【摘要】隨著社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平在不斷提升。然而，由于營(yíng)養(yǎng)不合理，諸如腫瘤、心血管疾病、糖尿病、高血壓等各種與膳食營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)。如何改善這一現(xiàn)狀，通過科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)治療提升患者的康復(fù)率，這是臨床醫(yī)生必須要了解和掌握的技能與知識(shí)。而臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)課程可以讓學(xué)生系統(tǒng)化地接受這方面教育。由此可見，在臨床醫(yī)學(xué)教育中，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)占據(jù)著非常重要的位置。

【關(guān)鍵詞】臨床營(yíng)養(yǎng)；臨床醫(yī)學(xué)教育；地位

在系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療模式中，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是一個(gè)重要的組成部分。在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式中，人們往往只注重疾病的治療，過于片面化。實(shí)際上，營(yíng)養(yǎng)也是影響疾病的一個(gè)重要因素。如果臨床醫(yī)護(hù)人員缺乏營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，會(huì)給臨床工作帶來(lái)不必要的負(fù)面影響?；诖耍疚木团R床醫(yī)學(xué)教育中臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的地位進(jìn)行簡(jiǎn)單的闡述。

1臨床工作中營(yíng)養(yǎng)治療與藥物治療的配合日益突出

在傳統(tǒng)的臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員往往采取藥物治療或者手術(shù)治療的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，很少考慮到營(yíng)養(yǎng)治療。所以，我們?cè)谂R床上經(jīng)常聽到醫(yī)護(hù)人員囑咐患者“一定要按時(shí)吃藥”，但是卻很少聽到醫(yī)護(hù)人員囑咐患者要多吃什么食物，即使有個(gè)別醫(yī)護(hù)人員囑咐患者飲食方面的問題，也是告誡患者禁吃什么食物。還有些醫(yī)護(hù)人員在臨床治療中囑咐患者要“多注意營(yíng)養(yǎng)”，但是卻沒有詳細(xì)說(shuō)明應(yīng)當(dāng)如何“注意營(yíng)養(yǎng)”。如今，隨著醫(yī)療水平的提升，營(yíng)養(yǎng)治療也受到越來(lái)越多人的關(guān)注。醫(yī)護(hù)人員隨口說(shuō)的一句“多注意營(yíng)養(yǎng)”，實(shí)際上具有較強(qiáng)的科學(xué)性，對(duì)于患者疾病治療具有一定的指導(dǎo)意義。在臨床治療過程中，營(yíng)養(yǎng)治療是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，兩者之間的有效配合可以大幅度提升治療效果。換言之，藥物治療具有剛性，而營(yíng)養(yǎng)治療具有柔性[1]。如果僅僅注意剛性治療卻忽視柔性治療，很難取得理想的治療效果。只有做到剛?cè)岵?jì)，才能從根本上提升患者的治療效果。

2疾病模式的不斷變化對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療提出更高的要求

因?yàn)樯钏降奶嵘?，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大的變化，由此產(chǎn)生很多“文明病”。這種“文明病”僅僅通過藥物治療或者手術(shù)治療的方式進(jìn)行治療很難取得顯著效果，必須要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。就我國(guó)近些年疾病模式的發(fā)展情況來(lái)看，已經(jīng)由之前以各種類型傳染病為主的疾病模式逐漸轉(zhuǎn)化為今天的以癌癥、糖尿病、心血管疾病為主的疾病模式，這類慢性非傳染性疾病與營(yíng)養(yǎng)因素有著密切的關(guān)系。這也意味著，臨床醫(yī)學(xué)教育課程必須要跟上時(shí)代的腳步，做出相應(yīng)的調(diào)整，強(qiáng)化臨床營(yíng)養(yǎng)教育?，F(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持理論產(chǎn)生于上個(gè)世紀(jì)60年代，最終應(yīng)用在臨床外科，是外科醫(yī)生用來(lái)救治外科患者中經(jīng)常是使用的一種治療措施[2]。在外科治療中，規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)揮著重要的作用。而且，營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅局限于支持作用，對(duì)于腸瘺等疾病甚至可以起到治療作用。合理的營(yíng)養(yǎng)治療還能改善患者器官功能，提升患者的生存質(zhì)量。對(duì)于癌癥、糖尿病、高血脂癥、肥胖癥等與營(yíng)養(yǎng)因素有著密切關(guān)系的疾病，通過合理的膳食營(yíng)養(yǎng)可以明顯提升治療效果?？偠灾鎸?duì)由于疾病模式不斷變化而對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療提出更高要求的局面，臨床醫(yī)學(xué)教育體系中應(yīng)當(dāng)不斷強(qiáng)化臨床營(yíng)養(yǎng)教育。

