷書寫基本要求中記述：“必須以絕對負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)格認(rèn)真書寫病歷”。病案書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在評分標(biāo)準(zhǔn)中有明確規(guī)定“發(fā)現(xiàn)擅自篡改病歷一律定為丙級”。由此可見病案真實(shí)和完整性的重要。病案失去真實(shí)無疑是一塊廢紙。我國病案受《檔案法》、《科學(xué)技術(shù)檔案工作條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)和規(guī)章的制約和保護(hù)。在《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故或者事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關(guān)資料，情節(jié)較重的對直接責(zé)任人追究行政責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任”。病案歸檔后，不允許修改內(nèi)容，更不許篡改、偽造，否則是違法行為。隨著社會文明的不斷進(jìn)步，我國法制的逐步健全和完善，人們的法律意識逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在處理醫(yī)療糾紛、刑事訴訟、傷殘鑒定、保險(xiǎn)賠償中，都需要醫(yī)院出具醫(yī)療證明資料，以維護(hù)公民的合法權(quán)益，因此，加強(qiáng)對病案具有法律效能的認(rèn)識刻不容緩。

2 加強(qiáng)對病案的管理

首先，要加強(qiáng)對病案重要性的認(rèn)識，把好質(zhì)量關(guān)。病案是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員共同協(xié)作完成的，每個(gè)環(huán)節(jié)都影響到病案的整體質(zhì)量，因此，要加強(qiáng)病案重要性和質(zhì)量意識教育。其次，要加強(qiáng)對病案法律效能的認(rèn)識，提高法律意識[1]。要使全體醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到病案在法律中的重要性，從而加強(qiáng)病案書寫的責(zé)任心。

要學(xué)會從法律的角度去認(rèn)識病案，在書寫過程中注入法律意識，加強(qiáng)自我保護(hù)意識，要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地書寫病案。提高臨床醫(yī)師的法律意識是現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者適應(yīng)新形勢的必修課。再次，要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著救死扶傷的神圣職責(zé)，認(rèn)真、及時(shí)、真實(shí)地書寫病案是對醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德的要求和對患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。擅自修改、篡改病案是職業(yè)道德不允許的，也會對疾病總結(jié)、教研等產(chǎn)生重大的危害。因此，要加強(qiáng)醫(yī)德教育，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。最后，要加強(qiáng)病案管理，病案的利用要遵循一定的法律規(guī)范，病案不僅是醫(yī)務(wù)人員必查的資料，執(zhí)法人員審案判定的依據(jù)，同時(shí)也是個(gè)人病情的記錄。患者有了解疾病情況的權(quán)利，有要求對病情保密的權(quán)利。因此，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度[2-3]。

3 加強(qiáng)病案資源的有效開發(fā)利用

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已進(jìn)入服務(wù)型經(jīng)濟(jì)時(shí)代。病案信息資源的有效開發(fā)利用對我國經(jīng)濟(jì)增長，醫(yī)療范圍擴(kuò)大，醫(yī)療條件改善，醫(yī)療質(zhì)量提高以及衛(wèi)生資源的合理利用等方面具有深遠(yuǎn)意義。醫(yī)療病案管理是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，抓好醫(yī)院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增強(qiáng)病案管理意識、科學(xué)實(shí)行管理方式，努力提高病案質(zhì)量，方可發(fā)揮病案資料的效能，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，更好地為醫(yī)院服務(wù)。

4 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作

因醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)事人或家屬要求封存病案的，病案室需按照法律規(guī)定協(xié)助上級部門對病案進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)把病案保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺后, 要求復(fù)印病案的患者及家屬越來越多，要求復(fù)印人員，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明等并通過審核后方可允許其復(fù)印，并給予復(fù)印蓋章并做登記[4]。

5 加強(qiáng)學(xué)習(xí)檔案管理知識

病案歸屬于科技檔案，病案管理人員需學(xué)習(xí)檔案學(xué)相關(guān)知識，熟悉檔案管理理論，掌握檔案管理辦法，以指導(dǎo)自身工作，提高管理水平。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]袁永芬.病歷質(zhì)量的缺陷控制與量化統(tǒng)計(jì)管理[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2000, 7(3):172-173.

