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1文獻排除標準

（1）未進行隨機或?qū)φ辗纸M；（2）治療組合并有西醫(yī)治療，對照組為中藥治療，或合并有中藥治療；（3）未詳細、準確描述治療組與對照組的臨床癥狀、胃鏡改善情況、病理改善情況總顯效率、總有效率的任意1項，資料有殘缺；（4）作者重復(fù)出現(xiàn)的相關(guān)文獻。異質(zhì)性檢驗應(yīng)用RevMan5.0統(tǒng)計軟件，對文獻中兩組臨床癥狀總顯效率、總有效率、胃鏡改善情況、病理改善情況的優(yōu)勢比（oddsratio，OR）值進行異質(zhì)性檢驗。如果OR齊性，采用固定效應(yīng)模型Peto法進行合并效應(yīng)量估計；如果OR非齊性，則采用隨機效應(yīng)模型DerSimonian-Laird法進行統(tǒng)計。若齊性檢驗的P>0.10，認為OR為齊性，否則為非齊性。異質(zhì)性檢驗時以P<0.10認為資料具有異質(zhì)性。發(fā)表偏倚的評估分別以納入Meta分析的臨床癥狀總顯效率、總有效率、胃鏡改善情況、病理改善情況的OR值為橫坐標，以標準誤(logOR)為縱坐標繪制漏斗圖，通過觀察其對稱性，評估發(fā)表偏倚的影響。根據(jù)Egger等[6]提出的偏倚線性回歸方法分析發(fā)表偏倚，OR值除以其標準誤(作用大小)與標準誤的倒數(shù)(精確度)回歸分析，P>0.05，提示無發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1納入文獻及質(zhì)量

共檢索到相關(guān)文獻103篇，97篇因重復(fù)、非RCT、研究對象、研究方案與本系統(tǒng)評價不符而被排除，余6篇文獻共632名患者被納入本系統(tǒng)評價，所有研究[7-12]治療組都采用單純中藥治療，對照組行單純西醫(yī)治療。根據(jù)Jadad[13]評分，Jadad≥3分有5篇，Jadad<3分有1篇，納入文獻質(zhì)量較高。

2.2一般資料特征

納入研究的一般臨床資料特征見表1。

2.3臨床癥狀總顯效率

總顯效率包括治愈率與顯效率。治療組顯效有105例（50.24%），對照組有44例（23.66%），所有研究均顯示中藥治療組的顯效率高于對照組，異質(zhì)性分析顯示，χ2=3.63，P=0.30；采用固定效應(yīng)模型：OR=3.40，95%CI：2.18～5.31，P<0.01。見圖1。

2.4胃鏡改善總顯效率

治療組顯效有66例（36.87%），對照組有29例（16.96%），所有研究均顯示中藥治療組的顯效率高于對照組，異質(zhì)性分析顯示，χ2=1.87，P=0.39；采用固定效應(yīng)模型：OR=2.94，95%CI：1.77～4.90，P<0.01。見圖2。2.5病理改善總顯效率治療組顯效有100例2.6臨床癥狀總有效率總有效率包括治愈率、顯效率與有效率。治療組有效187例（89.47%），對照組有效128例（68.82%），所有研究均顯示中藥治療組的有效率高于對照組，異質(zhì)性分析顯示，χ2=0.05，P=1.00；采用固定效應(yīng)模型：OR=4.14，95%CI：2.37～7.20，P<0.01。見圖4。2.7胃鏡改善總有效率治療組有效144例（80.45%），對照組有效92例（53.80%），所有研究均顯示中藥治療組的有效率高于對照組，異質(zhì)性分析顯示，χ2=3.98，P=0.14；采用固定效應(yīng)模型：OR=3.71，95%CI：2.29～6.02，P<0.01。見圖5。

2.8病理改善

總有效率治療組有效247例（72.43%），對照組有效107例（36.77%），所有研究均顯示中藥治療組的有效率高于對照組，異質(zhì)性分析顯示，χ2=5.53，P=0.35；采用固定效應(yīng)模型：OR=5.21，95%CI：3.65～7.43，P<0.01。見圖6。

