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【摘要】全科醫(yī)學(xué)和睡眠醫(yī)學(xué)作為國(guó)內(nèi)目前新興的兩個(gè)臨床學(xué)科，兩者在學(xué)科建設(shè)過(guò)程中存在著諸多交集，互補(bǔ)性強(qiáng)，在學(xué)科發(fā)展和人才培養(yǎng)上存在一定的交叉融合。中國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)認(rèn)證制度中在人才培養(yǎng)方面為全科醫(yī)師從事睡眠醫(yī)學(xué)工作開(kāi)辟了道路，使其有良好的協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)及必要性。本文分析了目前中國(guó)全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)兩者學(xué)科協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)及學(xué)科協(xié)同共建的必要性，并同時(shí)介紹了南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院在全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)科共建方面探索取得的經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)；學(xué)科建設(shè)

全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)在我國(guó)均起步于20世紀(jì)80年代，是相對(duì)獨(dú)立的新興學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)臨床工作主要以常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢病管理等為主，涉及多學(xué)科疾病的診治，同時(shí)承擔(dān)了基層醫(yī)生培訓(xùn)、教學(xué)指導(dǎo)工作。而睡眠醫(yī)學(xué)作為一門(mén)交叉學(xué)科，主要承擔(dān)了睡眠常見(jiàn)疾病的臨床診療及科研工作。近年來(lái)為滿足人民群眾對(duì)睡眠健康的要求，國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院建立了睡眠監(jiān)測(cè)室或睡眠診療中心，使得國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)得到了長(zhǎng)足發(fā)展。兩者在實(shí)際工作中存在著諸多方面的交集，互補(bǔ)性強(qiáng)，有良好的協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)及必要性。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科近年來(lái)在這方面做了嘗試性探索，并在交叉學(xué)科建設(shè)上取得了一些經(jīng)驗(yàn)。

1學(xué)科協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)

全科醫(yī)學(xué)起源于歐美國(guó)家，是在早期通科醫(yī)療基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。1947年美國(guó)最早成立了通科醫(yī)療學(xué)會(huì)，后更名為美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP），成為美國(guó)第20個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)。全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)面向個(gè)人、家庭及社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，于20世紀(jì)80年代后期引入中國(guó)內(nèi)地，至1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)的成立正式標(biāo)志著中國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生［1］。而我國(guó)的臨床睡眠醫(yī)學(xué)（早期以睡眠呼吸障礙為主）同樣是于20世紀(jì)80年代由北京協(xié)和醫(yī)院黃席珍教授引入國(guó)內(nèi)的。睡眠醫(yī)學(xué)診療范圍廣泛，涉及多個(gè)學(xué)科，之所以作為一門(mén)新興的交叉學(xué)科而獨(dú)立于其他學(xué)科，是由于睡眠疾病的診療具有特殊性，非傳統(tǒng)以器官為依托的內(nèi)科疾病劃分及診療模式能夠解決的。這一點(diǎn)與全科醫(yī)學(xué)有著高度的相似性。在國(guó)外睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的從業(yè)醫(yī)師主要來(lái)源于家庭醫(yī)師、呼吸、神經(jīng)、精神、心理、耳鼻喉科、口腔科等。2014年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofSleepMedicine，AASM）發(fā)布的《睡眠障礙國(guó)際分類（第3版）》明確了睡眠障礙獨(dú)立的分類系統(tǒng)［2］。目前國(guó)內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸疾病分會(huì)、神經(jīng)疾病分會(huì)、老年醫(yī)學(xué)分會(huì)、兒科學(xué)分會(huì)及中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)組織均先后成立了睡眠學(xué)組或協(xié)作組。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在2019年發(fā)布了《專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專科目錄（2019版）》，將睡眠醫(yī)學(xué)納入了國(guó)家的專科醫(yī)生培訓(xùn)體系中。同時(shí)，睡眠領(lǐng)域的科研工作也得到了國(guó)家的大力支持［3］，國(guó)家自然科學(xué)基金委等對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的資助力度逐年加大，并將睡眠醫(yī)學(xué)有關(guān)內(nèi)容列入臨床醫(yī)學(xué)部獨(dú)立學(xué)科項(xiàng)目，明顯促進(jìn)和推動(dòng)了睡眠醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立專業(yè)學(xué)科的建設(shè)步伐。從診療模式上看，全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)均區(qū)別于傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式，更強(qiáng)調(diào)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，注重多學(xué)科聯(lián)合診治；從發(fā)展的角度來(lái)看，全科醫(yī)學(xué)和睡眠醫(yī)學(xué)均具有起步晚、發(fā)展快、要求高及服務(wù)人群廣的特點(diǎn)。全科醫(yī)學(xué)中較多研究的問(wèn)題均與睡眠障礙顯著相關(guān)，特別是抑郁、情緒低落、體質(zhì)指數(shù)升高和吸煙［4］。睡眠醫(yī)學(xué)目前學(xué)科規(guī)模不大，在國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以獨(dú)立成科，多附著于其他臨床專科而建立。相對(duì)于呼吸與危重癥學(xué)科、耳鼻咽喉科、精神科、神經(jīng)科、兒科等臨床科室，全科醫(yī)學(xué)無(wú)論從學(xué)科屬性、服務(wù)人群、診療模式上均更加符合睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求。因此，兩者協(xié)同發(fā)展有著良好的基礎(chǔ)和協(xié)同性，可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。

