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基本醫療保險管理辦法范文1

    第二條  本市基本醫療保險用藥范圍通過制定《北京市基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理。確定《藥品目錄》藥品品種，應與本市臨床治療的基本需要和本市的經濟發展水平相適應，兼顧用藥習慣，中西藥并重。

    第三條  本市《藥品目錄》的組織制定工作由市勞動和社會保障局負責。

    第四條  本市成立《藥品目錄》評審領導小組，評審領導小組由市勞動和社會保障局、市衛生局、市藥品監督管理局、市財政局、市物價局和市中醫管理局等部門組成。

    市《藥品目錄》評審領導小組負責確定《藥品目錄》遴選專家組和專家咨詢小組成員名單；對《藥品目錄》增補和刪除的藥品進行審定；負責《藥品目錄》評審和實施過程中的協調工作。

    第五條  市《藥品目錄》評審領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，負責組織制定本市《藥品目錄》的具體工作。

    評審領導小組辦公室負責在本市范圍內選擇臨床醫學和藥學專家，組成藥品遴選專家組，負責遴選藥品；聘請臨床醫學、藥學、藥品經濟學和醫療保險、衛生管理等方面的專家，組成專家咨詢小組，負責對領導小組辦公室的工作提出專業咨詢和建議。

    第六條  本市《藥品目錄》包括西藥、中成藥（含民族藥，下同）、中藥飲片（含民族藥，下同）。醫院制劑列入本市《藥品目錄》。

    西藥、中成藥和醫院制劑列基本醫療保險基金準予支付的藥品目錄；中藥飲片列基本醫療保險基金不予支付的藥品目錄。

    第七條  列入本市《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、能夠保證供應，并具備下列條件之一的藥品：

    （一）《中華人民共和國藥典》（現行版）收載的藥品；

    （二）符合國家藥品監督管理部門頒發標準的藥品；

    （三）國家藥品監督管理部門批準正式進口的藥品；

    （四）《北京市藥品標準》（現行版）收載的藥品；

    （五）《中國醫院制劑規范》（現行版）和《北京市醫療單位制劑規程》（現行版）收載的醫院制劑；

    （六）符合市藥品監督管理部門頒發標準的醫院制劑。

    第八條  以下藥品不能列入本市《藥品目錄》：

    （一）主要起營養滋補作用的藥品；

    （二）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

    （三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；

    （四）各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑；

    （五）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；

    （六）勞動和社會保障部以及本市規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。

    第九條  列入本市《藥品目錄》的西藥采用通用名，中成藥采用國家藥典或部頒標準規定的正式品名，并標明劑型。中藥飲片采用藥典名。醫院制劑采用醫院制劑規范名稱。

    第十條  《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。

    “甲類目錄”的藥品應是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品。

    “乙類目錄”的藥品應是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

    第十一條  “甲類目錄”由國家統一制定，本市不做調整，列入本市《藥品目錄》。“乙類目錄”由國家制定，本市根據經濟發展水平、醫療需求和用藥習慣，按照國家有關規定和要求適當進行調整。

    本市對“乙類目錄”中易濫用、毒副作用較大的藥品，按臨床適應癥、醫療機構等級、醫生專業技術職務、科別等予以限定。

    第十二條  本市基本醫療保險參保人員使用列入《藥品目錄》中的藥品，所發生的費用按以下規定支付：

    （一）使用“甲類目錄”中的西藥和中成藥發生的費用，按基本醫療保險的規定支付；使用“乙類目錄”中的西藥和中成藥所發生的費用，由參保人員按一定比例自付，其余部分按本市基本醫療保險的規定支付。

    （二）使用中藥飲片發生的費用，除按規定基本醫療保險基金不予支付的藥品外，其余部分按基本醫療保險的規定支付。

    （三）使用醫院制劑發生的費用，規定應由個人部分負擔的，先由參保人員按規定個人自付；規定限量使用的藥品，按規定的使用限量支付；其余部分按基本醫療保險的規定支付。

    第十三條  參保人員急救、搶救期間所需藥品的種類和數量范圍適當放寬，列入《藥品目錄》。

    使用列入“甲類目錄”的急救、搶救藥品發生的費用按基本醫療保險的規定支付；使用列入“乙類目錄”的急救、搶救藥品發生的費用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫療保險的規定支付。

