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摘要：目的研究護理風險管理在失血性休克患者院內轉運過程中的應用效果。方法回顧性分析62例失血性休克患者的臨床資料。按照收治時間將患者分為對照組（2016年1月至2018年3月）與研究組（2018年4月至2020年4月），各31例。對照組實施常規搶救流程，研究組實施護理風險管理。比較兩組的護理效果。結果研究組的搶救成功率高于對照組，不良事件、并發癥發生率均低于對照組（P<0.05）。研究組的轉運時間及休克糾正時間均短于對照組（P<0.05）。入院后1、3h，研究組的休克指數均低于對照組（P<0.05）。結論護理風險管理在失血性休克患者院內轉運過程中的應用效果顯著，可明顯縮短患者轉運時間及休克糾正時間，降低不良事件及并發癥發生率，提高搶救成功率。

關鍵詞：護理風險管理；失血性休克；院內轉運

隨著交通、運輸、建筑、制造等行業的發展，醫院收治多發傷的患者數量逐年增加，而多發傷致失血性休克的發生率高達84.9%[1]。失血性休克的主要特點是病情重、變化快，患者由于急性缺血、缺氧導致病死率高。急診科作為接診失血性休克患者的第一線，患者獲得初步搶救后，在病情穩定的前提下完成院內轉運對于獲得更專業的診治是非常有必要的。目前常規院內轉運存在很多不足之處，臨床上因此導致的并發癥及不良事件屢有發生。例如，輸液管及輸氧管脫落、搶救設備故障、搶救藥品管理不嚴格等，嚴重者可危及患者生命[2]。研究表明，護理風險管理能夠有效提升護理人員安全護理意識，從而確保患者安全，已廣泛運用于臨床各個科室[3]。其在急診科院內轉運中同樣運用廣泛，成為提升轉運安全性、提高搶救成功率的主要措施[4]。而對于失血性休克患者院內轉運的針對性護理風險管理鮮有報道。因此，本研究探討護理風險管理在失血性休克患者院內轉運過程中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。回顧性分析2016年1月至2020年4月我院急診科接診的62例失血性休克患者的臨床資料。診斷標準參考《外科學（第7版）》[5]。休克分級標準參考于學忠等主編的《急診科診療常規（第2版）》[6]，輕度：血容量丟失＜15%；中度：血容量丟失15%~30%；重度：血容量丟失＞30%。納入標準：存在明確外傷史；不同程度失血性休克并實施院內轉運；入院自搶救開始存活12h以上；入院時損傷嚴重程度評分（ISS）＞16分。排除標準：合并有精神類或神經類疾病者；合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者。按照收治時間將患者分為對照組（2016年1月至2018年3月）與研究組（2018年4月至2020年4月），各31例。對照組中，男性16例，女性15例；年齡23~65歲，平均（36.6±7.2）歲；ISS評分18~50分，平均（29.8±7.1）分；休克原因：高處墜落傷15例，車禍傷9例，擠壓傷3例，砸壓傷4例；休克分級：輕度10例，中度15例，重度6例。研究組中，男性17例，女性14例；年齡24~69歲，平均（37.8±7.5）歲；ISS評分19~54分，平均（32.0±7.3）分；休克原因：高處墜落傷14例，車禍傷8例，擠壓傷3例，砸壓傷6例；休克分級：輕度12例，中度14例，重度5例。兩組的一般資料無顯著差異（P>0.05）。

