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科室病案管理制度范文1
[關鍵詞]醫院；病案檔案管理；對策
隨著社會的發展，人們法律意識的增強，醫療保險制度的實施和深入，病案的社會化使用在不斷擴大，病案資料已不是傳統的應用與臨床、科研、教學。更是醫院科學管理的重要依據，是公、檢、法辦案的原始證據。作為基層醫院如何加強病案管理已成為評價和衡量醫院技術管理方面的重要依據。醫院病案是有關病人資料的匯總，是病人在醫院診斷、治療、護理、手術等過程中的記錄。隨著科技發展，新技術、新項目在臨床中運用，醫療質量進一步提高，病案的內容和數量日益增加。另一方面，本單位臨床、科研、教學和外單位保險、醫療糾紛、傷殘鑒定等對病案利用頻率越來越高，這些對病案管理提出了新的要求。傳統機械的病案管理模式已不適應新形式的需要，如何運用新技術、新手段開展病案信息管理是一個值得探討的問題。從病案管理的制度、收集范圍、病案質量管理、病案管理手段、服務方式、工作人員的素質等方面改進病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一簡要論述。
1.規范病案管理過程。首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律的要求并結合單位實際，制定于病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建設是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
2.完善病案室各項管理制度。由于現在病案管理工作是紙質病案管理和電子病案管理并存的過渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此需要不斷完善舊的病案管理制度，制定適應新形勢的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借閱、病案庫房管理、管理員、助理館員工作制度等多項制度基礎上，新制定了電子病案接收、數據保存、歸檔、安全利用制度和館員工作制度，以及紙質病案利用制度（按照2002年國務院的《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》中有關病案利用規定而制定的）。改進原有的病案收集制度，把擴大病案收集范圍的內容寫進新的病案收集制度內。同時制定病案室主管、管理員崗位責任制，做到任務落實、目標明確，使人人各司其職，各盡其能，平時加強檢查和督促，年底進行嚴格考核，充分調動每位同志的積極性，增強責任感，確保病案工作順利完成。在時機成熟時，我們還設想在全院成立信息利用中心，把綜合檔案室、病案室、信息中心、圖書室、設備檔案、科研檔案并在一起，加強對病案信息資源的綜合利用。
3.擴大病案收集范圍，不斷提高病案質量擴大病案收集范圍。為了滿足病案利用者的不同需求，擴大病案收集范圍是做好病案利用工作的前提條件。我院自從2001年以來加強、加大對各種病案資料的收集，病案收集范圍擴大為出院病人的病案、急診觀察室病案、門診血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（愛心病房和干部病案）五大類病案。
4.提高病案質量。提高病案質量是現代化病案管理工作的重要一環。既要求臨床科室把好病案在病房的質量關，也要求病案室把好病案入病案室質量關。在病案室里細化病案管理工作，成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組，把每份病案質量責任落實到人，控制每個環節的質量，力爭把差錯降到最低。
科室病案管理制度范文2
【關鍵詞】出院病案；延遲歸檔；原因；對策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章編號：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期歸檔直接影響病案編碼、整理裝訂、質控簽名、上架歸檔入庫等后續工作，統計工作也無法進行，使病案中的醫療信息不能被及時、有效地利用；給病案管理人員的工作帶來被動，醫患之間產生不必要的糾紛。