    第十四條  本市“乙類目錄”的西藥、中成藥和中藥飲片的評審實行專家遴選制度。由《藥品目錄》評審領導小組辦公室組織藥品遴選專家組從符合本辦法第七條規定的藥品中遴選。

    第十五條  醫院制劑的評審實行申報制度。基本醫療保險定點醫療機構，可以申請對醫院制劑進行評審。醫院制劑由其配制單位向所在區（縣）勞動和社會保障局提出申請，填寫《北京市基本醫療保險醫院制劑目錄申請表》，并提供以下材料：

    （一）《醫院制劑許可證》的副本及復印件；

    （二）市藥品監督管理部門批準配制制劑的文件及復印件；

    （三）其他有關的證明文件和技術資料。

    第十六條  區（縣）勞動和社會保障局對申請和有關材料進行審核后報市勞動和社會保障局，由市《藥品目錄》評審領導小組組織審定。

    第十七條  本市《藥品目錄》原則上兩年調整一次，一年增補一次。

    根據每年國家《藥品目錄》的增補情況，增補進入國家“甲類目錄”的藥品，列入本市“甲類目錄”；增補進入國家“乙類目錄”的藥品，經評審領導小組組織評審后，確定是否進入本市的“乙類目錄”。

    第十八條  列入本市《藥品目錄》中的藥品，有下列情況之一的，市《藥品目錄》評審領導小組從《藥品目錄》中予以刪除：

    （一）國家和省級藥品監督管理部門撤消批準文號的；

    （二）國家藥品監督管理部門吊銷《進口藥品注冊證》的；

    （三）國家和各地藥品監督管理部門禁止生產、銷售和使用的；

    （四）經主管部門查實，在生產、銷售過程中有違法行為的；

    （五）在評審過程中有弄虛作假行為的。

    第十九條  本市對列入《藥品目錄》中的西藥、中成藥進行登記。凡通用名列入“甲類目錄”或“乙類目錄”的藥品，由藥品生產企業委托本市的藥品批發經營企業到市勞動和社會保障局辦理登記手續。

    第二十條  市勞動和社會保障局建立《藥品目錄》監測網，對列入《藥品目錄》的藥品實行監控。凡本市基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店都應參加，并按要求上報本單位《藥品目錄》內藥品的使用情況。

基本醫療保險管理辦法范文2

    第二條  本辦法所稱的定點零售藥店，是指經勞動保障行政部門會同衛生、財政、醫藥部門審查、確定的，為參加城鎮職工基本醫療保險人員提供處方外配服務的零售藥店。

    第三條  處方外配是指參保人持定點醫療機構開具的處方，在定點零售藥店購藥的行為。

    第四條  審查和確定定點零售藥店必須遵循以下原則：

    （一）保證基本醫療保險用藥的品種和質量；

    （二）引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；

    （三）方便參保人就醫后購藥和便于管理。

    第五條  定點零售藥店應具備以下資格與條件：

    （一）持有醫藥、衛生和工商行政管理部門核發的《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，并經有關部門年檢合格；

    （二）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，并達到藥品營業質量管理規范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質量保證體系；

    （三）嚴格遵守南昌市城鎮職工基本醫療保險的有關政策規定，配備了為基本醫療服務的管理人員；

    （四）嚴格執行國家、省、市物價管理部門制定的藥品價格政策和標準，經物價部門監督檢查合格；

    （五）具有與所經營藥品相適應的藥師以上技術職稱的技術人員，并保證營業時間內至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業人員必須持有市級以上藥品監督管理部門頒發的培訓合格證或上崗證；

    （六）能按照基本醫療保險業務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機），具有微機聯網能力和熟練的操作人員；

    （七）具備《基本醫療保險藥品目錄》中規定的藥品，并確保24小時不間斷提供服務；

    （八）經營地址應相對固定，不得隨意變更。經營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；

    第六條  醫療保險制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫療保險的，不能列入基本醫療保險定點的零售藥店。

    第七條  定點零售藥店審定程序：

    （一）申請資格

    符合定點零售藥店的基本條件，并愿意承擔基本醫療保險服務的零售藥店，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書》，并提供以下資料：

