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【摘要】目的提高病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性，提高網(wǎng)絡(luò)直報(bào)下病案首頁(yè)質(zhì)量。方法回顧性調(diào)查分析我院2016年住院病案首頁(yè)存在的問(wèn)題及上報(bào)情況。結(jié)果隨機(jī)抽取2016年出院病案3560份，有711份病案首頁(yè)存在缺項(xiàng)，缺項(xiàng)率為20%，其中醫(yī)療信息部分包括疾病名稱書寫不規(guī)范、主診斷選擇錯(cuò)誤和疾病編碼錯(cuò)誤，錯(cuò)誤比例為12%。結(jié)論成立質(zhì)控小組，質(zhì)控醫(yī)師按照病案首頁(yè)的填寫要求進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)和長(zhǎng)期督導(dǎo)，同時(shí)建立信息的共享平臺(tái)和完善的信息導(dǎo)入措施，提高病案管理質(zhì)量和效率。

【關(guān)鍵詞】網(wǎng)絡(luò)直報(bào);病案首頁(yè);缺陷;改進(jìn)措施

病案是患者住院期間醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的依據(jù)[1]，病案首頁(yè)是住院病案的濃縮，是醫(yī)院使用頻率最高的信息載體。提高病案首頁(yè)信息的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量，使病案首頁(yè)信息更加規(guī)范化、科學(xué)化、合理化、精細(xì)化，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制工作起到積極的推動(dòng)作用，同時(shí)也為醫(yī)療付費(fèi)方式改革提供技術(shù)支持。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的分析與利用是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要手段，提升病案首頁(yè)的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量，既是重點(diǎn)，又是難點(diǎn)。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

隨機(jī)抽取我院2016年出院病歷3560份，全院11科室，每個(gè)科室抽取病歷數(shù)接近。

1.2檢查方法

住院病案首頁(yè)包括三部分內(nèi)容：患者的基本信息部分，醫(yī)療信息部分，財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)信息部分。我院5名質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)病案首頁(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)交叉審核的原則，對(duì)隨機(jī)抽取的病案首頁(yè)進(jìn)行審核，詳細(xì)記錄病案首頁(yè)缺項(xiàng)發(fā)生的情況。

2結(jié)果

3560份病案首頁(yè)中，有711份病歷存在缺項(xiàng)，缺項(xiàng)發(fā)生率為20%，按照缺項(xiàng)項(xiàng)目分為患者的基本信息缺項(xiàng)、診療信息缺項(xiàng)、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)信息缺項(xiàng)。其中診療信息缺項(xiàng)所占比例最高，占12%，包括主診斷選擇錯(cuò)誤、診斷名稱不規(guī)范、漏診斷、手術(shù)操作名稱不規(guī)范、入院病情填寫錯(cuò)誤等，其他方面缺項(xiàng)所占比例較少，主要為缺項(xiàng)漏項(xiàng)、填寫錯(cuò)誤等。

3討論

3.1分析缺項(xiàng)

3.1.1患者的基本信息部分

對(duì)2016年出院病案抽樣調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確是普遍存在的問(wèn)題。我院是結(jié)核病專科醫(yī)院，復(fù)診患者相對(duì)較多，住院次數(shù)填寫錯(cuò)誤，導(dǎo)入患者基本信息時(shí)出生日期與身份證信息不吻合，現(xiàn)住址、電話、郵編缺項(xiàng)以及信息不詳?shù)榷嘤苫颊呖桃怆[瞞所導(dǎo)致，給醫(yī)院醫(yī)患聯(lián)絡(luò)工作、病案復(fù)印審核工作帶來(lái)很多不便。

