作者：宋亮      單位：東北財經(jīng)大學金融學院

黨的十七大以來，在科學發(fā)展觀的指導下，以人為本、關注民生為公共財政促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展提出了明確的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不斷加大對社會事業(yè)發(fā)展投入力度。教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等社會事業(yè)，具有明顯的準公共物品性質(zhì)，直接關系到社會公眾的福利，進而關系到和諧社會的建設。值得一提的是，人們對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求實際上是一種健康的派生需求，醫(yī)療和公共衛(wèi)生水平直接影響人民的生活質(zhì)量，因此合理的公共衛(wèi)生支出關系到本國國民的醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿足和整體健康水平的提高，是保障和改善民生的重要舉措。本文將以公共醫(yī)療衛(wèi)生支出機制為切入點，全面深入剖析我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出現(xiàn)狀及存在問題，進而提出相應的解決對策。

1公共醫(yī)療衛(wèi)生支出機制

界定公共醫(yī)療衛(wèi)生的范圍和具體領域，依據(jù)的基本原則是醫(yī)療產(chǎn)品和范圍使用的外溢性和程度。①一般認為公共衛(wèi)生是外溢性較強的純粹的公共需求產(chǎn)品，這些項目包括：安全的飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病與寄生病防治、學校衛(wèi)生等，由于這些產(chǎn)品和服務具有受益的普遍性，很難排他，導致了私人供給不足乃至不供給，政府全面介入這些項目不會造成對私人供給的替代，因此，提供公共衛(wèi)生服務是政府公共衛(wèi)生支出的主要項目。②一些醫(yī)療衛(wèi)生項目，消費者在使用時其利益具有外溢性，按照邊際成本定價會造成私人邊際收益與邊際成本的偏離，完全由私人提供會引起消費不足，消費不足會導致人群健康水平的下降。福利經(jīng)濟學認為，完全競爭市場是具有效率的。在完全競爭市場上，廠商眾多，產(chǎn)品具有同質(zhì)性，信息充分流動，消費者和廠商都是價格的接受者。而相比之下，在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，商品或服務的提供者———醫(yī)院數(shù)目有限，尤其在農(nóng)村，這一問題更加突出；醫(yī)療衛(wèi)生勞務具有典型的非同質(zhì)性；買賣雙方信息嚴重不對稱，買者信息不靈；在參加醫(yī)療保險的情況下，病人只支付費用的一部分。這些特征說明醫(yī)療衛(wèi)生市場存在著市場失靈。總之，公共醫(yī)療衛(wèi)生領域具有典型的外部性，并且醫(yī)療領域具有供需雙方的信息不對稱特征，因此，這兩個領域都存在著市場失靈，需要政府介入來提高資源的配置效率。

2我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出現(xiàn)狀及存在問題

2.1我國衛(wèi)生總費用及人均衛(wèi)生總費用變化趨勢國際上一般通過對衛(wèi)生總費用的核算與分析來評價衛(wèi)生投入的總量、構成及其效果，并將此作為制定衛(wèi)生政策與發(fā)展規(guī)劃的基礎。所謂衛(wèi)生總費用，是指一個國家在一定時期內(nèi)全社會衛(wèi)生資源消耗的貨幣表現(xiàn)。按服務提供者分類，衛(wèi)生總費用包括：醫(yī)院費用、護理機構費用、門診機構費用、藥品零售機構費用、公共衛(wèi)生機構費用、衛(wèi)生行政管理機構費用和其他衛(wèi)生機構費用。這與我們所分析的醫(yī)療衛(wèi)生支出口徑基本一致。如圖1所示，我國衛(wèi)生總費用人均衛(wèi)生總費用走勢大體趨同，絕對量都呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。具體來看1990年衛(wèi)生總費用為747．39億元，人均值為65．37元。此后的10年隨穩(wěn)步增加，但一直處于低位運行，增幅不大。從2000年開始，衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生總費用上升態(tài)勢十分明顯，絕對量幾乎是一年上一個新臺階，短短10年，衛(wèi)生總費用從2000年的4586．63億元猛增到2009年的17541．9億元，人均衛(wèi)生總費用從2000年的361．88元猛增到2009年的1314．3元。2010年全國衛(wèi)生總費用預計達19603億元，人均衛(wèi)生費用1440．3元。之所以會有如此高的增長速度，主要原因有：①改革開放以來我國經(jīng)濟實力的不斷增強為人民的醫(yī)療健康水平的提高提供了根本性支持。從衛(wèi)生消費的一般趨勢看，在經(jīng)濟發(fā)展的不同階段，居民的衛(wèi)生開支也會表現(xiàn)出相應的差別。②衛(wèi)生開支的成本隨著物價水平的提高有了較大增長。③人口老齡化趨勢顯現(xiàn)。老齡群體的擴大，必然會在醫(yī)療衛(wèi)生的支出方面提出更多的要求，為衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生總費用的增加起到推力作用，另外各種新型疾病的出現(xiàn)，如SARS、甲流等傳染性疾病，對兩種費用所起的影響也不容小覷。