1.2方法。對照組實施常規搶救流程。患者由“120”轉送至急診科后，按照正常排班的臨床醫師與轉運人員快速交接患者受傷經過、大致病情，進行全身查體，對于活動性出血進行緊急壓迫或結扎止血。由正常排班的護理人員負責生命體征監測，開放2條靜脈通路，采用氧氣袋進行鼻導管吸氧，陪同完成各項檢查，通知麻醉科、骨科、ICU等相關科室醫護人員到急診科參與會診及搶救治療。研究組實施護理風險管理，具體執行方式如下。（1）護理風險制度管理。制定急診室護理核心制度《失血性休克患者院內轉運管理規范》及《不良安全事件處理及處罰條例》，主要完善接診及患者轉運過程中的各項風險管理辦法，規定不同級別護理人員的崗位職責，重點強調一些常見的或可預見的不良安全事件。為保障制度實施，成立急診科急危重癥監管小組，護士長擔任組長，其余為組員。每月組織科內人員進行制度及相關法律、法規的學習，增強護理風險意識，提高保護患者、保護自身的意識。對組內人員進行考核，以考試的方式檢查學習成果，并對發生的不良安全事件進行定性定級，酌情扣除當班人員的績效工資。（2）護理風險人員管理。嚴格規定接診患者的護理人員，需至少一名N2級及以上資質護士陪同患者進行院內轉運。對科內護理人員進行分級管理及定期考核，根據每位護理人員的技術水平、臨床應變能力、工作責任心等進行工作分配。（3）護理風險藥品及設備管理。搶救及院內轉運過程中所用到的藥品及設備由高年資護士每天進行核查。交接班護士需共同核對搶救車內藥品名稱、數量、生產日期等，并且檢查搶救車、心電監護儀、除顫儀、供氧裝置、吸痰裝置、呼吸機、血壓計等搶救設備，確保儀器表面干凈整潔并能夠正常使用。在搶救車內放置定制的格子，將藥品按照品類及大小分門別類放置，并在格子醒目部位貼上標簽。（4）護理風險流程管理。根據傳統護理搶救流程中風險事件發生情況劃分為轉運前管理、轉運中管理、轉運后管理。轉運前管理：120接到患者后即需通知急診科準備接診，匯報患者初步病情。在接到120通知后，護士即需聯系相關科室人員進行侯診并參與患者查體及診斷。在急診科院內轉運前，應對患者傷情進行充分評估，患者傷后1h為救治的關鍵時期，病情評估應抓住重點、爭分奪秒，迅速判斷失血性休克的程度，對于潛在的可能病情做出預判并匯報醫生。建立綠色通道，進行快速輸血。轉運中管理：應確保患者病情初步平穩，確保呼吸道內無異物殘留、保持通暢，確保各路管道（輸氧管、靜脈管、尿管等）通暢且固定穩妥。部分患者轉運過程中應控制液體流速，通過限制性補液，使患者收縮壓盡量維持在89~90mmHg，使復蘇延遲，以此盡可能使重要臟器不受影響，同時盡快安排手術。轉運后管理：患者由急診科或手術室轉運至目標科室，護理任務主要包括患者出血的觀察及病情持續監測。部分患者進行一次手術并不能徹底止血，可能需要行多次手術。護理人員應注意觀察患者生命體征、病灶部位出血情況，判斷患者是否仍然存在大范圍、較嚴重的出血現象，必要時告知醫生繼續止血或輸血等進一步處理，務必確保出血病因得到全面控制。（5）護理風險管理注意事項。在整個轉運過程中密切關注患者生命體征，每5~10min根據患者的肢體溫度、冷汗、面色、血壓、呼吸頻率等判斷患者休克水平。休克患者應注意保溫，防止體溫過低引起心臟、大腦等重要臟器功能障礙，輸注大量低溫液體時尤其注意，盡可能預先將液體放在輸液加溫儀（50℃左右）中加熱。在整個轉運過程中應避免患者受到二次損傷，尤其是患者進行檢查或到達目標科室需要搬運時。在患者存在意識或接受治療后恢復清醒時，都應重視心理護理。提高患者的治療依從性，減輕恐懼心理，增加對疾病康復的信心。

1.3觀察指標。①搶救成功率及不良事件發生率。統計兩組因病情過重或搶救失敗而致死亡的患者例數，計算搶救成功率。在院內轉運完成時，統計不良事件發生情況，包括導管脫落、醫護人員失誤導致患者二次損傷等。②轉運時間及休克糾正時間。轉運時間指患者自120送至急診科開始至患者完成各項檢查或初步治療后到達目標科室的時間；休克糾正時間指醫護人員自開始搶救至休克得到糾正的時間。③休克指數。通過監護儀（廠家：邁瑞；型號：BeneVisionN12）測定并記錄患者入院時及入院后1、3h的脈率（P）、血壓[主要是收縮壓（SBP）]情況。計算休克指數=P/SBP，休克指數越高，代表血容量喪失越多。④在院內轉運完成時，統計兩組患者并發癥發生情況。

