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一、引言

醫(yī)用耗材是醫(yī)療成本管理中的重要組成部分。醫(yī)用耗材按價(jià)值及重要性差異來分，可分為高值耗材和低值耗材。目前醫(yī)院高值耗材基本都已實(shí)現(xiàn)條碼化管理，從耗材請購、入庫、出庫、使用都能做到統(tǒng)一規(guī)范耗材編碼和分類，實(shí)現(xiàn)全流程條碼追溯，管理流程比較嚴(yán)格。而低值耗材由于價(jià)值較低，不被引起重視，管理一直較為松散。低值耗材雖然單位價(jià)值較低，但臨床使用量較大，總體價(jià)值并不低。在綜合性三甲醫(yī)院中，由于危重疑難疾病較多，高值耗材使用量較大。而在二級及社區(qū)等以看慢病、常見病、護(hù)理為主的醫(yī)院中，醫(yī)用耗材的使用更多的是以低值耗材的使用為主。因此，對醫(yī)用低值耗材的管理需引起足夠重視。隨著耗材加成率的逐步取消和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中對醫(yī)療成本精細(xì)化、專業(yè)化、規(guī)范化管理的要求，醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展將繼續(xù)提高，耗材作為醫(yī)療成本的重要部分，在基本條件一定的情況下，有效降低耗材的成本是醫(yī)院精細(xì)化管理的要求，是醫(yī)療成本控制的重要手段。如何對各種醫(yī)用耗材科學(xué)管理，以降低醫(yī)療成本，已成為醫(yī)院管理者需要解決的重要問題。本文對此進(jìn)行探討。

二、醫(yī)用低值耗材管理現(xiàn)狀

1.耗材使用和收費(fèi)相分離，造成部分耗材費(fèi)漏收，增大了醫(yī)療成本

耗材一般由護(hù)士使用，但是必須根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行收費(fèi)。在醫(yī)療診治過程中，一般是醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑對病人進(jìn)行護(hù)理，并相應(yīng)開具耗材使用項(xiàng)目向病人收費(fèi)。由于有些醫(yī)生不清楚護(hù)士具體的護(hù)理程序，致使部分護(hù)理內(nèi)容的醫(yī)囑缺失或減少，護(hù)士無法在沒有醫(yī)囑的情況下對使用的耗材收費(fèi)；或者某些低值耗材沒有計(jì)入醫(yī)療服務(wù)，造成部分耗材費(fèi)漏收，增加了醫(yī)療成本開支。

2.型號繁多的耗材規(guī)格靠人工識別，造成部分耗材費(fèi)錯(cuò)收

低值耗材的品種非常繁雜，如上海市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中可以單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材近2萬個(gè)，還不包括不能單獨(dú)收費(fèi)的耗材，每一類低值耗材又有多種規(guī)格、型號。由于目前低值耗材沒有實(shí)行條碼化管理，只靠護(hù)士人工通過經(jīng)驗(yàn)來識別使用耗材的規(guī)格、型號，而收費(fèi)記錄又需要與耗材的規(guī)格型號嚴(yán)格匹配，不精確的人工識別減少了收費(fèi)的精度，致使部分低值耗材費(fèi)錯(cuò)收、漏收。

3.管理松散，責(zé)任不明，造成耗材浪費(fèi)

由于低值耗材價(jià)值低、品種多，一般只有醫(yī)院層面的一級庫進(jìn)行管理，而由于用房條件、人員、管理方式等的限制，科室對于領(lǐng)用的耗材基本沒有建立二級庫再進(jìn)行管理，更沒有再落實(shí)專人責(zé)任到人，而是以領(lǐng)代支的方式。臨床科室只要領(lǐng)用了低值耗材，就算耗材已支出，耗材成本已發(fā)生。導(dǎo)致一方面科室領(lǐng)用耗材的數(shù)量不受限制，已經(jīng)領(lǐng)取的耗材疏于管理，亂用超用，浪費(fèi)嚴(yán)重；另一方面有些耗材長期不用也無人知曉，直至耗材過期浪費(fèi)。

