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摘要：本文從新醫改政策對醫院財務管理產生的影響入手，分析新醫改政策背景下公立醫院財務管理中存在的問題，圍繞新醫改后如何提高公立醫院的財務管理水平，對解決實踐問題的優化策略開展探討與建議。

關鍵詞：新醫改；公立醫院；財務管理；優化策略；對策

引言

隨著新醫改的深入，公立醫院如何加強運營管理受到了廣泛關注，其中財務管理作為醫院經營管理的重要組成部分，對提升醫院經營效率、提高資金管理水平、有效控制成本、促進醫院資產保值增值、實現醫院經濟與社會效益協同提升至關重要。

一、新醫改政策對醫院財務管理產生的影響

在新醫改政策不斷實施推進的過程中，一方面取消了藥品及耗材加成，另一方面對醫療結算及控制醫療費用不合理增長的要求進一步深化，這都在一定程度上增加了醫院的運營壓力。在財政補助不到位及醫療行業市場競爭加劇的背景下，公立醫院必須要重視財務管理工作，才能提升醫院的競爭優勢，確保醫院長期可持續發展。新醫改政策對醫院財務管理的影響突出體現在兩個方面：第一，在取消藥品耗材加成后，醫院的主要收入來源從原來的藥品費用、醫療服務費用以及財政補助這三個渠道轉變為財政補助和醫療服務費用兩個渠道[1]。對公立醫院來說，收入來源改變及醫療設備統籌安排不合理等因素，使醫院的運營結構發生顯著變化，收支結余不斷減少，因此醫院必須通過加強成本控制，提高精細化管理，來緩解經營壓力。第二，新醫改、醫保等政策嚴格控制了醫院的門診及住院規模，如果醫院不及時適應政策變化，可能導致業績下滑、收入停滯，引發較大的經營危機，因此醫院必須要調整醫療費用結構，轉變發展模式，從規模擴張型向質量效益型轉變，更好地適應新政策需求。

二、新醫改政策背景下公立醫院財務管理中存在的問題

（一）內部控制、治理結構有待提高。隨著醫療體制改革的逐步深化，公立醫院需要在注重社會效益的同時提高其經濟效益，這就使得醫院必須抓緊落實向現代財務管理新模式轉型。但實際上，一些公立醫院領導層并未及時轉變發展觀念，在制定財務內控規范時仍按照傳統、計劃的管理思維進行財務管理，仍以行政命令的形式代替內部控制，使醫院難以形成行之有效的財務內控體系，無法滿足醫院對財務管理的實際需求，未能形成有效的崗位監督制衡機制[2]。在制定管理制度和落實執行評價等方面還有很多不足，對體現財務管理職能以及發揮財務管理決策支持作用就更少了。

（二）成本管理不夠合理。公立醫院財務管理系統較為復雜，政府會計新制度、取消藥品耗材加成、按病種付費等相關制度的改革，進一步加大了醫院成本管理的難度。醫院本身在成本核算方法、成本核算標準以及成本費用的歸集和分攤等方面又缺乏統一、規范的執行標準，導致其成本管理不夠合理。

（三）預算管理作用還不突出。醫院在進行預算管理時，沒有合理的預估業務規模增減變化，醫療設備資產購置流程缺乏科學性，未經詳細的論證就做出預算決策。預算管理粗放，預算編制的范圍不夠全面，缺乏動態的預算調整機制。預算執行通常只關注對執行結果的考核評價，對預算執行過程缺乏有效的監管和推進機制。

