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摘要：成本核算和管理貫穿醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的整個(gè)過(guò)程。本文旨在對(duì)新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下的醫(yī)院全成本核算與管理進(jìn)行分析與思考，結(jié)合目前醫(yī)院的管理現(xiàn)狀、成本核算的現(xiàn)狀，以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的發(fā)展來(lái)進(jìn)一步完善醫(yī)院全成本核算和管理的基本措施，從而提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算管理的力度，為醫(yī)院的健康發(fā)展提供條件。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度;成本管理;全成本核算

全成本核算是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要措施，是在新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化系統(tǒng)管理的工具和手段。成本核算涉及醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的構(gòu)建、收入的組織與實(shí)現(xiàn)、工作量的確定、衛(wèi)生資源的實(shí)際消耗等，以保證人、財(cái)、物等醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行。通過(guò)醫(yī)院的成本核算和費(fèi)用管理，可以準(zhǔn)確和全面地了解醫(yī)院的明細(xì)費(fèi)用，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)控，最終提高醫(yī)院的綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力。

一、醫(yī)院全成本核算的目的

在新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度背景下，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全成本核算的首要目的是為了了解實(shí)際成本，將其作為合理收費(fèi)的基礎(chǔ)；其次是為了了解醫(yī)院的實(shí)際財(cái)務(wù)狀況，以便于降低成本，作為醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算編制的基礎(chǔ)。在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理發(fā)展過(guò)程中要積極強(qiáng)化成本核算與管理，提高醫(yī)院成本的合理利用能力。

二、新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下醫(yī)院全成本核算發(fā)生的變化

（一）財(cái)務(wù)科目的變化

財(cái)務(wù)科目所涉及的材料、設(shè)備是為在建工程準(zhǔn)備的，但沒(méi)有直接用于本工程，它們既可以用于項(xiàng)目，也可以用于醫(yī)院的公共用途。設(shè)備投資用于核算在建工程中直接使用的設(shè)備和材料，“待攤投資”核算待分?jǐn)偟交üこ痰染唧w項(xiàng)目。相比之下，政府財(cái)政主體的設(shè)置具有良好的邏輯性和可操作性，“建筑安裝”和“設(shè)備投資”是基本建設(shè)項(xiàng)目的主要成本構(gòu)成，考慮了基本建設(shè)項(xiàng)目的各種可能性，還考慮了前兩項(xiàng)可以分?jǐn)偦虿荒芊謹(jǐn)偟某杀荆⑼暾?jì)算了項(xiàng)目成本。最后，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算實(shí)際上是與項(xiàng)目不可分割但不能計(jì)入項(xiàng)目成本的費(fèi)用，可以先匯總、后核銷，保證項(xiàng)目核算的完整性。在這種會(huì)計(jì)設(shè)置下，不再需要按科目區(qū)分“基建工程”和“建設(shè)工程”，而是借助項(xiàng)目輔助核算完成工程成本的歸集。

（二）賬務(wù)處理的變化

政府財(cái)政系統(tǒng)對(duì)在建工程的會(huì)計(jì)處理中，與醫(yī)院財(cái)務(wù)規(guī)定不同的預(yù)付款也計(jì)入基建項(xiàng)目成本，導(dǎo)致基建項(xiàng)目成本與大項(xiàng)目成本不一致。政府的金融體系解決了這個(gè)問(wèn)題，由于取消了賬戶合并的方式，不再需要同時(shí)對(duì)兩套賬戶進(jìn)行核算，將支付的款項(xiàng)計(jì)入預(yù)付賬款賬戶，預(yù)付賬款賬戶根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)流程進(jìn)行記錄，真實(shí)反映了基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目的成本。