1原因分析
1.1監管力度不夠《醫療護理技術操作常規常規》中明確歸檔，出院病案三日內歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據以上規定，制定出適合我院有關病案歸檔的規定和獎懲辦法。病案管理人員在執行過程中礙于“面子”怕得罪人，對延遲歸檔病案的科室不能嚴格執行管理制度，獎懲制度成了一紙空文。
1.2病歷無法按期完成①科主任審簽不及時，管理意識不強，對出院病人數量不了解，時常外出學習、開會、會診，不能及時審簽出院病案。部分科主任認為治療、手術不能耽誤，歸檔病案晚幾天無大礙，沒把審簽病案作為日常工作，當病案堆積較多時一次審簽，影響出院病案的按時提交。②死亡病歷病情復雜，病程記錄需在搶救結束后完成，對死亡病人死亡討論記錄后交予上級醫師和科主任審批，過程相對繁多；而日漸增多的法律問題，醫師在書寫病歷時，反復推敲，謹慎措詞。這些原因致使死亡討論記錄和審簽無法及時完成，導致病案延期歸檔。③醫生重臨床輕病案書寫，病歷書寫不規范不完整，在病案歸檔過程中發現，病案首頁常有錯填漏填項目，病歷缺少手術記錄，病程記錄缺項等諸多問題。反復修改浪費很多時間，造成病案歸檔延時。④電子病案系統存在缺陷導致病案歸檔延遲，個別病案因系統故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無法還原或來不及歸檔，醫生要重新書寫病歷，拖延歸檔時間。
2管理對策
2.1病案質量管理的力度對無特殊原因延遲出院病案歸檔的予以相應的經濟處罰，處罰不是目的，只是一種手段，約束相關責任人員，認識到病案的重要性，才能做到病案及時回歸。醫務處及質控組，除了監控終末病案質量外，還應注重環節病歷的質控。定期下科室檢查環節病歷的書寫質量及完成情況。每月召開醫療質量講評會，公布檢查結果，并與醫務人員考評掛鉤。
2.2建立健全科室管理制度①由科主任、護士長共同把關，出院病案的歸檔做到每個病區由專人負責管理，有專門出院登記本，與病案室建立嚴格交接登記手續。病案統計室人員每天統計前一日出院病案，提高24小時的回收率。②改變催交方式，未按期歸檔的病歷采取電話通知催交，醫生常倒班、會診、外出不能及時找到，既煩瑣又浪費時間，效果也不理想。我院為監控病案質量，各科增設病案質控聯絡員，負責病案質量的有關問題，病案管理人員只需與各科聯絡員進行溝通，通報該科病案歸檔情況，具體工作由聯絡員負責落實，配合督促回收病案。③提高病歷書寫能力，對新調入年輕醫師進行崗前病歷書寫的培訓，使臨床醫師充分認識到病歷的法律性、時限性、主體性、真實性、完整性、責任性。④完善獎懲制度，對檢驗及病理需多日出結果情況下視作特殊情況不予扣罰；對于因費用糾紛，患者為三無人員，或未辦理出院手續，或中途結賬而延遲歸檔的情況，對其緩扣罰；由主任審簽不及時、醫師書寫不合格、醫師重視不足等原因所導致的病案延期歸檔，按照規定，予以適當經濟上扣罰。病案管理人員在對科室進行統計時，將病案歸檔情況與月聯查同步進行，把結果公示在院周會公布，對超出歸檔期限屬于應扣罰情況的科室以延期歸檔的病案數目為標準進行經濟處罰。每月組織專家評審對病案質量打分，并與獎金、年終考核、職稱晉升掛鉤，獎勵書寫質量優等的醫師，處罰書寫質量不合格的醫師。
3討論
在詳細分析延期歸檔的原因后，采取了一系列解決方案，并取得了明顯成效，使得病案按期歸檔率得到顯著提高，保持相對良好的水平。醫院領導要重視病案管理工作，建立健全完善落實病案歸檔機制，實行有效監督和管理。采納病案管理人員提出的合理化建議和意見，對不能及時歸檔病案的現象，引起足夠重視。病案管理人員努力提高自身素質和業務能力，嚴格執行獎懲制度，變被動為主動，做好病案歸檔的重視程度，主動配合此項工作。避免因病案延遲歸檔帶來的不良后果。
參考文獻
[1]劉愛民主編.醫院管理學.病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003.
