作者：鄭宏 劉清泉 向大安 李建芝 張健 侯著豐 單位：北京中醫藥大學東直門醫院 湖北恩施州建始縣中醫醫院

根據國家中醫藥管理局“關于支援西部地區中醫醫院人才培養計劃”的工作要求,北京中醫藥大學東直門醫院于2005年底派出醫療工作組參加了在湖北省恩施州建始縣中醫醫院為期一個月的對口支援工作。工作組深入調查基層縣中醫院的基本狀況,了解到基層中醫院缺乏急診急救知識,處理臨床危急重癥經驗不足等問題。根據實際情況和自己的學科特點,積極開展查房、門診和帶教工作,并先后多次對縣中醫院的全體醫務人員進行了相關專業基礎知識和技能的培訓工作,如“心肺復蘇術的應用”、“急性心肌梗死的診療規范”、“急性心力衰竭的診療規范”、“中國腦血管病防治指南”等。培訓主要在急診急救、常見心腦血管疾病的診療規范等方面。經過培訓前后兩次基礎知識測試表明,培訓后基層醫務人員對相關學科知識的了解和掌握都得到了大幅度提高,達到了“人才培養計劃”的工作要求和扶貧支援的目的,現報告如下。

1一般情況湖北省恩施州建始縣中醫醫院為國家二級甲等醫院,湖北省示范中醫院,現有病床204張。參加知識問卷調查的職工均為臨床醫生,其中副主任醫師4人,主治醫師14人,住院醫師21人;學歷大學本科畢業11人,大專及中專畢業28人;男性26人,女性23人,平均年齡32•7歲。

2急診相關專業知識掌握情況與培訓前后的對比

3分析

3•1關于心肺復蘇術現場急救基礎知識的培訓

有關心肺復蘇術的基礎知識經過培訓后,醫務人員對相關概念和知識點的認知水平得到普遍提高,如心肺復蘇的目的、重要性、具體方法和操作步驟等都能夠達到記憶、再現和理解水平。其中對于心肺復蘇的按壓部位和深度,除顫能量的選擇等正確回答率可達到100%,對于心肺復蘇相關藥物的認識也有進一步提高。但應該注意到,雖然此次培訓后答題正確率大幅度提高,但培訓中所包含的概念性、記憶性內容較多,而大部分醫生在過去的臨床實踐中并沒有真正碰到過類似的場景,更沒有具體的操作體驗,因此培訓的真實效果還有待實踐來檢驗。國外研究資料表明,心肺復蘇術的培訓必須常抓不懈才能達到有效應用水平。將來解決問題的辦法應該是每年用一定的時間來定期培訓,不斷強化基礎知識和模擬實戰相結合。

1醫德人文教育的建立

醫學有中西之分，然醫德要求卻是共通的。全國醫學院校學生在入學之初都會莊嚴宣誓《中國醫學生誓言》：“健康所系，性命相托。當我步入神圣醫學學府的時刻，謹莊嚴宣誓…”，該誓詞吸收了《希波克拉底誓詞》、《日內瓦宣言》等醫師誓詞中的部分主要精神，是目前所知的唯一由中國官方頒布實施的針對醫學生的習醫行為規范。崗前培訓，特別是加強職業道德教育十分重要，要使學生端正工作態度，明確導致醫療糾紛的危險性、責任及其職責范圍。通過實習前崗前培訓，使學生認識其角色的特殊性，認識到醫務工作者對患者、社會應具有的責任和使命感。長期以來，中醫院校醫學生在這方面做的都比較好，很多學生對《大醫精誠》、《傷寒論•序》等篇章都可出口成誦，對歷代諸位大醫的高尚言行都欽佩景仰，這深深影響了他們的道德素養。