三、醫(yī)院全成本核算與管理的現(xiàn)狀

（一）復(fù)雜的成本問(wèn)題

對(duì)于新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下醫(yī)院成本核算與管理包含復(fù)雜的成本問(wèn)題，如果對(duì)人、財(cái)、物、空間等幾個(gè)方面合理配置，醫(yī)院的運(yùn)行效率和管理將會(huì)有很大程度的改善。例如，醫(yī)院部分科室存在設(shè)備閑置的情況，有些設(shè)備雖然使用率飽和，但是醫(yī)院在購(gòu)買設(shè)備時(shí)過(guò)分追求高端功能，在使用時(shí)卻并不能涉及這些高端功能，造成高端設(shè)備和低端設(shè)備之間成本的巨大差異，最終導(dǎo)致資金浪費(fèi)。在物資管理方面，由于倉(cāng)儲(chǔ)水平不合理，最終會(huì)導(dǎo)致部分物資長(zhǎng)期積壓，占用資金。在房屋資源管理方面，比較突出的是床位管理問(wèn)題，由于床位分配不合理，有些醫(yī)師組加床很嚴(yán)重，影響了醫(yī)院的運(yùn)行效率，使醫(yī)院的成本問(wèn)題變得復(fù)雜。不同部門之間的成本差異很大。經(jīng)過(guò)成本追蹤和進(jìn)一步溝通調(diào)查，發(fā)現(xiàn)部分原因是人員配置不合理。一些部門在一些崗位上存在資金高、配置低的現(xiàn)象，增加了醫(yī)院的工程造價(jià)，不僅造成資源浪費(fèi)，而且會(huì)使人員出現(xiàn)懈怠。由于員工日常培訓(xùn)不到位，不良事件的發(fā)生不僅會(huì)影響患者的體驗(yàn)和治療效果，還會(huì)增加一些無(wú)效成本。

（二）碎片化的成本管理

結(jié)合目前新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度背景，醫(yī)院的全成本核算和管理應(yīng)該具有明確的工作目標(biāo)和規(guī)范化的管理標(biāo)準(zhǔn)。例如，成本管理的目標(biāo)是在保證效益價(jià)值不變的前提下降低成本，或者在不增加成本的前提下增加效益價(jià)值；需要改變的是投入產(chǎn)出性價(jià)比，而不僅是降低成本。碎片化的成本管理體制導(dǎo)致醫(yī)院成本管理不全面，有些醫(yī)院對(duì)一定范圍內(nèi)的某一成本項(xiàng)目可能采取一些措施，但這些管理措施不一致、不系統(tǒng)，效果有限。

（三）管理層的管理力度不夠

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐步擴(kuò)大，從最初只有少數(shù)居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，到現(xiàn)在95%以上的人口都享受醫(yī)保，補(bǔ)貼水平也從最初的幾十元提高到現(xiàn)在的幾百元。管理層試圖在動(dòng)員市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，但從政策執(zhí)行效果來(lái)看，社會(huì)資本醫(yī)院和公立醫(yī)院的服務(wù)總量和業(yè)務(wù)收入在規(guī)模上沒(méi)有可比性。財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的主體、成本管理的領(lǐng)導(dǎo)部門和組織者，但財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)認(rèn)知和控制手段還有很大的提升空間。2012年，新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度出臺(tái)后，要求按科室進(jìn)行財(cái)務(wù)核算。作為成本控制的主導(dǎo)部門，如何在內(nèi)部管理和日常決策中為數(shù)據(jù)服務(wù)，做好決策層的顧問(wèn)和助手，如何將數(shù)據(jù)嵌入到醫(yī)院精細(xì)化的管理體系中財(cái)務(wù)和管理團(tuán)隊(duì)還有很長(zhǎng)的路要走。

四、新醫(yī)院制度下醫(yī)院成本核算和管理發(fā)展的措施

（一）提高經(jīng)濟(jì)管理認(rèn)識(shí)

在新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度管理時(shí)代，需要提高對(duì)經(jīng)濟(jì)管理的認(rèn)識(shí)。要加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理組織的建設(shè)，必須有一定的基礎(chǔ)和認(rèn)識(shí)，建立運(yùn)行管理部門，實(shí)行運(yùn)行輔助系統(tǒng)，整合部門的價(jià)格、成本、運(yùn)行和運(yùn)行職能，幫助部門加強(qiáng)精益經(jīng)濟(jì)管理，培養(yǎng)管理會(huì)計(jì)人才，整合產(chǎn)業(yè)金融勢(shì)在必行。加強(qiáng)全面預(yù)算管理，從財(cái)務(wù)預(yù)算向業(yè)務(wù)預(yù)算、全面預(yù)算管理轉(zhuǎn)變，細(xì)化部門經(jīng)營(yíng)預(yù)算管理。內(nèi)部控制更加重要，提高效率的作用日益顯現(xiàn)，提高經(jīng)濟(jì)管理的認(rèn)識(shí)已成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分，也是醫(yī)院進(jìn)行成本核算的首要條件。