2學(xué)科協(xié)同共建的必要性

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及生活方式的改變，睡眠障礙性疾患日益成為一個(gè)突出的醫(yī)療及公共衛(wèi)生問(wèn)題。睡眠障礙的原因比較復(fù)雜，常是生物、心理、家庭、環(huán)境，甚至社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等多種因素共同作用的結(jié)果。來(lái)自德國(guó)的一項(xiàng)研究系統(tǒng)綜述了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與阻塞性睡眠呼吸障礙診療措施之間的相關(guān)性［5］。而這些影響睡眠障礙的因素正是全科醫(yī)學(xué)所需要關(guān)注的主要問(wèn)題。近年來(lái)，隨著睡眠醫(yī)學(xué)的普及，家庭醫(yī)生占認(rèn)證睡眠醫(yī)師的比例超過(guò)10%，睡眠診所在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已極為普遍。在臨床實(shí)際工作中，全科醫(yī)生每天會(huì)面對(duì)不同睡眠障礙患者。2014年出版的國(guó)際睡眠疾病分類-3中睡眠疾病高達(dá)90余種［6］，其中常見(jiàn)者如失眠、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患病率均很高。BJORVATN等［7］研究發(fā)現(xiàn)，在全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)際工作中，失眠及使用催眠類藥物的患者非常普遍，這一現(xiàn)象提示全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分提高對(duì)睡眠障礙患者的診斷評(píng)估及患者家庭管理的認(rèn)識(shí)。BENJAFIELD等［8］基于文獻(xiàn)分析，估計(jì)全球年齡30~69歲的成年人中，約有9.36億人患有重度阻塞性睡眠呼吸暫停，約有4.25億人患有中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停，其中中國(guó)患者數(shù)量最多。但據(jù)目前報(bào)道總體來(lái)看，全科醫(yī)師在全科醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)睡眠障礙類疾病尚存在嚴(yán)重的認(rèn)識(shí)不足［9］。澳大利亞針對(duì)全科醫(yī)生的一項(xiàng)研究表明，雖然全科醫(yī)生能夠?yàn)榛颊咛峁┧咝l(wèi)生教育，但對(duì)于失眠患者全科醫(yī)生的處方主要仍是以鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，而對(duì)于澳大利亞全科實(shí)踐指南推薦的認(rèn)知行為療法（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia，CBTi）的理論知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)是非常有限的［10］。這可能與全科醫(yī)師對(duì)人群睡眠健康關(guān)注度不高，同時(shí)在睡眠疾病診治領(lǐng)域參與度及接受相關(guān)睡眠疾病診治的培訓(xùn)和指導(dǎo)不足有關(guān)。如何確定有效的培訓(xùn)方法，提高全科醫(yī)生對(duì)睡眠疾病的篩查與管理能力將會(huì)是全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的共同關(guān)注點(diǎn)。我國(guó)已經(jīng)將睡眠醫(yī)學(xué)納入專科醫(yī)師認(rèn)證及培訓(xùn)體系，其中就包括全科醫(yī)師在培訓(xùn)后進(jìn)行睡眠醫(yī)師認(rèn)證的內(nèi)容。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在國(guó)內(nèi)已率先制定了相關(guān)實(shí)施細(xì)則，將在2022年首次進(jìn)行睡眠醫(yī)學(xué)專培招生。全科醫(yī)師從事睡眠醫(yī)學(xué)工作正逢其時(shí)，在全科醫(yī)學(xué)科中建立睡眠疾病診療中心可以綜合利用空間和人員，拓展遠(yuǎn)程家庭服務(wù)，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。來(lái)自新西蘭MICHAELHLAVAC和MICHAELEPTON領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)描述了全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在睡眠醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)下，針對(duì)常見(jiàn)睡眠障礙可以提供快速且易于接受的篩查評(píng)估和治療方法，有效縮短了睡眠障礙患者等待治療的時(shí)間［11］。而針對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征開(kāi)展的家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療，可以積累家庭醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)、建立初步管理機(jī)制，為其他慢性疾病家庭醫(yī)療的開(kāi)展提供借鑒，是探索新型家庭醫(yī)療模式的一個(gè)良好切入點(diǎn)［12］。由此可見(jiàn)，全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)的協(xié)同發(fā)展至關(guān)重要。只有利用各自學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，在全科醫(yī)療實(shí)踐及全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中，加強(qiáng)全科醫(yī)生相關(guān)睡眠障礙類疾病的培訓(xùn)和指導(dǎo)，充分發(fā)揮全科醫(yī)師在睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位，才能實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生為廣大人群提供全人、全周期的全面照顧。

3南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)

