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1資料與方法

1.1一般資料

選取筆者所在醫(yī)院各臨床科室2013年上報(bào)的253次護(hù)理不良事件，詳細(xì)情況見以下表格。

1.2方法

設(shè)計(jì)表格，按護(hù)理不良事件的原因、事件類別、發(fā)生不良事件護(hù)理人員的一般情況及時(shí)間段進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

2.1不良事件發(fā)生主要原因分析

根據(jù)引起護(hù)理不良事件發(fā)生的原因分析，主要分為5大類，具體如下：(1)護(hù)理人員因素：護(hù)理人員核實(shí)制度執(zhí)行不到位，責(zé)任心不強(qiáng)，評(píng)估不足，溝通不良，違規(guī)操作，能力不足；(2)藥物因素；(3)與器械、設(shè)施有關(guān)因素；(4)患者自身因素和其他。

2.2不良事件具體類型

管路事件、輸液相關(guān)事件、醫(yī)囑執(zhí)行不正確等是臨床最為常見的護(hù)理不良事件，分別占14.62%、14.62%、11.07%。

2.3發(fā)生不良事件護(hù)理人員的一般情況

發(fā)生不良事件護(hù)理人員以低年資、低職稱護(hù)士為高危人群。

2.4不良事件時(shí)間分布

護(hù)理不良事件多發(fā)生在A班(57.71%)，N班的發(fā)生率也較高(25.69%)。

3討論

3.1原因分析

3.1.1護(hù)理不良事件的原因分析

不良事件發(fā)生原因的前5位分別是：核心制度執(zhí)行不到位、責(zé)任心不強(qiáng)、評(píng)估不足、藥物因素、患者自身因素。人員因素是發(fā)生護(hù)理不良事件的主要原因，占61.66%，尤其核心制度的落實(shí)，表現(xiàn)為三查八對(duì)不嚴(yán)，有的護(hù)士工作不認(rèn)真，操作前、中、后忘記核對(duì)床號(hào)、姓名，或者核對(duì)不仔細(xì)，存在錯(cuò)、漏抽血等現(xiàn)象，安全防范意識(shí)薄弱。責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者的病情、治療和護(hù)理不熟悉，對(duì)藥物的藥理作用、效果及不良反應(yīng)不了解，存在機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑。現(xiàn)在的年輕護(hù)士普遍為90后，很多是獨(dú)生子女，以自我為中心，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者不負(fù)責(zé)任而造成嚴(yán)重后果。

3.1.2護(hù)理不良事件的類型分析

臨床常見的護(hù)理不良事件為管路事件、輸液相關(guān)事件和醫(yī)囑執(zhí)行不正確，管路事件在護(hù)理不良事件類型中所占比例較高，包括非計(jì)劃性拔管、堵塞、夾管方法不正確致漏氣等。全面安全的管道管理可以有效降低管道護(hù)理缺陷的發(fā)生。然而護(hù)士對(duì)患者配合程度評(píng)估以及拔管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警不足，未能對(duì)存在高危拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，重視程度不夠是導(dǎo)致管道事件最主要因素，護(hù)患溝通不充分，患者及其家屬對(duì)管道拔除的危害程度認(rèn)識(shí)不夠，依從性低，同時(shí)與醫(yī)生的溝通不足，巡視不及時(shí)，采取的措施不當(dāng)或落實(shí)不到位等，均是誘發(fā)管道不良事件的危險(xiǎn)因素。其他類型事件均與核心制度的落實(shí)密切相關(guān)。

3.1.3護(hù)理不良事件的人員分布特征

護(hù)理不良事件的高發(fā)人群為低年資護(hù)士，其中3年以下的比例占66.40%。近幾年由于護(hù)士離職率高，護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定，新入護(hù)士多，3~5年內(nèi)的護(hù)士所占比重大。低年資護(hù)士工作能力不強(qiáng)，業(yè)務(wù)技能掌握不熟練，安全防范意識(shí)不強(qiáng)，制度執(zhí)行不力，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理問題缺乏綜合分析和全面判斷的能力，帶來許多安全隱患。另外，筆者所在醫(yī)院是一所縣級(jí)醫(yī)院，新入護(hù)士門檻低，大部分為中專文憑，所以中專護(hù)士不良事件的發(fā)生率相對(duì)較高。但中專護(hù)士與不良事件發(fā)生率是否成正比有待進(jìn)一步探討。

