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摘要：病案信息管理需要進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，這不僅能保證患者的信息安全，而且還能幫助醫(yī)生對患者的病情進(jìn)行信息的優(yōu)化和利用。病案信息管理對病案信息利用意義重大，不僅能積累豐富的臨床資料，還能對醫(yī)學(xué)進(jìn)步做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：病案信息；管理；利用

0引言

病案管理，是經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員和信息管理人員搜集與整理，最終裝訂成冊的行為[1]。病案信息管理需要具備保密性，它記錄了患者的私人信息和個人病情，只能供患者與主治醫(yī)生查看[2]。病案信息能幫助醫(yī)務(wù)人員了解疾病，并且進(jìn)行客觀分析統(tǒng)計，幫助醫(yī)務(wù)人員提升技術(shù)水平和綜合能力。本文就加強病案信息管理對病案信息利用的重要意義進(jìn)行研究。

1目前病案信息管理的現(xiàn)狀

在現(xiàn)階段，病案信息管理存在著諸多問題，具體原因如下。

1.1信息保密問題

我國醫(yī)院的患者信息，由于患者基數(shù)大、治療人數(shù)多的原因，讓患者的個人資料和具體病情不能得到應(yīng)有的重視，紙質(zhì)化的病歷都會被隨手丟棄在垃圾桶里，有心人會搜集患者的病案信息，有的醫(yī)院病歷架管理疏忽，對患者和醫(yī)院構(gòu)成了危害[3]。1.2網(wǎng)絡(luò)技術(shù)問題由于現(xiàn)在提倡電子化辦公，導(dǎo)致患者的信息需要在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行備份和存檔。網(wǎng)絡(luò)固然方便醫(yī)生隨時調(diào)取患者病情和了解病情發(fā)展情況，但是網(wǎng)絡(luò)上也會有黑客和病毒，威脅網(wǎng)絡(luò)上的數(shù)據(jù)安全，讓患者的信息暴露在網(wǎng)絡(luò)聚光燈下。更有甚者，會借助患者信息牟利。甚至產(chǎn)生犯罪行為。

1.3信息搜集不規(guī)范

由于醫(yī)護(hù)人員的疏忽，導(dǎo)致患者信息填寫不完整，或者書寫的語言辨識度不高，患者的個人信息沒有準(zhǔn)確地反映患者的真實病情。有的患者出于保護(hù)個人隱私的原因，或者單純的遺忘，導(dǎo)致病案信息沒有反映出患者的真實狀態(tài)，讓治療和護(hù)理出現(xiàn)疏漏。

1.4病案的遺失問題

傳統(tǒng)的病案信息為紙質(zhì)檔案，需要在各科之間流轉(zhuǎn)，并且歸檔。可是有的醫(yī)院病歷管理規(guī)定不嚴(yán)格，在流轉(zhuǎn)中需要經(jīng)過多個科室，經(jīng)過不同的醫(yī)生和護(hù)士，在這個過程中很容易發(fā)生遺失現(xiàn)象。而且，每個科室的存放空間有限，容易把病案信息放到某個角落，為查找?guī)砗艽罄_，甚至有的病歷中途丟失，造成病案最終歸檔信息缺失。目前病案信息的管理并不完善，無論是紙質(zhì)病案信息還是電子病案信息，都存在很多的安全隱患[4]，在這種情況下，要將病情信息利用起來，其中的難度很大。

2加強病案信息管理的方式

2.1重視監(jiān)督效果，注重病案信息內(nèi)容的完整性

病案信息的填寫，需要護(hù)理人員與患者進(jìn)行配合。護(hù)理人員可以讓患者填寫個人信息，并對信息進(jìn)行一一核對，對未填寫的項目進(jìn)行瀏覽，看是否為必填選項。護(hù)理人員將患者要填寫的表進(jìn)行下發(fā)，并讓患者進(jìn)行填寫。有的是滿意度表，有的是抑郁的測試，這些表是為了讓醫(yī)院了解患者的具體病情，護(hù)理人員要耐心告訴患者，不要讓患者產(chǎn)生逆反情緒，在表上胡亂填寫，最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。醫(yī)護(hù)人員要本著對患者負(fù)責(zé)的心理，讓患者能正視自己的病情，并在必要時，要與患者的家屬進(jìn)行聯(lián)系，這種行為是對患者病情的負(fù)責(zé)。護(hù)理人員要起到監(jiān)督作用，重視病案信息的作用，不要將之隨便遺棄，或者弄臟弄皺，每一份病情信息都要妥善保管，確保完整性，并在有關(guān)醫(yī)療人員需要時能及時拿出來作為參考。

2.2加強安全教育，注重病案信息狀態(tài)的保密性

醫(yī)院要加強安全教育，不僅要對患者的生命安全負(fù)責(zé)，還要對患者的隱私權(quán)負(fù)責(zé)[5]。醫(yī)院要普及法律知識，讓醫(yī)護(hù)人員知曉患者私人信息不容侵害，更不得泄露出去，或以此牟利。防止因醫(yī)護(hù)人員的行為將患者的病案信息私下暴露給他人，讓患者遭受電話轟炸，這是非常危險的行為，而且嚴(yán)重?fù)p害了患者的利益。病案信息狀態(tài)的保密，可以從以下幾點進(jìn)行改造。第一，減少紙質(zhì)信息的流轉(zhuǎn)流程，每護(hù)理單元指定護(hù)理人員進(jìn)行負(fù)責(zé)，盡量縮短信息的轉(zhuǎn)手次數(shù)。第二，建設(shè)病案信息保存室，使用門禁，將無關(guān)人員阻擋在門外，保持信息的隱秘性。第三，使用電子化病案信息，減少紙質(zhì)化[6-7]。紙質(zhì)化存在遺失、水淋、火燒、踩踏等現(xiàn)象，容易因為外在因素讓病案信息出現(xiàn)影響。電子化病案信息只要做好備份，就難以遺失。第四，注重網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)。網(wǎng)絡(luò)辦公固然方便了醫(yī)護(hù)人員的信息調(diào)取，也為不法分子打開盜竊之門。黑客和病毒木馬可能攻擊醫(yī)院的系統(tǒng)，需要加強防火墻建設(shè)，并使用云查殺定期處理和隔離可疑文件。

