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摘要：目的分析人工耳蝸植入專題培訓班課程設(shè)計及培訓效果，探討耳顯微外科醫(yī)生掌握人工耳蝸植入技術(shù)的訓練方法。方法采用自制問卷收集2014和2017年兩期人工耳蝸植入專題培訓班共24位學員的信息，調(diào)查分析學員基本情況、對人工耳蝸植入技術(shù)的認知及對培訓班教學特點的評價和收獲等。結(jié)果在24位學員中，正高級33.3％（8／24），副高級職稱16.7％（4／24），中級50.0％（12／24）；博士、碩士及本科學歷分別為58.3％、25.0％、16.7％。91.7％（22／24）的學員認為此次培訓對手術(shù)非常有幫助，8.3％（2／24）的學員認為對培訓有一定幫助；認為參加學習班最有幫助的內(nèi)容是經(jīng)面隱窩入路訓練；參加學習班最大的收獲得分最高的是使掌握了人工耳蝸外科技術(shù)的訓練方法，可以在自己的醫(yī)院經(jīng)常按照這些方法訓練不斷提高；關(guān)于培訓班的組織和課程設(shè)置，對于獲益最大的環(huán)節(jié)得分最高的是stepbystep的授課方式，其次為課程設(shè)置包括面隱窩進路，巖骨次全切除術(shù)和經(jīng)聽囊進路的內(nèi)容。結(jié)論加強面隱窩入路的訓練以及分步操作的教學方法有利于學員對人工耳蝸外科技術(shù)培訓課程的掌握。

關(guān)鍵詞：人工耳蝸；培訓班；巖骨次全切除術(shù)；解剖；面隱窩

據(jù)全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示［1］，到2006年為止中國聽力障礙者2780萬，占總殘疾人口數(shù)的33.52％，位居各類殘疾之首。而全世界有6.5％的人口，約10億人有或輕或重的聽力障礙［2］。面對龐大的患者數(shù)量，潛在的人工耳蝸植入手術(shù)任務(wù)給臨床醫(yī)師帶來巨大挑戰(zhàn)。隨著人工耳蝸植入技術(shù)的推廣和普及，這一技術(shù)已不局限于少數(shù)重點科室可以開展，目前基層醫(yī)院已在陸續(xù)展開［3］，但人工耳蝸植入手術(shù)操作技術(shù)在不同地區(qū)不同級別的醫(yī)院同質(zhì)性較差，所以人工耳蝸手術(shù)的培訓顯得至關(guān)重要［3］。如何科學的開展人工耳蝸操作技術(shù)培訓成為新的課題，本研究總結(jié)了兩期人工耳蝸植入技術(shù)培訓課程的效果，總結(jié)如下。

1對象與方法

1.1研究對象

在中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科顳骨微創(chuàng)外科實驗室完成人工耳蝸植入技術(shù)培訓班的24名學員，2014年和2017年各有12名。

