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摘要:目的探討臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力水平及其影響因素。方法采用一般情況調(diào)查表和評判性思維測量表(CTDI－CV)，在牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生中進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力總分為(296．58±27．34);學(xué)生評判性思維能力在不同性別方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);在是否接觸過循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);在不同等級實(shí)習(xí)醫(yī)院方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生具有正性的評判性思維能力，評判性思維水平與性別無關(guān)，與實(shí)習(xí)醫(yī)院等級有關(guān)，與接觸過循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識有關(guān)。

關(guān)鍵詞:臨床醫(yī)學(xué)專業(yè);實(shí)習(xí)學(xué)生;評判性思維;調(diào)查研究

評判性思維是由英文Criticalthinking直接翻譯過來，也有國內(nèi)的學(xué)者們將它翻譯成批判性思維或高層次思維，它是一個主動提問、反思、開放、理性和審慎的思考過程。臨床醫(yī)生在診斷每一個具體患者時，除了專業(yè)知識和技能外，評判性思維能力是最重要的因素［1］。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生(以下簡稱為臨床實(shí)習(xí)學(xué)生)作為未來的臨床主力軍，需要在臨床實(shí)踐中獨(dú)立解決或處理復(fù)雜的臨床問題，滿足不同病人的需要，因此加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力的培養(yǎng)，有助于醫(yī)學(xué)生工作后為廣大病患提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。通過對臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究，分析其影響因素，為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，促進(jìn)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力的提高提供依據(jù)。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

在牡丹江醫(yī)學(xué)院2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生中按班級進(jìn)行整群抽樣，共抽取學(xué)生420名，剔除因各種原因未進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生20名，其余400名學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)時間為10～12個月，平均輪轉(zhuǎn)科室(10．32±0．94)個月。

1．2研究工具

包括一般情況調(diào)查表和評判性思維測量表(CTDI－CV)，CTDI－CV表是目前應(yīng)用廣泛的中文版本的評判性思維能力測量工具，本研究在正式調(diào)查前前選擇在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院(三甲醫(yī)院)實(shí)習(xí)的30名實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，顯示出較高的效度、信度。該問卷共包括70個條目，每10個條目構(gòu)成一個維度，即開放思想、尋求真相、系統(tǒng)化能力、分析能力、評判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度七個維度;答案從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6個級別，正性條目賦值為“6、5、4、3、2、1”，負(fù)性條目賦值為“1、2、3、4、5、6”，維度分值為10～60分，各維度評判性思維能力的最小認(rèn)可分為40分;維度得分≤30分，表明沒有相應(yīng)的評判性思維能力;＞50分，表明相應(yīng)維度的評判性思維能力強(qiáng)［2］。量表總分為70～420分，總分值低于210分表明具有負(fù)性評判性思維傾向;210～280分表明傾向性不明，分值在280分以上，表明具有正性評判性思維能力;分值在350分以上，表明具有很強(qiáng)的評判性思維能力［3］。

1．3資料收集

學(xué)生臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，返校時以班級為單位統(tǒng)一填寫調(diào)查問卷，每名學(xué)生獨(dú)立完成，填寫完畢后當(dāng)場收回。本次調(diào)查共收回問卷400份，剔除無效問卷21份，有效問卷為379份，有效率為94．75%。1．4數(shù)據(jù)分析全部有效數(shù)據(jù)輸入Epidata數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)處理采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行，計量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)之間比較采用t檢驗(yàn);多組均數(shù)之間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK－Q檢驗(yàn);以P＜0．05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力總體水平

臨床實(shí)習(xí)學(xué)生CTDI－CV得分，在210～280分有169人(44．59%)，在280～350分有198人(52．24%)，≥350分有12人(3．17%);總體評判性思維能力為(296．58±27．34)分，分值高于30分的維度有系統(tǒng)化能力、尋求真相和開放思想;分值高于40分的維度有求知欲、分析能力、自信心、認(rèn)知成熟度;所有維度中以求知欲評分最高，開放思想評分最低。具體結(jié)果見表1。

2．2臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力的影響因素

臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力在不同性別之間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);在是否進(jìn)行過循證醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)方面進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);在不同等級實(shí)習(xí)醫(yī)院之間的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。進(jìn)一步兩兩比較顯示，三乙醫(yī)院與二乙醫(yī)院之間有差異(P＜0．001)，三乙醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力強(qiáng)于二乙醫(yī)院;三甲醫(yī)院與二乙醫(yī)院之間有差異(P＜0．001)，三甲醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力強(qiáng)于二乙醫(yī)院;三甲醫(yī)院與二甲醫(yī)院之間有差異(P＜0．001)，三甲醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力強(qiáng)于二甲醫(yī)院;三乙醫(yī)院與二甲醫(yī)院之間有差異(P＜0．001)，三乙醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維能力強(qiáng)于二甲醫(yī)院;具體結(jié)果見表2。