科室病案管理制度范文3
關鍵詞：病案歸檔；原因；改進措施
病案是臨床醫療工作人員對疾病進行診療的記錄，客觀真實地記錄患者的病情變化和診療過程及治療效果，是具備法律效應的醫療文書，記錄患者病情的詳細內容[1]。病案歸檔正常出院患者，病案應在出院后3d內送達病案室編目歸檔，死亡特殊病案應在7d內歸檔。病案歸檔是病案管理工作中最基礎的環節之一，不僅評價臨床醫師業務水平，而且反映醫療質量和管理水平[2]。在實際工作中，病案如果不能及時歸檔，就會影響病案的錄入、編目檢索、質控、分析統計、上架入庫等工作，尤其對醫保、新農合報銷患者帶來不便，引起醫患矛盾和糾紛。現將我院外科病區2014年10月和2015年3月出院患者病案三日歸檔情況報告如下。
1臨床資料
隨機調取我院外科病區2014年10月和2015年3月出院患者病案進行統計分析，將外科病區六個臨床科室兩個時間段內患者出院人數及病案歸檔數、歸檔率情況進行統計分析。
2結果
2014年10月外科病區患者出院病歷727份，2015年3月外科病區患者出院病歷788份，對病案在三日內歸檔情況進行統計分析，見表1。
從表1可見，2014年10月外科病區隨機調取病歷727份病歷和2015年3月外科病區隨機調取病歷788份病歷相比較，病案三日歸檔率明顯提升，最高的科室泌尿外科達到了99.20%，歸檔平均率達到96.32%，有效地保障了出院病案三日歸檔率，減少了醫患矛盾與糾紛，充分體現了醫療管理制度的落實力度。
3討論
3.1影響歸檔原因分析
3.1.1監管機制不夠細致合理 醫院職能部門對病案管理缺乏足夠重視，對病案歸檔流程尚未完善；臨床科室醫師在思想上認識不夠，對病案三日歸檔率、病案書寫質量要求不夠清楚，病案監管力度不夠。
3.1.2臨床科室存在的客觀原因 臨床科室患者收治量大，外科手術開展量多，住院醫師不僅要門診，而且要到住院部查房、會診、教學等任務，工作時間沒有規律，有些臨床科室患者住院時間短，病床周轉快，工作量大，拖延了病歷的及時書寫；病案不完整，如檢驗化驗單、病理報告單，由于檢查的特殊性，患者在出院前不能及時取到報告單，遇到醫生下夜班、輪休、手術或外出開會學習，無法及時簽名提交病案；獎懲制度落后不能適應現代管理需要，起不到有效地監督管理作用。
3.1.3住院醫師對病案書寫重視不夠 臨床住院醫師注重醫療診治工作，輕視病案書寫，法律意識淡薄，未認識到病案的法律性和重要性；有些臨床醫生醫學基礎理念知識相對薄弱，對疾病的歸納和診斷欠缺，病案書寫質量存在問題較多，填寫病案首頁不及時，填寫內容不完整，填寫損傷原因、病理報告、院內感染不嚴謹，從而延誤了病案的及時歸檔。
3.2改進措施
3.2.1提高醫院各職能部門對病案管理的重視 醫院根據規章制度和法律法規，結合我院實際情況，制定出適合我院的相關規定，通過醫務處組織每月定期召開協調會，認真講解病案歸檔不及時的現狀，由此給工作帶來的不良影響，讓醫生從思想上認識到問題的嚴重性，把"病案首頁及時填寫，及時提交，一般病案3d歸檔，特殊病案7d歸檔的管理制度"落到實處，實行獎罰分明，每月對病案首頁有問題、病案3d內不及時歸檔的科室和個人進行績效考評，與年終評功評獎、晉職晉級掛鉤，向全院通報。
3.2.2優化病案歸檔管理流程，提升歸檔率 通過電子病歷管理軟件，嚴格按照歸檔流程按時歸檔，利用院內醫療HIS系統跟蹤監控每日病案，從出院提交到送至病案室的全程過程，每月詳細統計病案從出院時間到病案簽收時間，將患者出院信息設定至病案歸檔系統內，嚴格把關，做到不漏歸，不漏編，不錯歸病案。
3.2.3提高法律意識，加強醫師基本功訓練 醫院管理專家認為，如果醫院方不能強化法律意識，不注重盡可能地保存具有法律效力的病案資料，一旦發生醫療糾紛，在"舉證責任倒置"面前便會十分被動[3]。有些臨床醫師認為，病歷書寫優劣不重要，只要醫療技術好就行，而忽視了病案在舉證責任倒置中所起的法律效力。應組織醫生認真學習《病歷書寫基本規范》，《醫療事故處理條例》等法規文件，通過對臨床醫師進行培訓學習，使他們認識到了病案書寫的重要性，增強了責任意識，提高了新上崗醫生病案書寫的技能，為完成高質量的病案打下扎實的基本功。