1.2研究方法

采用自制調(diào)查問卷形式評估學員實施教學前后的教學成果和對學習班的評價及意見。

1.3教學實施

1.3.1硬件設(shè)施：多功能教室一間、專業(yè)外科技術(shù)實驗室一間、顳骨微創(chuàng)外科技術(shù)實驗臺（集成沖洗吸引裝置、燈光、顯微鏡、多媒體視頻演示系統(tǒng)）12臺、顳骨固定器12套、手術(shù)動力系統(tǒng)、人工耳蝸植入手術(shù)專用器械12套、顳骨每人1塊、人工耳蝸訓練電極每人1根、大屏幕液晶顯示器演示系統(tǒng)1套、立體三維眼鏡30副等。1.3.2教學模式：操作訓練8課時，在一塊顳骨上完成經(jīng)面隱窩入路人工耳蝸植入術(shù)、巖骨次全切＋人工耳蝸植入術(shù)、聽囊進路進一步認識耳蝸、前庭、內(nèi)聽道與人工耳蝸電極，每一步驟均包括解剖演示、操作訓練和討論3個環(huán)節(jié)。專題講座8課時，內(nèi)容包括人工耳蝸手術(shù)植入原理與外科要點、人工耳蝸植入術(shù)聽力評估、人工耳蝸影像學評估方法、人工耳蝸調(diào)試及故障排查、人工耳蝸術(shù)后康復、人工耳蝸術(shù)病例分享及常見并發(fā)癥處理。1.3.3教學方法：小班授課，每個學員一個訓練工位，一套器械，一個標本，分步練習。事先錄制好操作錄像并標好操作要點進行講解后，每個學員的顯微操作過程與顯示器同步，方便學員間分享和教員發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正。每單元結(jié)束后結(jié)合實際手術(shù)錄像進行討論。對關(guān)鍵步驟逐個標本集中分析點評。1.3.4教學要點：1）強調(diào)將面隱窩輪廓化，即“看見但不暴露”面神經(jīng)垂直段和鼓索神經(jīng)全部并去除面隱窩內(nèi)所有骨質(zhì)；2）圓窗膜完全暴露；3）體會外耳道后壁骨質(zhì)處理對上述兩個結(jié)構(gòu)暴露的影響；4）對于開放面隱窩和暴露圓窗膜步驟集中點評；5）強調(diào)巖骨次全切除術(shù)作為顳骨外科的基本功對于人工耳蝸植入技術(shù)掌握的意義，并在完成巖骨次全切除術(shù)完成后對該步驟集中點評；6）完成迷路和耳蝸結(jié)構(gòu)的顯示（blueline，看見但不暴露）、開放、電極植入觀察、內(nèi)聽道與耳蝸關(guān)系觀察。

1.4教學效果評價

培訓開始和結(jié)束后通過問卷了解學員的職稱、學歷等信息，調(diào)查學員所在科室人工耳蝸植入的開展情況及此次學習班的收獲和對培訓班教學特點的評價等。多選題選項按重要順序，首選答案分數(shù)最高，賦值為5分，次選答案賦值4分，依次遞減，單選題統(tǒng)計每個選項選擇的人數(shù)。

2結(jié)果

2.1學員分布

學員來自國內(nèi)13個省、市、自治區(qū)，24位學員中，正高級職稱33.3％（8／24），副高級職稱16.7％（4／24），中級職稱50.0％（12／24），其中博士、碩士及本科學歷分別為58.3％、25.0％、16.7％。

2.2既往手術(shù)經(jīng)驗及認識

50.0％的學員有人工耳蝸植入的手術(shù)經(jīng)驗，91.7％有中耳乳突手術(shù)的經(jīng)驗，16.7％有巖骨次全切除手術(shù)的經(jīng)驗，所有學員均參加過顳骨解剖培訓，83.3％的學員參加過面隱窩進路解剖訓練，50.0％的學員參加過面隱窩徑路人工耳蝸植入訓練，33.3％的學員參加過巖骨次全切的解剖訓練。培訓前66.7％的學員在工作中發(fā)現(xiàn)90.0％的患者可以行圓窗進路進行人工耳蝸植入，16.7％的學員發(fā)現(xiàn)70.0％的患者可行圓窗進路人工耳蝸植入，各有8.3％的學員認為可行圓窗植入患者占50.0％和20.0％。培訓前91.7％的學員認為二腹肌嵴是定位面神經(jīng)的很重要標志之一；91.7％的學員認為人工耳蝸植入術(shù)外科技術(shù)會影響最終的植入效果，8.3％的學員不確定外科技術(shù)會影響最終植入效果。