2.2衛(wèi)生總費用的結構分析衛(wèi)生總費用由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出3部分構成。以1990年、1995年、2000年、2005年和2009年為例，可大致看出我國衛(wèi)生總費用結構的大體變化趨勢。如圖2所示。1990年，社會衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中所占的比重最高，為39．22％。在此后的幾年，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中一直處于領先地位，特別是2000年所占比重高達58．98％。政府衛(wèi)生支出雖呈逐年上升的趨勢，但在2002年以前，占衛(wèi)生總費用的比重卻在逐年下降，最低值為2000年的15．47％。一直到2003年比重才出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，有所回升，究其原因可能是由于SARS的突發(fā)，引起了政府部門對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高度關注。從2006年起，政府衛(wèi)生支出及所占比重急劇攀升，到2009年，絕對量高達4816．3億元，占衛(wèi)生總費用27．5個百分點。

摘要：經(jīng)過40年經(jīng)濟高速的發(fā)展，我國居民的生活水平得到了普遍提高。醫(yī)療衛(wèi)生服務是廣大居民生活中不能缺少的重要環(huán)節(jié)，在生活水平普遍提高，人民群眾對醫(yī)療服務有更高要求的背景之下，對現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務公共管理情況進行分析，針對存在的問題進行反思，就為人民群眾提供更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務提出對策。茶文化在我國具有悠久的歷史，蘊含豐富的思想價值，對我國社會的發(fā)展和人們意識形態(tài)等形成均起到了重要影響。因此本文基于茶文化視角將新形勢下廣大人民群眾對醫(yī)療服務的需求與醫(yī)療服務現(xiàn)狀相結合，多角度的進行分析，試圖提供較為可能的改革內(nèi)容，旨在為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務公共管理水平提升貢獻微薄之力。

關鍵詞：茶文化；新形勢；衛(wèi)生服務公共管理；改革

客觀來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務它是構成社會服務的重要內(nèi)容之一。區(qū)別于一般的社會服務項目，醫(yī)療衛(wèi)生服務兼具私人物品與公共物品兩種屬性，換句話說醫(yī)療衛(wèi)生服務具有社會性和公共性兩重特性。從世界范圍來看，隨著社會的進步，經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)的改革不是從近期才開始的，早在1985年已經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務趨向市場化和多元化的改革已經(jīng)初見端倪。具體到我國來看，最初我國醫(yī)療衛(wèi)生服務經(jīng)歷了由計劃經(jīng)濟時代單一化的由政府提供醫(yī)療服務的模式轉(zhuǎn)變到逐步擴大市場化、民營化醫(yī)療的服務范圍，不同醫(yī)療機構之間也從最初的分工協(xié)作轉(zhuǎn)變?yōu)殚_展競爭，這些年來改革的腳步從未停止。站在供給的角度來看，目前我國醫(yī)療服務基本上形成了市場化、競爭化的商業(yè)服務模式；站在需求的立場上看，醫(yī)療衛(wèi)生服務慢慢具有更多的私人消費屬性。現(xiàn)有的成果表明，現(xiàn)階段我國的整體醫(yī)療水平已經(jīng)取得了很大進步，醫(yī)療改革初見成效，然而由于區(qū)域間的經(jīng)濟水平等客觀差異造成了現(xiàn)階段我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展不平衡，還存在著很大的上升空間。在這種背景之下，多角度的分析目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀，研究行之有效的提升策略，是現(xiàn)階段的一個重要內(nèi)容，下文就此展開論述。

1茶文化在醫(yī)療衛(wèi)生服務改革中的作用分析

茶文化體現(xiàn)了我國勞動人民的智慧與茶事風俗習慣。作為我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化，茶文化有著重大的文化價值、德育價值及歷史價值，其在醫(yī)療衛(wèi)生服務改革中的應用會引領醫(yī)療衛(wèi)生服務改革理念的發(fā)展，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)狀。具體來說包括四個方面：一是茶文化以茶德茶品為中心，倡導無私奉獻，主張義重于利，反對唯利是圖、見利忘義。而且，提倡人與人之間和諧相處，注重修生養(yǎng)德，這利于保持人的心態(tài)平衡，解決人的精神困惑。所以將茶文化引入醫(yī)療衛(wèi)生服務改革中有利于構建和諧的人際關系，促進大家團結合作。茶文化具有知識性、教育性，其應用于醫(yī)療衛(wèi)生服務改革中可以提高人的思想品質(zhì)與文化素質(zhì)，引導人樹立正確的價值觀念、改變不正當?shù)男袨榱晳T，更好促進醫(yī)療衛(wèi)生服務改革的進行。

