前言：尋找寫作靈感？中文期刊網(wǎng)用心挑選的病案管理質(zhì)量控制應(yīng)用，希望能為您的閱讀和創(chuàng)作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。

1資料與方法

1.1一般資料

本實(shí)驗(yàn)選用了我院21個(gè)科室的所有病案，我院2007年開始對(duì)病案管理工作實(shí)行質(zhì)量控制，因此分別在2013年和2014年抽鐵路環(huán)境噪聲問題與人民的生活密切相關(guān)，因此，首先，應(yīng)在噪聲測量中重視對(duì)測量點(diǎn)的選擇，進(jìn)而獲取較為精確的測量數(shù)據(jù)，為日后的數(shù)據(jù)分析提供可靠的保證。其次，相關(guān)測量人員應(yīng)該培養(yǎng)責(zé)任意識(shí)，樹立良好的職業(yè)道德，對(duì)待自己的工作應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，在對(duì)環(huán)境噪聲進(jìn)行測量時(shí)要盡量合理選取測量點(diǎn)并熟悉各種注意事項(xiàng)，例如測量之前必須要事先校準(zhǔn)測量儀器，要定期對(duì)儀器進(jìn)行維護(hù)以及要保存好原始的測量數(shù)據(jù)等。再次，政府也要予以重視和關(guān)注，政府應(yīng)明確規(guī)定相關(guān)城市或地區(qū)要對(duì)鐵路沿線的居民區(qū)加強(qiáng)防噪聲的防護(hù)設(shè)施建設(shè)，避免鐵路噪聲對(duì)周邊的學(xué)?；蛘呔用駞^(qū)造成干擾，同時(shí)鐵路改建時(shí)應(yīng)盡量合理規(guī)劃，選取科學(xué)的改建方案，加強(qiáng)噪聲污染的防治工作，如果不可避免地會(huì)產(chǎn)生噪聲污染，則可以考慮重新調(diào)整布局或重新設(shè)計(jì)施工方案。取病案進(jìn)行比較，對(duì)這兩次病案管理的質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析，找出病歷書寫中易發(fā)生的問題，并比較質(zhì)控前后病案管理質(zhì)量的區(qū)別。

1.2評(píng)分方法

2013年抽取的病案共14124份，2014年抽取的病案共16635份。病案的質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)遼寧省對(duì)兩次抽取的病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定，主要包括病案首頁、入院記錄、輔助檢查、病程記錄、出院記錄和書寫要求等6個(gè)方面。分?jǐn)?shù)≥95分稱為甲級(jí)病案，分?jǐn)?shù)在75～95分的為乙級(jí)病案，分?jǐn)?shù)＜75分的為丙級(jí)病案。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本結(jié)果

2013年抽取的病案為14124份，甲級(jí)病案13513份，占95.67%；乙級(jí)病案539份，占3.82%；丙級(jí)病案72份，占0.51%，整體缺陷率為4.33%。2014年抽取的病案為16635份，甲級(jí)病案16389份，占98.52%；乙級(jí)病案246份，占1.48%；無丙級(jí)病案，整體缺陷率為1.48%。2013與2014的抽取結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2實(shí)施質(zhì)控前病案缺陷的主要原因

在進(jìn)行質(zhì)量控制前，我院病案管理的缺陷率為3.82%，書寫和管理方面的失誤較多，對(duì)病案管理的工作造成了較大影響，分析發(fā)現(xiàn)，其中存在的問題主要有以下幾個(gè)方面：（1）未區(qū)分字母大小寫，例如將mmHg寫為了mmhg，占35.53%；（2）首次主治醫(yī)師查房缺少鑒別診斷，占19.57%；（3）無患者或家屬簽字，占22.19%；（4）病歷缺損或少頁，占8.12%；（5）書寫太潦草，無法識(shí)別，占5.17%（；6）病歷被破壞，無法辨認(rèn)（包括被水暈開、被墨汁覆蓋無法辨認(rèn)等），占2.72%。