病案信息是醫院的最大財富，病案資料只有被充分有效地利用，才能產生效率，體現價值[4]。科學的病案歸檔管理流程，信息系統的建立，監管制度的落實，為病案歸檔提供了有力保障，增加了臨床醫師對病案書寫的積極性，提高了法律意識，優化了病案歸檔流程，提升了歸檔率，使病案管理日趨規范化、制度化、科學化。
參考文獻：
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科室病案管理制度范文4
在我國經濟發展的過程中醫療事業也取得了巨大的發展，醫院的發展離不開現代醫學理念的指導。當前病案室的信息化管理工作是我國醫院建設的重要部分，是病案管理的重要保障。然而從目前我國醫院的病案室管理實際來看，還存在著管理失范、病案室信息化程度不高等問題，影響了病案管理工作，不利于醫院的穩定發展。因此醫院的規模越大，越需要做好病案管理工作，提高病案室的信息化管理水平。
1、做好病案室信息化管理工作的必要性
首先，醫院對病案室進行信息化管理是信息時代辦公的要求。隨著我國信息化程度的不斷提高，醫院辦公普遍采用了計算機網絡進行日常工作。很多病案不僅需要用紙質錄入，還需要計算機進行電子病案信息的錄入和儲存工作。0而且隨著時代的發展，電子病案會越來越普及和重要。而且隨著醫療設施的科技性提升，許多電子儀器的數據資料都需要通過計算機來分析和處理。電子病案具有搜索方便、存檔快和不易丟失的優勢，有助于提高醫院管理工作的效率。其次，加強病案室的信息化水平有助于數據的分析處理，提高醫院工作的科學性。當前我國各大醫院基本都配備有專門的信息管理軟件，能夠將醫院各個科室的數據搜集起來，根據醫院的實際需要進行綜合分析對比。例如，病案室可以將患者以往的病歷進行縱向和橫向的對比來判斷患者目前的健康狀況。這些分析得出的資料具有較高的準確性，并且能通過表格的方式準確呈現出來，這樣有助于醫生對患者的病情有更準確的了解。
2、目前病案室管理的缺陷分析
2.1 病案室的管理制度不完善。這是當前病案室管理工作面臨的首要問題。主要體現在由于缺乏完善嚴謹的管理制度，很多病案沒有得到良好的保管。有些病案借閱以后沒有及時歸還，而且隨便復印的現象很多，容易造成患者個人信息的泄露。醫生在調用病案的過程中也沒有進行必要的申請環節，不經醫務科批準就查看或者復印患者的病案。
2.2 病案室的信息化管理水平低卜。從當前部分醫院的病案管理實際來看，病案室的信息化程度不高，很多病案都是紙質版本并且沒有進行電子數據的錄入。很多紙質病案在利用后沒有進行有效的，合理的整理與擺放，甚至有些直接堆放在一處，沒有進行有效的編號。特別是醫院新系統上線之后，很多化療的病人跨年度治療只用一個病案號，造成一個病案號住院幾}-次的現象，這就帶來了病案架無法擺放和病案查找困難。有些病案即使進行了整理，但是仍然跟不上信息化的管理要求。另外部分醫院即使配備了計算機，安裝了相關的病案管理軟件，但是沒有得到有效的利用，沒有發揮應有的作用。
2.3 病案室條件差，不具備信息化管理的條件。部分醫院沒有重視病案管理要求，沒有配備專門的病案室，大部分病案室都是利用原有的庫房或者閑置房問充當的，普遍環境較差，陰暗潮濕，不利于紙質病案的保存，也無法配備現代化的信息設備，不適于病案管理工作，不利于病案室的信息化管理工作。
3、提高病案室信息化管理水平的措施
第一，醫院要完善病案管理制度，提高病案的信息化水平。進行病案管理工作最主要的是制度健全和方法科學，在此基礎上實現信息化的管理。醫院要指派專門的管理人員對病案進行監督管理，實行抽查制，遇到問題及時上報并處理。加強對病案的審查力度，嚴格病案借閱與參考制度，醫院內部人員借閱時要進行嚴格的登記，保護患者的病歷資料不外泄。田同時，醫院要對病案室進行定期的清理和檢查，對已有信息設備要實行有效的檢修制度，保護計算機的正常運作與電子病案的安全性。
