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摘要:[目的]探討阻礙護(hù)理不良事件上報(bào)的原因及對(duì)策。[方法]對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理人員按職稱結(jié)構(gòu)分層,發(fā)放護(hù)理不良事件調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]護(hù)士面對(duì)不良事件時(shí):選擇“不會(huì)”比例最高的是“不說出來”,占74.3%,選擇“不確定”比例最高的是“向不良系統(tǒng)匯報(bào)”,占33.6%,選擇“會(huì)”比例最高的是“報(bào)告主管醫(yī)生”,占86.6%;阻礙護(hù)理不良事件上報(bào)原因中:“我可能會(huì)受到批評(píng)處罰”得分最高,為3.83分±1.27分;“我的科室沒有上報(bào)的傳統(tǒng)”得分最低,為3.02分±1.08分。[結(jié)論]良好的安全文化是不良事件管理的基礎(chǔ),阻礙上報(bào)的原因主要是懲罰性氛圍,不良事件網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)的構(gòu)建勢(shì)在必行。

關(guān)鍵詞:護(hù)理不良事件;安全文化;網(wǎng)報(bào)系統(tǒng);懲罰性氛圍;原因分析;阻礙因素

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理實(shí)踐過程中可能增加病人疼痛、負(fù)擔(dān)、困難等,并會(huì)引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件[1]。有研究表明,3.7%~16.6%的住院病人曾發(fā)生過不良事件[2]。界定護(hù)理不良事件類別,分析不良事件原因,改進(jìn)防范措施,做好護(hù)理不良事件管理,是保障護(hù)理安全、提高護(hù)理質(zhì)量的重要前提[3]。近年來,國(guó)內(nèi)外對(duì)不良事件研究日益增多,澳大利亞有研究表明,每千個(gè)占床日有1.63例不良事件發(fā)生,且至少會(huì)給22%醫(yī)務(wù)人員和病人造成傷害[4]。李海霞等[5]設(shè)計(jì)的不良事件上報(bào)系統(tǒng)1年內(nèi)僅上報(bào)97例(某三級(jí)甲等醫(yī)院千張床);郭霞等[6]設(shè)計(jì)的不良事件上報(bào)系統(tǒng)5個(gè)月內(nèi)僅上報(bào)57例(某三級(jí)甲等醫(yī)院千張床),說明我國(guó)不良事件上報(bào)有很大提升空間。我院自2010年上報(bào)不良事件以來,對(duì)上報(bào)形式、時(shí)限、流程等方面逐步修訂,相關(guān)管理制度已日趨規(guī)范,但護(hù)理部在質(zhì)控過程中,仍發(fā)現(xiàn)許多未報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)事件,上報(bào)率與實(shí)際發(fā)生率相差甚遠(yuǎn)[7],這樣的現(xiàn)狀對(duì)全面了解護(hù)理問題造成很大困難。有文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)護(hù)理不良事件上報(bào)率<1%[8],實(shí)際工作中各種護(hù)理不良事件屢屢發(fā)生,居高不下[7]。因此,本研究對(duì)阻礙護(hù)理人員上報(bào)的原因進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院是三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,開放床位1500張,護(hù)理單元34個(gè),護(hù)理人員943人。選取在我院參加工作半年以上的護(hù)士,按職稱結(jié)構(gòu)進(jìn)行分層隨機(jī)調(diào)查。

1.2調(diào)查工具及方法

調(diào)查問卷采用Anderson教授設(shè)計(jì)的不良事件調(diào)查表[9],根據(jù)我國(guó)國(guó)情并結(jié)合我院實(shí)際對(duì)問卷進(jìn)行了適當(dāng)修改,問卷信度系數(shù)為0.833。問卷內(nèi)容包括三部分。第一部分是一般資料,包括受訪對(duì)象職稱、年齡、學(xué)歷等。第二部分是發(fā)生不良事件后護(hù)士的反應(yīng),7種可能的反應(yīng)分別是:①不說出來;②秘密和同事說;③和很多同事說;④向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào);⑤報(bào)告主管醫(yī)生;⑥拿到會(huì)上討論;⑦向不良事件系統(tǒng)匯報(bào),選項(xiàng)分別是“不會(huì)”“不確定”“會(huì)”。第三部分是阻礙不良事件上報(bào)的原因,包括安全氛圍、傳統(tǒng)習(xí)慣、上報(bào)管理、個(gè)人因素4個(gè)維度17個(gè)條目,各條目用Likert5級(jí)評(píng)分法,分別為肯定不是(1分),可能不是(2分),中立(3分),可能是(4分),肯定是(5分)。為確保調(diào)查真實(shí)有效,采取匿名方式填寫,現(xiàn)場(chǎng)15min獨(dú)立完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述,計(jì)數(shù)資料采用率描述。