    1、《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》副本；

    2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料及復印件；

    3、基本醫療保險用藥范圍內的藥品品種清單；

    4、上一年度基本醫療保險業務收支情況表；

    5、藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

    6、藥店的各項管理制度和服務程序。

    （二）資格審查和確定

    勞動保障行政部門根據零售藥店的申請和按規定提供的資料，會同衛生、財政、醫藥部門對零售藥店的定點資格進行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發給《定點零售藥店資格證書》。

    （三）簽訂協議

    由醫療保險經辦機構與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算以及藥費審核與控制等，并明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1  年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人。

    （四）公布掛牌

    已簽訂協議的定點零售藥店由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標牌樣式，由勞動保障行政部門統一訂制。

    第八條  參保人住院期間在定點零售藥店購買基本醫療保險范圍內的處方藥品時，必須憑定點醫療機構醫師開具的處方，并有醫師簽名和定點醫療機構蓋章。配藥時處方要有醫師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

    第九條  定點零售藥店必須嚴格執行國家和江西省制定的《基本醫療保險藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴格按處方的用藥量進行銷售。

    第十條  定點零售藥的醫療保險管理人員，應與醫療保險經辦機構共同做好定點零售藥店各項管理工作，對外配處方要單獨建帳、分別管理。定點零售藥店要按時向醫療保險經辦機構報送《基本醫療保險外配處方費用月度統計表》等有關資料。

    第十一條  醫療保險經辦機構有權對定點零售藥店外配處方的情況和費用進行檢查和審核。定點零售藥店有義務提供與配藥審核費用相關的全部資料。

    第十二條  醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和結算辦法，按月及時與定點零售藥店結算購藥費用。對違反規定配藥的費用，醫療保險經辦機構不予支付。

    第十三條  勞動保障行政部門要會同藥品監督管理、物價、醫藥等有關部門，加強對定點零售藥店服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點零售藥店，勞動保障行政部門視不同情況，可責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。

    第十四條  對定點零售藥店的資格實行年檢制度，年檢時由定點零售藥店提供以下資料：

    （一）年檢申請表；

    （二）《定點零售藥店資格證》；

    （三）開展基本醫療保險業務的年度工作總結；

    （四）有關醫療保險的財務資料；

    （五）醫療保險經辦機構所規定的其它資料。

    第十五條  未按規定辦理年檢手續的定點零售藥店，醫療保險經辦機構在下一年度內取消其定點資格，并向社會公布。

基本醫療保險管理辦法范文3

一、建立企業補充醫療保險的必要性

大港油田自1997年在學習兩江試點經驗的基礎上建立了基本醫療保險制度，成立了社會保險管理機構，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫療的諸多詬病，醫療資源浪費現象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經過一段時間的運行，新的問題逐步顯現。主要表現在新的醫療保險制度與前期的的勞保醫療和企業內部的醫療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫時自費項目的普遍存在，根據我們統計患者在三級醫院就醫時的實際支付比例只能達到50%左右。因病致貧、因貧不醫的現象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術后的患者，巨額的醫療費支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現了不穩定因素。

二、建立企業補充醫療保險的原則

1.建立補充醫療保險的政策依據

國家及地方政府都相繼出臺了關于建立企業補充醫療保險制度的政策規定。天津市在開始實施基本醫療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立補充醫療保險，用于職工和退休人員醫療費個人負擔部分的補助。”以后又出臺了《天津市企業補充醫療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業管理機構中國石油天然氣集團公司也出臺了《中國石油天然氣集團公司企業補充醫療保險管理辦法》，這些政策和規定的出臺，是我們建立補充醫療保險的法律保障。

2.補充醫療保險的制定要緊密結合基本醫療保險政策，實施上下游的有效銜接

我們在政策中明確規定，“補充醫療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產生的醫療費用，經基本醫療保險和大額醫療費救助報銷后需要個人負擔的部分，企業按比例給予適當的補助，即按照個人醫療費用數額的不同，由補充醫療保險基金按規定比例報銷部分費用。”享受的人員范圍必須是在本企業參加天津市城鎮職工基本醫療保險和天津市城鎮職工大額醫療費救助的職工和退休人員。因此，企業全員參保。

3.資金的提取比例應與企業的發展相適應

補充醫療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據國家規定，補充醫療保險基金的提取比例應控制在職工上年度工資總額的4%以內，企業堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，隨著企業的不斷發展，適時調整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業增加過重的經濟負擔。