2中西醫學思維模式的融合

中醫學是在中國傳統文化背景基礎上發展起來的，偏重非邏輯思維，認識上是整體觀、動態觀和天人相應觀的結合，理論上是醫理、哲理、倫理的結合。實踐中是醫療、護理和預防的結合，這些基本上代表了中醫學的主體特征和特色。西醫學是在近現代自然科學的基礎上發展起來的。是一種還原論的思維模式，用微觀的變化解釋宏觀現象的本質，注重分析局部病理組織細胞的改變，觀察細微而準確。中西醫學的這種差別，使得醫學生在臨床學習和實踐中要在不同思維模式之間不斷轉換。我們觀察發現，中醫院校在理論教學過程中，因主要是以中醫教學為主，學生大多數接受的是傳統中醫的思維方法，其理論體系與西醫完全不同。在思維模式上，中醫學就具有籠統、思辨、注重宏觀整體而疏于微觀分析的特點。同時中醫院校學生在校學習的五年學制里，要學習中醫和西醫兩大理論體系，課程設置幾乎是中醫課程與西醫課程各半，對西醫基礎理論也不可能像西醫院校學生一樣扎實，這直接導致了對診斷、循證醫學和檢驗醫學的不重視和不熟悉。表現在臨床工作中，部分帶教醫師較少開化驗單，對化驗單結果認識不清、分析不夠，顯然這不能稱為一名合格的“現代中醫”。在開展實驗診斷教學中，要正視區別，尊重中醫思維，根據中醫診斷的需要重點介紹實驗診斷的基本原理和特點，達到西醫診斷學服務現代中醫臨床和研究的目的。

3邏輯思維的訓練

中醫院校醫學生初到臨床時，因所學知識的局限和個人興趣的不同，往往會產生兩種偏激的觀點：“中醫無用論”或是“西醫無用論”。對于中醫望聞問切方法和知識，妄自菲薄或過分自矜，這都不利于進一步提高。作為帶教老師，首先自己要樹立正確的醫學觀念，引導學生恰當認識中西醫里的各種概念，認清中西醫的優勢和不足。臨床檢驗醫學特殊性在于其對西醫知識和理化知識的要求較高，這對于習慣于中醫思維的醫學生具有一定難度，特別是有些醫學生高中時是文科生，化學和物理知識欠缺，這就要求帶教老師要加強學生邏輯性、還原論思維訓練，同時考慮每位學生的情況，適當補充講解基礎檢驗原理知識，以便學生能夠理解和掌握。

4多種教學手段

【摘要】目的：分析公立中醫醫院績效考核中病案首頁質量問題，并提出改進措施，切實提升中醫病案首頁數據質量規范化水平，確保公立中醫院績效考核數據報送及時、準確、完整。方法：回顧性分析2018年5月中醫醫療服務監測系統（TCMMS）中上報失敗的病案首頁，尋找失敗病案存在的問題并進行分析比較，提出針對性整改措施。結果：2018年5月共上報病案首頁15958份，其中4787份上傳失敗。問題主要集中在患者基本信息、診療信息兩個方面，提出明確病案首頁填寫的責任分工、完善信息系統建設、加強臨床疾病管理、重視病案專業團隊建設、建立健全病案首頁數據質控體系等針對性措施。結論：加強病案首頁質量控制，提高病案首頁數據質量，能有效提升績效考核病案首頁數據上傳的準確性和完整性，保障公立中醫院績效考核的公平、客觀。

【關鍵詞】公立中醫醫院績效考核；病案首頁；中醫病案；病案質量；措施

中醫病案首頁是病案信息的集中反映，是中醫診療水平的集中體現，也是醫療機構信息化建設的基礎，同時也是疾病控制、統計分析、醫療服務、醫療信息的一手資料，廣泛應用于診斷相關分組（DRGs）、等級醫院評審、區域醫療中心創建、重點專科評估、公立醫院績效考核等醫院管理評價。國務院、國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局關于三級公立醫院績效考核系列文件中突顯病案首頁數據質控在績效考核工作中的作用［1］。病案首頁是國家對公立醫院績效考核關鍵信息來源，公立中醫院績效考核國家監測指標中有6個指標數據來源于病案首頁。但各醫院績效考核系統中上報的病案首頁質量常讓人擔憂，提高病案首頁質量不容忽視。本院公立醫院績效考核系統病案首頁上報的情況不容樂觀，致使績效考核排名與實際工作情況不符。因此筆者對2018年5月上報失敗的病案首頁數據進行回顧性分析，尋找錯誤原因并提出針對性改進措施，以加強中醫病案首頁質量與控制，提高病案首頁上報質量，現報道如下。

