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1資料與方法

1.1一般資料

本院2011年1~12月行剖宮產術5723例,子宮肌瘤剔除術及子宮切除術1289例,術后并發DVT18例,其中剖宮產術后7例,婦科手術后8例；應用止血藥15例；2例陰式子宮切除術后；輸血病例2例；1例服用避孕藥9個月,肥胖者8例,有高血壓、高血脂、糖尿病者9例。患者年齡23~68歲,平均年齡50.2歲,體重48~99kg,平均體重65.9kg；發病時間為術后3~25d,手術時間2~4h。臨床表現：18例患者均有一側下肢疼痛、站立及行走時疼痛加重,重者腫脹、增粗,小腿壓痛,皮膚蒼白或青紫,皮溫低。術后持續低熱15例,外周血象偏高。其中左下肢12例,右下肢6例。結合病史、臨床癥狀及體征,不難作出診斷。超聲多普勒、CT、核磁共振、下肢靜脈造影檢查可確診。患者術后出現下肢疼痛、腫脹,發熱,紅斑,淺靜脈擴張及低熱等所有病例均行超聲檢查

1.2治療方法

非手術療法：①一般處理：臥床休息,抬高患肢,氣壓理療及使用抗生素預防感染。癥狀緩解,可行輕便活動。應穿彈力襪或彈力繃帶；促進靜脈回流和消腫。②抗凝治療一般以低分子肝素鈉5000U,i.h.,q12h,連用7d。較重患者在用肝素的基礎上,后3d加用華法林8mg,q.d.,維持量2.5mg。以使凝血酶原值保持在30%左右為標準,維持治療2個月。應用肝素時以維持凝血時間超過正常值2倍為標準。③發病72h內且無出血傾向者行溶栓治療。用尿激酶20萬U加入5%葡萄糖注射液250ml,靜脈滴注,q.d.,10~15d為1個療程。④抗血小板療法：以低分子右旋糖注射液500ml加丹參針12ml靜脈滴注,q.d.,療程7~10d。潘生丁25mg,阿司匹林50mg,t.i.d.,p.o,二藥合用效果好。手術治療：適用于髂-股靜脈血栓形成且病程≤48h者。本組1例為剖宮產術后發生DVT,行Fogarty導管取栓術,術后繼續抗凝溶栓治療。

2結果

18例患者中17例患者采用非手術療法治療后下肢疼痛,腫脹消失,臨床治愈出院；1例手術治療后,繼續給予非手術療法治愈。18例患者均采用一般處理后,其中5例應用肝素抗血小板凝集治療；12例采用抗凝加溶栓治療；無一例發生肺栓塞。所有患者隨訪3年無復發。

3討論

3.1發病原因及高危因素

DVT形成的3大因素是靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。婦產科手術后發生DVT可能與下列因素有關：①盆腔靜脈叢多,靜脈管壁薄,無筋膜外鞘保護,膀胱、子宮及直腸靜脈叢相通,血液流動緩慢,易于瘀滯。②產后2周及妊娠期血液處于高凝狀態,嚴重貧血、“三高”人群及妊娠合并癥均可引起血液高凝狀態。③術前禁食、清潔灌腸,術中失血,術后腹部加壓及下床活動晚均可致下肢靜脈回流障礙,血流緩慢。④術前麻醉使靜脈擴張,下肢肌肉松弛,血液易瘀滯；手術刺激、組織損傷,手術時間長,使血小板變性、凝集,粘稠度增高,易形成血栓。⑤術后長期應用止血藥,術前、術后長期口服雌孕激素、輸入庫存血液,易發生血栓。⑥抗生素、高滲糖及氯化鉀均使血管壁損傷。各種因素互相作用于同一患者,形成血栓的危險性更大。本組研究發現,高齡、肥胖、有高血壓、高血脂、糖尿病、貧血、長期使用雌孕激素、感染、產后輸血是DVT的高危因素。本組15例術后均用止血藥,2例患者術前應用止血藥及避孕藥,2例有輸血史,有1例患者為65歲以上且肥胖合并糖尿病行子宮切除術時,損傷盆腔靜脈,1例手術治療的患者,23歲,足月妊娠,肥胖,體重99kg,于術后2d發病。

3.2預防和治療

術前詳細詢問病史,進行高危因素篩查,合并妊娠、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、長期服用雌孕激素患者,應警惕術中術后少用止血藥,鼓勵患者術后及盡早活動,是主要的預防措施。確診后應立即治療,經一般處理,術中術后補足液體量,可明顯降低下肢靜脈栓塞的發病率。排除治療禁忌證,根據病情輕重、病程長短及早采用祛聚,抗凝和溶栓或手術治療。抗凝是治療DVT的主要治療方法。本組及時用抗凝治療7~15d,臨床癥狀基本消失,大部分血管再通或形成側支循環,效果顯著。隨訪未發現該病后遺癥。對于病情嚴重或出現股青腫征象者,即使病程長,也應采用手術取栓治療。本組1例手術治療加抗凝祛聚療法6個月,療效好。隨訪3年未復發。故對于婦產科術后下肢深靜脈血栓形成,關鍵是要重視高危因素,術前積極與家屬及患者溝通,取得配合,及早采取多種聯合預防措施。早診斷,早治療,減少術后靜脈栓塞性疾病的發生,避免肺栓塞,減少醫療糾紛的發生。

作者：王桂芝 李梅榮 單位：河南省南陽市宛城區第一人民醫院婦產科