2.9隨訪情況

僅1項RCT[9]涉及隨訪情況，中醫(yī)藥治療組1年后隨訪復(fù)查胃鏡及病理無變化，西醫(yī)對照組共6例胃鏡或病理不同程度加重，OR＝0.04,95%CI：0.00～0.82，P＝0.04<0.05。見圖7。

2.10發(fā)表偏倚

中藥組與對照組在臨床療效總顯效率、胃鏡改善總顯效率、病理改善總顯效率、臨床療效總有效率、胃鏡改善總有效率、病理改善總有效率的漏斗圖均基本呈現(xiàn)下寬上窄左右對稱的圖形，Egger線性回歸常數(shù)項檢驗統(tǒng)計量：P分別為0.81、0.41、0.29、0.88、0.44、0.82，提示無發(fā)表偏倚。

3討論

胃癌病理演變一般要經(jīng)歷“正常胃黏膜－淺表性胃炎－萎縮性胃炎－小腸型腸上皮化生－大腸型腸上皮化生－異型增生（中重度）－胃癌”這一過程。CAG伴中、重度異型增生已被公認為胃癌癌前期病變，但目前尚無理想規(guī)范的治療方法。CondaTA[14]等研究證實西藥葉酸能逆轉(zhuǎn)胃黏膜異型增生而阻斷胃癌的發(fā)生，其作用機理可能是葉酸參與維護DNA甲基化狀態(tài),從而抑制腫瘤細胞癌基因的表達。而中醫(yī)藥根據(jù)其中醫(yī)辨證論治，對CAG伴異型增生的治療有一定的優(yōu)勢，其治療也取得了令人滿意的療效。對于兩者之間的療效評價，目前尚缺乏統(tǒng)一的認識，因此本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法對國內(nèi)關(guān)于中醫(yī)藥治療CAG伴異型增生的RCT作一系統(tǒng)評價。CAG伴異型增生屬中醫(yī)“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇，主要由于外邪犯胃，導(dǎo)致脾胃升降功能失調(diào)，胃為多氣多血之腑，日久則脾胃氣虛，血液的運行有賴于氣的推動，氣虛則血脈運行不暢導(dǎo)致血瘀，胃絡(luò)弊阻，不通則痛。王清任在《醫(yī)林改錯》中指出“：無氣則虛，必不能達于血管，血管無氣，必停滯而瘀。”本病屬脾胃氣陰兩虛，兼有氣滯、血瘀、熱毒之本虛標實證。治療原則上均以健脾益氣為主，佐以活血化瘀，清熱解毒。在中藥治法的方藥組成上雖迥異不同，但一般都會加入白術(shù)、茯苓、太子參、黨參等以健脾益氣，培補中焦，黃芪益氣固表，丹參、桃仁、紅花活血化瘀，三七、莪術(shù)消積止痛，白花蛇舌草清熱解毒，利濕。同時也會運用一些特殊藥物，如陳磐華[9]研究方藥中黃芪配以白芨，意在補氣托毒生肌，修復(fù)腐爛的胃黏膜并防止癌性毒物侵襲；賈建忠[10]研究中的龍葵含龍葵堿等多種生物堿，有活血消腫，治療腫瘤等作用；張運貴[11]等研究中，胃復(fù)春的主要成分香茶菜具有行氣活血，清熱解毒，改善病變局部血液循環(huán)，消除局部炎癥，促進黏膜再生，抗腫瘤的作用。胃黏膜的再生和重建以及恢復(fù)正常功能需1～3個月，因此癌前病變治療療程上應(yīng)不少于3個月，一般需要3～6個月，納入本研究的各項研究在治療中、重度異型增生的療程上，基本均采用3～6個月。在臨床癥狀、胃鏡改善及病理改善方面，中醫(yī)藥治療組臨床癥狀的總顯效率、總有效率，胃鏡改善的總顯效率、總有效率，病理改善的總顯效率、總有效率均高于西醫(yī)對照組，其OR值分別為3.40（95%CI：2.18～5.31，P<0.01），4.14（95%CI：2.37～7.20，P<0.01），2.94（95%CI：1.77～4.90，P<0.01），3.71（95%CI：2.29～6.02，P<0.01），4.41（95%CI：2.75～7.07，P<0.01），5.21（95%CI：3.65～7.43，P<0.01）。CAG伴重度異型增生發(fā)展成浸潤性癌的可能性高達70％以上，因此治療后應(yīng)強調(diào)定期隨訪監(jiān)測，本研究納入的各項研究中，僅有1項涉及隨訪情況，且隨訪情況中顯示，中醫(yī)藥治療組胃鏡下或病理檢查復(fù)發(fā)率低于西醫(yī)對照組，其OR為0.04，P＝0.04<0.05。幽門螺桿菌（helicobac-terpylori，HP）感染目前已被公認為胃癌的Ⅰ類致癌原，有研究[15-16]發(fā)現(xiàn)在淺表性胃炎－萎縮性胃炎－腸腺化生－異型增生－胃癌的發(fā)生模式中，HP感染呈先升高后下降趨勢，即根除HP后能明顯改善胃黏膜慢性炎癥、活動性炎癥，但對胃黏膜萎縮、腸化的影響方面，結(jié)論還不一致。張煜敏[17]等對根除HP對胃黏膜癌前病變的影響作Meta分析發(fā)現(xiàn)，根除HP可改善CAG的萎縮程度，活動性炎癥和慢性炎癥程度，但對胃黏膜腸化生的改善不明顯。本研究納入的各項RCT中較少有研究HP的根除率，僅有1項[8]涉及HP根除率，但未明確描述治療前兩組HP的檢出率，故無法進行相關(guān)的森林圖繪制。納入本研究的6篇文獻均采用隨機分組方法，其中4項研究采用雙盲法，Jadad>3分有5篇，僅有1篇<3分，納入文獻質(zhì)量較高。

