1美國醫(yī)學教育

美國的醫(yī)學教育只有本科和研究生教育層次，無大專、中專以及成人教育類型。其教育結(jié)構(gòu)完整且連續(xù)，主要由學歷教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3部分組成。學歷教育是采用傳統(tǒng)4年制方式，課程設置為兩段式，即基礎和實習2個階段，第1、2年為基礎課學習，第3、4年為臨床課的見習和實習，同時完成臨床課的教學。2年的基礎課學習結(jié)束后要參加醫(yī)學基礎知識為主的美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試USMLEⅠ，通過后方可進入臨床實習，實習結(jié)束后要參加以臨床專業(yè)知識為主的USMLEⅡ考試，通過后才可申請住院醫(yī)師。再經(jīng)過3年的專業(yè)培訓，參加綜合性的USMLEⅢ考試合格后取得行醫(yī)執(zhí)照。美國醫(yī)學本科生教育的培養(yǎng)目標是具有可以在畢業(yè)后接受專科培訓的必需知識、技能和態(tài)度。專科化培訓是在畢業(yè)后進行，且專業(yè)數(shù)量較少，專業(yè)面寬。強調(diào)學生早期接觸臨床，注重動手能力的培養(yǎng)，采用多樣化的教學形式和手段，如課堂講授、課堂討論、學術(shù)研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教育等。現(xiàn)在大多采用以社區(qū)為基礎的學習方法（CBL）和以問題為中心的學習方法（PBL）教學方法。

2法國醫(yī)學教育

法國醫(yī)學教育在歐洲乃至全世界都有非常重要的地位。學生進入醫(yī)學院學習之前，要先通過法國會考，取得就讀資格。其學制分為6年和11年，分3階段完成，每階段都有嚴格的會考制度。第一階段（第1年）為醫(yī)學預科階段，僅有20％的學生可通過此階段會考獲得繼續(xù)學習的資格；第二階段（第2～6年）學生完成全部在校醫(yī)學課程學習并參加全國會考，有50％的學生可通過考試，未通過考試的學生只能作為全科醫(yī)生或進入實驗室、私人診所工作。第三階段（第7～11年）作為專科醫(yī)生培訓階段，學生接受高度專業(yè)化的培訓，使其臨床思維能力和實際工作能力得到大幅度提升。法國醫(yī)學院校非常注重學生的臨床實習及教學工作，在第2學年就開始接觸臨床工作，第4～6年完成全部臨床課程的學習，醫(yī)院每周專門為學生開設“臨床常見疾病診治與鑒別診斷”課程，講解典型的、特殊的臨床病癥和臨床診治經(jīng)驗與技術(shù)等，使學生對某些臨床疾病和現(xiàn)象進行全面分析，臨床實際工作能力得到較快提高。

3德國醫(yī)學教育

德國醫(yī)學教育已有幾百年的發(fā)展歷史，形成了一套獨特而又完善的人才培養(yǎng)模式［11］。德國實行免費教育制度，無入學考試，實行寬進嚴出的原則，淘汰率高。醫(yī)學教育學習時間最長，連實習在內(nèi)至少要修6年（12個學期）后通過兩個階段的國家醫(yī)師考試即可畢業(yè)，在校學習分臨床前期（第1～4學期）和臨床期（第5～12學期）兩個階段，臨床前期要完成基礎和專業(yè)基礎課的學習，無具體專業(yè)劃分，在臨床前期課程學習結(jié)束時參加第一階段國家醫(yī)師考試，考試通過后才有資格申請第二階段考試。臨床期共學習8個學期，主要進行常見病臨床培訓、臨床診斷、實驗室診斷及具體的分科培訓，在理論和實踐兩方面進行知識傳授，培養(yǎng)學生的職業(yè)能力。學習結(jié)束后參加第二階段國家醫(yī)師考試，全部考試通過后才可獲得國家醫(yī)師考試合格證書。畢業(yè)后教育是德國醫(yī)學教育全過程的重要組成部分。要想成為注冊醫(yī)師必須先進行18個月的實習醫(yī)師工作，實習工作結(jié)束后獲得官方認可，方可獨立行醫(yī)，但也必須在上級醫(yī)師的指導下從事至少6個月非手術(shù)科室或者至少6個月手術(shù)科室的臨床工作。18個月注冊前培訓結(jié)束后可申請一個全科醫(yī)師培養(yǎng)項目，經(jīng)過2～3年的全科醫(yī)師培訓且考試合格后頒發(fā)全科醫(yī)師證書。要成為全科醫(yī)學必須經(jīng)過4～8年的專科醫(yī)師培訓，培訓結(jié)束后通過考試方可授予專科醫(yī)師資格證書，取得專科醫(yī)師稱號。繼續(xù)教育在醫(yī)學教育中持續(xù)終身，一般由醫(yī)師協(xié)會組織實施和管理，其根據(jù)各地醫(yī)師工作中存在的問題和需要，每年制定有針對性的繼續(xù)教育課程，執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求參加多種學習，累計學時發(fā)給證明。