（四）資金資產使用效率低下，經營風險較大。近年來，醫院應收賬款呈現逐年上升趨勢，導致資金周轉壓力倍增，經營風險也進一步加大。醫院的應收賬款主要包括醫保欠款、無法收回的患者醫療欠費以及其他應收款，前兩類是造成醫院資金周轉困難的關鍵風險因素。醫保欠款主要由于醫保應收賬款審批流程較多、資金回流緩慢，或者由于醫護人員對相關醫保政策把握不到位，部分醫療費用不符合相關規定，導致醫保部門不予通過而形成無法收回的醫保欠款。患者欠款主要由于先診療后付款模式下部分患者無法承擔高額的診療費用而產生拖欠賬款的行為，應收賬款回收困難，相應的醫院的壞賬風險也會隨之加大，給醫院帶來較大的資金壓力。其中：某醫院應收醫保款：2016年11127.4萬元，2017年6836.7萬元，2018年9306.9萬元。在投資方面由于未能對醫院未來發展做出充分的規劃，購置了一些先進但實用性并不強的醫療設備，使用效率低下，但維護成本較高。并且由于各科室部門缺乏有效的溝通機制，導致醫療設備的共享程度嚴重不足，存在大量的重復購置和資產閑置現象，導致資源浪費、成本上升。醫院的風險防范主要依靠相關人員的主觀經驗判斷，未能形成有效的風險識別和評價機制，風險預警能力不強，內部監管乏力，責任審計考核以及必要的獎懲機制不健全，導致風險管理無序、控制成效不佳。

（五）財務人員綜合素質水平不高，財務轉型升級困難較大。目前大多數公立醫院的財務會計隊伍中，財務管理及核算崗位、門診收費崗位、內審崗位以及其他崗位的配比通常在20%、70%、5%、5%左右，具體的分布情況要結合醫院具體的業務類型以及業務規模決定。某醫院財務人員處長1名，科長4名，科室人員73名，高級職稱1名，中級職稱13名，初級職稱64名。財務人員的學歷和專業技術水平參差不齊，人員綜合技能普遍不高，后續培訓與再深造的機制也不健全，這都嚴重制約財務管理水平的提高。新醫改對醫院財務管理的要求越來越高，財務人員的工作負擔也越來越大，特別是2019年開始執行統一的《政府會計制度》，醫院現有的財務管理能力已經無法滿足醫院實際發展的需要。許多醫院財務崗位人員的思想仍停留在財務會計基礎的核算層面，對與管理會計相關的理論方法缺乏了解，導致醫院的財務轉型升級受阻，難以充分發揮財務對醫院經營管理的指導和決策支持作用。

（六）醫院業績考核制度不完善。目前，政府對公立醫院的財政補助較少，公立醫院的資金來源主要依賴于日常運營。但部分醫護人員的工作思維發生了一定偏離，在工作中過于注重經濟效益。若醫院在績效考核過程中只是將科室收入作為業績考核的重要指標，而不考慮單個工作人員的工作表現，則會使部分工作人員的工作熱情減弱，不利于醫院的長期發展。

三、新醫改政策背景下公立醫院財務管理優化策略

（一）建立財務內控體系，嚴格內部審計監管。按照財政部印發《行政事業單位內部控制規范（試行）》(財會（2012）21號）的相關要求，對醫院單位層面以及業務層面的內控行為進行綜合的評估，梳理改進業務流程以及控制程序，制定出符合醫院實際發展規范的內控手冊，加大醫院的財務內控宣傳教育。首先，建立適宜的財務內控體系，制定統一的執行標準和控制方法，有效地對醫院內部財務及非財務資源進行合理劃分，協調各項組織機構貫徹落實既定的經營目標，為內部控制制度的建立奠定基礎。其次，醫院應以資金管控為核心，完善收入、支出、采購及庫存、固定資產、工程項目等相關制度，對醫院的各項經營活動制定詳細的控制細則，實現財務精細化管理；最后，醫院要加強財務內控約束，通過財務集中審核和業務檢查督導強化財務的過程性監管，強化醫院審計和紀檢監督作用，保障審計部門的獨立性，在做好日常審計工作的基礎上明確責任劃分，強化負責人員的責任審計，并將財務審計同績效審計相結合，及時反饋審計評價結果，充分發揮審計的監管控制作用。

（二）強化成本精細化管控。醫院要強化成本精細化管理和成本控制。健全成本制度管理，完善成本核算體系，細化成本核算內容。將成本核算涵蓋到醫院支出各個方面，強調包括財務部門、業務科室、臨床醫技等多個部門共同參與，不斷改進成本管控措施。在醫療服務方面應對所消耗的資源做科學的歸集和費用計算[4]。醫院按照國家規定的診療費用以及藥品醫療采購價格和醫療設備使用消耗情況，結合醫院的經營實際設定相應的控制分配參數，在進行成本核算時，根據參數以及醫院的科室分布進行分配，并通過醫院的信息系統實時的錄入及分析，借助較為廣泛的作業成本法細化成本核算，通過對項目成本和病種成本的核算，有效將成本費用進行必要的歸集和分配，為醫院成本管控提供分析資料。