3.1.4不良事件的高發(fā)時(shí)段

不同班次出錯(cuò)中，A班的出錯(cuò)率最高，占57.71%。筆者所在醫(yī)院實(shí)行正規(guī)APN排班。A班發(fā)生不良事件多，與護(hù)理工作量大，治療集中，且連上中午班，護(hù)士疲憊感增加，容易出錯(cuò)有關(guān)。其次，N班也是不良事件的高發(fā)時(shí)段，雖然夜間的工作量有所減少，但患者的病情突變率高，護(hù)理觀察難度大，護(hù)士長期心理負(fù)荷過重等特點(diǎn)，使得夜班的護(hù)理質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

3.2防范措施

3.2.1強(qiáng)化護(hù)理安全管理，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的護(hù)理安全教育，做好新護(hù)士崗前安全培訓(xùn)。每年組織護(hù)士學(xué)習(xí)《護(hù)理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，提高安全意識(shí)。護(hù)理部每月組織護(hù)士長、護(hù)理組長召開護(hù)理不良事件分析會(huì)議，護(hù)士長及時(shí)傳遞給每位護(hù)士，做到人人從中吸取教訓(xùn)，以強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高護(hù)理人員對(duì)安全隱患的預(yù)見性。制定護(hù)理不良事件報(bào)告流程、報(bào)告制度。科室每季度對(duì)不良事件發(fā)生情況進(jìn)行根本原因分析，制定出針對(duì)性改進(jìn)措施。建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，護(hù)士長對(duì)科室自查、護(hù)長夜查、質(zhì)控小組查和護(hù)理部督導(dǎo)檢查反饋存在的問題進(jìn)行分析，制定整改措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，有效將護(hù)理不良事件控制在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)道德教育，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意思，培養(yǎng)優(yōu)良的慎獨(dú)精神，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，時(shí)刻保持飽滿的熱情和高度責(zé)任心對(duì)待每一天、每一位患者、每一項(xiàng)工作。

3.2.2規(guī)范操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)核心制度

護(hù)理部制定和完善各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案，為臨床護(hù)理工作提供了行為準(zhǔn)則。然而，各種不良事件和糾紛問題不是出在缺乏規(guī)章上，而是出在落實(shí)上。因此，在臨床護(hù)理工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度尤為重要。查對(duì)制度是護(hù)理核心制度的重中之重，必須將“三查八對(duì)一注意”貫穿于每一項(xiàng)護(hù)理操作的始末，輸液、給藥、抽血等護(hù)理操作時(shí)，真正做到雙人核對(duì)。實(shí)行姓名、手腕帶雙重身份識(shí)別方式識(shí)別患者。按分級(jí)護(hù)理級(jí)別要求，做好巡視工作；嚴(yán)格護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行力。護(hù)理部每周三次下科室對(duì)各護(hù)士抽查、提問，現(xiàn)場查看執(zhí)行情況，有查到不嚴(yán)者當(dāng)場批評(píng)、指正。完善的制度及良好的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)積極有效地落實(shí)到位，保障了護(hù)士能夠?yàn)榛颊咛峁┌踩?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3.2.3強(qiáng)化層級(jí)培訓(xùn)教育，提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)

定期持續(xù)的理論與實(shí)踐結(jié)合的培訓(xùn)可縮短護(hù)士在臨床的探索過程，增強(qiáng)臨床應(yīng)對(duì)能力，使其操作更加熟練、規(guī)范、人性化，提高護(hù)士整體素質(zhì)。護(hù)理部根據(jù)各級(jí)護(hù)士的工作年限、職稱、知識(shí)結(jié)構(gòu)和專業(yè)水平差異并結(jié)合各專科特點(diǎn)制定層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃和要求，對(duì)全院護(hù)士有目標(biāo)、有組織、有系統(tǒng)地進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)3年內(nèi)護(hù)士的培訓(xùn)，每月1次理論和技術(shù)操作考試，由教學(xué)組長進(jìn)行培訓(xùn)，考核小組進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效考核、晉升掛鉤；同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)督察和引導(dǎo)，注重護(hù)士在職教育，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加護(hù)理自考和函授學(xué)習(xí)，提高知識(shí)面和學(xué)歷，綜合提高護(hù)士“三基”和專科知識(shí)，具備敏銳的觀察和臨床思維判斷能力，善于發(fā)現(xiàn)存在或潛在的健康問題并及時(shí)采取防范措施，有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.2.4加強(qiáng)患者評(píng)估及健康教育，和諧護(hù)患關(guān)系

