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摘要：中藥藥事咨詢是指藥師利用中醫(yī)藥理論和基本知識(shí)，向社會(huì)公眾提供直接的、準(zhǔn)確的、與用藥相關(guān)的各類服務(wù)，以保障公民用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理以及生命健康。本文針對(duì)醫(yī)患溝通技巧、中藥煎煮方法、服藥方法與禁忌、中藥使用誤區(qū)、中藥不良反應(yīng)及藥源性疾病、中成藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)藥物的配伍禁忌、中西藥不合理聯(lián)用等方面進(jìn)行探討，為提高醫(yī)院合理用藥水平，保障患者安全用藥，改善醫(yī)患關(guān)系指明方向。

關(guān)鍵詞：中藥藥事；咨詢服務(wù)；醫(yī)院管理；臨床中藥學(xué)；中醫(yī)臨床中藥學(xué)

門診中藥房開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)工作是中藥房傳統(tǒng)藥學(xué)工作模式向以患者為中心的全程藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變[1]。藥師通過(guò)咨詢服務(wù)指導(dǎo)患者、幫助醫(yī)護(hù)人員合理用藥，不僅有利于藥品安全應(yīng)用，更能提升藥師自身價(jià)值。在中藥藥事咨詢服務(wù)中，藥師不僅要熟練地掌握中醫(yī)藥理論和基本知識(shí)，還要具備良好的溝通技巧。筆者根據(jù)在工作實(shí)踐中的體會(huì)，就中藥藥事咨詢工作中應(yīng)注意的幾個(gè)方面闡述如下。

1溝通技巧

良好的溝通可增強(qiáng)患者用藥的依從性、提高用藥安全系數(shù)。首先，工作中要注意儀容儀表，具體體現(xiàn)如下。(1)著裝：工作服應(yīng)整潔、干凈，不佩戴耳環(huán)等首飾；(2)舉止：要落落大方，彬彬有禮；(3)語(yǔ)言：要精神飽滿、語(yǔ)調(diào)親切、聲調(diào)適中；(4)態(tài)度：要主動(dòng)熱情、耐心仔細(xì)、和藹可親。

1.1溝通的最基本原則是關(guān)注、真誠(chéng)和尊重。[2]關(guān)注表現(xiàn)了藥師對(duì)工作極端負(fù)責(zé)的態(tài)度。真誠(chéng)是與人為善，全心全意為患者服務(wù)的體現(xiàn)。尊重是建立互信的基礎(chǔ)，藥師對(duì)待患者要一視同仁，平等對(duì)待。

1.2藥師有效溝通技巧。(1)聆聽(tīng)，深入了解患者目前狀態(tài)；(2)核實(shí)，通過(guò)提問(wèn)明確了解對(duì)方需求；(3)反映，幫助患者領(lǐng)悟自己真實(shí)情感[2]。2煎煮方法包括煎藥器具、煎藥用水、加水量、浸泡時(shí)間、煎煮火候、煎煮次數(shù)、特殊處理的中藥煎煮方法，如先煎、后下、包煎、烊化、另煎、沖服等。注意的問(wèn)題：(1)煎藥的器具可選擇砂鍋以及化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的不銹鋼器皿等。忌用鐵、鋁等金屬器皿，以免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，使療效降低；(2)煎煮前用冷水浸泡20~30min。不宜使用60℃以上的熱水浸泡飲片，以免使藥材組織細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)遇熱凝固而不利于有效成分的溶出；(3)煎藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常攪動(dòng)，避免出現(xiàn)煎干、煎糊現(xiàn)象；(4)煎煮用火遵循“先武后文”的原則。

3服藥方法及禁忌

3.1服藥時(shí)間。適時(shí)服藥是合理用藥的重要方面。應(yīng)根據(jù)患者胃腸狀況、病情需要及藥物特性來(lái)確定。一般解表藥宜及時(shí)服用，以免病邪由表及里；健脾藥、補(bǔ)益藥、止瀉藥等宜飯前服；鎮(zhèn)靜安神藥多在睡前服；消食藥、對(duì)胃腸道有刺激的藥物宜飯后服。無(wú)論飯前或飯后服藥，均應(yīng)略有間隔以免影響療效。對(duì)中、西藥的配合應(yīng)用應(yīng)間隔1h為宜。

3.2服藥劑量。一般每劑分2次服用。用發(fā)汗藥、瀉下藥時(shí)，如藥力較強(qiáng)，服藥應(yīng)適可而止，一般以得汗或得下為度，不必盡劑，以免因汗、下太過(guò)，損傷正氣。對(duì)含毒性成分或作用劇烈的中藥、中成藥應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，中病即止，不可過(guò)服。小兒用藥量應(yīng)嚴(yán)格控制在國(guó)家批準(zhǔn)的使用劑量?jī)?nèi)。

3.3服藥冷熱。應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，區(qū)別對(duì)待。治寒證用熱藥易于熱服；治熱證用寒藥，如熱在胃腸，患者欲冷飲者，藥可涼服；如熱在其他臟腑，患者不欲冷飲者，寒藥仍以溫服為宜。一般湯藥多宜溫服。