4.根據企業自身特點，選擇合適的資金管理模式

建立企業補充醫療保險制度以后，仍由企業內部社會保險經辦機構負責補充醫療保險資金的管理，不與商業保險機構掛鉤，這樣既有利于基本醫療保險政策與補充保險政策的銜接管理，又節約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補充醫療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調整和完善。

三、補充醫療保險方案的設計

1.根據人員類別和所患疾病種類確定補助標準

補充醫療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經濟承受能力，對退休人員的補充報銷比例高于對在職職工的補充報銷比例，對患一類門診特殊病（癌癥、腎透析、肝、腎移植術后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內多次住院的患者，政策上也適當予以照顧。他們是影響社會及家庭穩定的重要因素，也是需要社會倍加關懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優秀企業文化的重要體現。

2.自費藥物和自費項目的補助

隨著基本醫療保險制度的建立和醫改的不斷完善與發展，國家及地方政府為了有效控制醫療資源浪費、減少過度服務的發生，相繼制定了《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險服務設施標準》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負比例。但在實際醫療服務過程中，由于信息及醫學知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現象較為普遍，其消費心理也較為復雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負比例過高的重要因素。如果補充醫療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進不合理醫療服務的大幅增長，因此在制定對自費項目的補充標準時企業采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫療服務機構，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現了人性關懷。

3.補充醫療保險資金的管理和支付方式

基本醫療保險管理辦法范文4

1、基本醫療制度管理更加規范

義煤集團制定并下發了《義馬煤業（集團）有限責任公司基本醫療保險暫行辦法》等，按照“統一政策、分級管理、大病統籌、分布到位”的原則，實行一級統籌、二級管理，對全集團公司參保職工進行規范管理。后，經過幾年的運行，根據集團公司實際情況，對原有政策進行不斷的完善，又下發了《關于印發＜義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險一級統籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權限、管理范圍。遂項列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉診轉院病人管理、醫療費用的結算、定點醫療機構管理等等，并在每一款內又做各細項的說明，使醫保工作走向的規范化、程序化。

2、推行信息化建設，全面提升醫療保險管理服務能力

過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫療保險工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團率先在全集團二級單位醫療保險工作推行計算機管理，大幅度降低了醫療保險的管理成本，提高了經濟效益。實現醫療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫療保險管理系統的自動化作業，而且管理者能動態收集全整個企業的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，同時對于醫療保險中發生的問題，能及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實現了整個企業64家醫保經辦機構與管轄區內73余家定點醫院的和藥店的聯網。參保職工在轄區范圍內所有醫療保險定點醫院住院，可憑職工醫療保險證醫保卡辦理醫保住院手續，醫療費在出院時通過計算機網絡直接結算，個人不需再全額墊付醫療費，只需拿自負部分的醫療費，其余部分由所住定點醫院墊付。這項舉措既簡化了醫療費報銷手續，方便參保人員就醫，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫保經辦服務效率。

3、行業跨地域廣而造成的職工就醫難的問題初步得到解決

義煤集團下屬企業分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等省（區），擁有生產礦井30多座。針對現階段我國的煤炭行業用工制度多樣和跨地區、跨行業作業等，再加上大部分煤炭企業作業環境較為惡劣，企業內存在許多因工致傷、致殘以及職業病患者等，使煤炭企業醫療保險不堪重負。為了維護企業職工群眾切身利益，義煤集團實行了企業“一級統籌、二級管理”。一級統籌就是基本醫療基金由集團公司社保中心統一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關的業務。實現了集團公司參保職工可在集團公司社保中心定點的任何醫療機構看病就醫、購藥，此舉，使企業外埠職工看病問題得到初步解決。

二、煤炭企業實施基本醫療保險工作的努力方向

醫療保險是關系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關。因此，職工基本醫療保險工作雖然不是煤礦安全的重點工作，但如果做不好，就會影響到重點工作。

1、要配齊配強醫保管理干部和經辦人員

造就一批懂業務、素質高的醫保管理干部，并建立競爭上崗機制，促進干部的交流。把基層單位的經辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經辦人員時要注重從責任心強、素質較高、有一定計算機操作技能的專業人員中選拔。