2競爭不足的單一化醫(yī)療服務的弊端

多年的實踐經(jīng)驗證明，市場競爭不足的單一化醫(yī)療服務呈現(xiàn)出許多弊端，這種單一化體現(xiàn)在供給和市場模式兩個方面，下文從這兩個方面就單一化的弊端展開敘述。一般來說，目前世界上存在兩種形式的由政府提供的單一化的衛(wèi)生醫(yī)療模式，一種是古巴等社會主義國家，將醫(yī)療衛(wèi)生服務納入政府組織結構，由國家出資投入，由政府統(tǒng)一規(guī)劃，實行免費醫(yī)療。另一種是像瑞典等福利國家，由政府直接管理公立醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，由國家財政支付公民的醫(yī)療費用。這種由政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務導致了諸多問題。首先，直接導致公立醫(yī)療衛(wèi)生服務機構缺乏對人民群眾需要的傾聽，只是一味的實行等級制管理。在這種單一化的供給模式下，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構是政府的一部分，這樣的醫(yī)療服務機構運行起來完全依靠指令，而非患者的需求。因而進一步導致醫(yī)療機構的運行依賴于政府的決策，醫(yī)療機構不具備自主經(jīng)營權，另外，從醫(yī)療機構的內(nèi)部看其自身也是依賴于等級管理的，進一步導致對社會需求的響應能力差。就此，醫(yī)療機構的社會服務屬性難以發(fā)揮，公眾對醫(yī)療服務私人化、個性化的需求長期得不到滿足，一定程度上造成了供給與需求的不平衡。其次，缺乏競爭的單一性醫(yī)療衛(wèi)生服務模式使得醫(yī)療衛(wèi)生服務體系缺乏激勵刺激，這就導致了系統(tǒng)本身難以獲得活力。長期以來醫(yī)療衛(wèi)生服務被視作一種公益性的服務，缺乏生產(chǎn)的屬性。醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)作為政府的一部分，醫(yī)療服務機構的日常運營受到政府的管理，政府的財政預算決定了對醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構沒有自主權。醫(yī)療衛(wèi)生服務機構里面的從業(yè)者是在編人員，其薪資待遇與編制相關。這種局面導致了，醫(yī)療機構自身日益進取，不斷創(chuàng)新的內(nèi)生動力不足，長此以往缺乏競爭的活力。在次，這種局面也導致了，醫(yī)療服務資源分配的不平衡和低效率。缺乏市場這個無形手的調(diào)節(jié)之下，資源配置效率低下，難以反映人民群眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務的不足。

1新公共管理的理論與啟示

1.1新公共管理的內(nèi)涵

新公共管理出現(xiàn)在20世紀80年代和90年代，針對傳統(tǒng)公共行政存在缺陷，提出的新的管理主義方法。它強調(diào)政府應該借鑒私營部門管理方法與市場激勵，主張將市場方法、手段與機制引入公共部門，從根本上轉(zhuǎn)變公共部門的機制理念與方法，重塑公共部門的管理機制。其內(nèi)涵體現(xiàn)在：

1.1.1借鑒市場機制

傳統(tǒng)公共行政，強調(diào)官僚制與政治與行政二分，導致組織缺少靈活性與彈性，行政效率低下，政府決策遲緩，對公民的回應性差，公共服務與公共責任落于形式等等。新公共管理轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)行政機制，主張借鑒私營企業(yè)的管理手段與機制，將市場競爭機制、價格機制與供需機制引入到公共部門，讓市場機制驅(qū)動公共部門運作，從而提高政府的公共服務的質(zhì)量與效率。

1.1.2引入市場激勵

新公共管理采用市場激勵的方法，鼓勵個人參與公共管理管理，重視個人理性與個人目標、強調(diào)組織的投入與產(chǎn)出，關注公共管理的結果與績效，實行柔性、扁平化管理，重視自我管理與自我激勵，從而達到組織激勵的目的。

1、不足之處

1.1財政撥款不及時

基本公共衛(wèi)生專項資金現(xiàn)普遍實行“先預撥，后結算”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在年初或上一年末獲得一部分預撥的財政資金，剩余資金視地方配套資金到位和機構項目績效考核情況進行分段撥付。一方面，由于項目經(jīng)費文件層層下發(fā)，項目資金層層撥付，造成資金長期滯留于財政預算單位；另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構項目績效考核由于目前的信息化系統(tǒng)還存在諸多不足、針對項目執(zhí)行結果的總結、分析、考核等精細化管理難度較大，導致考核評價時間較長、資金撥付間隔周期普遍時間長。部分單位對于財政撥款不及時的現(xiàn)象往往采取墊資的方法先行開展項目再還款，嚴重影響資金的使用效益；專項資金經(jīng)常出現(xiàn)的跨年度使用的現(xiàn)象，造成機構年度收支難以平衡，導致機構財務信息不能真實反映基本公共衛(wèi)生服務的收支情況，這也從客觀上給挪用、擠占專項資金提供了條件和借口；對于跨年度撥付的專項資金，由于機構沒能清楚地了解資金用途，造成資金使用不規(guī)范，更有甚者，上級主管部門來檢查項目完成情況時，具體機構才知道政府已安排了專項資金，這直接影響了基本公共衛(wèi)生項目的開展。