2結(jié)果

2.1一般資料

現(xiàn)場(chǎng)共調(diào)查223名護(hù)士,回收有效問卷210份,有效率94%。職稱:護(hù)士44人(21%),護(hù)師87人(41.4%),主管護(hù)師60人(28.6%),副主任護(hù)師19人(9.0%);年齡:25歲以下22人(10.5%),25歲~30歲97人(46.2%),31歲~35歲41人(19.5%),36歲~40歲23人(11.0%),40歲以上27人(12.8%);學(xué)歷:?？?3人(25.2%),本科152人(72.4%),研究生5人(2.4%)。調(diào)查科室覆蓋全院各臨床科室。

2.2護(hù)士面對(duì)不良事件時(shí)的反應(yīng)

結(jié)果顯示,護(hù)士面對(duì)不良事件的反應(yīng)得分較高條目是:不會(huì)“不說出來”(74.3%)、不會(huì)“和很多同事說”(68.4%)、不會(huì)“秘密和同事說”(58.2%);會(huì)“報(bào)告主管醫(yī)生”(86.6%)、會(huì)“向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告”(84.8%);不確定“向不良事件系統(tǒng)匯報(bào)”(33.6%)。其中護(hù)士選擇“不會(huì)”比例最高的是“不說出來”;選擇“不確定”比例最高的是“向不良事件系統(tǒng)匯報(bào)”;選擇“會(huì)”比例最高的是“報(bào)告主管醫(yī)生”。

2.3影響不良事件上報(bào)的原因

影響不良事件上報(bào)的原因各條目得分為1分~5分,結(jié)果顯示:條目“我可能會(huì)受到批評(píng)處罰”(3.83分±1.27分),“可能會(huì)影響我以后的工作”(3.76分±1.19分),“擔(dān)心陷入投訴糾紛”(3.62分±1.14分),“我不相信無責(zé)呈報(bào)”(3.49分±1.13分),“不想被認(rèn)為是不稱職的護(hù)士”(3.35分±1.21分),“我要保護(hù)我的同事/下屬”(3.30分±1.08分)得分較高,說明這6個(gè)條目是影響上報(bào)的主要因素。其中,條目“我可能會(huì)受到批評(píng)處罰”得分最高,條目“我的科室沒有上報(bào)的傳統(tǒng)”得分最低。

3討論

3.1良好的安全文化是不良事件管理的基礎(chǔ)