4國外醫(yī)學教育對中國專科層次臨床醫(yī)學專業(yè)的借鑒

1明確培養(yǎng)目標，制定培養(yǎng)計劃

臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生是以培養(yǎng)應用型專門人才為目標，旨在提高其臨床診療和操作水平。因此，新生入校后，應加強入學教育，讓其認識到醫(yī)學科學學位與專業(yè)學位培養(yǎng)的區(qū)別，做好自身定位，避免因認識不夠、安排不合理而造成臨床能力和科研能力“兩失誤”。新生應盡早接觸臨床，盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境、操作流程，了解醫(yī)學研究、醫(yī)療服務以及對整個醫(yī)學職業(yè)有一個全面而深刻的認識。在實踐中學習，在實踐中應用知識，在實踐中感悟，從而激發(fā)其熱愛醫(yī)學事業(yè)、獻身醫(yī)學事業(yè)的精神。傳統(tǒng)上，醫(yī)學院校研究生第一學期主要時間用在理論課程的學習，這樣會縮短臨床實踐實踐時間，不利于專業(yè)型研究生培養(yǎng)。為解決這一矛盾，作者所在院校開始試行新的培養(yǎng)模式：新生報到后便安排進入本專業(yè)臨床科室，跟隨導師或?qū)熃M成員管理病人，周末集中學習理論課程。這樣時間得到優(yōu)化，使其快速適應醫(yī)院環(huán)境，熟悉各種操作流程，迅速由醫(yī)學生轉(zhuǎn)變到臨床醫(yī)生的角色，培養(yǎng)重點轉(zhuǎn)移到臨床實踐能力上。新生入學后，根據(jù)專業(yè)要求，結(jié)合培養(yǎng)目標及個人實際情況制定出培養(yǎng)計劃，并認真填寫培養(yǎng)手冊。導師是培養(yǎng)計劃的責任人，需要做出培養(yǎng)總體安排，如熟悉本專業(yè)臨床工作時間，輪轉(zhuǎn)科室及時間，本專業(yè)定向?qū)W習時間，論文預答辯、答辯時間等，然后統(tǒng)一送教研室、科研處審查，確保輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)時間得到充分合理安排。

2培養(yǎng)方式與實踐

2．1突出臨床能力，強化“三基三嚴”訓練

美國國家醫(yī)學考試委員會認為，臨床能力包括如下9方面：①病史采集；②體格檢查；③應用診斷性輔助檢查；④臨床診斷；⑤醫(yī)療決策；⑥執(zhí)行醫(yī)療決策；⑦繼續(xù)治療護理；⑧正確處理醫(yī)患關(guān)系；⑨職業(yè)態(tài)度。臨床醫(yī)學專業(yè)學位本質(zhì)是職業(yè)型學位，臨床能力訓練是臨床醫(yī)學專業(yè)學位培養(yǎng)的核心。臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生“三基三嚴”培訓是改善醫(yī)務人員基本素養(yǎng)，加強基本技能，提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要保障，是臨床綜合能力培養(yǎng)的基礎。“三基”即基本理論、基本知識、基本技能；“三嚴”即嚴格要求、嚴肅作風、嚴謹態(tài)度。把“三基三嚴”貫穿到培訓始終，建立研究生“三基三嚴”培訓檔案，可以幫助研究生打下堅實的理論基礎，掌握系統(tǒng)的專業(yè)知識，熟悉各種技能操作。