2.3培訓班收獲與評價

91.7％（22／24）的學員認為此次培訓對手術(shù)非常有幫助，8.3％（2／24）的學員認為對培訓有一定幫助；關(guān)于參加學習班幫助最大的內(nèi)容，得分最高的為經(jīng)面隱窩入路，其次是巖骨次全切＋人工耳蝸植入；對于參加學習班最大的收獲，得分最高的為使對顳骨的解剖有了進一步了解，其次為使掌握了人工耳蝸外科技術(shù)的訓練方法，可以在自己的醫(yī)院經(jīng)常按照這些方法訓練，不斷提高；關(guān)于培訓班的組織和課程設(shè)置，對于獲益最大的環(huán)節(jié)，得分最高的是stepbystep的授課方式，其次是課程設(shè)置包括面隱窩進路，巖骨次全切和經(jīng)聽囊進路的內(nèi)容。上述內(nèi)容各項具體得分見圖1。預計完成本次培訓后，在工作中可以行圓窗進路進行人工耳蝸植入的患者比例為50.0％，70.0％和90.0％的比例分別是33.3％。本次培訓后100％的學員認為二腹肌嵴是定位面神經(jīng)的很重要的標志之一；100％的學員認為人工耳蝸植入術(shù)外科技術(shù)會影響最終植入效果。

3討論

參加培訓的學員中50.0％為中級職稱，中級職稱正是學習手術(shù)的黃金時期，加強對中級職稱醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)培訓對于培養(yǎng)學科人才和造福患者至關(guān)重要。通過這兩期專題培訓班的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)培訓后對于面神經(jīng)定位標志比例的認識以及人工耳蝸植入外科技術(shù)對植入效果有影響的學員比例顯著增加，體現(xiàn)了基于顳骨外科原理進行人工耳蝸技術(shù)培訓的效果。本研究結(jié)果顯示培訓后認為可經(jīng)圓窗入路植入人工耳蝸的比例提高，可能由于培訓班詳細講述了圓窗進路的所有要點，使一些基礎(chǔ)較差的學員增強了信心。本學習班學員認為最有幫助的是面隱窩入路，其次是巖骨次全切＋人工耳蝸植入術(shù)。目前人工耳蝸植入手術(shù)入路主要是經(jīng)面隱窩入路［4］，故通常的人工耳蝸植入培訓班亦僅介紹面隱窩入路，但在一些特殊情況下，如內(nèi)耳畸形、嚴重中耳炎的患者中無法通過面隱窩進路植入人工耳蝸，此種情況下需要根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)入路［5］。其中巖骨次全切這一外科技術(shù)是基于顳骨顯微外科發(fā)展而來的，是眾多其他手術(shù)入路的基礎(chǔ)［6⁃7］。已有眾多報道介紹了巖骨次全切應(yīng)用于人工耳蝸植入［8⁃10］。此次對于巖骨次全切除術(shù)的培訓可幫助學員深入認識顳骨解剖，通過解剖耳蝸深刻了解耳蝸電極與鼓岬、蝸神經(jīng)、前庭和內(nèi)聽道的關(guān)系，這也是本培訓班課程設(shè)計較以往學習班的重要改進。本學習班學員反饋課程設(shè)置中獲益最大的環(huán)節(jié)就是stepbystep的授課方式，此方式較有的學習班將學員分為兩組進行輪流手術(shù)操作的教學方法更高效，更容易保證學員操作的一致性，從而保證每一步達到訓標準的訓練［14］。對于課程設(shè)置的反饋中學習班提供的可達到術(shù)中體位要求的設(shè)備也獲得了學員的好評，體現(xiàn)出培訓班成功必不可少儀器設(shè)備等硬件條件的支持，該設(shè)備可實現(xiàn)準確的變換方位和固定標本，而且便于操作者從不同角度辨別解剖關(guān)系，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。采用小班授課、分步教學的培訓模式有助于學員更好地掌握培訓內(nèi)容，集中討論和操作點評是提高學員操作水平的重要手段，良好的硬件支持是學習班成功必不可少的條件。

作者:魏興梅 高志強 楊華 商瑩瑩 田旭 趙楊 馮國棟 單位:中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院