1.2專項資金超范圍使用

《關于印發(fā)基本公共衛(wèi)生服務項目補助資金管理辦法的通知》（財社[2010]311號）[5]對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構關于資金的使用進行了規(guī)范，規(guī)定專項資金可以用于為當?shù)鼐用裉峁┑幕竟残l(wèi)生服務的各個項目。管理辦法第十三條“將補助資金用于相關的人員支出以及開展基本公共衛(wèi)生服務所必需的耗材等公用經(jīng)費支出。”管理辦法第十四條“任何單位和個人不得以任何形式截留、擠占和挪用。”《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》對基本公共衛(wèi)生服務項目提出了服務標準和要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在人員培訓、辦公場地、信息網(wǎng)絡與設備、醫(yī)療設備設施、交通工具等方面均應有必要的準備。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構獲得的財政補助與需求存在著明顯差距，同時，開展基本公共衛(wèi)生服務項目與機構部分業(yè)務職能存在重疊、項目工作量不易量化等，這導致專項資金超范圍使用時有發(fā)生。表現(xiàn)方式主要有：直接在專項資金中列支有關費用；將專項資金與正常事業(yè)經(jīng)費收支混合列賬，造成專項資金余額有數(shù)無錢的挪用；巧立名目套用專項資金等。一些單位人員工資、獎金及職工福利支出在專項資金中列支所占比例過大，幾乎整個單位的人員開支都在基本公共衛(wèi)生專項資金列支；一些單位違規(guī)將將專項資金用于人員培訓、購置辦公設備和家具、房屋維修改造；有的地區(qū)項目經(jīng)費分配不合理，如在基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費中安排示范社區(qū)獎勵經(jīng)費；部分衛(wèi)生局安排基本公共衛(wèi)生服務項目資金時，將大量經(jīng)費安排在衛(wèi)生行政部門用于督導檢查等。

1.3會計核算不規(guī)范

由于目前資金到位的不夠及時，使得部分單位先將衛(wèi)生服務項目支出計入“醫(yī)療衛(wèi)生支出——醫(yī)療衛(wèi)生支出——公共衛(wèi)生支出（公用經(jīng)費或非財政資金）”，實際收到基本公共衛(wèi)生服務項目補助款時，再沖回轉(zhuǎn)入“醫(yī)療衛(wèi)生支出——公共衛(wèi)生支出（基本公共衛(wèi)生服務項目補助）”，然而在賬務處理沖轉(zhuǎn)時，主管會計往往沒有分清基本、重大和其他公共衛(wèi)生服務項目支出的差別，籠統(tǒng)地按“醫(yī)療衛(wèi)生支出——公共衛(wèi)生支出”中各明細所占的比例分配沖轉(zhuǎn)；一些機構在基本公共衛(wèi)生實際支出時，沒有計入“醫(yī)療衛(wèi)生支出——公共衛(wèi)生支出”，而是計入“其他應收款”，造成收入與支出核算不準確、失實；一些機構對資金的來源和使用的分類不清晰，混淆資金的來源和用途，導致“醫(yī)療收入”和“財政補助收入”核算不正確，受財政補助支出“以收定支”的影響，收入核算的錯誤導致支出的核算也連帶出錯。

摘要:本文簡述醫(yī)療資源的內(nèi)涵及其配置要素，對國內(nèi)外突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療資源配置研究的現(xiàn)狀和進展進行梳理和評述。評述主要從應急資源配置規(guī)則、應急管理流程和評估、醫(yī)療資源需求量測算、醫(yī)療人力、機構、設備、物資和內(nèi)外部管理等方面進行，提出現(xiàn)有國內(nèi)外研究存在的問題和不足，包括:(1)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理法律、規(guī)則和制度、應急管理常態(tài)化流程等體制機制設計的研究沒有充分結合各國實際衛(wèi)生體制考慮;(2)具體對應急場景與醫(yī)療資源配置銜接的相關研究較少;(3)我國研究應急醫(yī)療資源配置的方法比較有限，大多以定量研究的方法集中在醫(yī)療機構選址和應急物資優(yōu)化配置上，而在突發(fā)公共衛(wèi)生事件場景下如何進行醫(yī)療資源種類的確定等方面鮮有涉及。基于以上梳理，提出進一步的研究方向，包括:(1)結合本國國情，開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件下應急法律法規(guī)及規(guī)則流程的相關研究;(2)結合現(xiàn)有衛(wèi)生體制改革，進行醫(yī)療資源配置策略的相關研究;(3)結合具體測算方法，進行醫(yī)療資源種類確定、配置要素的優(yōu)先排序、醫(yī)療人財物資源需求測算的研究。