2．2制定全面、規(guī)范的考核制度

臨床專業(yè)型研究生考核制度是培養(yǎng)過程中重要環(huán)節(jié)，也是研究生質(zhì)量的保證。目前臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生單位采取多種考核方法，如自我總結(jié)，理論考試，帶教教師、導師組評論，專家考評意見等。評分有百分制法，主觀判斷法（優(yōu)、良、中、差）等。主要采取如下考核內(nèi)容：①研究生階段理論考試。成績以百分制，大于或等于70分為合格，若1門低于70分，可申請下一年補考，若2門不及格延緩畢業(yè)或退學處理。②臨床能力評價。每個輪轉(zhuǎn)科室結(jié)束后，科研處統(tǒng)一時間，統(tǒng)一地點舉行考試，內(nèi)容包括：理論基礎（筆試）、臨床操作、輔助檢查、病例書寫及分析。考試小組專家成員一般3－5人，提供一份本學科常見病例的現(xiàn)成病史資料，或準備一位常見病病人（研究生未參加治療），由研究生詢問病史、體格檢查、分析資料、作出診斷、鑒別診斷、提出處理意見。在此過程中，考試小組提問，研究生答辯。考試小組提問應注意了解研究生對本學科常見病、多發(fā)病的有關(guān)基礎知識和臨床診療知識的掌握程度，注意考察其臨床分析及思維能力，以及對學科發(fā)展動向和新知識、新方法的掌握與應用情況。診斷治療技術(shù)操作考試，內(nèi)科系統(tǒng)主要考輔助診斷方法或有關(guān)特殊檢查，如心電圖檢查、骨穿、胸穿、腰穿、骨髓涂片、X線讀片等。外科系統(tǒng)各專業(yè)，主要考手術(shù)操作，無菌操作規(guī)范。醫(yī)療技術(shù)學科及專業(yè)（如影像、核醫(yī)學）則以考有關(guān)儀器的使用、操作和診斷為主。③階段考核。研究生應認真填寫《臨床碩士研究生培養(yǎng)手冊》及《臨床能力訓練手冊》，如實作好平時收治病人記錄，如門、急診就診病人數(shù)、病房分管床位數(shù)、所進行的診療操作、手術(shù)類型、術(shù)后并發(fā)癥、病例討論及參加學術(shù)活動次數(shù)等。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時認真填寫統(tǒng)一制訂的輪轉(zhuǎn)小結(jié)表，對照培養(yǎng)方案的要求進行自我小結(jié)，業(yè)績記錄，然后由病房負責帶教的主治醫(yī)師審核研究生的自我小結(jié)，根據(jù)研究生在該科室的學習、工作情況，寫出評語，并由科室考核小組，進行臨床考核、評分。④畢業(yè)論文答辯。第六學期，培養(yǎng)科室及科研處組織學生統(tǒng)一答辯。

一、提升臨床醫(yī)學專業(yè)學生就業(yè)競爭力的重要性

臨床醫(yī)學專業(yè)是綜合院校的品牌專業(yè)之一。臨床醫(yī)學專業(yè)學生的就業(yè)競爭力如何，這不僅是評估綜合院校整體教育水平的重要指標，而且還是學校綜合競爭力的度量尺。及時正確的對臨床醫(yī)學專業(yè)學生的就業(yè)競爭力現(xiàn)狀進行分析評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，科學分析原因，結(jié)合學校實際，形成提升臨床醫(yī)學專業(yè)學生就業(yè)競爭力的強有力措施，可以避免出現(xiàn)“熱進冷出”的不良現(xiàn)象，影響學校的整體競爭力。同時，項目的研究思路、方法和成果還可以推廣到其他專業(yè)，進而提高全校學生的整體就業(yè)競爭力。臨床醫(yī)學專業(yè)學生的就業(yè)競爭力在一定程度上反映了學校的辦學質(zhì)量和辦學水平，是學校教育工作的重點內(nèi)容之一。臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生能否高質(zhì)量地就業(yè)，取決于學生在競爭性的人才市場中的就業(yè)競爭力。然而，長期以來社會各界、各高校普遍以就業(yè)率作為尺度來衡量各專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)水平、質(zhì)量和競爭力。這種缺乏全面性和科學性的評判標準在我們的人才培養(yǎng)過程中往往起不到很好的預警作用。目前我國高校部分專業(yè)畢業(yè)生中真正未就業(yè)的人數(shù)很少，加之數(shù)據(jù)的來源依靠高校自己申報，其公正性無法保證，這使得在較高就業(yè)率下往往會掩蓋了一個就業(yè)質(zhì)量并不高，或者是專業(yè)就業(yè)率并不高的事實。這說明單純的就業(yè)率高低很難全面反映一個專業(yè)或者學校畢業(yè)生的就業(yè)層次、就業(yè)流向和供需比例。所以，對臨床醫(yī)學專業(yè)學生的就業(yè)競爭力進行客觀而科學的市場評估，我們才能根據(jù)市場調(diào)查和評估的結(jié)果制定相應的、有針對性的、科學的畢業(yè)生就業(yè)競爭力提升方案。