1臨床資料

選擇聊城市中醫醫院醫務科中醫醫療服務監測系統（TCMMS）2018年5月上報的15958份病案首頁中失敗的4787份病案首頁，數據真實可靠。

2研究方法

根據《三級公立中醫醫院首頁數據采集質量與接口標準》《國家中醫藥管理局關于修訂中醫住院病案首頁的通知（國中醫藥醫政發〔2011〕54號）》《國家中醫藥管理局辦公室關于印發中醫病案首頁數據填寫質量規范、質量管理與質控指標和質控考核細則的通知（國中醫藥辦醫政發〔2017〕1號）》《疾病分類代碼國家臨床版2．0》《手術操作分類代碼國家臨床版2．0》《中醫疾病分類與代碼》《中醫臨床診療術語》等文件規定，分類統計分析2018年5月TCMMS系統上報失敗的4787份病案首頁的報錯信息，找出錯誤原因，提出針對性改進措施，運用于后續病案首頁填寫、質控工作中，提高病案首頁數據填報質量。

【摘要】目的探討脈診新教學模式在中醫診斷學實踐教學中的應用。方法將中醫專業本科生59名隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用“理論-模擬-自測-臨床”新教學法相結合模式，對照組采用傳統的教學模式。對兩組學生采用診脈方式進行教學效果的調查，對所得資料進行統計學分析。結果兩組相比，脈診實訓成績中試驗組和對照組的病例脈象鑒別考核相比較差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組的病例脈象操作驗證成績優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.0001）；學生自評結果顯示試驗組優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。“理論-模擬-自測-臨床”教學模式滿意度86.90%。結論“理論-模擬-自測-臨床”教學法優于傳統教學法，“理論-模擬-自測-臨床”教學法有助于提高中醫診斷學實驗教學效果。

【關鍵詞】中醫診斷學；脈診實訓；教學改革；模擬；自測；臨床

1資料與方法

1.1研究對象

2016年7月—2018年5月將五年制中醫專業學生59名隨機分為試驗組和對照組，試驗組29名，對照組30名中再隨機分為6組，每組4～5名學生。對照組中，女17名，男13名，年齡18～21歲，平均年齡（18.72±0.92）歲，入學成績76～84分，平均（81.79±1.16）分，專業基礎課成績70～81分，平均（74.75±1.33）分。試驗組中，女16名，男13名，年齡18～22歲，平均年齡（18.90±1.21）歲，入學成績74～85分，平均（81.87±1.13）分，專業基礎課成績71～82分，平均（75.25±1.31）分。兩組學生的性別、年齡、入學成績及前期專業基礎課成績等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2研究方法

兩組應用統一教材，即全國高等中醫院校十三五規劃教材[6]。對照組采用傳統教學模式。試驗組采用“理論-模擬-自測-臨床”教學模式進行實訓教學。“理論-模擬-自測-臨床”教學模式具體實施步驟如下：根據我院編制教學大綱內容進行實訓培訓。理論課結束后，實訓前一周，對每組組長先進行培訓，對機器操作熟練。第一次，脈象實訓時，簡單講解如何把握每個病理脈象的指感，之后，每組根據配備的儀器學生先進行指感訓練；第二次，每組進行模擬診脈，組間互診，有分歧點的脈象根據脈象自測系統連接關部，查看脈搏圖，客觀判斷分歧脈象；第三次，安排中醫院老年病房進行脈診實訓。三次結束之后，進行總結歸納疑點。

作者：張董曉 張燕生 單位：北京中醫藥大學東方醫院

近年來，在黨和政府的領導下，中醫藥事業蓬勃發展，廣大人民群眾對中醫的支持程度、期待值不斷提高，在看到發展的同時，我們也應認識到，社區中醫工作開展仍存在一定不足，如許多社區醫師知識掌握不全面、缺乏某些常見病的診斷知識、治療過程中對中醫特色診療方法掌握不足，均造成了目前社區中醫工作不盡人意、社區中醫師的水平不能滿足廣大患者需要的局面。以下就社區醫師在中醫外科專業方面存在的問題進行探討。

1社區中醫外科現狀

1．1診斷水平偏低許多社區醫師既往從事為內科工作，對外科基本知識知之甚少，遇到十分常見的外科疾病如乳腺增生、慢性前列腺炎、靜脈曲張、褥瘡、帶狀皰疹等，不能做出正確的診斷和識別。雖然是很常見的外科疾病，卻要將患者推至三甲級醫院就診，造成了醫療資源的浪費。

1．2缺乏有效治療手段，尤其缺乏具有中醫特色的治療手段中醫外科一些療法，不依賴于大型診療設備，不受場地、醫院規模等因素的制約，具有“簡、便、驗、廉、效”的特點，社區醫生容易掌握，便于開展。這些方法看了就能懂，學了就能會，會了就可以為患者解決實際問題。不但能迅速治愈疾病，更有副作用小，患者接受程度高，易于開展等眾多好處，但目前在社區適用卻較少。