4.低值耗材的直接使用人，沒有管理積極性

醫(yī)院一般實(shí)行護(hù)理垂直管理，護(hù)士考核主要在醫(yī)院的護(hù)理部。雖然很多低值耗材的使用人是護(hù)士，但耗材成本是計(jì)入相關(guān)科室，并沒有與護(hù)士責(zé)任掛鉤，以至于護(hù)士沒有管理或者增強(qiáng)自身專業(yè)技能的積極性。如兒童頭皮針比較難打，護(hù)士打了多次針才打進(jìn)去，用掉多個(gè)針頭，但收費(fèi)時(shí)只能按一個(gè)針頭收費(fèi)。如果護(hù)士能夠盡到職責(zé)，精益求精，這部分費(fèi)用可以節(jié)省的比例非常大。

5.低值耗材規(guī)格型號與實(shí)際不匹配，造成浪費(fèi)

耗材的采購部門不了解臨床需求，或者沒有及時(shí)增補(bǔ)所需的耗材，致使耗材規(guī)格型號與實(shí)際使用不匹配，造成一定浪費(fèi)。如無菌紗布10片一包，一個(gè)病人只需用1片，但拆包后其他9片紗布不符合無菌要求，不能再使用，不得不浪費(fèi)。

6.未對病種匹配耗材使用額度，造成監(jiān)管流程失控

由于低值耗材與病種之間的匹配標(biāo)準(zhǔn)或額度難以建立，加之輕視低值耗材的思維慣性，科室負(fù)責(zé)人與主治醫(yī)生對于低值耗材不著重關(guān)注，也不清楚耗材實(shí)際使用情況。各科室耗材的配用過程均由護(hù)士長按需領(lǐng)用，科室負(fù)責(zé)人審核形同虛設(shè)，造成耗材領(lǐng)取使用監(jiān)管流程失控。

三、醫(yī)用低值耗材精細(xì)化管理對策

1.明確責(zé)任，落實(shí)考核

強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)科室和護(hù)理單元，對各種臨床低值耗材管理的雙重主體責(zé)任。業(yè)務(wù)科室責(zé)任通過加大年度科室成本率考核比例予以反映；護(hù)理單元責(zé)任則通過護(hù)理垂直管理，對各護(hù)理單元落實(shí)低值耗材專項(xiàng)考核目標(biāo)。通過落實(shí)雙重考核，提高醫(yī)護(hù)人員耗材管理的積極性，降低醫(yī)用耗材。低值耗材管理考核辦法可采用以下方式：一是可收費(fèi)低值耗材管理：確保合理收費(fèi)，保證不錯(cuò)收、不漏收。考核辦法根據(jù)該類耗材收入與支用成本的匹配度，設(shè)定一定目標(biāo)進(jìn)行獎懲。二是不可收費(fèi)低值耗材管理：核定并保持合理的損耗水平，避免或減少浪費(fèi)行為。考核辦法設(shè)立護(hù)理單項(xiàng)獎，定期考核。根據(jù)該類耗材支用成本與醫(yī)療收入相匹配的變化幅度進(jìn)行獎罰，同比有降幅的按梯次進(jìn)行獎勵，同比不合理增長的給予一定扣罰。醫(yī)護(hù)雙方需要相互理解和支持配合，在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，落實(shí)低值耗材管理工作。

2.對低值耗材使用量進(jìn)行分析，確定合理消耗額度，歸類管理

由醫(yī)院耗材采購管理部門、感染管理部門、護(hù)理部門和臨床科室，共同成立耗材專項(xiàng)管理小組，梳理各科室、各病種使用耗材的品種、型號，嚴(yán)格匹配；規(guī)范護(hù)理習(xí)慣，確定合理消耗額度；在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，探索進(jìn)一步降低耗材采購價(jià)格的途徑；尋求替代耗材，降低耗材成本；對于覆蓋量大且規(guī)格多的耗材，盡可能歸類管理，避免不合理使用的浪費(fèi)，增大醫(yī)療成本。