2、要提升醫保管理干部和經辦人員的素質

要加大教育培訓力度，既要重視理論培訓，加強政策的學習，進行前瞻性研究；又要通過經驗介紹，相互觀摩，進行業務對流。要堅持理論與實踐相結合，運用多媒體、菜單式培訓等多種形式，提高培訓質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，通過培訓，解讀醫保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫保干部的能力和水平。

3、要進一步增強服務意識

要本著對企業負責、對職工負責的態度，堅持融入中心、服務大局，研究政策、創新手段，牢固樹立服務意識，在服務中實施管理，在管理中體現服務，不斷提高服務質量。要完善職工異地就醫報銷措施，集團社保中心要專人負責，每季度集中一至二次，幫助做好報銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉金，緩解資金周轉的困難。對行動不便的職工要實行上門服務。要盡量縮短報銷結算周期，使職工及時拿到報銷款，確保職工利益不受損。

4、要加強基礎管理

要健全和完善有效的制約機制和監控機制，加強日常管理，規范流程，嚴格政策，嚴格審核，堵塞漏洞。對本企業外埠職工就醫，要強化委托單位管理主體責任，優化單位間的委托管理程序。根據形勢發展，適時調整完善補充醫保報銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優化工作流程，提高工作效率。要深入基層調研，對報銷費用發放情況實行跟蹤。對基層單位醫保經辦人員實行季度考評，以競爭促進管理。

5、要繼續推進信息化建設升級換代

醫保信息化建設是管理和經辦服務的基礎性工作。要確保信息動態更新、日常維護、申報審批及時暢通，查詢準確有效，建立信息溝通共享平臺。要密切監控重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生情況，規范操作流程，定期通報各基層單位報銷人次、報銷費用、增長率、比例等重點監控指標。嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫療費用過快增長勢頭。依靠及時、規范、準確的數據指導管理工作。要加強數據安全和網絡安全管理，嚴格數據修改審批制度，確保信息數據絕對安全。

基本醫療保險管理辦法范文5

國務院《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見的通知》（〔1996〕16號）實施以來，煤炭行業的醫療保險制度改革也已歷經了十五個年頭，十五年來，煤炭企業基本醫療保險工作開展的怎樣？面臨怎樣的困境，如何改進？下面，筆者試以河南義馬煤業（集團）有限責任公司（以下簡稱義煤集團）進行分析：

1、煤炭企業職工基本基本醫療保險的現狀

義馬煤業集團股份有限公司是在原義馬礦務局基礎上改制而成的，是國有特大型煤炭企業和國內500強企業，集團現有職工8.9萬人，其中退休職工2.7萬人，1998年，煤炭行業開始實施基本醫療保險制度以來，義煤集團采取個人繳費和企業繳費相結合的籌資方式。截至2013年底，我集團公司參保職工達8.9萬人，全部參加醫保。經過多年的改革實踐，尤其是近幾年來的發展，在煤炭行業初步形成了以基本醫療保險為主體，多種形式的補充醫療保險（如大額等）為補充的醫療保障體系的基本框架。

1.1職工基本醫療保險費用分擔機制得到確立

義煤集團實施職工基本醫療保險制度之初，規定了基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現出了國家社會保險的強制特征，此舉，不僅擴大了醫療保險資金的來源，確定了單位和職工的責任，增強職工個人自我保障意識，而且極大地改變了過去公費、勞保醫療制度下，職工患大病醫療費用個人負擔過重造成的“因病致貧”現象。2002年，該集團企業繳費率和個人繳費率的控制標準：企業繳費率控制在職工工資總額的4%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。后來，隨著企業的不斷發展壯大，目前，該集團職工繳費基本上控制在2%，單位繳費比例一般在6%～11%之間。現如今，通過建立煤炭職工基本醫療保險后，職工患病，通過基本醫療保險基金每年可報銷醫療費7萬元，同時，為減輕參保職工負擔，2010年元月，該集團社保中心根據測算將住院的起付標準從700元起付調至480元起付，二次住院調整為240元起付，當年7月，該集團又將住院床位費由13元調整為28元，職工大病有原來的每人每年15萬元，調整為每人每年25萬元，使職工因病致貧因病返貧現象得到緩解，有效地解決了過去那種“辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前”的職工因病返貧現象。以2012年為例，義煤集團全年共結算定點醫療機構費用9493萬元，其中：統籌費用5330萬元（住院費用4466萬元；重慢病費用864萬元），個人賬戶費用4163萬元。