第二，醫院要加大對病案室建設的投入，為病案管理工作提供良好的環境。醫院的病案資料是重要的信息數據，對于患者和醫院來說都是具有重要意義的。要做好病案室的信息化管理工作，必須要搞好病案室的建設，為病案管理工作提供一個適宜的環境，專門負責整理和保管病案的工作。具體來說，醫院要對本院可利用的空問進行合理的安排，為病案室提供一個通風、干燥和明亮的場所，確保紙質病案資料能夠長久保存，同時能夠滿足現代化信息設備工作的需要。另外，病案室一般需要較大的空問以放置各種用具如工作臺和復印機等，此時醫院要對病案室的空問進行合理規劃，提高病案室的信息化電子化水平。
第三，醫院要引進現代化的病案管理設備，提高病案室管理人員的管理水平和素質。病案室的信息化管理離不開應有的計算機設備和相應的病案管理軟件。醫院要充分重視病案管理工作，加大對病案室的資金和人力投入。a,首先要投入相應的資金引入電子設備，同時做好病案室環境優化工作，為電子設備的正常運轉創造良好環境。其次要對相應的管理人員進行培訓，提高其利用計算機管理電子病案的能力，具備良好的病案整理和分析素質，能夠適應醫院發展的要求。
科室病案管理制度范文5
關鍵詞：病案復印；加強學習；病案在醫院管理中的作用
1 什么是病案？病案的作用
1.1病案是醫院在診治病人時醫生對其自訴病史、體格檢查、疾病演變、診斷思路、治療措施、疾病轉歸的如實記載，是醫療、教學、科研的原始資料[1]。
1.2病案的作用 病案是證明醫療活動存在的依據，不僅能為科、教、研提供數據[2]，而且在司法中的作用更是是不可替代的，病案中記錄的就是在司法中起決定作用的證據，施行了正確的醫療活動但是在病案中沒有記錄或者記錄不準確，在醫療糾紛中都會被認為是存在過錯的醫療行為。病案還能成為醫院管理者制定管理措施和規章制度的重要依據，通過統計方法從病案中提煉出來的統計數據能直接反應醫院的醫療水平和管理水平。還能為患者提供醫療保險、工傷鑒定等需要的病案復印件且患者如需查閱病案只能通過審批后復印病案，允許患者復印病案不僅充分體現了患者的權利，同時促進了醫師書寫病歷的質量和所有參與醫療工作的相關人員的法律意識。
2 復印病案的一般程序及復印內容
2.1我國現在復印病歷的程序一般有三種，①是患者直接到病案室復印，②是患者到醫務科審批再到病案室復印，③是患者到醫務科直接辦理審批和復印。本人傾向于第二種，因為此方法科室職能分工明確，醫務科對各種政策把握和對患者溝通要強于病案室，醫務科審批能保證資料的準確性和患者身份的真實性，病案室的病案專業工作人員對病歷更為熟悉，查找和復印更能節省時間，同時也能減輕醫務科作為職能科室的工作強度，此方法的弊端是增加了患者復印病案的時間，但是如果每個科室認真負責增加工作效率，一定會最大限度的節省患者時間。
2.2 2002年9月1日施行的《醫療事故處理條例》第十條規定：“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院表、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料，明確規定病人通過合法手續可復印病案相關資料內容[3]。
3 影響復印病案工作的因素
3.1病案書寫問題 因司法鑒定需復印病歷的情況在逐漸增加[4]。隨著患者法律意識和自我保護的意識逐漸增強，病案中的各項資料已成為司法中的重要證據，對醫療人員書寫病案的要求也在逐漸提高。醫師往往只注重病程記錄的書寫忽略了其他如首頁等處的填寫，比如在主要診斷的選擇上不準確（主要診斷是指本次醫療活動中對身體健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病[5]）。和在填寫其他項時存在缺項漏項情況，直接導致了病案質量的下降，在司法訴訟中處于被動地位。