1．3中醫外科外治優勢體現不足中醫外科有許多傳統的外治療法，內容豐富。膏藥(薄貼)如太乙膏、陽和膏等，敷藥如金黃散、玉露散、青黛散等，油膏如生肌玉紅膏、黃連膏等，還有各種散劑、丹劑都有不同程度療效，并有不可代替的獨特作用，是中醫外科外治療法中最具有特色的部分。但部分制劑工藝失傳，一些傳統藥物因沒有批號，院內制劑使用受限、收入少等原因逐漸退出市場，許多年輕的醫師只是從書本上聽說過這些藥物或劑型，在實際工作中從未使用過。長此以往，怎麼保證中醫外科特色療法的傳承。

2社區中醫外科培養現狀

作者：劉志華 崔應麟 單位：河南省中醫院

中醫急診是中醫院工作的一個重要組成部分,其管理體制、硬件建設、工作程序、思維模式必定受到中醫院整體特點和發展的影響,與綜合性醫院相比,發生誤診誤治的原因有相同之處,也有不同之處。深入認識這些異同點,有針對性地采取預防措施,是減少中醫急診誤診誤治發生的根本措施,也是發展中醫誤診學研究的重要途徑[1-2]。

1中醫急診誤診誤治的特點

1.1中醫診斷的局限性中醫學對疾病的診斷主要是根據疾病的主證,如咳嗽、泄瀉、胸痹等等,即使進一步進行辨證分型,對復雜疾病的內涵亦揭示不清。目前不少學者已認識到中醫診斷的局限性[3]。雖然現在提倡中西醫雙重診斷,但遇到診斷不明時,不少滿足于既得的中醫診斷,不愿進一步檢查、分析,缺乏必要的鑒別診斷而導致誤診。

1.2中藥應用的束縛性近年來,通過劑型改革,一大批中藥制劑應用于臨床急救,提高了搶救成功率。同時由于缺乏辨證用藥,也限制了對一些疾病的正確診斷與治療。如對昏迷患者,一些醫生認為已經給予了醒腦靜或清開靈,就不再對病因和病情進一步分析和治療。有些醫師片面夸大中藥的作用,認為中藥都具有雙向治療作用,過分依賴某種藥物,如對休克,完全依賴參麥和參附注射液,卻忽視了補充血容量,改善微循環障礙這一關鍵問題,影響了對休克的搶救。

1.3急診意識的淡薄心臟驟停患者生命的極限是4~6min,高血壓急癥、急性心肌梗塞、急性中毒等疾病的搶救亦要求分秒必爭,但“慢郎中”思想在一些中醫急診方面仍存在,表現在急危重癥的搶救上拖拉、延誤,浪費寶貴的時間,錯失了治療時機,造成的患者健康和生命損失是不可挽回的。

1.4醫院管理的偏面性醫學的發展明顯地受到社會科學文化總體發展水平的影響,誤診也有其一定的社會原因[4]。中醫或多或少地存在著“重專科不重急診”的傾向。有些單位偏面要求突出中醫特色,提高中藥使用率,擔心“全盤西化”,提出“先中后西,能中不西”,不僅沒有促進中醫急救技術的發展,反而降低了中醫急癥的搶救成功率。

作者：趙海濱 李冬華 張秀靜 單位：北京中醫藥大學第三附屬醫院 首都醫科大學基礎學院

中醫急診學是運用中醫藥理論并結合現代醫學診療手段研究急、危、重癥的發生、發展變化規律和診療技術、救護措施的一門跨學科、跨專業的臨床學科[1]，在臨床急救醫學中占有極其重要的地位。多元化教學是近年發展起來的新型綜合教學方法，將傳統的教學方法與現代教育技術和手段相結合，講授、討論、模型、圖表、幻燈、錄像、多媒體等多種教學方法的聯合運用，將單純的教師活動變成師生的共同活動[2]，筆者將之應用于中醫急診學教學實踐，效果頗佳，積累了一些經驗和體會。現從中醫急診學多元化教學應用必要性、基本方法探討、問題展望3方面詳述如下。