1美國(guó)醫(yī)學(xué)教育

美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育只有本科和研究生教育層次，無(wú)大專、中專以及成人教育類型。其教育結(jié)構(gòu)完整且連續(xù)，主要由學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3部分組成。學(xué)歷教育是采用傳統(tǒng)4年制方式，課程設(shè)置為兩段式，即基礎(chǔ)和實(shí)習(xí)2個(gè)階段，第1、2年為基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)，第3、4年為臨床課的見習(xí)和實(shí)習(xí)，同時(shí)完成臨床課的教學(xué)。2年的基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)結(jié)束后要參加醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)為主的美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試USMLEⅠ，通過后方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束后要參加以臨床專業(yè)知識(shí)為主的USMLEⅡ考試，通過后才可申請(qǐng)住院醫(yī)師。再經(jīng)過3年的專業(yè)培訓(xùn)，參加綜合性的USMLEⅢ考試合格后取得行醫(yī)執(zhí)照。美國(guó)醫(yī)學(xué)本科生教育的培養(yǎng)目標(biāo)是具有可以在畢業(yè)后接受專科培訓(xùn)的必需知識(shí)、技能和態(tài)度。專科化培訓(xùn)是在畢業(yè)后進(jìn)行，且專業(yè)數(shù)量較少，專業(yè)面寬。強(qiáng)調(diào)學(xué)生早期接觸臨床，注重動(dòng)手能力的培養(yǎng)，采用多樣化的教學(xué)形式和手段，如課堂講授、課堂討論、學(xué)術(shù)研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教育等。現(xiàn)在大多采用以社區(qū)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（CBL）和以問題為中心的學(xué)習(xí)方法（PBL）教學(xué)方法。

2法國(guó)醫(yī)學(xué)教育

法國(guó)醫(yī)學(xué)教育在歐洲乃至全世界都有非常重要的地位。學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)之前，要先通過法國(guó)會(huì)考，取得就讀資格。其學(xué)制分為6年和11年，分3階段完成，每階段都有嚴(yán)格的會(huì)考制度。第一階段（第1年）為醫(yī)學(xué)預(yù)科階段，僅有20％的學(xué)生可通過此階段會(huì)考獲得繼續(xù)學(xué)習(xí)的資格；第二階段（第2～6年）學(xué)生完成全部在校醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)并參加全國(guó)會(huì)考，有50％的學(xué)生可通過考試，未通過考試的學(xué)生只能作為全科醫(yī)生或進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室、私人診所工作。第三階段（第7～11年）作為專科醫(yī)生培訓(xùn)階段，學(xué)生接受高度專業(yè)化的培訓(xùn)，使其臨床思維能力和實(shí)際工作能力得到大幅度提升。法國(guó)醫(yī)學(xué)院校非常注重學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)及教學(xué)工作，在第2學(xué)年就開始接觸臨床工作，第4～6年完成全部臨床課程的學(xué)習(xí)，醫(yī)院每周專門為學(xué)生開設(shè)“臨床常見疾病診治與鑒別診斷”課程，講解典型的、特殊的臨床病癥和臨床診治經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)等，使學(xué)生對(duì)某些臨床疾病和現(xiàn)象進(jìn)行全面分析，臨床實(shí)際工作能力得到較快提高。