（二）基建并入大賬統(tǒng)一核算，簡(jiǎn)化流程，規(guī)范管理

現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)制度采用獨(dú)立核算、定期合并賬的方式，每個(gè)基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目的金額在每個(gè)月底手工計(jì)入醫(yī)院賬戶。對(duì)于成本核算，一般來(lái)說(shuō)，基本建設(shè)財(cái)務(wù)相當(dāng)于一個(gè)月做兩次賬，要注意基本賬目與醫(yī)院大賬目之間的轉(zhuǎn)換關(guān)系，這必然會(huì)導(dǎo)致過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，造成財(cái)務(wù)核算失真。政府財(cái)政體制實(shí)施后，所有賬戶均計(jì)入大賬戶，簡(jiǎn)化了基建賬戶合并的過(guò)程，大大降低了資產(chǎn)意外流向其他醫(yī)療市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）科學(xué)設(shè)置在建工程明細(xì)科目

政府財(cái)政系統(tǒng)中與在建工程有關(guān)的詳細(xì)科目是根據(jù)項(xiàng)目的生命周期設(shè)置的，是建設(shè)單位財(cái)政系統(tǒng)中科目設(shè)置理念的統(tǒng)一。細(xì)化在建工程的具體主體，意味著管理水平也要相應(yīng)細(xì)化，當(dāng)兩個(gè)金融系統(tǒng)連接起來(lái)時(shí)，所有在建項(xiàng)目都應(yīng)該分類。對(duì)于已完工的項(xiàng)目，財(cái)務(wù)報(bào)表應(yīng)該在重組前完成并轉(zhuǎn)入固定資產(chǎn)；對(duì)于正在進(jìn)行的項(xiàng)目，要根據(jù)新的金融主體，對(duì)過(guò)去幾年的子賬戶進(jìn)行梳理和對(duì)應(yīng)，順利完成金融體制的轉(zhuǎn)型。從制度上著手，規(guī)范在建工程明細(xì)科目的會(huì)計(jì)核算，便于新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度改革后管理人員對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行系統(tǒng)性核算。在新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度中，取消了獨(dú)立的基礎(chǔ)設(shè)施賬套建設(shè)，但要求醫(yī)院根據(jù)項(xiàng)目進(jìn)行獨(dú)立核算，這就需要對(duì)財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，以滿足新系統(tǒng)的要求。財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)需要引入項(xiàng)目管理模塊，對(duì)醫(yī)院的基本建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，在項(xiàng)目開始前做好準(zhǔn)確的成本咨詢和對(duì)比，獲得總金額和分項(xiàng)金額概算，并在項(xiàng)目預(yù)算體系中加以控制。如果在項(xiàng)目過(guò)程中需要對(duì)概算進(jìn)行調(diào)整，則需要經(jīng)過(guò)完整的審批流程，從而最終在財(cái)務(wù)竣工決算時(shí)，項(xiàng)目預(yù)算管理系統(tǒng)和合同管理系統(tǒng)中的詳細(xì)數(shù)據(jù)基本能夠滿足需要。項(xiàng)目主體的細(xì)節(jié)將有助于對(duì)正在進(jìn)行的項(xiàng)目進(jìn)行控制，在醫(yī)院全成本核算和管理的全過(guò)程中，也可以及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和控制，加快項(xiàng)目的完成。

（四）提升從業(yè)人員素質(zhì)

政府財(cái)政體制的實(shí)施迫在眉睫，醫(yī)院財(cái)政體制將迎來(lái)新的制度更新。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院全成本核算與管理的從業(yè)人員應(yīng)共同探討適宜方案，正確設(shè)置財(cái)務(wù)科目和核算方法，提高從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)融結(jié)合。建立以成本管理為核心的績(jī)效考核體系，對(duì)提高現(xiàn)代醫(yī)院管理水平具有重要意義。同時(shí)，也需要醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院各個(gè)部門之間合作與協(xié)調(diào)。在組織結(jié)構(gòu)上，要明確誰(shuí)是醫(yī)院的最高負(fù)責(zé)人，同時(shí)，要切實(shí)擴(kuò)充成本管理人員，將直屬醫(yī)療部門納入后勤部門成本管理績(jī)效考核體系，提升從業(yè)人員的素質(zhì)，努力完善考核體系。

五、總結(jié)

新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下的醫(yī)院全成本核算與管理創(chuàng)新是一項(xiàng)系統(tǒng)性、長(zhǎng)期性以及艱巨性的工作，醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員和管理層人員不僅要充分了解制度與財(cái)務(wù)的現(xiàn)狀，還要對(duì)目前存在的問(wèn)題有居安思危的意識(shí)，并且能夠?qū)?guó)家出臺(tái)的一系列政策與措施真正實(shí)施到醫(yī)院的改進(jìn)過(guò)程中，不斷進(jìn)行探索和思考，由此提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)與管理水平。

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作者:孫勇 單位:青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院