響應(yīng)國(guó)家對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置的要求，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科于2017年獨(dú)立建科。在規(guī)劃學(xué)科建設(shè)初期重點(diǎn)考慮了以下若干問(wèn)題：（1）全科醫(yī)學(xué)科作為一個(gè)新興的臨床專科，除了初期可享受國(guó)家政策紅利之外，如何能在三級(jí)醫(yī)院眾多臨床專科中立足？（2）全科醫(yī)學(xué)如何確立自己的科研方向并開(kāi)展高水平的科學(xué)研究？（3）如何能發(fā)揮自身學(xué)科優(yōu)勢(shì)，探索亞專科建設(shè)，培養(yǎng)具有亞專長(zhǎng)的全科醫(yī)生？針對(duì)學(xué)科建設(shè)初期的思考，通過(guò)建科前期充分的論證與調(diào)研，結(jié)合學(xué)科帶頭人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院確定了以全科醫(yī)學(xué)融合睡眠醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)理念。在確保完成國(guó)家賦予全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)教育的任務(wù)前提下，在臨床和科研工作中努力創(chuàng)新，將全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)交叉融合協(xié)同發(fā)展，承擔(dān)全院區(qū)睡眠相關(guān)疾病的診治，并以此確定了以睡眠障礙的診治及研究作為科室技術(shù)特色及臨床科研方向。在全科醫(yī)師隊(duì)伍中注重睡眠醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，加強(qiáng)有關(guān)睡眠障礙疾病診療能力的培訓(xùn)，提高全科醫(yī)師對(duì)常見(jiàn)的睡眠障礙疾病診療及管理的能力。

科室所有注冊(cè)全科醫(yī)師均需了解并參與睡眠中心常規(guī)工作，做到熟操作、會(huì)診斷、懂治療。科室努力在全科醫(yī)師中培養(yǎng)睡眠醫(yī)學(xué)人才：（1）選擇有一定呼吸病學(xué)或神經(jīng)病學(xué)專業(yè)背景的碩士以上學(xué)歷全科醫(yī)生作為骨干力量，以點(diǎn)帶面，作為睡眠醫(yī)學(xué)亞專科建設(shè)人才儲(chǔ)備;（2）通過(guò)鼓勵(lì)進(jìn)修及下鄉(xiāng)適宜技術(shù)推廣的形式，在基層社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生中培養(yǎng)兼職的睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師，熟悉多導(dǎo)睡眠初篩檢測(cè)，并依托家庭醫(yī)師簽約工作，做好睡眠障礙患者家庭治療的長(zhǎng)期跟蹤隨訪，對(duì)其家庭治療實(shí)施全程和全周期的管理;（3）重點(diǎn)培養(yǎng)睡眠專業(yè)技師，要求熟練掌握多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)及包括無(wú)創(chuàng)通氣治療技術(shù)在內(nèi)的各種睡眠障礙的常用治療技術(shù)，并定期下沉醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)，加大、加快基層睡眠專技人才的培養(yǎng)。努力為學(xué)科建設(shè)培養(yǎng)有技術(shù)、懂管理、會(huì)教學(xué)、專科研的全科復(fù)合型人才。一個(gè)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)是要有獨(dú)立于其他專學(xué)科專業(yè)性，這也應(yīng)是學(xué)科的立足之本。在目前三級(jí)綜合性醫(yī)院中，全科醫(yī)學(xué)主要以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學(xué)人才為主要任務(wù)，但一個(gè)臨床專科不可避免地要重視或強(qiáng)調(diào)其臨床和教學(xué)科研屬性，全科醫(yī)學(xué)主要服務(wù)對(duì)象以常見(jiàn)病、慢性病及未分化疾病為主，其中睡眠障礙患者占有絕大多數(shù)。因此全科醫(yī)學(xué)為睡眠醫(yī)學(xué)提供了良好的臨床研究基礎(chǔ)，而睡眠醫(yī)學(xué)也可成為全科醫(yī)學(xué)科研的一個(gè)方向。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科創(chuàng)立了睡眠中心，且常年滿負(fù)荷工作，除教學(xué)類以外的所有課題立項(xiàng)、論文選題及專利申請(qǐng)均圍繞睡眠障礙展開(kāi)，拓展了全科醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)的途經(jīng)，更增強(qiáng)了青年全科醫(yī)師的職業(yè)歸屬感。綜上所述，全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)作為我國(guó)新興的臨床學(xué)科，在學(xué)科建設(shè)上，兩者有很多的交集，具有較大的合作空間。以全科醫(yī)學(xué)融合睡眠醫(yī)學(xué)共同發(fā)展的理念，嘗試性將睡眠醫(yī)學(xué)作為全科醫(yī)學(xué)臨床特色亞專科建設(shè)，近年在學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)及科研創(chuàng)新方面取得了明顯的提升。希望以此努力為全科醫(yī)學(xué)及睡眠醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展探索一條新的發(fā)展模式，更有利于提高全科醫(yī)生在睡眠疾病的診療和管理服務(wù)能力。

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作者:韓婷婷 崔小川 韓芳