二、臨床醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)現(xiàn)狀

1999年以來的高校持續(xù)擴招，醫(yī)學生的教育由“精英化”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;大眾化”，雙向選擇的就業(yè)模式，不可避免地造成了用人單位找不到人才，而醫(yī)學畢業(yè)生找不到滿意工作的兩難局面。就業(yè)問題日趨嚴峻，醫(yī)學生的就業(yè)也因醫(yī)學教育發(fā)展規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)學生數(shù)量的增加和用人單位需求層次的不斷提高而受到影響。大多數(shù)醫(yī)學畢業(yè)生的就業(yè)觀念往往偏離自身實際，沒能客觀定位好就業(yè)期望值。就業(yè)時，他們往往將目標定位于大型綜合醫(yī)院。與此同時，大型醫(yī)院的用人標準也應社會服務的需求在逐步提高。其次，由于醫(yī)學專業(yè)性比較強，醫(yī)學生在表達能力、語言組織能力和溝通交流能力等非專業(yè)能力方面稍有欠缺，致使大多數(shù)醫(yī)學畢業(yè)生在面試技巧、應變能力等方面明顯弱于其他專業(yè)的畢業(yè)生。他們在求職時雖然具備了很好的專業(yè)知識和臨床技能，但往往由于面試表現(xiàn)不佳而失去了就業(yè)機會。這樣就容易造成專業(yè)能人的流失和用人單位難尋能人的矛盾局面。據(jù)醫(yī)療機構(gòu)反映，一些聘用的醫(yī)學生進入工作崗位時連基本的臨床常識和操作技能都沒有熟練掌握，考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證多次都沒通過。不難看出，許多醫(yī)學生的能力尚達不到職業(yè)要求。現(xiàn)如今高校培養(yǎng)出來的醫(yī)學生大多是應試型學生，嚴重缺乏實踐性，這就導致了我們的醫(yī)學畢業(yè)生臨床實踐能力不強。根據(jù)調(diào)查顯示，用人單位相對于學歷要求來說更加看重求職人的臨床實踐能力。從當前的臨床實習狀況來看，很多學生的實習效果較差，查體基本功及外科手術(shù)基本功不扎實。大多數(shù)醫(yī)學生不能對自己進行合理分析并正確定位，導致在選擇就業(yè)方向上存在一定的問題。自負或是自卑，在求職面試中不能夠充分展示自己的優(yōu)勢，導致錯失很多就業(yè)機會。另外，職業(yè)素養(yǎng)不足也有一定影響，主要體現(xiàn)在缺乏與人溝通的基本技能和禮貌，在人際交往中不善于交流，缺乏奉獻意識和吃苦精神；誠信觀念不夠等等。

三、臨床醫(yī)學生就業(yè)競爭力分析

（一）畢業(yè)生就業(yè)競爭力的內(nèi)涵分析

就業(yè)競爭力即畢業(yè)生在就業(yè)市場上具有能找到適合自身才能發(fā)揮和可以實現(xiàn)自我價值的工作崗位的能力。一定程度上，反映了大學生應對社會就業(yè)壓力，讓自己在某些領域勝于他人，在職場競爭中更有優(yōu)勢的一種綜合能力，不僅包括素質(zhì)修養(yǎng)等內(nèi)在能力，還包括一些外在的環(huán)境因素和條件。