3.1.2醫(yī)療信息方面

在對(duì)出院病案首頁(yè)的調(diào)查抽樣分析中，主要是主診段選擇錯(cuò)誤、診斷書寫不規(guī)范、次診斷描述信息不全、手術(shù)操作信息不全。①主診斷選擇錯(cuò)誤。主診斷選擇的主要原則是，在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多且住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷作為患者的主要診斷[2]。主診斷的選擇正確與否，關(guān)系著醫(yī)院疾病順位、單病種統(tǒng)計(jì)和即將面臨的DRGs（相關(guān)疾病診斷）分組，每名患者只有一個(gè)主要診斷，DRGs是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)，DRGs對(duì)疾病主診斷的選擇要求很高，是DRGs分組最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，主要診斷的選擇正確與否，將直接影響DRGS的分組結(jié)果，對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估將產(chǎn)生很大的影響。②醫(yī)療診斷書寫不規(guī)范。病案首頁(yè)主要診斷書寫不規(guī)范，會(huì)直接影響ICD-10編碼工作的準(zhǔn)確率，勢(shì)必會(huì)影響到該院醫(yī)療質(zhì)量整體水平，使統(tǒng)計(jì)指標(biāo)失去準(zhǔn)確性、科學(xué)性、可信度[3]。由于臨床醫(yī)師對(duì)疾病分類和編碼知識(shí)認(rèn)識(shí)的局限性，不懂得ICD-10的疾病分類編碼原則，將有些疾病的伴隨癥分開(kāi)來(lái)寫，例如：將慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石分開(kāi)來(lái)寫，根據(jù)ICD-10的編碼原則，將慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石合并分類于一個(gè)編碼K80.1。③入院病情填寫錯(cuò)誤。例如歸類于1的錯(cuò)誤：以頸部腫物入院，后住院經(jīng)病理診斷后確診腫物性質(zhì)，入院病情填寫為2臨床未確定。歸類于2的錯(cuò)誤：入院時(shí)有明確診斷，如脊柱結(jié)核術(shù)后，是術(shù)后維持治療，因此入院病情填1有明確診斷。歸類于3的錯(cuò)誤：入院時(shí)本疾病已經(jīng)存在，非情況不明確，入院病情應(yīng)填寫1，入院時(shí)未完善系列檢查，住院期間出現(xiàn)的一系列檢查異常，如”電解質(zhì)紊亂”對(duì)應(yīng)的入院病情應(yīng)填寫3。歸類于4的錯(cuò)誤，經(jīng)常可歸結(jié)于2或3，如入院時(shí)以發(fā)熱待診，住院后確診為肺炎或結(jié)核，入院病情應(yīng)歸結(jié)為3，而不選擇4。針對(duì)入院病情統(tǒng)計(jì)分析，選擇4的準(zhǔn)確性低，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)第4項(xiàng)的含義模糊，選擇4的含義是入院時(shí)不存在因住院而新發(fā)現(xiàn)的疾病或癥狀，由此可見(jiàn)選擇4時(shí)應(yīng)格外小心，會(huì)直接影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的評(píng)價(jià)，甚至導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。④手術(shù)和手術(shù)操作不規(guī)范，如對(duì)“術(shù)式”敘述不完整，如“肺葉切除術(shù)”未指明是開(kāi)胸還是胸腔鏡下做的，還有手術(shù)操作漏填現(xiàn)象，如診斷性“頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)”，治療性的“胸腔閉式引流術(shù)”等。

3.1.3主要的財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息指標(biāo)

安全類指標(biāo)填寫不全以及數(shù)據(jù)邏輯性、合理性填寫有誤。如離院方式是“死亡”，在“尸檢”選項(xiàng)中沒(méi)有填寫“1有”、“2無(wú)“選項(xiàng)；離院方式為“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”，沒(méi)有填寫轉(zhuǎn)院名稱；有輸血記錄，在輸血反應(yīng)選項(xiàng)中漏填“1有”、“2無(wú)”選項(xiàng)。另外入院后確診日期隨意填寫，這樣對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，醫(yī)療數(shù)據(jù)的合理性、邏輯性以及對(duì)醫(yī)院綜合考評(píng)影響是非常大的。

4改進(jìn)措施

4.1提高病案首頁(yè)的上報(bào)質(zhì)量

我院對(duì)醫(yī)管所反饋的意見(jiàn)積極整改，同時(shí)建立了病案室與臨床科室的信息共享平臺(tái)，首頁(yè)中的患者信息部分和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)部分由院內(nèi)HIS系統(tǒng)導(dǎo)入，這樣提高了病案首頁(yè)管理的效率，同時(shí)保證了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