評(píng)估是患者的身心狀態(tài)、功能和能力是開展整體護(hù)理責(zé)任制的基礎(chǔ)，又是一切護(hù)理干預(yù)和護(hù)理措施的前提。因此，護(hù)理人員在執(zhí)行每一項(xiàng)治療、護(hù)理操作前應(yīng)全面評(píng)估患者的病情及配合能力，包括患者的依從性、預(yù)警拔管風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高危拔管風(fēng)險(xiǎn)者，采取有效的防范措施，必要時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的約束工具和方法，簽署《約束知情同意書》，并做好觀察和記錄。注重管道護(hù)理，在不同的治療護(hù)理階段，隨機(jī)靈活地將健康教育融入到護(hù)理中。在患者及其家屬交流中，學(xué)習(xí)換位思考，充分尊重和主動(dòng)關(guān)心患者，調(diào)動(dòng)其參與護(hù)理活動(dòng)的積極性，主動(dòng)配合治療，和諧護(hù)患關(guān)系，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.2.5落實(shí)層級(jí)管理，優(yōu)化人力資源組合，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控前移

根據(jù)護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、病區(qū)患者病情形成護(hù)士長—護(hù)理組長—責(zé)任護(hù)士的護(hù)理層級(jí)管理體系，實(shí)行床位分管，責(zé)任到人的護(hù)理模式。護(hù)士長全面負(fù)責(zé)科室管理工作，對(duì)小組長質(zhì)控；小組長協(xié)助護(hù)士長參與病區(qū)管理，落實(shí)對(duì)低年資護(hù)士及新護(hù)士培訓(xùn)，對(duì)組員的護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管、質(zhì)控，并對(duì)組內(nèi)發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)承擔(dān)連帶責(zé)任；責(zé)任護(hù)士在小組長指導(dǎo)下，完成對(duì)所管患者的各項(xiàng)治療、護(hù)理工作。通過層級(jí)管理，有利于低年資護(hù)士快速成長；通過多重把關(guān)，有效將護(hù)理差錯(cuò)事故扼殺在萌芽狀態(tài)。在現(xiàn)有護(hù)理人力資源情況下，筆者所在醫(yī)院改變傳統(tǒng)的排班模式，全院正規(guī)APN排班，將不同層次、不同工作能力和經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士分成小組進(jìn)行排班，采用新老搭配，優(yōu)化組合，根據(jù)工作量的不同時(shí)段，采取彈性排班，增加A班時(shí)段人力。通過優(yōu)化排班，充分發(fā)揮了護(hù)士的主觀能動(dòng)性，有效解決護(hù)理中的難題，有利于實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源合理利用，降低護(hù)士工作壓力，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量整體提高，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控前移。

3.2.6護(hù)士長加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高管理水平

為保證患者安全，防范護(hù)理不良事件的發(fā)生，護(hù)理不良事件的管理已成為護(hù)士長關(guān)注的主要問題。護(hù)士長要認(rèn)真履行工作職責(zé)，工作合理安排，在護(hù)理管理中注重防范措施，抓住重點(diǎn)，關(guān)注細(xì)節(jié)。若發(fā)生護(hù)理不良事件，應(yīng)積極尋找原因，制定改進(jìn)措施后給予有效督導(dǎo)，以避免同類事件的重復(fù)發(fā)生。護(hù)理部積極為護(hù)士長搭建交流學(xué)習(xí)平臺(tái)，每年外出參觀學(xué)習(xí)至少1次。同時(shí)護(hù)士長要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，不斷更新管理理念，勤于分析思考，勇于探索創(chuàng)新，用現(xiàn)代護(hù)理管理理論和方法指導(dǎo)工作，綜合提高管理水平，有效防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。

作者：康麗云 孫群 單位：佛岡縣人民醫(yī)院