現在的病案多是打印出來，一些以往沒有的情況經常會發生，比如在醫生開出遺囑后，在電腦里打印時由于輸入錯誤造成實際和打印出來的遺囑單不符，患者會對此產生疑義從而引起不必要的糾紛。醫技科室和臨床交接發生錯誤，醫技科室的化驗、檢查報告單不會及時回到臨床科室，有些在患者出院以后還會回到臨床科室，如果患者這時來復印病案就會出現復印資料不全的情況。
3.2管理制度缺陷 其中重要的是質量控制，病案質量控制的方法不當[6]通常是病案管理的環節出了問題。病案管理的環節應做到簡化環節，加強監督，提高檢查人員在病案管理以及臨床醫學知識的學習，病案指控員要對出院病歷份份把關[7]同時還應該有相應的獎懲制度。有的質量控制檢查的時間比較晚，在病案回到病案室以后7 d還能檢查病案，有的時間會更長。有的患者已經把病案復印走或者和醫院有醫療糾紛的患者已經直接封存了病案，這個時候醫院會處于非常被動的地位。
3.3我們的工作人員沒有很好的了解復印流程和規章制度，從而在和患者溝通的時候出現了不正確的地方，使患者出現歧義，對正常的工作造成影響。
3.4不能及時的查找到病案 由于缺乏有效的管理或其他意外因素導致不能在第一時間提供所需病案。
4 如何更好的完成復印病案工作
4.1嚴格復印病案的審批和復印制度
4.1.1患者來復印時要嚴格審查要求復印病案人的資格是否符合復印病案的要求，和患者的身份證明材料是否齊全，如果手續不齊一律不予審批通過，同時要求患者填寫復印病案申請單并復印患者或委托人的身份證明材料。杜絕本院職工復印與本人無關的患者病案，這是從保護患者隱私的角度出發，保護患者在醫院的隱私權是患者的基本權利和醫院的基本義務之一。在復印時嚴格按照規定復印，包括其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料[8]。在復印時如患者提出其他復印內容和醫務科審批的不符時需立即和醫務科進行溝通，得到醫務科允許后方能復印。
4.1.2 復印完成以后做好登記工作。登記內容包括患者的病案號、姓名、出院科室、出院日期、復印日期等。
4.2病案室負責復印人員應加強各種知識的學習
4.2.1復印工作人員要是病案管理專業人員，而且還要學習各種知識做一個復合型人才，復合型人才是當代病案管理的需要[9]。隨著醫學技術的高速發展病案中經常能出現新的檢查和新的治療方法，在《醫療事故處理條例》中沒有明確的列出那些是可以復印那些是不可以復印的，只是籠統的列出客觀可以復印的部分。這時候就需要我們在平時工作中積累的知識來判斷哪些是客觀部分哪些是主觀部分，從而決定哪些可以復印。此外還需要學習如何和患者進行溝通，當患者對復印提出異議的時候，通過我們耐心的解釋讓患者能夠理解。病案管理人員還要加強法律意識，學習法律知識，隨著全社會法律意識的增強和病案越來越重要的作用，作為病案直接的管理者更要掌握和病案有關的法律知識，只有這樣我們才能更好的勝任自己的工作，避免不必要的糾紛。
4.3加強病案管理意識，改進病案管理方法
4.3.1建立科學的病案管理制度 管理部門不能從簡單的管理者的角度制定規章制度，要從管理和服務者的角度制定規章制度，使病案成為醫院醫療管理、科研管理、戰略管理、經營管理、行政管理的基礎[10]。規章制度的制定還應充分考慮患者，復印病案的目的是滿足患者的需求。病案管理在各個醫院都有自己的管理方法，全國沒有一個標準化管理規范，這使一些醫院的病案管理工作做的不到位，或者是沒有考慮本單位的實際情況盲目追求大型醫院的病案管理模式，導致投入大量的人力物力以后還不能達到預期目標。
4.3.2加強臨床醫師在復印病案中的意識 臨床醫師往往忽略病案的重要性，通過醫院的繼續教育學習，使醫師認識到病案對醫院管理的重要性。復印病案必須通過病案室，臨床醫師不能直接把病案交到患者手里。在工作中出現過有的臨床醫師為了患者能夠最快的復印病歷就把病歷交給患者直接去復印，患者自己去外面復印完以后缺少醫院的公章，這個復印件是沒有任何作用的，這個時候患者往往會把責任推給臨床醫師，不僅增加了患者的負擔和時間還使醫院處于被動的地位。通過對臨床醫師的培訓 ，使他們認識到遵守復印病歷的規章制度，不僅是為了保護醫院的利益同時也是為患者提供優質的服務。