3.加強(qiáng)低值耗材管理信息化建設(shè)，建立科室二級庫，明確責(zé)任到人

加快低值耗材管理信息化建設(shè)，建立科室?guī)旃芾恚鞔_耗材使用人、領(lǐng)用時(shí)間、領(lǐng)用數(shù)量，做到賬物相符、責(zé)任到人。采用先進(jìn)先出管理，避免耗材過期浪費(fèi)；及時(shí)提供各科室耗材領(lǐng)用量、消耗量和收費(fèi)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院在產(chǎn)品審核、議價(jià)、使用和成本管理等環(huán)節(jié)，提供數(shù)據(jù)支持和客觀分析，提高醫(yī)院成本管理水平。

4.整合物資供應(yīng)鏈，實(shí)行低值耗材條碼化管理

整合物資供應(yīng)鏈，實(shí)現(xiàn)低值耗材條碼化管理，一物一碼，嚴(yán)格管理，避免耗材錯(cuò)收費(fèi)、漏收費(fèi)及浪費(fèi)行為的發(fā)生。在醫(yī)用耗材采購上，全面評估不同品種規(guī)格在不同科室、病種的適用性，評估不同品牌產(chǎn)品的服務(wù)保障能力和質(zhì)量，減少耗材的品種、規(guī)格，提高耗材的適用性，減少醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)掌握耗材品種的時(shí)間和精力，減少錯(cuò)收、錯(cuò)算等的發(fā)生。劃分醫(yī)院層面的一級庫和科室層面的二級庫的管理和存貯權(quán)限，實(shí)現(xiàn)分類、分條塊、分?jǐn)?shù)量管理。如在某類耗材使用量占比較大的科室，對該耗材進(jìn)行一級庫授權(quán)的二級庫單獨(dú)管理；二級庫的總量控制規(guī)則；二級庫存貯的品種、規(guī)格控制規(guī)則等、明確管理責(zé)任。建立低值耗材的信息化管理平臺，在全面減少耗材品種、規(guī)格的基礎(chǔ)上，設(shè)定科室耗材使用的限額，將耗材條碼、領(lǐng)用科室、領(lǐng)用人權(quán)限等進(jìn)一步規(guī)范，提高耗材管理水平。

5.低值耗材全院統(tǒng)籌，減少科室?guī)齑妫档烷e置成本，與護(hù)理有關(guān)的耗材由護(hù)理部主導(dǎo)，全院統(tǒng)籌，科室盡量做到耗材零庫存或少庫存管理，減少各科室耗材的閑置和浪費(fèi)，降低耗材閑置成本和資金占用成本。提高資源利用效率。同時(shí)對科室的二級庫采用百分比上限、正常使用周期等方法進(jìn)行總量控制，并將其與考核掛鉤。

6.加強(qiáng)信息監(jiān)督，優(yōu)化使用流程

進(jìn)一步加強(qiáng)和深化低值耗材的信息化水平，加強(qiáng)信息監(jiān)督，對信息系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)領(lǐng)用量較大的耗材及時(shí)預(yù)警，并著重監(jiān)督檢查，對于使用量異常的耗材須進(jìn)一步查明原因，同時(shí)優(yōu)化領(lǐng)用流程，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象，減少資源消耗。低值耗材在醫(yī)療成本管理中居于重要地位。由于其使用數(shù)量大、環(huán)節(jié)多，單價(jià)較低，在醫(yī)院的日常管理中受重視程度不足。隨著新醫(yī)改的不斷深入，低值耗材對醫(yī)療成本的影響日漸顯現(xiàn)。加強(qiáng)耗材的全過程管理，落實(shí)主體意識、責(zé)任意識，推進(jìn)醫(yī)療成本的精細(xì)化、專業(yè)化、規(guī)范化管理，對于新醫(yī)改的進(jìn)一步深化具有重要意義。

作者:劉雅娟 黃玲萍 單位:上海申康醫(yī)院發(fā)展中心