3討論

病歷質(zhì)量的好壞不僅是醫(yī)護(hù)工作人員的工作和醫(yī)學(xué)能力的體現(xiàn)，更是可以作為醫(yī)療行為的法律支撐，因此只有對(duì)病案實(shí)行科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、有效地管理，才能真正地提高病案質(zhì)量。

3.1提高醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)

病案是醫(yī)護(hù)人員行為和操作的法律支撐，目前由于病案書寫中的紕漏而造成的醫(yī)療糾紛數(shù)不勝數(shù)。醫(yī)護(hù)工作人員每天工作量較大，而且比較繁雜、緊張，因此在對(duì)病案進(jìn)行書寫時(shí)多是出于緊張或疲憊的狀態(tài)，此時(shí)注意力不夠集中，很容易使病歷書寫出現(xiàn)紕漏，包括書寫不全、書寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)或缺項(xiàng)等。而一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病案就會(huì)成為醫(yī)護(hù)人員行為的有力法律支撐和證據(jù)，若是病案書寫有紕漏，那么醫(yī)護(hù)人員就會(huì)處于被動(dòng)地位。為了避免不必要的醫(yī)療糾紛或使醫(yī)護(hù)人員不至于處于被動(dòng)地位，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律知識(shí)的培訓(xùn)，讓其具備有法律意識(shí)和防范意識(shí)，在對(duì)病案的書寫過程中可以主次分明、邏輯清晰。

3.2采用業(yè)務(wù)流程重組的病案管理方法

業(yè)務(wù)流程重組，即對(duì)企業(yè)的整體業(yè)務(wù)流程進(jìn)行徹底的重組和二次設(shè)計(jì)，由此獲得的成本、速率和業(yè)績等方面質(zhì)的飛躍。對(duì)病案管理采用業(yè)務(wù)流程重組，即通過對(duì)病案的書寫、審核以及存檔等環(huán)節(jié)的重組和再設(shè)計(jì)，尋找既簡便、又能準(zhǔn)確反映病案情況的方法，從而提高病案書寫的速率、準(zhǔn)確率和水平。采用這種方法，不僅能夠合理的調(diào)配病案管理的資源，避免重復(fù)和浪費(fèi)，而且可以杜絕醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理工作的不上心以及拖沓等現(xiàn)象。

3.3科室病案的個(gè)性化管理

對(duì)于不同科室的病案管理，多是同樣對(duì)待，從而忽視了不同科室的特性和個(gè)性。因此在對(duì)病案管理的質(zhì)控中，應(yīng)該重視對(duì)不同科室病案的個(gè)性化管理，尤其是手術(shù)科室和非手術(shù)科室病案的質(zhì)量差異。對(duì)于這種情況，筆者認(rèn)為手術(shù)科室的工作節(jié)奏比非手術(shù)科室快很多，醫(yī)護(hù)人員處于更加緊張的狀態(tài)，一旦出現(xiàn)緊急狀況，搶救患者生命是首要問題，無暇顧及病案的書寫，這會(huì)導(dǎo)致手術(shù)科室的病案質(zhì)量相較于非手術(shù)科室要低。因此在實(shí)際的應(yīng)用中，我們應(yīng)該在基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)不變的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同科室的性質(zhì)，重視個(gè)性化的管理，采用不同的病案管理流程，靈活的增減流程，為不同科室病案管理提供適宜的環(huán)境。

4結(jié)束語

將質(zhì)量控制運(yùn)用在病案管理中，利用提高醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)、采用高質(zhì)量的病案管理方案、推行個(gè)性化管理、加強(qiáng)書寫培訓(xùn)以及完善院內(nèi)人力資源管理等措施，可以有效地減少和杜絕病歷中常出現(xiàn)的失誤和紕漏，提高病歷書寫質(zhì)量，進(jìn)而提高病案管理的質(zhì)量和水平。

作者：李桂嵚 單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院