關鍵詞:突發(fā)公共衛(wèi)生事件;醫(yī)療資源;配置;進展

醫(yī)療衛(wèi)生資源是人們維護健康的物質(zhì)基礎，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理中，應急醫(yī)療資源更是生命基礎，大量醫(yī)療設施、人力、設備、物資等應急醫(yī)療資源的配置面臨極大的挑戰(zhàn)，要求在短時期內(nèi)迅速給予供給和配置，這直接關系事件處置的及時性和有效性，若醫(yī)療資源調(diào)配不當，不但不能有效遏制疫情，還會影響社會機能恢復，勢必造成巨大損失。目前肺炎在全球肆虐，每個國家的應急醫(yī)療資源都面臨緊缺和調(diào)配難題。因此，突發(fā)公共衛(wèi)生事件下如何進行醫(yī)療資源配置顯得十分重要。國內(nèi)外諸多學者圍繞這一問題進行了大量研究，為進一步全面認識和探討如何在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下解決醫(yī)療資源及時有效的供給和科學配置等問題，進而為阻擊突發(fā)公共衛(wèi)生疫情、加強應急管理水平和維護社會秩序穩(wěn)定提供理論基礎和經(jīng)驗借鑒。

1突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療資源配置概念及要素

醫(yī)療資源是指提供醫(yī)療服務生產(chǎn)要素的總稱［1］，主要包含人力、財力、物力資源等［2］。醫(yī)療資源的供給與配置能力，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供以及政策機制的落實起著決定性作用，是應對重大公共衛(wèi)生事件的核心能力之一，受到國內(nèi)外的高度重視。在我國，資源配置能力也一直是評價應急管理能力的核心指標之一。中國于2012年啟動“IHR(2005)公共衛(wèi)生應急核心能力建設評估項目”［2］，并在次年開展全國衛(wèi)生部門應急能力評估［3］，均將人力、物力、財力等作為重要的評價維度。同時，將突發(fā)公共衛(wèi)生事件下需要短時間內(nèi)立即投入使用的醫(yī)療機構(定點醫(yī)院、方艙醫(yī)院和私人診所，待改建的賓館、體育場所等公用設施)［4-5］、醫(yī)療特定設備(個人防護設備、呼吸機和血氧飽和度監(jiān)測儀等)［6］、ICU床位［7］也逐漸納入醫(yī)療資源配置的范圍中，構成突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療資源配置的關鍵要素。我國醫(yī)療資源供給是結合當?shù)氐娜丝谝?guī)模、交通區(qū)位、經(jīng)濟發(fā)展及城鎮(zhèn)化格局等因素，按照一定的標準進行配置的。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)后，當?shù)噩F(xiàn)有的醫(yī)療資源往往難以滿足特殊情況下爆發(fā)式的醫(yī)療需求，而傳染病醫(yī)學要求是就地治療，醫(yī)院的擴容擴建是疫情所在地的必然選擇［7］。

2突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療資源配置原則和內(nèi)容

2．1應急資源配置規(guī)則

[摘要]公立醫(yī)院是應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前沿陣地和主要力量。本文對當下公立醫(yī)院應急醫(yī)療管理隊伍建設現(xiàn)狀進行分析，提出從統(tǒng)一管理架構、科學規(guī)劃崗位設置、加強人員培訓、規(guī)范制度流程、完善激勵和保障制度等方面構建公立醫(yī)院應急醫(yī)療隊伍管理模式，并探索建立包括征兆期、爆發(fā)期、延續(xù)期、恢復期等突發(fā)公共衛(wèi)生事件全周期的應急醫(yī)療隊伍行動方案，以期加強公立醫(yī)院應急醫(yī)療隊伍建設，提升公立醫(yī)院應急能力。

[關鍵詞]突發(fā)公共衛(wèi)生事件；公立醫(yī)院；應急管理；醫(yī)療救援

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒及因自然災害、事故災難或社會安全等事件引起的嚴重影響公眾身心健康的公共衛(wèi)生事件[1]。新型冠狀病毒肺炎疫情給人民生命健康和財產(chǎn)帶來了無法彌補的損害，政府強有力地為助力疫情防控發(fā)揮了重要作用。這其中公立醫(yī)院占據(jù)了支援湖北醫(yī)療機構的大半，是支援工作的主力軍[2-3]。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主要力量和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控的前沿陣地，承擔著對內(nèi)加強防控，對外醫(yī)療資源輸出的雙重責任，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急過程中的作用無可替代。公立醫(yī)院應急能力的強弱關系到整個突發(fā)事件應急處置的成效[4]，國家衛(wèi)生健康委員會2020年頒布的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2020年版）》中，對三級綜合醫(yī)院在突發(fā)公共事件中承擔醫(yī)療救援和防控工作提出了具體的要求，強調(diào)了三級綜合醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作中的應急管理能力的建設[5]。面對頻發(fā)的公共衛(wèi)生事件，加強公立醫(yī)院應急醫(yī)療隊伍建設，提升公立醫(yī)院應急能力，是當下面臨的一個重要挑戰(zhàn)。

