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［摘要］為了從治理視角為公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理控制提出完善的建議，以G醫(yī)院為例，運用內(nèi)部控制、風險管理相關(guān)理論，分析G醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理存在的問題并開展相關(guān)的風險評估，分析得出代銷模式下容易產(chǎn)生領(lǐng)用的數(shù)量與記賬收費數(shù)量差異、耗材流轉(zhuǎn)過程內(nèi)部控制不完善等風險與結(jié)果。建議建立高值醫(yī)用耗材的全流程追溯管理，優(yōu)化耗材二級庫庫存設(shè)置邏輯，加強耗材的實物管理，以提高公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管控水平。

［關(guān)鍵詞］高值耗材;公立醫(yī)院;風險評估

1治理需求

從外部治理監(jiān)管要求來看，黨的報告提出了“健康中國”戰(zhàn)略，圍繞這一戰(zhàn)略，政府各級部門不斷出臺配套政策，推進公立醫(yī)院綜合改革。高值耗材的使用管理受到了社會各界的高度關(guān)注，是公立醫(yī)院綜合改革的重點。2019年7月，國務(wù)院印發(fā)了《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》(以下簡稱《方案》)，要求公立醫(yī)院加強高值醫(yī)用耗材規(guī)范化管理，將單價和資源消耗占比相對較高的高值醫(yī)用耗材作為重點治理對象。從內(nèi)部治理需求來分析，醫(yī)療耗材是公立醫(yī)院醫(yī)療收入、醫(yī)療成本的重要組成部分，高值醫(yī)用耗材由于其特殊性，如高新技術(shù)、品規(guī)不統(tǒng)一、植入人體內(nèi)、醫(yī)療風險高、采購價值高等，直接關(guān)系到公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控、學科建設(shè)、運營管理、醫(yī)療控費、患者安全等重大問題，對醫(yī)院治理的效果影響越來越大。

2高值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

根據(jù)《方案》的內(nèi)容，“高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、群眾費用負擔重的醫(yī)用耗材。”由于國內(nèi)醫(yī)用耗材未完全實現(xiàn)統(tǒng)一編碼，高值醫(yī)用耗材的使用管理較為粗放，在一定程度上助長了醫(yī)療耗材市場的無序競爭，醫(yī)用耗材在各地的銷售價格差異較大，政府部門、公立醫(yī)院嘗試將同類醫(yī)用耗材在同組內(nèi)進行招標競價往往舉步維艱，擾亂了各省醫(yī)用耗材集中采購的公平競爭，對公立醫(yī)院加強醫(yī)療成本控制、降低患者醫(yī)療費用帶來了極大挑戰(zhàn)。G醫(yī)院創(chuàng)建于20世紀40年代，是一家綜合實力全國排名前30的大型公立醫(yī)院，心外科、心血管病等專科實力名列國內(nèi)前茅。由于專科優(yōu)勢突出，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，高值醫(yī)用耗材的使用越來越多，其成本占G醫(yī)院直接材料成本的比重也逐年提高，是推動患者醫(yī)療費用增長的重要影響因素。G醫(yī)院的高值醫(yī)用耗材超過80%由手術(shù)室領(lǐng)用，其余由病區(qū)、門診領(lǐng)用。G醫(yī)院高值醫(yī)用耗材采用代銷模式，利用供應(yīng)商物流延伸服務(wù)，實現(xiàn)零庫存，避免了傳統(tǒng)模式帶來的醫(yī)院流動資金占用問題。

3G醫(yī)院高值醫(yī)用耗材使用管理的風險評估

由于醫(yī)療活動的特殊性和專業(yè)性，高值醫(yī)用耗材的使用管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，下文的風險評估程序針對G醫(yī)院高值醫(yī)用耗材全生命周期的各個關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，共計12張系統(tǒng)報表、14張業(yè)務(wù)表單進行全數(shù)據(jù)校驗，同時對涉及的9個主要手術(shù)室在相關(guān)業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部控制措施及系統(tǒng)數(shù)據(jù)流向進行現(xiàn)場調(diào)研，以發(fā)現(xiàn)內(nèi)控缺陷及相關(guān)風險點。

3.1風險識別。G醫(yī)院高值醫(yī)用耗材全生命周期分為入庫、領(lǐng)用、使用、結(jié)算(確認成本)、收費(確認收入)五大部分。數(shù)據(jù)驗證工作的目標為了檢查現(xiàn)有系統(tǒng)報表能否滿足耗材全流程數(shù)據(jù)驗證的基本需求;并且從數(shù)據(jù)的角度，檢查耗材的使用、成本確認、收入確認是否存在不合理的情況。詳見圖1。主要識別出兩大類風險事件:一是業(yè)務(wù)流程風險，即因耗材管控方式不完善、業(yè)務(wù)流程設(shè)置不合理等問題，導(dǎo)致耗材在收、發(fā)、存環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入、實物管理等問題，進而影響數(shù)據(jù)準確性的風險;二是系統(tǒng)風險，即因系統(tǒng)軟硬件不支持，或數(shù)據(jù)報表準確性問題，導(dǎo)致無法對耗材進行全流程的追蹤與分析的風險。

3.2風險分析。這部分將從風險事件的“發(fā)生可能性”及“潛在影響程度”兩個方面來評估該事件的風險等級。發(fā)生可能性，即通過分析該風險事件發(fā)生的頻率，來衡量風險發(fā)生的可能性大小(見表1)。潛在影響程度，即分析風險一旦發(fā)生，對耗材進行全流程追蹤、耗材記錄及收費的準確性影響程度大小(見表2)。