安全文化廣義來講就是安全理念及其指導(dǎo)下安全行為的總稱。在醫(yī)療護(hù)理體系中,安全文化具體指各部門集體及個(gè)人的觀念、想法、認(rèn)知和行為方式,它對(duì)醫(yī)院的安全管理及專業(yè)程度起決定作用[10]。表1顯示,部分護(hù)士面對(duì)不良事件發(fā)生時(shí)趨于回避,不想讓身邊同事知道。說明護(hù)士擔(dān)心受到批評(píng)處分而選擇瞞報(bào)[11]。目前醫(yī)院在不良事件上報(bào)方面多采用強(qiáng)制上報(bào)流程,使護(hù)理人員存在害怕處分的顧慮[12]。本研究顯示,發(fā)生不良事件時(shí)86.6%的護(hù)士選擇報(bào)告主管醫(yī)生,讓醫(yī)生協(xié)助解決不良事件,一方面說明病人對(duì)醫(yī)護(hù)合作的信任,一方面說明護(hù)士已經(jīng)意識(shí)到不良事件對(duì)病人安全的威脅。84.8%的護(hù)士會(huì)選擇上報(bào)護(hù)士長(zhǎng),說明發(fā)生不良事件后護(hù)士害怕受到責(zé)罵和懲罰,這也提醒護(hù)理管理者應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)自己在安全管理的重要作用,在科室應(yīng)該營(yíng)造一種公平、公正、安全的文化氛圍。有研究表明,護(hù)士長(zhǎng)對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)偏差及處理欠妥,是造成不良事件漏報(bào)瞞報(bào)的主要原因[13];建立人性化的不良事件上報(bào)體系,構(gòu)建良好的安全文化才能鼓勵(lì)不良事件上報(bào),實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全管理[14]。因此,構(gòu)建良好的安全文化是不良事件管理的基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)這點(diǎn)須先從醫(yī)院管理層著手,樹立科學(xué)管理理念,重視醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全,正視工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié),本著“以人為本”管理理論,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行過程中的系統(tǒng)缺陷,而不是個(gè)人問責(zé)。在此基礎(chǔ)上,建立不良事件非懲罰上報(bào)制度,通過培訓(xùn)等方式提高全院職工對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí),自上而下營(yíng)造良好的安全文化,上報(bào)者才會(huì)消除顧慮主動(dòng)上報(bào)。北京朝陽醫(yī)院在不良事件管理上倡導(dǎo)無責(zé)文化,建立以問題為導(dǎo)向的管理模式,在持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范治療流程、保障病人安全方面取得較好效果。

3.2阻礙上報(bào)的原因主要是懲罰性氛圍

傳統(tǒng)觀念普遍認(rèn)為,犯了錯(cuò)誤的人就應(yīng)該受到懲罰,被人看不起或排擠,這種觀念導(dǎo)致人們面對(duì)錯(cuò)誤時(shí)會(huì)選擇逃避、不承認(rèn)、甚至推諉別人,從而失去從錯(cuò)誤中重新認(rèn)識(shí)、重新學(xué)習(xí)、重新改過的機(jī)會(huì)。表2顯示,“我可能會(huì)受到批評(píng)處罰”得分最高(3.83分±1.27分),說明懲罰性的氛圍是影響護(hù)士上報(bào)不良事件的主要原因。文獻(xiàn)顯示,護(hù)士害怕受到處分是阻礙不良事件上報(bào)的主要原因[15]。護(hù)士長(zhǎng)作為基層管理者,也不愿過多暴露科室不良事件。他們認(rèn)為科室出現(xiàn)問題,護(hù)士出現(xiàn)錯(cuò)誤,就是自己沒有管理好,害怕受到上級(jí)部門批評(píng)或懲罰,這也是懲罰性氛圍導(dǎo)致的。從根本上說還是醫(yī)院安全文化缺失造成的。因此,安全文化的構(gòu)建首先要從懲罰性氛圍向非懲罰性氛圍轉(zhuǎn)變,將個(gè)人責(zé)任轉(zhuǎn)向集體責(zé)任,減少個(gè)人被批評(píng)、被懲罰的體驗(yàn)。

3.3網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)的構(gòu)建

3.3.1建立人性化的不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)

我院不良事件仍停留在口頭與書面上報(bào)階段,這種上報(bào)方式從一定程度上阻礙了上報(bào),上報(bào)障礙已經(jīng)成為不良事件管理的瓶頸[16]。表1顯示護(hù)士發(fā)生不良事件后選擇“不確定”比例最高的是“向醫(yī)院的上報(bào)系統(tǒng)匯報(bào)”,說明護(hù)士匯報(bào)不良事件時(shí)有一種害怕、猶豫和躊躇的心態(tài)。表2顯示不愿意上報(bào)不良事件的因素中,“擔(dān)心陷入投訴糾紛”得分也較高(3.62分±1.14分),說明上報(bào)者的個(gè)人信息沒有被很好地保護(hù)。因此,建立人性化的不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)勢(shì)在必行,上報(bào)流程設(shè)置簡(jiǎn)便易于操作同時(shí)保護(hù)好上報(bào)者個(gè)人信息,讓全院職工可以自由主動(dòng)上報(bào)不良事件。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明,網(wǎng)絡(luò)化模式是未來管理的必然趨勢(shì)[16]。北京朝陽醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)于2015年10月正式運(yùn)行,通過全院統(tǒng)一上報(bào)管理,實(shí)現(xiàn)了對(duì)不良事件的上報(bào)、處理、分析、反饋、持續(xù)改進(jìn)等過程的實(shí)時(shí)監(jiān)控,為修訂制度和優(yōu)化流程提供依據(jù)。