一、基于菌落特征及生化和血清學的檢測

病灶細菌的分離培養(yǎng)一般分為以下幾步進行：第一步是預增菌，即對細菌進行數(shù)量的擴增。第二步是選擇性增菌，目的是提高目標菌的數(shù)量。第三步是對平板上肉眼可見的特征性菌落進行確認，并進行革蘭氏染色觀察細菌的形態(tài)；進行各種生化實驗等作出初步地鑒定。不同種類細菌含有發(fā)酵不同糖（醇、苷）類的酶，因而對各種糖（醇、苷）類的代謝能力也有所不同，即使能分解某種糖（醇、苷）類，其代謝產(chǎn)物可因菌種而異。檢查細菌對培養(yǎng)基中所含糖（醇、苷）降解后產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣的能力，可用以鑒定細菌種類。細菌可產(chǎn)生各種各樣的酶，這些酶可以特異性地分解相關(guān)底物，使培養(yǎng)基呈現(xiàn)出某種顏色或在紫外線下發(fā)出熒光，因而，我們只需在培養(yǎng)基內(nèi)加入人工合成底物，根據(jù)菌落的顏色和熒光的情況即可知道是何種細菌。一般情況，人工合成底物由顯色基團和細菌可代謝物質(zhì)如糖苷類、氨基酸或肽類兩部分組成，通常情況下底物為無色。在特異性酶作用下游離出產(chǎn)色基團并產(chǎn)生熒光或顯示一定顏色，用紫外燈觀察菌落產(chǎn)生的熒光或直接觀察菌落顏色即可對菌種做出鑒定。

二、基于抗原抗體結(jié)合的檢測

細菌的內(nèi)部和表面含有大量的抗原決定簇，因此可以利用抗體抗原的結(jié)合原理利用抗體標記細菌，然后用標記酶(如辣根過氧化物酶、堿性磷酸酶等)與抗體結(jié)合，酶催化的呈色反應可以間接反映細菌的種類和數(shù)量。目前，很多重要的病原物均有相應的抗體，如抗HCV、抗HAV、梅毒抗體、抗HIV、優(yōu)生優(yōu)育TORCH系列等。該法具體程序為采用預先包被了的細菌單克隆抗體的微量塑料板，加入增菌液處理的樣品，反應后再加入一定的指示劑，作用完畢后用酶標儀測定OD值來判定結(jié)果。因此，要得出可靠的結(jié)果，供試樣品首先必須進行預增菌、選擇性增菌，以便提高檢出陽性率。此法除保留抗體、抗原反應的高度特異性外，由于標記酶的酶促反應的放大作用，使測定的靈敏度更高，檢出細菌極限范圍在105-106cfu／ml。

三、基于遺傳物質(zhì)的鑒定

1、聚合酶鏈式反應法

聚合酶鏈式反應英文簡稱PCR，是近年應用較為廣泛的分子生物學檢測技術(shù)，尤其適用于培養(yǎng)困難或傳統(tǒng)的血清學方法不易檢測的病原細菌。該法的原理是：地球上每種生物的遺傳物質(zhì)是不同的，聚合酶鏈式反應就是擴增生物中的特異性基因片段進而對生物進行鑒定的，例如沙門氏菌就有多個特異性基因，陳洪認為，編碼細胞膜外膜含鐵細胞受體的基因?qū)ι抽T氏菌診斷有特異性；還有學者認為gyrA基因和rcsC基因之間的插入序列為傷寒沙門菌所特有，對傷寒有診斷意義，可以利用這些特異性的片段制作檢測探針，目前，根據(jù)上述基因設計引物用于人體或自然界中細菌的檢測，并形成了試劑盒作為商品銷售。聚合酶鏈式反應需要的條件有引物、模板和四種脫氧核苷酸，反應過程包括高溫變性、低溫退火和延伸三個階段，經(jīng)25-30個循環(huán)，一個DNA分子就可擴增106以上。該技術(shù)由于其具備快速、高度的特異性和敏感性，可不用進行細菌的培養(yǎng)等特點。

1常見的炮制方法

在我國的《中國藥典》中將炮制的方法歸納為三類：凈制法、切制法、炮炙法。凈制法主要是為了除去非用藥的部位，包括：篩選、挑揀、淘洗；切制法主要包括：浸泡、潤、漂、切片、粉碎等方法；炮炙法主要包括：炙、炒、煮、煅、蒸等。

1.1凈制法

該方法主要是為了去除藥材的非用藥的部位和祛除部分的毒性。例如：巴戟天的木質(zhì)中心具有大量的鉛，屬于非用藥的部位，必須要祛除；麻黃的莖有發(fā)汗的作用，而根具有止汗的作用，因此必須要分開使用，確保療效；蘄蛇的頭部因為具有毒腺，因此祛除該蛇的頭部，就會消除毒性。