[3]王文英.增強(qiáng)法律意識加強(qiáng)病案管理[J].中國病案,2006,7(5):21-234.

病案管理的重要性和意義范文5

關(guān)鍵詞：病案室；工作模式；對策

病案作為最基本的醫(yī)療信息，為借閱人員提供及時(shí)的病案信息服務(wù)是其主要的任務(wù)。隨著病案信息量的增多，病案室管理模式面臨新的挑戰(zhàn)[1]。如何利用現(xiàn)代化管理手段對病案信息管理范圍進(jìn)行拓展，實(shí)施多方位、多角度深層次病案信息服務(wù)，是當(dāng)前病案室管理迫切需要解決的問題之一。

1病案室信息服務(wù)工作模式的轉(zhuǎn)變內(nèi)容

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用，病案室病案信息服務(wù)工作模式發(fā)生了質(zhì)的變化，具體體現(xiàn)在以下幾方面：

1.1病案提供方式的轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)的病案提供方式是借閱者借閱病案信息資料，從而為借閱者提供病案信息，因此病案的內(nèi)容、查閱方式、檢索是制約信息服務(wù)和質(zhì)量的主要因素。但是隨著現(xiàn)代技術(shù)的廣泛應(yīng)用，服務(wù)系統(tǒng)打破了局域的限制，信息資源實(shí)現(xiàn)共享和多元化發(fā)展，并且其儲存信息量較高，不在局限于傳統(tǒng)意義上的借閱服務(wù)，主要是以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)提供的病案信息檢索、咨詢、網(wǎng)上閱讀等多種形式進(jìn)行服務(wù)[2]。

1.2病案信息獲取途徑的轉(zhuǎn)變 借閱者轉(zhuǎn)變了借閱行為獲取病案信息的方式，可以直接通過網(wǎng)絡(luò)對電子病案室相關(guān)信息進(jìn)行獲取。同時(shí)人們對病案信息的需要，更加傾向于自主服務(wù)，即自身具有一定的信息使用知識和正確的獲取方法，采用光盤或者網(wǎng)絡(luò)獲取病案信息，實(shí)現(xiàn)了無區(qū)域、無時(shí)空的查閱病案信息。

1.3病案媒介的轉(zhuǎn)變 隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，病案的媒介發(fā)生了轉(zhuǎn)變，由原先的紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬“福⑶乙远鄻踊陌姹径嘣l(fā)展。尤其是近年來病案信息迅速增長，原有的信息載體已經(jīng)不能充分的存儲，成為一個(gè)必須解決的問題[3]。因此，加強(qiáng)對病案室信息化的管理，實(shí)現(xiàn)病案網(wǎng)絡(luò)信息化，并建立多學(xué)科的的協(xié)作電子網(wǎng)絡(luò)，為借閱者提供完善的病案信息資源服務(wù)。

2病案室工作模式轉(zhuǎn)變的適應(yīng)對策

2.1實(shí)施病案信息服務(wù) 病案信息服務(wù)，對大量無序的病案信息進(jìn)行了整理和歸類，使病案信息變得有序，并且利于查找和存儲。對病案信息的有效利用和開發(fā)是一項(xiàng)繁復(fù)的工作，需要工作人員在具備專業(yè)病案信息管理知識的前提下，充分利用計(jì)算機(jī)現(xiàn)代化管理手段，尋找病案信息獲取的新途徑。尤其是醫(yī)院現(xiàn)代化管理環(huán)境下，充分拓展信息途徑，并加強(qiáng)對病案信息的整理、收集以及分類，保證病案信息的重要作用。

2.2做好病案信息服務(wù) 做好病案信息系統(tǒng)基礎(chǔ)工作，利用電子計(jì)算機(jī)技術(shù)，實(shí)時(shí)有效地對提供病案信息服務(wù)，實(shí)現(xiàn)病案信息資源共享，最大化的滿足社會、臨床以及科研對病案信息的需求。當(dāng)前我國醫(yī)院病案室已基本實(shí)現(xiàn)局域網(wǎng)，構(gòu)建了病案信息服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)，形成多維的信息網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，提高信息資源的有效利用率[4]。