在文獻檢索方面，通過計算機及手工檢索，盡可能搜索國內(nèi)關(guān)于中醫(yī)藥治療CAG伴異型增生的文獻，并制定明確的納入及排除標準。對于重復(fù)發(fā)表的文獻，一律剔除其中的短篇文獻，使重復(fù)發(fā)表偏倚得以控制。臨床療效、胃鏡改善及病理改善的總顯效率和總有效率的異質(zhì)性檢驗P均>0.10，同質(zhì)性較好，均采用固定效應(yīng)模型。同時還采用了繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)臨床療效、胃鏡改善及病理改善情況的總顯效率及總有效率的漏斗圖均呈對稱的下寬上窄的倒漏斗形，線性回歸常數(shù)項檢驗統(tǒng)計量P均>0.05，無發(fā)表偏倚，故本結(jié)論較為可靠。通過本研究分析，發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于中醫(yī)藥治療CAG伴異型增生的臨床研究仍然存在一些問題：（1）臨床研究雖都采取隨機分組方法，但未詳細描述具體措施，臨床設(shè)計欠規(guī)范。（2）臨床研究樣本量較小，3項研究樣本量均<50，臨床結(jié)論欠可靠。（3）對CAG伴異型增生的中醫(yī)藥治療方藥組成各不相同，缺乏固定方藥，對接受中醫(yī)藥治療的CAG患者未進行中醫(yī)證侯的分型。（4）對接受治療患者缺少定期隨訪監(jiān)測。（5）臨床上缺乏中醫(yī)藥治療本病的相關(guān)藥物作用機制研究。綜上所述，通過Meta分析研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥治療CAG伴異型增生能有效提高其臨床癥狀、胃鏡改善及病理改善情況，療效優(yōu)于西醫(yī)對照組，但仍缺乏大樣本量的設(shè)計較規(guī)范的隨機雙盲對照的臨床研究。

作者：魏霞 欽丹萍 單位：杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院