1.2切制法

該方法又稱之為水制法，主要是為了更好的調(diào)配和炮制，從而提升煎藥的質(zhì)量。常見的方法有：淘、洗、泡、漂、浸、潤、水飛等。淘：對附有泥土、砂粒的藥材放在清水中進行攪動、搓擦，利用水的浮力，使輕浮的雜物或者是皮殼祛除，例如：王不留行、菟絲子等。浸泡：將經(jīng)過清水淘洗后的藥材放進容器內(nèi)，使藥材中含有的淀粉或者是質(zhì)地較硬的東西在浸泡之后取出，例如：動物的甲、骨，藥材的根莖分離等。漂：利用水的溶出作用，祛除藥材的一些雜質(zhì)或者是部分的毒性、揮發(fā)性的物質(zhì)，緩和藥性，降低毒性；例如：附子、川烏、半夏、草烏等。水飛：利用水的懸浮作用，將細粉分離出來的方法；首先將藥材研碎并用篩子過篩；然后，在研缽內(nèi)加上清水進行研磨，漂浮液面的用手捻去；其次，進行懸浮分離：將碾好藥末放在缸內(nèi)，倒入清水攪拌，靜止片刻后，取出懸浮于中上部的細粉，將缸底部的粗粉在進行研磨，反復操作，最后將不能懸浮的粗粉祛除；最后，干燥：將水分吸去，放在墊有皮紙的篾器內(nèi)濾水，再放在太陽下蓋子曬干，得到細粉即可。例如：朱砂、爐甘石、雄黃、滑石等。

1.3炮炙法

1臨床資料

1.1一般資料

126例小兒肺炎患兒中，男51例，女75例，發(fā)病年齡6個月～12歲，臨床中大部分表現(xiàn)為上呼吸道感染，該病在春、冬季節(jié)為多發(fā)季節(jié)。

1.2臨床表現(xiàn)

該病發(fā)作時不易掌控，通常會出現(xiàn)身體發(fā)熱，體溫上升至39攝氏度左右，并帶有咳嗽癥狀，開始為頻繁的刺激性干咳，隨之咽喉部出現(xiàn)痰鳴音，有少量粘液，呼吸表淺增快，鼻扇。除呼吸道癥狀外，患兒可有頭痛、咽痛、關(guān)節(jié)痛，精神萎靡，煩躁不安，食欲不振，哆嗦，腹瀉等全身癥狀。肺部可聞及痰鳴音和干、濕性羅音，X線表現(xiàn)明顯，有斑狀小圓點。

1.3輔助檢查

通過常規(guī)性的血及尿液，對126例患者進行檢查，同時對患者進行胸部X線拍片，對部分患者進行動態(tài)心電圖監(jiān)測或結(jié)核抗體測定。

1.小兒哮喘治療方法

1.1中西藥結(jié)合治療

哮喘以氣道慢性變應性炎癥、氣道高反應狀態(tài)、氣道阻塞為主要特征。現(xiàn)代西醫(yī)強調(diào)抗炎治療，以吸入普米克(布地奈德)等皮質(zhì)類固醇類激素為主，急性發(fā)作期主張應用β受體激動劑如喘樂寧氣霧劑，以盡快解除支氣管痙攣，改善通氣。中醫(yī)認為哮喘系宿痰內(nèi)伏于肺，復為多種外因所觸發(fā)。辨證上雖有寒熱虛實之分，然患兒素體陽盛，或因肥甘積滯，熱自內(nèi)生，或因六淫化火，故小兒哮喘仍以熱證、實證多見。痰熱交阻，上薰于肺，肺氣雍盛，肅降失司，逆而咳喘。急性發(fā)作期治療上“急則治標”，宜予清肺化痰定喘。我們的熱哮合劑方，取方中的麻黃宣肺平喘，為β腎上腺受體興奮劑，可以起到抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)作用，能有效緩解支氣管黏膜腫脹。石膏、黃芩及桑白皮具有清瀉肺熱及抗炎、抗變態(tài)反應作用，能有效抑制慢反應物質(zhì)和白細胞介素-1β的產(chǎn)生及抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，還有增強細胞免疫或體液免疫的作用。具有抗炎作用藥物還有柴胡，能有使血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素增加，石膏、桑白皮、黃芩清瀉肺熱，黃芩具有廣泛的抗炎、抗變態(tài)反應作用，可抑制慢反應物質(zhì)和白細胞介素-1β的產(chǎn)生，抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，還有增強細胞免疫或體液免疫的作用。柴胡具有抗炎作用，可使血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素增加，抑制變態(tài)反應中的組織胺、5-羥色胺等的合成和釋放。白果斂肺祛痰定喘，杏仁、半夏、蘇子、款冬花降氣化痰，瓜蔞清肺兼利大便。葶藶子瀉肺作用尤甚，有“無葶藶難瀉肺實”之說。地龍清肺平喘，尤適于肺熱哮喘。甘草和中，調(diào)和百藥。全方共奏清熱宣肺，化痰定喘之功。單味及成方的現(xiàn)代免疫藥理研究表明：能擴張支氣管的單味藥有麻黃、款冬花、地龍、白果，成方麻杏石甘湯和定喘湯(熱哮合劑方含有此方加減)；能減輕氣道慢性變應性炎性、降低氣道高反應狀態(tài)的單味中藥有黃芩、麻黃、款冬花、甘草，成方有麻杏石甘湯；有抗組織胺作用的單味中藥有款冬花。