加強臨床醫師病案書寫的培訓，一份優質的病案是做好復印工作的基礎條件。病案書寫現在一般是手寫和打印。兩種方式都存在字跡不清的問題，字跡不清直接影響復印病案。建議在病案質控的時候發現字跡不清可能影響復印質量的病案即時通知主管醫生重新書寫或打印，并對問題突出的科室進行一定程度的懲罰措施。
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科室病案管理制度范文6
1、醫院領導對病案檔案管理工作重視不夠 以醫療為中心的醫院管理，醫院領導普遍存在“重經濟，輕病案”的傾向，對病案工作的重要意義缺乏足夠的認識，忽視了病案在醫療、教學、科研、醫療糾紛乃至醫院管理等方面的重要作用，認為病案檔案管理工作與醫院創造經濟效益沒有直接關系，與醫療業務工作相比只能起配角作用，因而病案檔案管理得不到重視。
2、病案檔案管理制度不健全 隨著社會信息化、法制化的到來，人們的維權意識不斷增強，病人擁有了對醫療服務及病案信息的知情權，病案作為醫療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫療糾紛處理的重要依據，其利用率大大提高。病人、醫院和社會都將會利用病案維護自身權益。目前縣級醫院病案科各種規章制度不健全，病案歸檔率低，個別病案沒歸檔或歸檔不及時，造成丟失;同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫療安全隱患。
3、病案管理專業技術人員匱乏縣級醫院病案管理缺乏專業技術人員，病案管理人員大部分是由其他專業改行而來，雖然具有一定的醫學和護理專業理論知識，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學習摸索不斷的積累經驗，以適應新的角色，談不上深入和提高，再加之編制不足，使他們只能忙于基礎層面上的整理工作，素質停滯在較低水準，從而影響了病案管理工作的質量;其次是醫院對病案管理人員業務素質要求不高，在職病案管理人員沒有系統的進行培訓，影響了病案管理人員整體素質的提高。
4、醫師對病案書寫質量不高，病案甲級率低 由于一些住院醫師病案意識淡薄，法律意識不強，或科主任重視不夠，對病歷書寫不重視，甲級病案率偏低，具體表現在：病案首頁填寫不全，診斷名稱不規范，不按最新的國際疾病分類要求填寫，不能如實的記錄上級醫師查房時對病情的分析和診斷、治療的意見，缺乏內涵，反映不出“三級”查房的醫療水平，書寫時不夠認真，字跡潦草，使用不規范的醫學術語等，因此造成病歷質量得不到有效保證，嚴重影響對病案信息的開發利用，同時也是醫療糾紛的隱患。
5、病案管理手段簡單機械，設施陳舊目前，很多醫院的統計、財務、門診工作已應用了微機管理，但對信息量浩大的病案資料未普遍應用計算機管理。因此，原本編制不足的病案管理人員不得不應用傳統的病案管理手段長期進行簡單的手工操作，造成工作效率低、檢索途徑單一，查找資料困難，使信息資源因得不到充分的開發和利用而造成白白的浪費。另外醫院與醫院之間，科室與科室之間病案資料互不通氣，局限了病案資料的開發和利用。隨著醫學科學的進一步發展和人們對健康需求的不斷提高，醫院接診量逐年擴大，需歸檔的病案材料也大量增加，這樣手工管理就難以適應醫院發展的需求。
6、病案保管環境存在一定的安全隱患 目前縣級醫院病案庫房普遍面積狹小，自然通風差，光度不夠，相對濕度和相對溫度均達不到規定要求，缺乏必要的防塵、防蟲、防潮措施。工作平臺擁擠，這些都成為危及病案安全的危險因素。
二、改進措施
