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作者：宋亮      單位：東北財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院

黨的十七大以來，在科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)下，以人為本、關(guān)注民生為公共財(cái)政促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展提出了明確的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不斷加大對(duì)社會(huì)事業(yè)發(fā)展投入力度。教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障等社會(huì)事業(yè)，具有明顯的準(zhǔn)公共物品性質(zhì)，直接關(guān)系到社會(huì)公眾的福利，進(jìn)而關(guān)系到和諧社會(huì)的建設(shè)。值得一提的是，人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求實(shí)際上是一種健康的派生需求，醫(yī)療和公共衛(wèi)生水平直接影響人民的生活質(zhì)量，因此合理的公共衛(wèi)生支出關(guān)系到本國(guó)國(guó)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿足和整體健康水平的提高，是保障和改善民生的重要舉措。本文將以公共醫(yī)療衛(wèi)生支出機(jī)制為切入點(diǎn)，全面深入剖析我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出現(xiàn)狀及存在問題，進(jìn)而提出相應(yīng)的解決對(duì)策。

1公共醫(yī)療衛(wèi)生支出機(jī)制

界定公共醫(yī)療衛(wèi)生的范圍和具體領(lǐng)域，依據(jù)的基本原則是醫(yī)療產(chǎn)品和范圍使用的外溢性和程度。①一般認(rèn)為公共衛(wèi)生是外溢性較強(qiáng)的純粹的公共需求產(chǎn)品，這些項(xiàng)目包括：安全的飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病與寄生病防治、學(xué)校衛(wèi)生等，由于這些產(chǎn)品和服務(wù)具有受益的普遍性，很難排他，導(dǎo)致了私人供給不足乃至不供給，政府全面介入這些項(xiàng)目不會(huì)造成對(duì)私人供給的替代，因此，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府公共衛(wèi)生支出的主要項(xiàng)目。②一些醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目，消費(fèi)者在使用時(shí)其利益具有外溢性，按照邊際成本定價(jià)會(huì)造成私人邊際收益與邊際成本的偏離，完全由私人提供會(huì)引起消費(fèi)不足，消費(fèi)不足會(huì)導(dǎo)致人群健康水平的下降。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)是具有效率的。在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上，廠商眾多，產(chǎn)品具有同質(zhì)性，信息充分流動(dòng)，消費(fèi)者和廠商都是價(jià)格的接受者。而相比之下，在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)上，商品或服務(wù)的提供者———醫(yī)院數(shù)目有限，尤其在農(nóng)村，這一問題更加突出；醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)具有典型的非同質(zhì)性；買賣雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱，買者信息不靈；在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，病人只支付費(fèi)用的一部分。這些特征說明醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在著市場(chǎng)失靈。總之，公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有典型的外部性，并且醫(yī)療領(lǐng)域具有供需雙方的信息不對(duì)稱特征，因此，這兩個(gè)領(lǐng)域都存在著市場(chǎng)失靈，需要政府介入來提高資源的配置效率。

2我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出現(xiàn)狀及存在問題

2.1我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及人均衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢(shì)國(guó)際上一般通過對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的核算與分析來評(píng)價(jià)衛(wèi)生投入的總量、構(gòu)成及其效果，并將此作為制定衛(wèi)生政策與發(fā)展規(guī)劃的基礎(chǔ)。所謂衛(wèi)生總費(fèi)用，是指一個(gè)國(guó)家在一定時(shí)期內(nèi)全社會(huì)衛(wèi)生資源消耗的貨幣表現(xiàn)。按服務(wù)提供者分類，衛(wèi)生總費(fèi)用包括：醫(yī)院費(fèi)用、護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用、門診機(jī)構(gòu)費(fèi)用、藥品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用、衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用。這與我們所分析的醫(yī)療衛(wèi)生支出口徑基本一致。如圖1所示，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用人均衛(wèi)生總費(fèi)用走勢(shì)大體趨同，絕對(duì)量都呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。具體來看1990年衛(wèi)生總費(fèi)用為747．39億元，人均值為65．37元。此后的10年隨穩(wěn)步增加，但一直處于低位運(yùn)行，增幅不大。從2000年開始，衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用上升態(tài)勢(shì)十分明顯，絕對(duì)量幾乎是一年上一個(gè)新臺(tái)階，短短10年，衛(wèi)生總費(fèi)用從2000年的4586．63億元猛增到2009年的17541．9億元，人均衛(wèi)生總費(fèi)用從2000年的361．88元猛增到2009年的1314．3元。2010年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)19603億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用1440．3元。之所以會(huì)有如此高的增長(zhǎng)速度，主要原因有：①改革開放以來我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷增強(qiáng)為人民的醫(yī)療健康水平的提高提供了根本性支持。從衛(wèi)生消費(fèi)的一般趨勢(shì)看，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同階段，居民的衛(wèi)生開支也會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的差別。②衛(wèi)生開支的成本隨著物價(jià)水平的提高有了較大增長(zhǎng)。③人口老齡化趨勢(shì)顯現(xiàn)。老齡群體的擴(kuò)大，必然會(huì)在醫(yī)療衛(wèi)生的支出方面提出更多的要求，為衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用的增加起到推力作用，另外各種新型疾病的出現(xiàn)，如SARS、甲流等傳染性疾病，對(duì)兩種費(fèi)用所起的影響也不容小覷。