2.3提高病案信息資源的利用 病案室應(yīng)該積極開展病案信息資源的開發(fā)和利用，并且以網(wǎng)絡(luò)環(huán)境為基礎(chǔ)，做好病案信息資源的利用。同時(shí)在加強(qiáng)對病案信息深入研究的同時(shí)，我們應(yīng)該提高對病案信息服務(wù)重要性的認(rèn)識，并且對不同類型和病案信息內(nèi)容進(jìn)行綜合分析、評價(jià)，提煉出新的信息。

2.3.1依據(jù)病案工作模式的需求，構(gòu)建多媒體系統(tǒng)，完善病案室主頁信息化管理，在醫(yī)院內(nèi)構(gòu)建局域網(wǎng)。通過病案室主頁向借閱人介紹病案室的組織結(jié)構(gòu)、病案信息構(gòu)成目錄等，同時(shí)為患者提供網(wǎng)上咨詢、檢索服務(wù)，為借閱者提供良好的服務(wù)。

2.3.2設(shè)置病案室新的服務(wù)導(dǎo)向圖，增加借閱者對病案室信息服務(wù)模式的了解和應(yīng)用，為借閱者提供病案信息分類和新技術(shù)，提高借閱者的檢索效率，縮短檢索時(shí)間，提高病案利用率[5]。

2.4加強(qiáng)病案借閱知識的普及 加強(qiáng)對借閱者病案信息相關(guān)知識的普及，使其熟悉醫(yī)院病案信息內(nèi)部局域網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，了解病案信息的借閱途徑和方法，并教會借閱者采用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)獲取有效地病案信息。

2.4.1.做好病案室宣傳教育工作，充分利用多媒體技術(shù)營造良好病案室環(huán)境，為借閱者提供病案信息服務(wù)的同時(shí)，激發(fā)其對新技術(shù)、新知識的欲望，并為其提供良好的學(xué)習(xí)和開發(fā)環(huán)境。在當(dāng)前病案室新技術(shù)日益發(fā)展的進(jìn)程中，不斷拓張新資源，開發(fā)新服務(wù)項(xiàng)目，充分發(fā)揮病案室為借閱者提供的良好服務(wù)。由此可見，加強(qiáng)病案借閱者的培訓(xùn)和教育具有至關(guān)重要的作用。

2.4.2病案信息服務(wù)模式的發(fā)展，借閱者可以自行通過院內(nèi)局域網(wǎng)進(jìn)行病案信息查詢，從而檢索人員的工作發(fā)生實(shí)質(zhì)的轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的代替檢索服務(wù)變?yōu)橹笇?dǎo)服務(wù)。病案室對檢索人員進(jìn)行培訓(xùn)，有利于借閱者對多種服務(wù)工具和檢索方法的掌握，例如告知借閱者院內(nèi)局域網(wǎng)絡(luò)的操作技巧以及相關(guān)的計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識[6]。通過理論和實(shí)踐的結(jié)合，提高病案室工作人員的工作能力，保證病案信息的服務(wù)意義。

2.5開展病案信息定題服務(wù) 所謂的病案信息定題服務(wù)，是通過各種檢索技術(shù)，搜集和整理一些國內(nèi)外某一特定專業(yè)或者某一專題的發(fā)展情況，不斷的進(jìn)行跟蹤服務(wù)，在基礎(chǔ)信息的基礎(chǔ)上提出問題，進(jìn)行研究和類比，從而為借閱者提供有價(jià)值的研究報(bào)告。定題病案信息跟蹤為臨床和科研提供了針對性、專業(yè)性、適應(yīng)性的病案信息服務(wù)，但是作為病案信息管理人員應(yīng)該具備高的綜合素質(zhì)和專業(yè)知識。