1當前我國公立醫(yī)院應急醫(yī)療隊伍建設現(xiàn)狀

1.1應急醫(yī)療人才梯隊建設不完善

與發(fā)達國家比較。我國在醫(yī)療人力資源上配備上存在著先天不足，到2020年，我國每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士人數(shù)分別為2.88、3.40人；醫(yī)護比為1∶1.18，在數(shù)量及比例配置上均低于世界衛(wèi)生組織推薦的標準[6]。加之公立醫(yī)院除了日常診療工作，同時承擔著繁重教學、科研任務，人員緊缺、工作負荷量大，醫(yī)護人員在數(shù)量及結構配置上存在著先天的不足。新型冠狀病毒肺炎疫情與傳染病救治密切相關的重癥醫(yī)學科、感染科、發(fā)熱門診、檢驗科等科室，在抽調(diào)支援人員后，更是人手不足，其他未受過傳染病防治、應急救護培訓的醫(yī)護人員受專業(yè)、工作經(jīng)驗限制難以短時間內(nèi)從事傳染病救治工作[7]，替補梯度缺失，一定程度上降低了公立醫(yī)院應急處置能力。與此同時，以南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）為例，應急醫(yī)療隊伍組建多以臨床醫(yī)生、護士為主，缺乏公共衛(wèi)生管理、感控管理、心理疏導等公共衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療技術人員，應急團隊結構不完善，難以應對更為復雜公共衛(wèi)生事件。

1.2應急醫(yī)療隊伍專業(yè)性不強

基本公共服務水平的全面提高和均等化發(fā)展，是政府強化、優(yōu)化公共服務職能，加快服務型政府建設的核心內(nèi)容，更是落實科學發(fā)展、促進社會公平、保障和改進民生、維護社會和諧的必然要求。公共服務，廣義上講，是政府以及社會組織為滿足社會公共需要而提供的產(chǎn)品和服務的總稱；狹義上講，是指政府以及社會組織為滿足社會成員的直接需求，在一定程度上使用公共權力或公共資源開展的社會服務活動，與經(jīng)濟調(diào)節(jié)、市場監(jiān)管、社會管理一并被稱為政府的主要職能，主要包括教育、文化、體育、衛(wèi)生、社會保障、就業(yè)服務等若干方面。本文主要是對天津市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化進行分析研究，并提出建議。

一、天津市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)狀和主要問題

衛(wèi)生服務是重大民生問題，基礎性的醫(yī)療衛(wèi)生服務更是重中之重。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化是基本公共服務均等化的重要組成部分。2008年全國衛(wèi)生大會上，衛(wèi)生部陳竺部長給出了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的內(nèi)涵，明確指出基本醫(yī)療衛(wèi)生服務應當包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務兩大部分。近年來，天津市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)保持了快速發(fā)展的勢頭，百姓切實享受到衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果。公共衛(wèi)生體系不斷完善，健全了城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和農(nóng)村三級醫(yī)療預防服務網(wǎng)絡，在全國率先進行了農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化配置，率先向城鄉(xiāng)居民無償提供18項社區(qū)衛(wèi)生服務。疾病防控工作進一步加強，人均預期壽命達到81.4歲。婦幼保健水平逐年提高，在全國率先實現(xiàn)孕產(chǎn)婦、兒童保健全覆蓋，孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率下降。衛(wèi)生資源總量不斷增加，全市衛(wèi)生機構2687個（本文所用數(shù)據(jù)均來自《天津統(tǒng)計年鑒》、《中國統(tǒng)計年鑒》，或以此為基礎整理、測算得來），比“十五”末增加了198個；衛(wèi)生機構病床數(shù)48828張，比“十五”末增加8328張。加速推進了公立醫(yī)院改革，醫(yī)療衛(wèi)生服務能力不斷提高。推進了醫(yī)保制度建設，擴大了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋面，率先建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度。衛(wèi)生健康服務事業(yè)的發(fā)展取得了良好的社會效益，居民健康水平已達到世界發(fā)達國家和地區(qū)的平均水平。從天津市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀看，天津市在健康水平、服務體系等很多方面已經(jīng)走在了全國前列，但是從均等化的角度出發(fā)，通過對醫(yī)療衛(wèi)生資源進行比較，可以發(fā)現(xiàn)天津市醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展中仍然存在著一些問題。

（一）總體上供給不足從國內(nèi)看，在濱海新區(qū)開發(fā)開放戰(zhàn)略的帶動下，天津經(jīng)濟日新月異，發(fā)展水平與北京、上海的差距逐步縮小，到“十一五”末，天津人均GDP相當于北京的98%，相當于上海的95%，但是在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面卻存在明顯差距。2010年，按戶籍人口計算，上海每千人口擁有的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護師、護士為7.5人，北京為10.6人，而天津市僅為5.3人，相當于上海的70.6%、北京的50%；上海每千人口擁有的醫(yī)療床位數(shù)為7.44張，北京為7.35張，而天津市僅為4.93張，分別是上海的66.3%、北京的67.1%。據(jù)可查到的2010年數(shù)據(jù)顯示，在全國24個GDP超過2500億元的城市中，每千人口擁有的醫(yī)療床位數(shù)天津市僅比深圳、溫州多，平均每個醫(yī)療機構需負擔4800多人。從國際上看，如表1所示，我國2010年的水平，還遠不如發(fā)達國家2007年的水平。隨著天津市社會經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的要求也越來越高，加之人口老齡化程度的攀升和外來人口的逐年增加，都給衛(wèi)生公共服務的供給提出了更高的目標和要求。