3.3.2以問題為導(dǎo)向,多部門協(xié)作

護(hù)理人員是醫(yī)院最直接與病人接觸的服務(wù)人群,由他們引發(fā)的不良事件也最頻繁,但在實(shí)際整改過程中,發(fā)現(xiàn)很多措施執(zhí)行不下去,例如優(yōu)化出院流程需要財(cái)務(wù)處協(xié)助處理,完善護(hù)理工具需要設(shè)備科協(xié)助處理,改善護(hù)士服務(wù)態(tài)度需要紀(jì)檢辦協(xié)助處理等,可見不良事件想要得到根本解決需要多部門配合才行。因此,網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)的構(gòu)建須納入醫(yī)院各系統(tǒng)各部門,并以問題為導(dǎo)向分析不良事件,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層可根據(jù)不良事件分析結(jié)果了解系統(tǒng)缺陷,對(duì)不良事件進(jìn)行統(tǒng)籌管理。北京朝陽醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)納入質(zhì)控辦、信息中心、護(hù)理、藥事、輸血、設(shè)備等各部門,為不良事件統(tǒng)一管理搭建了平臺(tái),并通過上課、督促、指導(dǎo)等方式對(duì)全員培訓(xùn),使部門負(fù)責(zé)人和科室人員學(xué)會(huì)使用該系統(tǒng),同時(shí)將該系統(tǒng)與辦公自動(dòng)化系統(tǒng)連接,使醫(yī)務(wù)、職能、后勤等所有人員可及時(shí)完成不良事件的上報(bào)。

3.3.3設(shè)立專管機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理

醫(yī)院要設(shè)立專管機(jī)構(gòu)(如質(zhì)量安全委員會(huì))對(duì)全院上報(bào)的不良事件進(jìn)行統(tǒng)一管理,及時(shí)匯總、定期分析,將結(jié)果于網(wǎng)上,根據(jù)責(zé)任劃分給各部門負(fù)責(zé)人限期整改,對(duì)于重大事件應(yīng)通過院務(wù)會(huì)討論。

3.3.4提供病人及家屬上報(bào)平臺(tái)

由不良事件定義可知,所有不良事件都是圍繞病人發(fā)生的,病人從入院到出院任何一個(gè)環(huán)節(jié)都可引發(fā)不良事件,可涉及醫(yī)院各個(gè)部門,因此為病人及家屬增設(shè)不良事件上報(bào)平臺(tái),收集他們的意見和建議,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患,避免差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生,保障病人安全;在提高不良事件上報(bào)率的同時(shí),降低了實(shí)際發(fā)生率。

3.3.5實(shí)行24h監(jiān)控

網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)應(yīng)有常規(guī)處理小組和緊急處理小組,分別處理日常發(fā)生的不良事件及特殊時(shí)間(節(jié)假日等)發(fā)生的不良事件,尤其在節(jié)假日期間,醫(yī)院及科室管理人員可能不在崗,監(jiān)督不到位,是不良事件高發(fā)的時(shí)間段,所以做好這一時(shí)段不良事件的管理,將隱患處理在萌芽狀態(tài)尤為重要。

4小結(jié)

我院不良事件總體上報(bào)率低,選擇性上報(bào)現(xiàn)象突出,阻礙上報(bào)原因主要是懲罰性氛圍;實(shí)現(xiàn)不良事件管理首先要構(gòu)建醫(yī)院安全文化,在此基礎(chǔ)上建立人性化的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng);網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)要便于上報(bào)、多部門配合、有專設(shè)機(jī)構(gòu)管理、有病人及家屬上報(bào)平臺(tái)等。同時(shí),隨著網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)的建立,醫(yī)院在不良事件管理上也逐步科學(xué)化、多樣化,可應(yīng)用根本原因分析(RCA)等工具進(jìn)行質(zhì)控分析,引進(jìn)移動(dòng)護(hù)理站等對(duì)病人進(jìn)行管理。

作者:程紅萍 劉佳 單位:長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院