1中醫急診學多元化教學的必要性

中醫急診學作為祖國傳統醫學的一部分，在臨床急救醫學中處于十分關鍵的地位，面對目前復雜的醫療形勢，如何進一步搞好中醫急診學教學改革，提高教學質量，培養合格的中醫急診人才，是擺在我們面前的重要課題。鑒于該學科臨床實踐性極強、難以掌握等自身特點。傳統的、單一的教學方法逐漸暴露出諸多缺陷，概括起來有以下幾個方面[3]：（1）整個教學過程以教師為中心，忽視了學生的主體作用，不利于調動學生的主動性和積極性。（2）教學方法單一，以教師講授為主，學生被動接受，不能發揮學生主觀能動作用，自學能力較差，降低了學生的學習興趣。

2中醫急診學多元化教學具體方法探討

多元化教學基于“學生為中心、教師為主導”的教育理念，以啟發式教育和主動性學習為目標，結合中醫急診學的學科特點，筆者采用多元化教學方法，主要包括以下幾方面：

2.1現代教育技術充分應用，激發學生求知欲

[摘要]分析我國“互聯網+”中醫醫療發展現狀，重點對“互聯網+”中醫醫療的兩種不同模式進行對比，深入剖析目前“互聯網+”中醫醫療面臨的瓶頸，并提出建議：推動中醫診療技術革新，加強中醫藥人才隊伍建設，完善“互聯網+”中醫醫療醫保政策，健全“互聯網+”中醫醫療法律規范，加強中醫藥教育、培養公眾線上診療習慣。

[關鍵詞]“互聯網+”中醫醫療；互聯網

醫療模式；瓶頸2015年，互聯網技術融合發展中醫藥第一次在《中醫藥健康服務發展規劃》中被提出。隨后，國務院頒發的《中醫藥發展戰略規劃綱要》提出，發展中醫遠程醫療、移動醫療、智慧醫療等新型醫療模式，助力“互聯網+”中醫醫療。之后，中醫藥健康服務、“互聯網+”相關政策接連出臺，兩者融合發展成為發展趨勢。2020年初，新冠肺炎疫情爆發后，中醫藥、中西醫結合療效顯著，醫藥電商成為搶購口罩、消毒液等產品的重要途徑。受疫情影響，各地中醫院紛紛擁抱互聯網，主動提供在線咨詢、線上問診服務，公眾開始使用線上問診，醫保互聯網支付政策逐步完善，這些都對“互聯網+”中醫醫療加速發展起到了推動作用。

1我國“互聯網+”中醫醫療發展現狀

“互聯網+”醫療首次出現后，互聯網中醫企業不斷增加，中醫O2O、中醫線上問診等形式不斷顯現，主要提供輕問診、按方抓藥等服務。2018年，互聯網醫院新政出臺，各地中醫院著手籌建線上醫院，如山東濰坊中醫院、廣東佛山中醫院等。2020年受疫情影響，互聯網醫療的“非接觸式問診”爆炸式增長，互聯網醫院數量迅猛增加。其中，上海龍華醫院等在疫情爆發前已有很好的信息化基礎，推出APP和小程序提供便民服務。截至2021年8月，中醫互聯網醫院共有61家，其中公立中醫互聯網醫院57家、互聯網企業與公立醫院聯合建立的中醫互聯網醫院4家；三級甲等醫院44家、三級乙等醫院4家、二級甲等醫院7家。互聯網醫院建設起步較早且數量較多的省份是山東、江蘇、廣東、浙江等。除此之外，還展現出一大批互聯網中醫醫療平臺，其中中醫問診占多數，如甘草醫生、白露中醫、優醫365、平安好醫生等；而上醫仁家、小鹿醫館、金華佗、快問醫生等，則是集問診、購藥為一體。這些企業先建立線上平臺，后自建醫館或加盟醫館，從線上醫療服務回歸線下中醫診所或醫館。也有一些傳統中醫藥企業，如固生堂、君和堂、泰坤堂、頤清堂等，依托線下連鎖診所、醫館，打通線上渠道，涉足“互聯網+”中醫醫療。目前“互聯網+”中醫醫療主要以輕問診、慢性病、在線復診為主，初診患者或病情嚴重的患者仍需到醫院診治。但是隨著醫保支付的逐步打通，以及舌診儀、脈診儀等現代中醫診斷儀器和標尺開始用于對疾病的量化診療，“互聯網+”中醫醫療發展前景廣闊。

2“互聯網+”中醫醫療模式對比

2.1公立中醫互聯網醫院