（三）健全醫院全面預算管理。醫院要實施全面預算管理制度，確保預算編制的完整性和科學性[5]。從醫院的戰略發展層面確定預算管理的目標，充分考慮醫院、科室、員工之間的利益平衡，建立貫穿始終、覆蓋全面、全員參與的預算管理體系。醫院在確定戰略目標后應將年度目標進一步納入預算編制范圍，明確劃分預算編制類別，除收入支出預算外，更應重視投資預算、科研投入預算等長期規劃。確保全方位落實預算編制內容，提高預算管理對象化。同時充分發揮預算的戰略協同作用，將戰略目標逐級分解，落實到各科室部門，確保預算編制的有效執行。在選擇預算編制方法時，在編制年度預算的基礎上結合醫院業務預算的特點，合理的利用滾動預算、零基預算等多元化的預算編制方法。此外通過在預算執行過程中不斷結合環境變化情況進行預算的調整，使所編制預算更加貼合實際。促進醫院形成動態的預算調整機制，在強化了預算控制約束作用同時，也使醫院的預算管理水平不斷提升。

（四）提高資產資金使用效率，重視營運風險管理。醫院要加強對資金的使用和籌集管理，建立健全風險評價體系機制[6]。具體需從以下三個方面著手。第一，加強醫保資金結算管理。醫院一方面要加強對醫護人員的管理培訓，讓其充分了解醫保規定范圍內各病種報銷政策，并將損失大小同相關責任人的績效考核掛鉤，倒逼其提高醫保政策執行效率和質量。并且積極同醫保部門加強溝通，及時掌握最新醫保政策和結算方式，防止政策違規，造成資金損失。另一方面要同社會慈善基金等展開合作，或向政府專項部門申請救助，給予患者必要的醫療援助，減少欠費行為，降低醫院損失。同時也要采取歸口跟蹤、法律訴訟、保險理賠等方式追繳欠費，形成管理閉環。第二、加強投資項目管理。加大對重大基建項目、醫療設備采購等的控制管理，建立從投資計劃、項目建設到后續運營全過程的閉環項目責任管理體系，明確項目責任主體，重大投資項目要由專家、醫院領導層、各部門科室負責人員進行集中投資會審，并針對投資方案制定完善的風險評估報告，合理預估項目投資的成本收益情況。第三、構建財務資金風險預警機制，設置財務風險評價指標體系。通過對財務數據的分析發現相關指標的變化，判斷是否存在財務風險，及時采取風險防范措施。

（五）加快財務管理人才隊伍建設，提升綜合業務能力水平。醫院要加快財務管理人才隊伍建設，管理人才要具備過硬的財務專業技能，了解醫院的財務管理特點，并具有較強的學習和理解能力，綜合素養水平也要高。醫院可實行輪崗培養制度，促進重點培養人員熟悉醫院的業務流程和特點。同時，醫院要加強其內部人員的教育培訓，依靠業務交流、送學培訓以及崗位鍛煉等措施提升醫院財務管理團隊的整體水平，可將重點培養對象送至先進醫療單位或相關院校、培訓機構等進行業務培訓，了解最新的醫院財會管理思想和管理辦法，或者邀請專家蒞臨醫院進行業務指導和問題剖析，全面提升工作能力。