2.3增加專業(yè)培訓(xùn)，注重病案信息人員的專業(yè)性

病案管理人員的素質(zhì)，直接決定了病案信息的質(zhì)量。醫(yī)院需要對醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)進(jìn)行摸排和測試，并且根據(jù)結(jié)果進(jìn)行培訓(xùn)。由于病案管理人員學(xué)習(xí)進(jìn)修的機會少，病案管理專業(yè)缺乏，管理水平?jīng)]有落實在實踐上，所以醫(yī)院要定期對病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，不僅在思想觀念上要進(jìn)行訓(xùn)練，還要讓他們深入醫(yī)療、教學(xué)、科研當(dāng)中，了解最新的醫(yī)療動態(tài)。只有這樣，才能真正提升專業(yè)性。專業(yè)性不僅體現(xiàn)在人員上，也體現(xiàn)在設(shè)備上。病案管理人員需要對病案信息的存儲環(huán)境進(jìn)行摸排調(diào)查。病案管理人員可以對紙質(zhì)病案信息存檔地點隨時進(jìn)行查驗，其做好防火、防霉、防光、防水、防震等工作，并根據(jù)具體情況寫出改進(jìn)報告。電子病案信息，病案管理人員需要了解信息技術(shù)，能準(zhǔn)確地找到醫(yī)護(hù)人員急需的病案信息，并且進(jìn)行打印和整理。對登陸的密碼賬號要專門存儲，不得讓他人使用。

3病案信息管理和病案信息利用

3.1根據(jù)病案信息，優(yōu)化病情結(jié)構(gòu)

醫(yī)護(hù)人員會將患者的病情進(jìn)行跟蹤性描述，但是信息冗雜，需要進(jìn)行優(yōu)化。病案信息清晰地記錄了患者的病情發(fā)展情況，且擁有清晰的脈絡(luò)。醫(yī)護(hù)人員可以通過整理和優(yōu)化病案信息，了解病情的發(fā)展情況和具體指標(biāo)，真正掌握患者的病情動態(tài)，這有利于醫(yī)護(hù)人員對患者疾病的治療。

3.2根據(jù)病案信息，提供臨床參考

患者和病情都在變化，但是指標(biāo)不變，以往的病案信息能作為臨床參考。醫(yī)護(hù)人員可以通過搜索和查找，找到類似的病例，并根據(jù)病例，對類似的患者進(jìn)行治療。這種病案信息不僅提供了治療方案，還擁有治療的指標(biāo)與醫(yī)護(hù)人員的心得體會。病案信息要注重搜索能力，紙質(zhì)病案信息要分檔，電子病案信息要有搜索選項，方便病案信息的查閱。

3.3根據(jù)病案信息，了解患者資料

患者在治療和護(hù)理時，醫(yī)護(hù)人員要對患者的個人資料做到心中有數(shù)。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者的性別、年齡、文化程度、是否有配偶和兒女，與患者進(jìn)行溝通。在溝通中能了解患者的病情和不適的位置，并能有效消除患者的負(fù)面情緒，提升患者的依從度。交流能通過語言和非語言的方式，不僅能增加醫(yī)患間的親密感，還能有效減少醫(yī)療糾紛事件，提升治療效果。

3.4根據(jù)病案信息，進(jìn)行數(shù)據(jù)積累

病案信息的記錄，不僅反映了患者的個人問題，還能反映社會問題。比如春季的花粉癥、冬季的流感，醫(yī)院和政府能通過病案信息進(jìn)行播報和提醒，讓市民注意季節(jié)性疾病，并做好防范。同時，這些病案信息還能整合成地區(qū)級乃至國家級的數(shù)據(jù)檔案，對我國整體病情的上升率和所占比例提供數(shù)據(jù)支持。這些信息能反映出當(dāng)前社會的問題，為執(zhí)政指明方向，比如非典、SARS等疾病。或是高原性疾病和肝包蟲等區(qū)域性疾病的特征和治療。

4結(jié)語

病案信息的管理需要醫(yī)院進(jìn)行管控和調(diào)整，可以通過重視監(jiān)督效果，加強安全教育、增加專業(yè)培訓(xùn)的方式，對病案信息進(jìn)行保護(hù)和監(jiān)督[8]。同時，在病案信息管理和病案信息的利用上，要根據(jù)病案信息，優(yōu)化病情結(jié)構(gòu)，提供臨床參考，了解患者資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)積累，在加強病案信息管理的基礎(chǔ)上，提升病案信息的利用率，只有這樣，才能真正發(fā)揮病案信息的效果，為患者造福。

參考文獻(xiàn)

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作者:普布次仁 單位:西藏山南市人民醫(yī)院