1.4統計學方法。采用SPSS22.0統計學軟件處理數據，計數資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用x軃±s表示，用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的搶救成功率及不良事件發生率比較。對照組死亡患者6例（19.35%），搶救成功率為80.65%；研究組死亡患者1例（3.23%），搶救成功率為96.77%。研究組的搶救成功率高于對照組（χ2=20.346，P=0.000）。所有死亡患者均為轉運至目標科室后搶救無效死亡，非轉運途中死亡。對照組發生不良事件6例（19.35%），其中1例為患者二次損傷，3例為氧氣管脫落，2例為靜脈導管脫落；研究組發生不良事件0例（0.00%）。研究組的不良事件發生率低于對照組（χ2=23.040，P=0.000）。

2.3兩組患者入院時及入院后1、3h的休克指數比較。入院后1、3h，研究組的休克指數均低于對照組（P<0.05，表2）。

2.2兩組患者的轉運時間及休克糾正時間比較。研究組的轉運時間及休克糾正時間均短于對照組（P<0.05，表1）。

2.4兩組患者的并發癥發生情況比較。對照組發生并發癥4例（12.90%），其中1例為心、腎功能衰竭，1例為心功能衰竭，1例為腦梗死，1例為腎功能衰竭；研究組發生并發癥0例（0.00%）。研究組的并發癥發生率低于對照組（χ2=25.037，P=0.000）。

3討論

3.1失血性休克。失血性休克為臨床常見急危重癥，多見于創傷患者，全球每年有500多萬患者死于創傷[7]。及時進行止血以及液體復蘇是治療失血性休克的重要措施，在傷后1h內應盡快恢復血流灌注避免機體代償功能紊亂，該時間內由急診科轉運至目標科室從而獲得專業救治是挽救患者生命的關鍵。然而，目前國內外院內轉運現狀不容樂觀，轉運風險普遍存在，并非所有患者均能達到預期結果[8]。因此，諸多學者探索應用護理風險管理，以期能夠提高院內轉運的時效性，且獲得了較好成效[9]。

3.2護理風險管理。風險管理是指從風險發現到探索解決方案的過程，目前已成為醫療工作中的重要組成。其主要目的是提高醫療安全，減少甚至避免不良安全事件的發生。急診科為醫院內存在較大風險的科室，患者往往發病急、病情重、進展快，醫護人員稍微疏忽即會產生嚴重不良后果。作為護理人員，通過風險管理可以不斷探尋有效的護理方式，盡可能地挽回患者生命。有學者發現，院內轉運中不良安全事件的發生主要來源于三個方面。①管理方面，管理人員的管理水平不足、管理制度不完善、人員配備不合理（缺乏）；②護士方面，責任心不強、業務水平不足、服務意識及法律意識薄弱；③患者方面，期望值過高、依從性較差、受到周圍環境影響較大。而護理風險管理是改善以上不足、減少不良安全事件發生率的有效方法[10]。本研究結果顯示，研究組的搶救成功率高于對照組，不良事件、并發癥發生率均低于對照組（P<0.05）；研究組的轉運時間及休克糾正時間均短于對照組（P<0.05）；入院后1、3h，研究組的休克指數均低于對照組（P<0.05），說明護理風險管理在失血性休克患者院內轉運過程中的應用效果顯著。按照以往護理風險管理的相關經驗，本科室針對失血性休克患者，從制度管理、人員管理、藥品及設備管理、流程管理四個層面對急診科護理工作進行優化。除了完善制度、合理分配人員、嚴格藥品設備監管以外，與傳統搶救流程還存在以下不同，傳統搶救流程中護理人員較少參與患者查體及診斷，而護理人員在轉運前參與查體和診斷能夠一定程度上降低醫生誤診的風險，特別是高年資護士經驗豐富，提前明確診斷后可有計劃地安排護理方面的工作并配合醫生進行搶救；傳統搶救流程中失血性休克患者往往因為得不到及時補液導致病情加重，經風險管理后我們對于入院確診為失血性休克的患者即刻開放輸血綠色通道，使患者及時補充血容量，從而保障有效循環血量；另外，經過風險管理發現以往傳統搶救流程對于患者生命體征的監測及處理不夠及時，優化流程后規定每5~10min需根據患者生命體征及臨床表現判斷患者休克水平，出現意外情況及時處理。總之，護理風險管理需要分析護理實踐中可能存在的潛在風險，通過優化護理流程及護理內容，達到降低護理風險的目的。綜上所述，護理風險管理在失血性休克患者院內轉運過程中的應用效果顯著，可明顯縮短轉運時間及休克糾正時間，降低不良事件及并發癥發生率，提高搶救成功率。

作者:張太梅 李素娜 單位:金湖縣人民醫院急診科