3討論

評判性思維是對臨床復(fù)雜問題的判斷、反思、推理及決策過程［4］，較高的評判性思維能力可以充分體現(xiàn)臨床決策者的學(xué)識、經(jīng)驗(yàn)和悟性，在規(guī)范中進(jìn)行創(chuàng)新，才能更好的來解決臨床工作中遇到具有挑戰(zhàn)性的實(shí)際問題。目前的醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的獨(dú)立判斷、決策和執(zhí)行能力要求較高，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生評判性思維能力不僅是醫(yī)學(xué)高等教育的主要目標(biāo)，也是推進(jìn)醫(yī)療水平不段發(fā)展的動力，其已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)生教育計劃中的一個核心組成部分。對于評判性思維能力的研究以在護(hù)理專業(yè)中進(jìn)行較多［5］，梁沛楓［6］在臨床醫(yī)學(xué)生開展相關(guān)研究，但因所學(xué)專業(yè)不一致，所處的學(xué)習(xí)階段不同，故未進(jìn)行總體水平的比較，只進(jìn)行自身情況的分析。牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維總分為296分，具有正性評判性思維能力的占52．24%，具有很強(qiáng)評判性思維能力的占3．17%。在分析能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度方面分值較高，與所學(xué)專業(yè)有密切關(guān)系，醫(yī)學(xué)作為有重大責(zé)任的一門學(xué)科，注重問題分析的縝密性，通過一年時間的實(shí)習(xí)實(shí)踐，學(xué)生具備了較強(qiáng)的求知欲，促使分析問題能力有所提高，有利于將來面對不同病人做出有效的臨床判斷。但在系統(tǒng)化能力、尋求真相和開放思想方面得分小于40分，提示臨床實(shí)習(xí)學(xué)生尋求真知的客觀性和誠實(shí)度不夠，不能理性認(rèn)知，系統(tǒng)地再組織知識的能力也較低［7－8］。在我國傳統(tǒng)教學(xué)模式中，教師權(quán)威性強(qiáng)，處于主導(dǎo)地位，“填鴨式教學(xué)”方式使學(xué)生對知識只能被動吸收，沒有養(yǎng)成自己獨(dú)立思考的習(xí)慣，只重視成績的教學(xué)評價，使學(xué)生只關(guān)注權(quán)威的和正確的答案，失去了如何尋找答案及對權(quán)威答案進(jìn)行質(zhì)疑、探尋真相的興趣［9］。剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，即要強(qiáng)化專科理論知識和實(shí)踐操作技能，又要保證在工作中不能出現(xiàn)任何差錯，面對紛繁復(fù)雜的工作，勢必會產(chǎn)生較大壓力，把絕大部分的精力都投入在完成工作的標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)上，在一定程度上會限制臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的系統(tǒng)化處理能力［10］。在臨床實(shí)習(xí)學(xué)生評判性思維的影響因素中，性別的差異對評判性思維能力無影響，主要與不同等級的實(shí)習(xí)醫(yī)院和接觸循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識有關(guān)。醫(yī)院等級是我國依據(jù)醫(yī)院功能、設(shè)施、技術(shù)力量等對醫(yī)院資質(zhì)評定的指標(biāo)。因我校學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)院是在三甲、三乙、二甲、二乙，故只對這四個等級的醫(yī)院進(jìn)行了比較，學(xué)生評判性思維能力三甲＞三乙＞二甲＞二乙，隨著實(shí)習(xí)醫(yī)院等級的增加，學(xué)生評判性思維能力逐步提高。個體或群體的工作能力與組織結(jié)構(gòu)、工作環(huán)境密切相關(guān)，三甲醫(yī)院及三乙醫(yī)院為教學(xué)醫(yī)院，師資雄厚，醫(yī)生的工作能力強(qiáng)，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生自主學(xué)習(xí)能力及臨床決策能力更強(qiáng)，兩者與評判性思維密切相關(guān)［11］。不同等級的醫(yī)院工作環(huán)境不同，老師的帶教質(zhì)量不同，臨床實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床決策過程中勢必會受此影響，其評判性思維能力的發(fā)展可能存在差異。所謂循證醫(yī)學(xué)，即應(yīng)用當(dāng)前最佳研究證據(jù)為患者進(jìn)行診治，在臨床醫(yī)師具備的個人專業(yè)技能基礎(chǔ)上，還要依據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮患者的意愿，將這三者完美地結(jié)合起來，最終制定出適合每個患者的最佳診治措施［12］。如果循證醫(yī)學(xué)的適當(dāng)運(yùn)用，可以避免臨床醫(yī)生在決策上的失誤，挽救更多患者的生命。在臨床決策的過程中，單憑掌握大量的醫(yī)學(xué)知識，并不足以成為一名合格的醫(yī)生。優(yōu)秀的醫(yī)生更多地表現(xiàn)為掌握了臨床決策的正確方法，進(jìn)而在不同情境中面對不同的臨床問題時，能夠有條不紊地作出最佳決策。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的培訓(xùn)，是年輕醫(yī)生增長學(xué)識，培養(yǎng)能力的有效手段。評判性思維的本質(zhì)不在于大學(xué)生所掌握的知識信息量的差異，而在于他們思維能力的差異。大學(xué)生是當(dāng)代人才的主體，不管是在學(xué)習(xí)上還是對待問題的處理上都有著進(jìn)步的余地，而在學(xué)習(xí)的過程中更多的受到了評判性思維的影響。在即將步入工作崗位的實(shí)習(xí)階段，針對評判性思維的影響因素，尋找有效途徑，提升評判性思維能力，對于培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才具有重要意義。

作者:李秀元 高金霞 牛瑩瑩 劉鳳海 谷紅梅 范興君 滿銀偉 李銘 單位:牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院 牡丹江醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 牡丹江醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院