1.2基本醫療制度管理更加規范

義煤集團制定并下發了《義馬煤業（集團）有限責任公司基本醫療保險暫行辦法》等，按照“統一政策、分級管理、大病統籌、分布到位”的原則，實行一級統籌、二級管理，對全集團公司參保職工進行規范管理。后，經過幾年的運行，根據集團公司實際情況，對原有政策進行不斷的完善，又下發了《關于印發的通知》和《義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權限、管理范圍。遂項列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉診轉院病人管理、醫療費用的結算、定點醫療機構管理等等，并在每一款內又做各細項的說明，使醫保工作走向的規范化、程序化。

1.3推行信息化建設，全面提升醫療保險管理服務能力

過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫療保險工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團率先在全集團二級單位醫療保險工作推行計算機管理，大幅度降低了醫療保險的管理成本，提高了經濟效益。實現醫療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫療保險管理系統的自動化作業，而且管理者能動態收集全整個企業的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，同時對于醫療保險中發生的問題，能及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實現了整個企業64家醫保經辦機構與管轄區內73余家定點醫院的和藥店的聯網。參保職工在轄區范圍內所有醫療保險定點醫院住院，可憑職工醫療保險證醫保卡辦理醫保住院手續，醫療費在出院時通過計算機網絡直接結算，個人不需再全額墊付醫療費，只需拿自負部分的醫療費，其余部分由所住定點醫院墊付。這項舉措既簡化了醫療費報銷手續，方便參保人員就醫，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫保經辦服務效率。

1.4行業跨地域廣而造成的職工就醫難的問題初步得到解決

義煤集團下屬企業分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等省（區），擁有生產礦井30多座。針對現階段我國的煤炭行業用工制度多樣和跨地區、跨行業作業等，再加上大部分煤炭企業作業環境較為惡劣，企業內存在許多因工致傷、致殘以及職業病患者等，使煤炭企業醫療保險不堪重負。為了維護企業職工群眾切身利益，義煤集團實行了企業“一級統籌、二級管理”。一級統籌就是基本醫療基金由集團公司社保中心統一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關的業務。實現了集團公司參保職工可在集團公司社保中心定點的任何醫療機構看病就醫、購藥，此舉，使企業外埠職工看病問題得到初步解決。

2、煤炭企業實施基本醫療保險工作的努力方向

醫療保險是關系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關。因此，職工基本醫療保險工作雖然不是煤礦安全的重點工作，但如果做不好，就會影響到重點工作。

2.1要配齊配強醫保管理干部和經辦人員。造就一批懂業務、素質高的醫保管理干部，并建立競爭上崗機制，促進干部的交流。把基層單位的經辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經辦人員時要注重從責任心強、素質較高、有一定計算機操作技能的專業人員中選拔。

2.2要提升醫保管理干部和經辦人員的素質。要加大教育培訓力度，既要重視理論培訓，加強政策的學習，進行前瞻性研究；又要通過經驗介紹，相互觀摩，進行業務對流。要堅持理論與實踐相結合，運用多媒體、菜單式培訓等多種形式，提高培訓質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，通過培訓，解讀醫保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫保干部的能力和水平。

2.3要進一步增強服務意識。要本著對企業負責、對職工負責的態度，堅持融入中心、服務大局，研究政策、創新手段，牢固樹立服務意識，在服務中實施管理，在管理中體現服務，不斷提高服務質量。要完善職工異地就醫報銷措施，集團社保中心要專人負責，每季度集中一至二次，幫助做好報銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉金，緩解資金周轉的困難。對行動不便的職工要實行上門服務。要盡量縮短報銷結算周期，使職工及時拿到報銷款，確保職工利益不受損。

2.4要加強基礎管理。要健全和完善有效的制約機制和監控機制，加強日常管理，規范流程，嚴格政策，嚴格審核，堵塞漏洞。對本企業外埠職工就醫，要強化委托單位管理主體責任，優化單位間的委托管理程序。根據形勢發展，適時調整完善補充醫保報銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優化工作流程，提高工作效率。要深入基層調研，對報銷費用發放情況實行跟蹤。對基層單位醫保經辦人員實行季度考評，以競爭促進管理。

基本醫療保險管理辦法范文6

一、建立多層次的醫療保險體系

根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業（行業）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業（行業）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性“，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方（醫院和醫生）密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。