1、切實加強領導對病案管理重要性的認識 隨著醫療體制改革及醫院評審工作的不斷深入，病案管理工作的重要性日益突出。醫院管理者對病案管理的重視是提高病案書寫水平和病案質量的重要保障，醫院領導、管理部門和科室領導要對病案質量高度重視，由院長、醫務科、質控辦、護理部負責人和各科室主任、護士長組成病案管理委員會，負責病案形成的全程管理與監督。醫院領導只有足夠重視病案管理工作，才能在醫院評審以及各種醫療改革中占據主動性。
2、建立健全病案管理制度，使之納入規范化、法制化的軌道 根據《河北省醫療機構病歷管理（2014年版）》以及相關法律、法規，重新修訂《病案管理制度》、《病案借閱制度》，明確病案管理人員的職責，要求醫院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”，病案經過整理、登記、編目、分類歸檔后，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療機構服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。因科研、教學需要查閱病案的，需經有關部門同意后在指定地點查閱。查閱后按規定時限歸還，并不得泄露患者隱私。規范借閱及復印病歷的人員范圍、條例和程序，在相關法律、法規、條例及制度許可的范圍內，主動熱情地為需求者提供服務，對一些超過規定范圍的無理要求，通過耐心合理的解釋，爭取得到需求者的理解與支持，力爭達到既滿足病案需求者的正當要求，又能維護醫院及醫護人員的合法權益的目的。
3、提高病案管理人員的業務素質及設備建設 在病案信息管理越來越完善，電子化程度越來越高的今天，對病案科工作人員的要求也越來越嚴格。醫院領導應加強病案管理專業人才培養，完善病案管理專業人才隊伍梯隊建設，重視病案管理專業培訓力度，根據病案科實際情況分批分期派出工作人員參加病案專業培訓班、外出參觀、進行學術交流等。病案科工作人員更要通過各種途徑來提高專業水平，拓寬知識面，迎接醫院的信息化時代。醫院每年都要在全年財務預算中劃撥一定金額用于購置先進設備，提高醫院病案工作的效率和質量，從而提高醫院的醫療水平和競爭力。
4、提高病案書寫質量，加大病歷全程質量控制的力度 病歷質量是診療過程中各個環節質量的反映，只有對所有環節進行全程控制，才能有效的提高病歷整體質量。首先要加強住院醫師病歷書寫基本功的訓練，強化病歷質量意識，使之熟練地掌握病歷書寫規范;護理人員要把好護理病歷及各種記錄的質量關;醫技人員對各種檢查記錄單要按規范填寫，各類人員都要確保病案的準確性和完整性。其次，科主任和上級醫師要把好病歷質量審核關，除對病案進行一般性檢查和簽名外，還要重視病案的科學性和內涵質量。再次，充分發揮病案管理委員會的檢查和監督職能，把定期檢查和不定期檢查、出院病歷檢查和在院病歷抽查相結合，同時公布檢查結果，并將檢查結果除與獎金掛鉤外，還與職稱晉升、年終評比掛鉤。經過層層把關，力爭把病歷中的缺陷和差錯逐漸消失。
5、運用計算機、網絡手段做好病案管理工作，逐步實現病案檔案管理現代化 現代醫院管理對病案信息的依賴性越來越明顯，病案的價值越來越高，病案現代化管理技術的需要就越來越迫切，這是解決“死”病案和病案流失以及病案利用困難的根本性措施。電子化管理是病案管理現代化的主要發展方向，由于計算機的信息容量大、精確度高、檢索迅速，可節省較多的人力和空間，所以是醫院實現現代化管理的重要標志之一。在開展病案檔案管理計算機化過程中，必須要注意開發科學性強、用途廣、規范化的軟件;開發病案管理系統與醫學統計系統相結合的軟件，使系統能承擔病案的檢索工作，又能完成醫療統計;開發項目齊全的數據庫軟件，確保衛生部規定的病歷首頁項目內容全部輸入，保證病案管理信息和醫療統計信息的完整性和系統性。
6、重視病案庫房建設 病案庫房應選擇在避免潮濕（地下室）、高溫（頂層），同時庫房內應有遮光、避光、恒溫、去濕、通風設施。