2.6利用計(jì)算機(jī)挖掘信息資源 病案記載著大量的疾病信息，傳統(tǒng)的病案服務(wù)模式受工作人員專業(yè)程度和技術(shù)手段限制，只能進(jìn)行簡單的記錄和統(tǒng)計(jì)。在病案室新的工作模式下，我們應(yīng)該充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)改進(jìn)管理手段，并且對病案信息進(jìn)行有效統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)對病案數(shù)據(jù)的深入廣泛研究，為借閱者提供有效的決策服務(wù)。

3結(jié)論

病案室服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院中整體服務(wù)質(zhì)量的重要體現(xiàn)，其良好的服務(wù)水平需要科室所有人員的共同協(xié)作，只有在全員的積極參與下，并且不斷完善服務(wù)體系，改變服務(wù)模式，努力營造良好的病案室信息服務(wù)氛圍。我院對病案室服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，取得了一定的成績，病案室管理水平得到顯著提高。同時(shí)通過本文以上的有效對策，全方位的提高了病案信息服務(wù)水平，促進(jìn)病案信息服務(wù)于醫(yī)院發(fā)生相適應(yīng)，有效滿足所有借閱者對病案信息的需求。

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病案管理的重要性和意義范文6

[關(guān)鍵詞] 病案首頁； 信息填寫； 缺陷； 醫(yī)院統(tǒng)計(jì)

[中圖分類號] G271 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）07- 0087- 01

病案首頁是對病案中所有信息的集中化和核心化體現(xiàn)，從某種意義來講，是整份病案之精華所在，病案首頁所包括的內(nèi)容不僅可為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表的編制提供重要信息，更是便于臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始資料[1]。因此，一旦病案首頁在信息填寫方面出現(xiàn)缺陷，就會對醫(yī)療報(bào)表相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)以及臨床醫(yī)學(xué)研究的準(zhǔn)確性造成重要影響。

1 病案首頁信息填寫存在的缺陷問題

（1） 患者基本信息不完善。病案首頁的填寫工作多由新參加工作的住院醫(yī)師或其他進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生來完成，但由于他們工作經(jīng)驗(yàn)的欠缺，往往不能對患者信息給予足夠的重視，以至于病案首頁存有較多的信息遺漏或是不夠準(zhǔn)確，這不僅會影響到上報(bào)數(shù)據(jù)的核查工作，同時(shí)也會對患者的隨訪及其基本信息查詢帶來不便。

（2） 診斷相關(guān)書寫不嚴(yán)謹(jǐn)。某些醫(yī)生由于個(gè)人習(xí)慣問題，常常將兩個(gè)或者兩個(gè)以上的診斷名稱填寫在同一個(gè)診斷欄當(dāng)中，而且不分其主次，某些診斷名稱想當(dāng)然自創(chuàng)中英文縮寫形式，如此不僅會干擾病案編碼工作，更會在很大程度上降低疾病編碼的準(zhǔn)確性。所有不完整和不規(guī)范的診斷書寫形式最終都會對疾病分類報(bào)表的準(zhǔn)確性造成影響。

（3） 病癥轉(zhuǎn)歸結(jié)局的錯(cuò)填。這當(dāng)別是以計(jì)劃生育及相關(guān)分娩婦女的轉(zhuǎn)歸結(jié)果發(fā)生錯(cuò)填的現(xiàn)象比較普遍，此類人群不應(yīng)該算作傳統(tǒng)意義中的病人，其轉(zhuǎn)歸結(jié)局不應(yīng)該是治愈而應(yīng)歸為“其他”類，甚至有將死亡病例的療效填寫為“好轉(zhuǎn)”的情況，這是最不應(yīng)該的。如此人為地改變療效結(jié)局，會導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真。

（4） 病況外因填寫不清楚。這當(dāng)中最常見者莫過于因交通事故而住院的患者，在其病案首頁信息中，多數(shù)醫(yī)生將其外因籠統(tǒng)地寫為“車禍”，而根本未講清楚車禍的性質(zhì)以及傷者的身份等，因此其外因不夠清楚也是導(dǎo)致分類統(tǒng)計(jì)工作不夠明確的原因之一。