（二）區(qū)域間發(fā)展不均衡一是各區(qū)縣對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入不均衡。“十一五”期間，各區(qū)縣財政紛紛加大對衛(wèi)生的投入，但是各區(qū)縣間財政投入差距較大，如表2所示，以2010年為例，除濱海新區(qū)外（濱海新區(qū)原是塘沽、大港、漢沽三區(qū)合并而成，此處考慮到面積和人口數(shù)量與其他區(qū)縣不具可比性），在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入最多的西青區(qū)（46181萬元）是投入最少的寧河縣（8457萬元）的5倍多；中心城區(qū)中，南開區(qū)是紅橋區(qū)的1.7倍；9個涉農(nóng)郊區(qū)縣（本文所指9個涉農(nóng)區(qū)縣，是指農(nóng)業(yè)人口占到本區(qū)總?cè)丝谝话胍陨系?個區(qū)縣，由于濱海新區(qū)的農(nóng)業(yè)人口只占本區(qū)總?cè)丝诘奈宸种唬壤苄。虼吮涣腥氤菂^(qū)計算）投入總和不到全市投入的一半。二是區(qū)縣之間擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源不均衡。從表3可知，各區(qū)縣擁有的衛(wèi)生機構數(shù)、床位數(shù)同樣存在著較大的差距，截止2010年，河西區(qū)擁有的衛(wèi)生機構數(shù)是寧河縣的5倍，是西青區(qū)的3倍；床位數(shù)是東麗區(qū)的5.6倍，是寧河縣的7.3倍。且與人口發(fā)展不協(xié)調(diào)，結合表3、表4可以發(fā)現(xiàn)，9個涉農(nóng)郊區(qū)縣人口總數(shù)占到全市人口的47%，而所擁有的衛(wèi)生機構床位數(shù)僅占全市的29%，千人擁有醫(yī)生、護士數(shù)量僅為2.3人，全市是4.17人。三是醫(yī)療衛(wèi)生資源結構性不合理。經(jīng)過幾年來的努力，雖然天津市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡已經(jīng)基本形成，但是目前全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共有236所（其中城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心76個，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院160個），僅占全市醫(yī)療衛(wèi)生機構的8%；擁有基層衛(wèi)生技術人員8974人，僅為全市的12%。與廣大居民日益增長衛(wèi)生服務需求相比，天津市在機構數(shù)量、基層衛(wèi)生人員編制，尤其專業(yè)衛(wèi)生技術人員總量仍顯不足，基層衛(wèi)生人才引進，高層次、高水平人才穩(wěn)定機制需要進一步完善。另外，全市新建的居住小區(qū)僅有39.7%按要求配置了社區(qū)衛(wèi)生用房，醫(yī)療設備的配置標準更是參差不齊；大醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)院之間缺乏明確的職能劃分；郊區(qū)縣醫(yī)療水平普遍較低。這些使得大多數(shù)病人不能實現(xiàn)在社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院首診，而是無序地流向大醫(yī)院，導致大醫(yī)院承擔了大量常見病、多發(fā)病的診療任務。以上諸多方面的不均衡，尤其是衛(wèi)生資源在中心城區(qū)和濱海新區(qū)的相對集中，使得周邊區(qū)縣的病人不得不往城里看病，不得不到大醫(yī)院去治療，不但增加交通費用，還浪費了大量時間和精力，醫(yī)院擁擠不堪，醫(yī)生忙于應付，乃至遷延病情，一定程度上加劇了看病難、看病貴等問題。

（三）經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生服務供給不協(xié)調(diào)一般來說，基本公共服務的數(shù)量和質(zhì)量與當?shù)氐慕?jīng)濟實力有必然的聯(lián)系，經(jīng)濟發(fā)展得越好、經(jīng)濟實力越強，則越會帶動基本公共服務同步增長和完善。然而，從天津市來看，“十一五”期間，全市生產(chǎn)總值年均增速為16.1%，財政收入年均增速為29.8%，而衛(wèi)生機構床位數(shù)平均遞增僅為2.2%、衛(wèi)生技術人員數(shù)平均遞增僅為2.7%。濱海新區(qū)是天津市三個層面聯(lián)動發(fā)展的龍頭，2010年濱海新區(qū)國民生產(chǎn)總值已經(jīng)占到全市GDP的一半以上，達到55%，財政收入占全市財政收入的37.6%，常住人口將近占到全市人口的五分之一，但是其當年的醫(yī)療衛(wèi)生投入僅占全市醫(yī)療衛(wèi)生投入的10.8%，占其全區(qū)一般預算支出的2%；所擁有的公共衛(wèi)生資源中，衛(wèi)生機構總數(shù)占全市的17.4%、床位數(shù)占12.4%、衛(wèi)生技術人員數(shù)占15.5%；每千人擁有床位2.52張、醫(yī)生護士3.46人，均低于全市平均水平。這些數(shù)據(jù)表明，天津市在經(jīng)濟迅速發(fā)展過程中，基本公共服務中至少醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給相對滯后，尤其是濱海新區(qū)在大量聚集產(chǎn)業(yè)、聚集人流、聚集資金流實現(xiàn)巨大產(chǎn)出的同時，與其相配套的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務卻顯得欠缺，更多的還是依靠中心城區(qū)給予支撐。#p#分頁標題#e#