1.2激素、硫酸鎂治療

支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道慢性炎癥。其發(fā)病機理十分復雜，它涉及到許多炎癥細胞及炎癥介質(zhì)參與導致平滑肌痙攣，產(chǎn)生臨床癥狀。現(xiàn)代治療觀點需消炎與平喘藥并用。皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥，它能干擾碳四烯酸代謝和白三烯及前列腺素的合成+減少微血管滲漏）抑制細胞因子生成，預防炎癥細胞活化和遷移，增加氣遭平滑肌受體的反應性。硫酸鎂確有較好的平喘作用，療效優(yōu)于舒喘靈。鎂離子治療哮喘的機理是；它是多種酶的激活劑，能激素腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)三磷酸腺昔分解為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)．井抑制環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的生成，從而提高cAMP／eGMP的比值，抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)的釋放。Ca在支氣管平滑肌收縮中起關(guān)鍵作用。而Mg是一種生理性的鈣拮抗劑，可能代替鈣或競爭鈣載體系統(tǒng)，阻止鈣內(nèi)流，使平滑肌興奮-收縮脫偶聯(lián)，舒張支氣管平滑肌可抑制Ca的跨膜轉(zhuǎn)移，抑制Ca2+從細胞處流入細胞內(nèi)抑制細胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca，抑制細胞內(nèi)Ca介導的Ca釋放；抑制膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿；減弱或消除乙酰膽堿對神經(jīng)和肌肉終板的去極化作用，從而抑制平滑肌纖維膜的興奮性；穩(wěn)定肥大細胞、嗜堿細胞和T淋巴細胞，抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放，抑制氣道炎癥。鎂離子也能激活功能低下的腎上腺能β受體，抑制乙酰膽鹼的釋放、阻止哮喘發(fā)作。鎂離子能舒張缺氧狀態(tài)下的毛細血管，解除小動脈痙攣，改善微循環(huán)、降低心臟后負荷，減輕肺淤血，改善肺功能和缺氧。

1.3強力寧與維生素K3合用

強力寧是從甘草中提取的甘草甜素制成的針劑。強力寧制劑中的甘草酸系葡萄糖醛酸和甘草次酸結(jié)合而成的皂甙，具有皮質(zhì)激素樣作用，甘草酸主要通過抑制磷酸酯酶A2活性和前列腺素E2形成，而起抗炎作用,還可抑制肥大細胞釋放組胺和減少慢反應物質(zhì)的生成，能誘導產(chǎn)生干擾素及白細胞介導素Ⅱ，起到抗炎、抗過敏、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。維生素K3能促進細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的合成，使環(huán)磷酸腺苷／環(huán)磷酸鳥苷值升高，從而解除支氣管平滑肌痙攣，達到止喘作用。

本文作者：高婧 沈麗娟 劉夢蝶 方明 田敏 單位：第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院

隨著網(wǎng)絡技術(shù)的發(fā)展，多媒體技術(shù)應用已對口腔醫(yī)學實驗教學產(chǎn)生了直接或間接的影響。口腔醫(yī)學實驗所需材料大多比較昂貴，因此，對實驗操作步驟、程序要求較高。雖然老師在示教時一再強調(diào)，但仍會有學生聽而不見，此時，將有些實驗從實驗室轉(zhuǎn)移到多媒體視聽教室進行，先進行多媒體演示，通過放大、慢放、定格、重播等效果，讓學生觀察、判斷，增強了可見度和動態(tài)感，加深了學生對知識的理解和印象，同時降低了教學成本。我們將口腔醫(yī)學教學的精品課件和視頻拍攝后貯存在我院網(wǎng)絡平臺上，同時在平臺上連接國內(nèi)外公開的教學視頻、課件，使學生了解國內(nèi)著名院校的口腔醫(yī)學課以及國內(nèi)外口腔醫(yī)學的新知識、新動態(tài)和新發(fā)展。