3.4服藥時(shí)的飲食禁忌。一般應(yīng)忌生冷、油膩等不易消化的食物及刺激性的食物。以免妨礙胃腸功能，影響藥物的吸收利用。忌食對(duì)某種病證不利的食物。若為熱證有當(dāng)忌食辛辣、油膩，寒證又當(dāng)忌食生冷，腎炎及水腫的患者不能吃咸，瘡瘍及某些皮膚病患者則當(dāng)忌食魚蝦等。其次忌食與所服藥物藥性相反或影響治療的食物。如常山忌蔥；地黃、首烏忌蔥、蒜、白蘿卜；人參忌白蘿卜；薄荷忌鱉肉；茯苓忌醋；鱉甲忌莧菜；蜜忌生蔥等。

4中藥使用的誤區(qū)

中藥無(wú)毒副作用、盲目使用補(bǔ)益藥。

4.1中藥的毒性。(1)藥物的毒性即藥物的偏性；(2)少數(shù)藥物為有毒之品。毒性對(duì)各種藥物都是客觀存在的，都是極其普遍的。藥物的各種藥效作用，對(duì)于正常人體和非適應(yīng)證的患者都具有損害性，絕對(duì)無(wú)毒的藥物是不存在的。

4.2補(bǔ)益藥的誤區(qū)。4.2.1補(bǔ)益藥不等于營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)壯藥其作用主要在于以其偏性糾正人體氣血陰陽(yáng)虛衰的病理偏向。邪實(shí)而正不虛者，誤用補(bǔ)虛藥有“誤補(bǔ)益疾”之弊。健康人若依賴補(bǔ)虛藥強(qiáng)身健體，可能破壞機(jī)體陰陽(yáng)之間的相對(duì)平衡，導(dǎo)致新的病理偏向。《素問(wèn)·生氣通天論》中記載：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治。”指陰陽(yáng)之間的相對(duì)平衡，對(duì)人體健康至關(guān)重要。如無(wú)虛之人亂用人參、鹿茸等進(jìn)補(bǔ)，引起內(nèi)熱陽(yáng)亢等現(xiàn)象，出現(xiàn)興奮、煩熱、鼻出血等；盲目給身體健康的兒童服用補(bǔ)益類中藥，招致機(jī)體功能失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂甚至早熟，并可能引發(fā)系統(tǒng)不良反應(yīng)。(兒童一般是不宜用補(bǔ)益類中藥)[3]。4.2.2合理使用補(bǔ)益藥應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[4]。(1)補(bǔ)虛藥為虛證而設(shè)，必須根據(jù)氣、血、陰、陽(yáng)各種虛損證候的不同，選擇相應(yīng)的補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥、補(bǔ)陽(yáng)藥；(2)宜分清臟腑病位，照顧脾胃功能，補(bǔ)有節(jié)度；(3)處理好邪正關(guān)系。實(shí)邪方盛，正氣未虛者，不宜使用補(bǔ)虛藥，以免“閉門留寇”。如患上呼吸道感染、感染性疾病等情況時(shí)不宜進(jìn)補(bǔ)。

5中藥的不良反應(yīng)及藥源性疾病

(1)注意常見(jiàn)有毒中藥的不良反應(yīng)。如含烏頭類、馬錢子、半夏、天南星、蟾酥、雄黃、朱砂、雷公藤、黃藥子、馬兜鈴酸等的藥物。有毒的中藥所含毒性成分有重金屬、生物堿、毒苷類、毒性蛋白、萜與內(nèi)酯類等，可引起人體器官或組織功能性、器質(zhì)性改變，影響心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等，而引起不同的癥狀。作好中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作，指導(dǎo)合理用藥。對(duì)外用的有毒中藥，也要注意不要大面積、長(zhǎng)期涂敷，以免皮膚吸收中毒。(2)服用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的不良反應(yīng)。如番瀉葉長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)成癮性、神經(jīng)系統(tǒng)中毒的反應(yīng)。因?yàn)榉瑸a葉含有蒽醌類物質(zhì)，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)造成腸道黏膜病理性改變[5]。長(zhǎng)期使用含蒽醌類成分中藥的藥品或保健品會(huì)使消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)受到不同程度的損傷，其毒性程度與給藥時(shí)間、給藥劑量、炮制有關(guān)[6]。(3)劑量過(guò)大引起的不良反應(yīng)。如苦參大劑量使用會(huì)引起常見(jiàn)胃腸刺激反應(yīng)，如腹部灼熱感、惡心、嘔吐、反酸、腹瀉、食欲減退等，這與其所含的生物堿有關(guān)[7]。(4)對(duì)老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、肝腎功能障礙者等特殊患者，要重點(diǎn)交代用藥知識(shí)，注意中藥的不良反應(yīng)。必要時(shí)，及時(shí)復(fù)查肝腎功能。如肝病治療中常用的一些藥物，柴胡、川楝子、延胡索、何首烏、決明子、金錢草、黃芩、龍膽草、虎杖、澤瀉等已證實(shí)有一定的肝毒性；在脂肪肝的治療中降脂藥與中藥同時(shí)使用就極易造成肝損害，引起繼發(fā)性肝損害[8]。在服用何首烏的人群中，只有少數(shù)人發(fā)生了肝損傷，這可能與基因多態(tài)性有關(guān)。何首烏可引起不同程度的肝損傷，多發(fā)生在服藥后1個(gè)月左右，表現(xiàn)為黃疸、乏力、缺乏食欲，膽紅素升高，臨床應(yīng)用時(shí)要謹(jǐn)慎[9]。(5)注意“有毒”外用中藥引起的不良反應(yīng)。如雄黃、硫黃、斑蝥、朱砂、鉛丹、砒石等，每次給藥劑量、用藥面積及用藥時(shí)間的長(zhǎng)短均對(duì)毒副作用有很大影響，因?yàn)殂U、汞、砷等重金屬元素均能透過(guò)正常或破損的表皮組織被機(jī)體吸收[10]。(6)注意特異體質(zhì)人的用藥。如某患者對(duì)藕過(guò)敏，對(duì)荷葉、藕節(jié)亦會(huì)過(guò)敏。