二、實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化發(fā)展的建議

〔摘要〕醫(yī)療廢物具有危險性、污染性、毒性等特征，一旦得不到及時、安全、妥善處置，就可能產(chǎn)生二次傳染，對環(huán)境安全和人民生命健康造成嚴重威脅。文章針對我國醫(yī)療廢物處置管理存在的問題，從完善醫(yī)療廢物處置管理立法體系、法律機制和監(jiān)督問責制，建立多元機制等方面提出了有效的建議。

〔關鍵詞〕醫(yī)療廢物；處置管理；危險廢物

醫(yī)療廢物處置和管理，是公共衛(wèi)生與健康的重要防線，一旦處置管理不當，可能給公共衛(wèi)生安全和生態(tài)環(huán)境帶來嚴重的威脅和危害。根據(jù)目前我國醫(yī)療廢物管理暴露出的不足與漏洞，結合本次疫情防控經(jīng)驗與措施，為了應對未來突發(fā)公共衛(wèi)生事件，必須加快醫(yī)療廢物處置管理立法，將其納入公共衛(wèi)生法制體系，構建完善法律制度，形成權責明確、程序規(guī)范、執(zhí)行有力的醫(yī)療廢物處置管理機制，能夠保護公共衛(wèi)生安全和生態(tài)環(huán)境。

一、完善醫(yī)療廢物管理立法體系

首先，盡快修改《醫(yī)療廢物管理條例》。《醫(yī)療廢物管理條例》是醫(yī)療廢物處置管理所依據(jù)的唯一一部行政法規(guī)，隨著兩部上位法———《固體廢物污染環(huán)境防治法》和《傳染病防治法》的修訂，該法也應盡快修訂實施，使其成為貫徹落實生態(tài)文明建設，健全最嚴格最嚴密生態(tài)環(huán)境保護法律制度和強化公共衛(wèi)生法治保障的重要立法體系內(nèi)容。其次，梳理上位法和下位法之間的沖突，填補專業(yè)技術標準和技術規(guī)范的法律空白，重新界定醫(yī)療廢物分類及處置程序，進一步制定操作性強的醫(yī)療廢物處置管理實施細則。應當重新修訂《醫(yī)療廢物分類目錄》，細化醫(yī)療廢物分類，提升其科學性、操作性和精準性，重新梳理處置程序，將醫(yī)療機構對醫(yī)療廢物的分類方法與集中處置、單位處置醫(yī)療廢物按照工藝技術的分類方法相統(tǒng)一，解決目前醫(yī)療廢物分類與處置脫節(jié)問題。最后，地方政府應結合本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療廢物集中處置設施建設狀況和處置技術發(fā)展水平等，積極制定醫(yī)療廢物處置管理的地方性法律法規(guī)，借鑒《山東省醫(yī)療廢物管理辦法》———全國第一部新冠肺炎疫情發(fā)生后的省級層面關于醫(yī)療廢物管理的專門地方性法規(guī)的立法經(jīng)驗，重視地方醫(yī)療機構廢棄物的規(guī)范管理，以立法的形式從嚴管控醫(yī)療廢物處置，防范可能由醫(yī)療廢物產(chǎn)生的次生災害。

二、牢固樹立公共衛(wèi)生安全意識、法治意識和健康意識

從國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的角度而言，我國公共衛(wèi)生法治化建設不僅要吸取疫情發(fā)生的經(jīng)驗和教訓，更要牢固樹立公共衛(wèi)生安全意識和法治意識。立法部門應梳理公共衛(wèi)生立法中的矛盾與沖突，加快公共衛(wèi)生法制體系建設；行政機關應依法履職履責，維護疫情防控社會秩序；監(jiān)察部門應監(jiān)督行政執(zhí)法權力，調(diào)查職務違法和職務犯罪；司法部門應公正司法，提升司法效率；全體公民應自覺守法，服從管理，認真主動配合疫情防控措施和要求。2019年12月公布的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》明確規(guī)定了“國家保障公民的健康權”，以法律形式規(guī)定“應當把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將健康理念融入各項政策”。可見，醫(yī)療廢物處置管理應當重點突出公共健康理念，加強風險控制和健康評估，積極推進健康社會建設，構建“以全民健康為中心”的衛(wèi)生與健康法律體系和法治狀態(tài)。