4.2成立病案質(zhì)控小組

醫(yī)務(wù)科對(duì)照《山西病歷書寫規(guī)范》制定病案的質(zhì)控內(nèi)容，由3位臨床醫(yī)療專家組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)全院病案的質(zhì)控。為了有效評(píng)估病案首頁(yè)的質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科對(duì)病案首頁(yè)的內(nèi)容設(shè)立質(zhì)控點(diǎn)，并給予分值。新病案首頁(yè)涉及編碼問(wèn)題的有10余處，增設(shè)編碼質(zhì)控點(diǎn)，有助于疾病編目的準(zhǔn)確性，單病種統(tǒng)計(jì)的合理度。質(zhì)控醫(yī)師對(duì)照《病案首頁(yè)檢查評(píng)分表》能夠方便快速檢查出整份病歷的質(zhì)量。由質(zhì)控組督導(dǎo)病案室督促完善病案，質(zhì)控內(nèi)容包括首頁(yè)的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，主診斷選擇正確與否以及病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的邏輯性、合理性，出院診斷的依據(jù)是否充足，病理診斷與出院診斷的吻合度等。

4.3加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)人員的核查制度

病案統(tǒng)計(jì)人員每月對(duì)首頁(yè)生成的數(shù)據(jù)或統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)不合理的情況及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，及時(shí)糾正。同時(shí)可以利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)控，對(duì)發(fā)生錯(cuò)誤率高的項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，如填寫錯(cuò)誤率高的入院病情等。

4.4提高病案首頁(yè)書寫質(zhì)量

對(duì)臨床醫(yī)師的要求：臨床醫(yī)師書寫病案首頁(yè)時(shí)，字跡清楚、整潔，避免缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，針對(duì)錯(cuò)誤原因及時(shí)分析總結(jié)，針對(duì)我院結(jié)核專科醫(yī)院的特點(diǎn)，采集患者的基本信息時(shí)，應(yīng)有高度的熱情和足夠的耐心，記錄首頁(yè)信息應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀。對(duì)編碼員的要求：充分掌握ICD-10的疾病分類編碼規(guī)則，盡量減少疾病編碼的錯(cuò)誤率，養(yǎng)成瀏覽病案內(nèi)容的習(xí)慣，善于積極主動(dòng)與臨床醫(yī)師溝通，用疾病編碼原則指導(dǎo)臨床書寫。

4.5督促病案的及時(shí)歸檔工作

主要是簽字不及時(shí)，檢查報(bào)告單的延報(bào)延送，檢查報(bào)告單的延期歸檔會(huì)影響到病案首頁(yè)的真實(shí)性，加強(qiáng)檢查單的歸檔工作，做到及時(shí)、真實(shí)、完整，可以大大提高病案首頁(yè)的質(zhì)量。

4.6健全病案書寫制度，建立循環(huán)把關(guān)制度

住院病案首頁(yè)由主任醫(yī)、主治醫(yī)、責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)、病案管理人員層層把關(guān)，病案首頁(yè)的質(zhì)量由多個(gè)環(huán)節(jié)的人員共同把關(guān)，各環(huán)節(jié)檢查上一級(jí)信息的準(zhǔn)確性、真實(shí)性，形成一個(gè)循環(huán)監(jiān)督的機(jī)制[4]。病案管理人員是終末質(zhì)控者，每日將病案缺項(xiàng)問(wèn)題記錄下來(lái)，次日通知臨床科室、專家質(zhì)控小組，每2周把病歷存在的問(wèn)題反饋至醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處對(duì)反饋的重點(diǎn)科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控并且公布于內(nèi)網(wǎng)上，限期整改，屢患不改的，月底予以處罰，責(zé)任到人，醫(yī)務(wù)處同時(shí)不定期對(duì)優(yōu)秀病歷予以展評(píng)，供大家學(xué)習(xí)交流。

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作者:郭果桃 單位:太原市第四人民醫(yī)院