6注意中成藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)藥物的配伍禁忌和所含有毒藥物的“增量”和“疊加”問(wèn)題

如溫中健脾的附子理中丸中含附子，制酸和胃的快胃片含白芨，屬于“十八反”的品種，應(yīng)禁忌同用[11]。柏子養(yǎng)心丸和天王補(bǔ)心丸均含有朱砂，使用時(shí)應(yīng)避免有毒成分的疊加，以免引起不良反應(yīng)。

7中西藥不合理聯(lián)用

中西藥合理聯(lián)用可增強(qiáng)療效，降低西藥的毒副作用。而中西藥的不合理聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生種種問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)禁忌配伍應(yīng)用。

7.1降低藥物療效。如雙黃連口服液具有較強(qiáng)的抗菌性，和乳酶生同服會(huì)抑制或降低乳酶的活性。含消化酶的中藥(如神曲、麥芽)不宜與抗生素同用，因?yàn)榭股乜梢种泼傅幕钚裕瑴p弱其助消化作用[12]。如小兒消食顆粒和阿莫西林克拉維酸鉀分散片。含有較多的黃酮類物質(zhì)的葛根，可與藥物中的鋁、鈣、鎂、鐵、鉍等金屬離子絡(luò)合成相應(yīng)的絡(luò)合物，這種含金屬離子的絡(luò)合物幾乎不被腸道吸收，降低了藥物的療效[13]，如小兒解表顆粒和葡萄糖酸鈣口服溶液。

7.2產(chǎn)生或增加不良反應(yīng)。如固腸止瀉丸中的烏梅含有有機(jī)酸，若與柳氮磺砒啶同服，易在腎小管中析出結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿，乃至尿閉、腎功能衰竭。骨刺消痛液中含乙醇，不可與阿司匹林同服，因乙醇與水楊酸對(duì)消化道均有刺激作用，同用后增加對(duì)消化道的刺激性，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胃腸出血[12]。復(fù)方甘草片與阿司匹林的配伍中甘草含甘草酸，在體內(nèi)經(jīng)某些酶的作用可水解成甘草次酸和葡萄糖醛酸。甘草次酸有類似腎上腺皮質(zhì)激素的作用，而阿司匹林對(duì)胃黏膜有刺激作用，可促使消化道潰瘍的發(fā)生率增加，甚至可引起消化道出血，二者合用可引起出血加劇[14]。甘草與地高辛等強(qiáng)心苷類藥物聯(lián)用，因甘草的皮質(zhì)激素樣作用能保鈉排鉀，引起心臟對(duì)強(qiáng)心苷敏感性增高，可能導(dǎo)致強(qiáng)心苷中毒[15]。

8含有西藥的中成藥

要注意所含西藥成分本身的不良反應(yīng)，既不能隨便加大服用劑量，也要避免重復(fù)用藥，防止不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生。如消渴丸中含有的格列苯脲，具有促進(jìn)胰腺胰島β細(xì)胞分泌胰島素、抑制肝糖原分解和糖原異生、增加胰外組織對(duì)胰島素的敏感性和糖的利用作用，服用過(guò)量易導(dǎo)致低血糖，甚至休克、死亡。VC銀翹片中含乙酰氨基酚，長(zhǎng)期使用，尤其是腎功能低下者，可出現(xiàn)腎絞痛或急性腎功能衰竭、尿毒癥等。VC銀翹片與乙酰氨基酚同用，可能引發(fā)不良反應(yīng)[16]。合理用藥的基本原則是安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)。而中藥藥事咨詢服務(wù)對(duì)指導(dǎo)患者合理用具有積極的作用。藥師應(yīng)利用各種有效信息資源，收集、整理、加工、利用藥學(xué)信息，熟練地應(yīng)用于實(shí)踐，提高藥師自身素質(zhì)，改善醫(yī)患關(guān)系，保證患者用藥的安全有效。

作者:劉金榮 單位:樂(lè)陵市中醫(yī)院中藥房