3.3風險評價。結(jié)合上述可能性及影響程度的評估結(jié)果來評定風險等級，形成風險評估結(jié)果矩陣，見表3。主要高風險缺陷剖析:風險1:醫(yī)用耗材庫存管理系統(tǒng)根據(jù)收費數(shù)量自動扣減醫(yī)用耗材庫存，并非在耗材領(lǐng)用時根據(jù)實際領(lǐng)用數(shù)量進行庫存扣減。耗材從領(lǐng)用到患者收費的過程可能發(fā)生耗材領(lǐng)用后丟失、術(shù)中損耗等不正常消耗情況，導(dǎo)致耗材從二級庫領(lǐng)用的數(shù)量與記賬收費數(shù)量并非完全一致。風險2:高值醫(yī)用耗材收費確認時，部分科室未有效進行不相容崗位分離，可能導(dǎo)致系統(tǒng)錯誤錄入收費信息的情況。如耗材術(shù)中記錄使用情況、術(shù)后復(fù)核記錄單，在系統(tǒng)中按單據(jù)確認收費應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生、器械護士、術(shù)后收費護士三人分別進行，以合理保證耗材收費的真實性與準確性。但實際操作中，部分手術(shù)室未能完全做到上述不相容崗位的有效分離。風險3:耗材實物管理存在非正常損毀滅失的風險。G醫(yī)院對代銷庫中耗材的實物存放管理中部分手術(shù)室的耗材存放在獨立庫房中，但無專人管理，且領(lǐng)用無須登記，或者耗材存放在手術(shù)間(三級庫)內(nèi)的耗材柜中，但未上鎖。這種存放管理模式存在較高的耗材零星丟失、損壞的風險。

4優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理控制的思考

4.1建立高值醫(yī)用耗材的全流程追溯管理。高值醫(yī)用耗材的生命周期里往前涉及生產(chǎn)企業(yè)和配送商，往后涉及醫(yī)院、醫(yī)生和患者，其流轉(zhuǎn)過程的控制對公立醫(yī)院風險管理顯得尤為重要。建議從高值醫(yī)用耗材購入、驗收、出庫、下醫(yī)囑收費等過程建立全流程的追蹤管理。通過高值醫(yī)用耗材庫存管理系統(tǒng)實時反映入庫、領(lǐng)用、庫存、收費狀態(tài)等信息，為醫(yī)院運營管理提供決策信息。

4.2界定擬納入全流程追溯的耗材種類。其一，確定并統(tǒng)一所有耗材的“代銷”與“非代銷”耗材的分類標準，以及相應(yīng)的入庫流程與結(jié)算方式，相關(guān)科室、設(shè)備科以及財務(wù)科嚴格按照耗材的類別實施出入庫流程及結(jié)算方式。其二，確認需要全流程追溯的耗材種類，對該部分耗材進行全流程的追蹤，其中包括二級庫領(lǐng)出環(huán)節(jié)的領(lǐng)出登記，盡可能采用“一物一碼”進行全流程掃碼追蹤，提高耗材數(shù)據(jù)錄入的準確性，并減少人力和物力。

4.3優(yōu)化耗材二級庫庫存設(shè)置邏輯。建議將耗材從二級庫出庫與耗材庫存數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)，耗材確認收入數(shù)據(jù)與耗材二級庫出庫數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)。一方面實現(xiàn)耗材庫存變動與耗材實物實際增減掛鉤，保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準確性;另一方面實現(xiàn)實際使用數(shù)據(jù)與收費數(shù)據(jù)精確核對，判斷是否存在多收、漏收的情況。

4.4基于耗材庫存系統(tǒng)的優(yōu)化，加強耗材的實物管理。基于耗材二級庫庫存設(shè)置邏輯的調(diào)整，實現(xiàn)庫存數(shù)據(jù)與實物數(shù)據(jù)一致，根據(jù)系統(tǒng)的庫存數(shù)據(jù)定期對實物進行盤點。盤點工作應(yīng)制訂系統(tǒng)化的、合理的計劃(包括盤點方式、盤點內(nèi)容、盤點頻率等);及時根據(jù)盤點結(jié)果對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行調(diào)整，保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性。另外，建議手術(shù)室將耗材集中存放在一個或相鄰的多個庫房中，并設(shè)置唯一領(lǐng)用窗口，避免出現(xiàn)因庫房地點過于分散并難以管理的現(xiàn)象;設(shè)置專人看管庫房或耗材柜，并在耗材出入庫時進行登記，以便追蹤該耗材的使用情況;限制領(lǐng)用渠道，在無手術(shù)時及時對耗材庫房或耗材柜上鎖;保證庫房鑰匙的唯一性，交接班時確認耗材數(shù)量及鑰匙歸屬;明確責任部門，明確耗材管理的主責部門，要求其對耗材實物安全負責;明確耗材管理的監(jiān)督部門，該部門根據(jù)系統(tǒng)庫存數(shù)據(jù)，對耗材實物進行定期檢查。

5結(jié)語

加強高值醫(yī)用耗材的管理是我國持續(xù)深化醫(yī)改的重要決策部署，是公立醫(yī)院運營管理中的重點和難點。本文總結(jié)分析了公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材使用管理中相關(guān)的風險因素，為加強公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理做出相應(yīng)的思考，以促進公立醫(yī)院更好地踐行醫(yī)改相關(guān)政策。

作者:陳麗云 單位:廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)