（5） 搶救情況填寫有遺忘。某些已行急救處理的患者，雖然在其病歷中有過記錄，但并未將這些信息反映到病案首頁的信息當(dāng)中，這勢必造成危重病患搶救相關(guān)報(bào)表數(shù)據(jù)的失真，因此不能對醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及對危重病患的救治能力做出真實(shí)反映。

（6） 漏填醫(yī)院感染情況。某些醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤地認(rèn)為，發(fā)生醫(yī)院感染的情況會對個(gè)人和科室的指標(biāo)情況造成不利影響，因此未能按照真實(shí)的情況填寫此方面的情況，但這樣做的結(jié)果最終將導(dǎo)致醫(yī)院管理方不能全面掌握科室發(fā)生醫(yī)院感染的真實(shí)情況。

2 糾正病案首頁信息填寫缺陷的措施

針對以上病案首頁信息填寫相關(guān)缺陷的問題，我們必須做到對病案首頁信息填寫質(zhì)量足夠重視，才能切實(shí)保證病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性[2]。筆者認(rèn)為，其具體措施可歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：

（1） 強(qiáng)化病案首頁質(zhì)量意識。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須清楚認(rèn)識到，病案首頁作為病案重要組成部分，不僅是需要對患者公開的客觀病歷資料，更是某些臨床醫(yī)療案件重要的法律依據(jù)，因此強(qiáng)化各級醫(yī)務(wù)人員對病案首頁重要性的認(rèn)識程度并進(jìn)一步提高其質(zhì)量，這不僅更有利于客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備條件狀況，同時(shí)也是醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作態(tài)度的良好表現(xiàn)，更是免除不必要醫(yī)療糾紛的有效途徑。

（2） 重視相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)。尤其是對剛參加工作的醫(yī)生和其他進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生而言，必須進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)及考核，尤其不能放松對病案書寫規(guī)范的相關(guān)要求，在他們下科室之前，必須確定均在病案室接受過系統(tǒng)的病案書寫培訓(xùn)。

（3） 改善病案的質(zhì)控策略。過去病案的質(zhì)控方式往往更多體現(xiàn)在“終末”，而忽視了中間環(huán)節(jié)的控制，因此應(yīng)將病案首頁的書寫質(zhì)量管理前置，從而更關(guān)注病案的具體形成過程，建立責(zé)任制、相互監(jiān)督以及逐級管理的機(jī)制，并配合病案質(zhì)量監(jiān)督表實(shí)施全程動態(tài)的病案首頁信息質(zhì)量控制辦法[3]。

（4） 加強(qiáng)病案室的管理工作。病案室的管理工作需做到以下幾個(gè)方面：①對病案首頁的質(zhì)控安排專人負(fù)責(zé)，如發(fā)現(xiàn)有首頁存在缺陷的情況，需及時(shí)通知科室并促其在2天內(nèi)補(bǔ)齊，同時(shí)利用電腦程序累計(jì)缺陷例數(shù)，并將病案首頁質(zhì)量管理成效與個(gè)人獎(jiǎng)金及職稱聘任掛鉤；②重視二次或多次入院病人住院號的查找及核對工作，嚴(yán)格執(zhí)行一患者一病號的管理制度，同時(shí)將其多次病案妥善合并以確保病案資料的連續(xù)性；③務(wù)必做到維護(hù)疾病分類編碼的嚴(yán)謹(jǐn)性，相關(guān)編碼人員不僅需做好本職工作，同時(shí)還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)常識，重視與臨床醫(yī)生間的溝通，提高主要診斷的正確性和疾病分類的準(zhǔn)確率。

3 小 結(jié)

綜上所述，病案首頁信息填寫的質(zhì)量好壞勢必會影響到相關(guān)科室的工作指標(biāo)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，積極糾正病案首頁信息填寫缺陷，實(shí)現(xiàn)病案首頁信息填寫規(guī)范化，是提高醫(yī)院病案質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。

主要參考文獻(xiàn)

[1] 葉麗華，胡敏霞，李恒愛. 淺談病案首頁信息在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的重要作用[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25（2）：220.