同時教學課件、視頻的網(wǎng)絡平臺化可以使學生對所學課程隨時進行回顧以及師生間進行再探討。仿真頭模教學系統(tǒng)是口腔臨床醫(yī)學專業(yè)本科生轉(zhuǎn)化口腔理論知識，連接臨床實體操作的過渡和橋梁。為提高學生仿真頭模訓練的效率，首先為學生播放教學多媒體視頻，對各步驟進行定格、放大，使學生對整個操作程序有一個大體了解。然后，老師進行示教，再次對關(guān)鍵步驟進行講解，從而讓學生做到“心中有數(shù)”。

隨后，讓學生進行仿真模擬訓練，帶教老師指導學生按照標準進行操作，讓學生在自己動手操作中，體會臨床口內(nèi)操作的局限性，同時及時調(diào)整椅位，做到“手上有數(shù)”。有了這“兩個有數(shù)”，我們制定每個科目的教學計劃，讓學生在規(guī)定時間內(nèi)獨立完成仿真操作訓練，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。為了解決臨床實際操作機會少的問題，我們將原定每個科目(如全冠制備)1次訓練增加到3次。通過仿真頭模訓練使學生在臨床實際操作中，上手快，操作準。實驗考核是實驗教學體系中一個比較重要的部分，不僅能檢驗實驗教學質(zhì)量，也是考查學生臨床操作是否規(guī)范熟練的渠道。

考核采取實驗課中考核和畢業(yè)考核相結(jié)合的方式。課中考核成績占總成績的30%，帶教老師根據(jù)課程內(nèi)容，制定每項考核內(nèi)容的評分細則，指定考核內(nèi)容讓學生操作，根據(jù)操作結(jié)果進行分數(shù)評定。考核分次進行，如牙體制洞考核分為牙合面洞和鄰牙合面洞的考核，基牙預備考核，分為全冠和嵌體預備。每次考核成績記錄匯總?cè)肟偝煽儭．厴I(yè)考核分科進行，考核形式為理論和操作相結(jié)合。實驗考核體系的制備，提高了學生對實驗技能的重視，檢驗了學生的操作能力與知識融會貫通能力。同時，在考核中反應出來的問題，反過來可以很好的指導教學，利于教師在授課時安放問題，形成良性循環(huán)，最終提高學生的臨床技能水平。去年，我院教學中心還新引進了兩臺口腔修復臨床操作實時評測系統(tǒng)。擬將該系統(tǒng)用于本課程中學員牙體缺損修復、固定義齒修復等實踐課的教學考核，對學員的操作過程進行實時監(jiān)控，并對牙體預備、冠橋預備等實際操作進行自動評分。

為提高教員的執(zhí)教能力、積極推進課程教學精品化，我院先后三次邀請國際頜面修復學會前主席、美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)高級口腔修復科主任JohnBeumerⅢ教授來我科進行“全口義齒”、“可摘局部義齒學”和“種植義齒”的本科教育師資培訓。整個過程采用國外名校原版教材，授課形式包括理論講授、直播示教、臨床指導等。通過對我院與UCLA大學授課內(nèi)容、授課形式、課程設置、考核評價方式的對比，旨在革新本專業(yè)的授課形式，提升教員的授課技能。此外，教學方式上，要注重學員綜合能力的培養(yǎng)。加強PBL教學、CBL教學方法。建立以學員為主體、教員為主導的教學模式。

在教學手段上，把傳統(tǒng)教學媒體(板書、掛圖、實物)與現(xiàn)代化電教媒體(投影、幻燈、錄像)結(jié)合起來，激發(fā)學員的學習興趣并加深學習印象，繼續(xù)突出培養(yǎng)學員口腔修復實際操作能力，同時，培養(yǎng)學員收集處理信息的能力，獲取新知識的能力，分析問題和解決問題的能力，語言文字表達以及團結(jié)協(xié)作的能力。