（六）加強醫院應收賬款的管理。醫院提供醫療服務后未能向服務對象收到費用形成應收賬款，如果應收賬款回收難度大，則會增加醫院的財務管理風險，從而影響和整體的資產質量。如：據統計，某醫院在2018年欠費出院患者為169人次，總欠費金額為196萬元，同比較增長了29.45%，截至2018年，賬面醫療欠款金額超過2000萬元。該醫院的欠費項目主要發生在重癥監護室、胸心外科和神經外科，這三個科室的欠費總金額占據醫院總欠費金額的50%以上。醫療費用拖欠發生的原因與醫療政策存在著直接的聯系，包括政府救治基金配套不到位、社會信用體系不健全、異地醫保未能實現即時結算等，但與醫院本身的管理制度欠缺也存在著很大的關聯。該醫院由于事中監控不力，且對壞賬處理不及時，造成欠款回收效率低，在2018年產生了1300萬的巨額虧損。基于醫療欠款處理方面，醫院要加強對應收賬款的全過程管理，在事前要利用HIS系統設置欠費控制方法和欠費額度審批權限，如：欠款病人不得發放藥物或進行檢查化驗，從而加強事前控制；在事中要對已欠款病人或開通綠色通道病人進行動態跟蹤，并控制該類病人的數量，一旦該類病人的日均墊付費用達到科室的標準數額，則要提前向科室管理人員申請控制，并關閉綠色通道，從而實現事中監督；在事后，醫院可以采取法院跟蹤、法律訴訟、保險理賠等方式追繳費用，實現事后管理。下圖是全國的醫療欠款趨勢變動情況（見圖1、圖2、圖3）。

（七）設置科室經營助理。為了提升公立醫院的醫療質量和經營績效，合理配置醫院的內部資源，設立科室經營助理這一管理理念應運而生。在這一理念指導下，公立醫院可以在臨床與醫技等科室內設立科室經營助理崗位，協助科室負責人安排的相關事務，指導科室優化運營管理，并定期向醫院主管部門匯報工作。科室經營助理的主要職能就是了解科室基本情況、參與科室日常管理、收集科室運營數據、對科室月度經營情況進行分析、形成有效的運營分析報告，幫助科室提高運營效率與質量。通過科室經營助理的上下聯動，將醫院的發展要求與各科室的運營管理有機結合起來，更有效地發揮資源運用效率和加快學科人才建設。

（八）健全財務管理機制，加強財務信息化建設。為了促進業務流通、深化業財融合，醫院要對現有的財務管理系統進行改進和完善，可通過搭建財務共享平臺，實現醫院各部門科室業務系統同醫院財務系統包括預算管理系統、資產管理系統等的數據對接，對相關數據進行整合分析，實現財務信息數據的統籌管理，進一步促進醫院各科室部門的資源共享，提高醫療設備使用效率，減少無效的資產購置成本，同時也能為醫院領導層提供更全面、準確的決策參考。可借鑒當前一些醫院的HRP與HIS系統成型的經驗，結合醫院自身的業務特點進行流程優化，建立財務運行數據庫系統，實現預算管理、成本核算、資產管理、財務狀況、績效分析、醫患關系等信息的全覆蓋，強化系統的管理會計功能，建立全要素、全過程、可視可控的高效財務管理系統，促進醫院財務工作的轉型升級。

（九）加強醫院績效考核制度的綜合性。在提高公立醫院績效考核工作質量方面，醫院首先要對現行的績效考核制度進行完善。首先，醫院在指標的制定上要突出引導性和向上性，并結合各科室的特點制定科學合理的考核指標。然后，醫院要對考核工作進行簡化，通過打分法和層次分析對指標權重進行嚴格調整，避免指標權重的隨意變更。最后，醫院要根據實際情況對現行的考核結構的應用體系進行調整，提高醫院績效考核的全面性。

四、結語

綜上所述，通過對新形勢下財務管理的遇到的問題及解決問題方式的探討，進一步強化了醫院財務管理的重要性，通過加強政策理論學習，提高了醫院財務管理對新形勢的適應與應對能力；建立及完善財務內控體系，健全財務管理組織結構，進一步強化了醫院財務管理剛性約束；通過實行成本精細化管理和全面預算管理結合來有針對性地強化了醫院的資產與成本管控，提高醫院財政資金的使用效率。同時圍繞資金管理、項目管理、風險管理以及人才隊伍建設、財務管理信息化等多個方面也給出了相應的優化策略，進一步健全和完善了公立醫院財務管理機制體系，為醫院實現可持續健康發展提供堅強保障和效能提升。

作者:方芳 單位:華東醫院