2.2衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)分析衛(wèi)生總費(fèi)用由政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出3部分構(gòu)成。以1990年、1995年、2000年、2005年和2009年為例，可大致看出我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)的大體變化趨勢(shì)。如圖2所示。1990年，社會(huì)衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占的比重最高，為39．22％。在此后的幾年，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中一直處于領(lǐng)先地位，特別是2000年所占比重高達(dá)58．98％。政府衛(wèi)生支出雖呈逐年上升的趨勢(shì)，但在2002年以前，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻在逐年下降，最低值為2000年的15．47％。一直到2003年比重才出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，有所回升，究其原因可能是由于SARS的突發(fā)，引起了政府部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高度關(guān)注。從2006年起，政府衛(wèi)生支出及所占比重急劇攀升，到2009年，絕對(duì)量高達(dá)4816．3億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用27．5個(gè)百分點(diǎn)。

2.3我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出存在問題探討

2.3.1整體財(cái)力不足盡管我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用絕對(duì)量在不斷增加，但其占GDP比重在2009年以前一直低于5％，且增幅不顯著，體現(xiàn)出公共醫(yī)療衛(wèi)生投入與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度的不協(xié)調(diào)性。《2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》顯示，即便是最高數(shù)值的2009年，也僅為5．15％。對(duì)比2007年西方發(fā)達(dá)國(guó)家的這一數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)，美國(guó)為15．7％，加拿大、法國(guó)、德國(guó)均在10％以上。由此可見，我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重?zé)o論是在橫向上還是在縱向上力度都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

2.3.2居民個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)過重盡管最近幾年政府明顯加大了醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，但居民個(gè)人仍是公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的主要承擔(dān)者，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重高達(dá)50％左右。而在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，衛(wèi)生費(fèi)用的大部分是由政府承擔(dān)的，在我國(guó)，昂貴的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用依然是壓在人民頭上的一座大山，老百姓“看病難，看病貴”的問題遲遲得不到有效解決。

2.3.3政府公共衛(wèi)生支出配置不合理從政府公共衛(wèi)生支出的構(gòu)成看，各個(gè)項(xiàng)目配置不盡合理，城鄉(xiāng)配置很不均衡。①?gòu)男l(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)使用情況看，受市場(chǎng)利益導(dǎo)向的影響，財(cái)政投入到效益回收快的醫(yī)院體系的較多，對(duì)于衛(wèi)生防疫這種很難看到顯著效果的事業(yè)投入較少，而且公共衛(wèi)生支出用于農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的比重很小。②本應(yīng)由政府承擔(dān)的純粹公共衛(wèi)生服務(wù)和具有較強(qiáng)的公共服務(wù)性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其供給嚴(yán)重不足。③由于長(zhǎng)期以來形成的城鄉(xiāng)二元的制度格局和政策慣性，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好。由于公共衛(wèi)生和醫(yī)療支出在城鄉(xiāng)的差距擴(kuò)大，我國(guó)農(nóng)村的各項(xiàng)公共衛(wèi)生指標(biāo)都遠(yuǎn)低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

3優(yōu)化我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出機(jī)制的幾點(diǎn)建議

為了適應(yīng)市場(chǎng)化改革的需要，改變公共醫(yī)療衛(wèi)生支出項(xiàng)目不合理的局面，筆者對(duì)公共財(cái)政介入公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入機(jī)制提出以下幾點(diǎn)政策建議。

3.1增加政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)于關(guān)系到國(guó)計(jì)民生和勞動(dòng)力素質(zhì)的公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品，政府財(cái)政應(yīng)成為最為主要的投入者。為此，要加大財(cái)政公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例，增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模。爭(zhēng)取在每年的公共預(yù)算中，公共衛(wèi)生支出有所增長(zhǎng)，同時(shí)在今后的財(cái)政預(yù)算支出中，政府應(yīng)該在近年來財(cái)政收入增長(zhǎng)較快的情況下，用好稅收等各項(xiàng)財(cái)政收入的增長(zhǎng)部分，建立良好的監(jiān)督機(jī)制。尤其要加大藥品價(jià)格管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)患者病情合理用藥，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，從源頭上抑制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。需要注意的是，醫(yī)療衛(wèi)生供給水平的提高要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人均GDP的增長(zhǎng)相適應(yīng)，其適度的標(biāo)準(zhǔn)是既保證人們基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求又不致過度消費(fèi)有限的資源。

3.2重新調(diào)整政府衛(wèi)生支出配置應(yīng)及時(shí)調(diào)整政府行為和財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大政府在疾病預(yù)防事業(yè)中的投入，提高財(cái)政公共衛(wèi)生支出中預(yù)防保健支出的比例，合理進(jìn)行預(yù)防工作管理，為居民生活和國(guó)家發(fā)展構(gòu)筑第一道防線。另外，應(yīng)合理分配突發(fā)性醫(yī)療事件事前投入和事后投入的比例，加大財(cái)政事前防范支出的比例。事前投入耗時(shí)長(zhǎng)，需要跨年度的連續(xù)性投入與建設(shè)，所需的資金投入總量可能會(huì)很大，但相對(duì)于因事前投入不足而引發(fā)的事后投入增大、危害程度加大以及事后重建成本增大而言，事前投入的重要性是顯而易見的。因此，必須合理確定事前投入與事后投入的比例與關(guān)系，從而提高這部分公共資源的配置效率和提高危機(jī)管理的應(yīng)急能力。

3.3盡快建立新型農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系應(yīng)建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度，縮小地區(qū)之間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的非均衡，特別是進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的差別。具體而言，進(jìn)行農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織變革，根據(jù)各地區(qū)的不同情況，實(shí)施不同形式的農(nóng)民健康保障。如東部發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村可以實(shí)行不同形式的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)，中西部貧困地區(qū)農(nóng)村，通過中央政府轉(zhuǎn)移支付來扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和供給體系的建設(shè)，實(shí)施貧困人口的醫(yī)療救助。與此同時(shí)，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人員進(jìn)行實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)，以合同形式開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，重建鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)的合作共生關(guān)系。