3德國(guó)醫(yī)學(xué)教育

德國(guó)醫(yī)學(xué)教育已有幾百年的發(fā)展歷史，形成了一套獨(dú)特而又完善的人才培養(yǎng)模式［11］。德國(guó)實(shí)行免費(fèi)教育制度，無(wú)入學(xué)考試，實(shí)行寬進(jìn)嚴(yán)出的原則，淘汰率高。醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)時(shí)間最長(zhǎng)，連實(shí)習(xí)在內(nèi)至少要修6年（12個(gè)學(xué)期）后通過兩個(gè)階段的國(guó)家醫(yī)師考試即可畢業(yè)，在校學(xué)習(xí)分臨床前期（第1～4學(xué)期）和臨床期（第5～12學(xué)期）兩個(gè)階段，臨床前期要完成基礎(chǔ)和專業(yè)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，無(wú)具體專業(yè)劃分，在臨床前期課程學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)參加第一階段國(guó)家醫(yī)師考試，考試通過后才有資格申請(qǐng)第二階段考試。臨床期共學(xué)習(xí)8個(gè)學(xué)期，主要進(jìn)行常見病臨床培訓(xùn)、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷及具體的分科培訓(xùn)，在理論和實(shí)踐兩方面進(jìn)行知識(shí)傳授，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力。學(xué)習(xí)結(jié)束后參加第二階段國(guó)家醫(yī)師考試，全部考試通過后才可獲得國(guó)家醫(yī)師考試合格證書。畢業(yè)后教育是德國(guó)醫(yī)學(xué)教育全過程的重要組成部分。要想成為注冊(cè)醫(yī)師必須先進(jìn)行18個(gè)月的實(shí)習(xí)醫(yī)師工作，實(shí)習(xí)工作結(jié)束后獲得官方認(rèn)可，方可獨(dú)立行醫(yī)，但也必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下從事至少6個(gè)月非手術(shù)科室或者至少6個(gè)月手術(shù)科室的臨床工作。18個(gè)月注冊(cè)前培訓(xùn)結(jié)束后可申請(qǐng)一個(gè)全科醫(yī)師培養(yǎng)項(xiàng)目，經(jīng)過2～3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)且考試合格后頒發(fā)全科醫(yī)師證書。要成為全科醫(yī)學(xué)必須經(jīng)過4～8年的?？漆t(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后通過考試方可授予?？漆t(yī)師資格證書，取得?？漆t(yī)師稱號(hào)。繼續(xù)教育在醫(yī)學(xué)教育中持續(xù)終身，一般由醫(yī)師協(xié)會(huì)組織實(shí)施和管理，其根據(jù)各地醫(yī)師工作中存在的問題和需要，每年制定有針對(duì)性的繼續(xù)教育課程，執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求參加多種學(xué)習(xí)，累計(jì)學(xué)時(shí)發(fā)給證明。

4國(guó)外醫(yī)學(xué)教育對(duì)中國(guó)?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)的借鑒

1我國(guó)醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)教育現(xiàn)狀

目前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生主要通過學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)課程來(lái)了解和掌握疾病的預(yù)防知識(shí)，大體分為兩種模式:(1)以環(huán)境衛(wèi)生、勞動(dòng)衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為主要內(nèi)容的“大公共衛(wèi)生”教學(xué)模式，教材采用全國(guó)高校統(tǒng)編規(guī)劃教材《衛(wèi)生學(xué)》，本質(zhì)是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)課“三大衛(wèi)生”的壓縮版;(2)以“三大衛(wèi)生”和流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為主要內(nèi)容的教學(xué)模式，教材為全國(guó)高校統(tǒng)編規(guī)劃教材《預(yù)防醫(yī)學(xué)》。綜觀國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，無(wú)論選用上述哪種教學(xué)模式，其教材和課程設(shè)置都不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要:(1)教材內(nèi)容很難體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的需要，學(xué)和用難以有機(jī)統(tǒng)一;(2)全科醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、健康管理學(xué)等內(nèi)容在教學(xué)中涉及較少或不涉及，不利于培養(yǎng)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)的群體觀、診斷疾病的整體性思維、社區(qū)預(yù)防和慢性病防控的理念;(3)教學(xué)以大課理論講授為主，案例教學(xué)、實(shí)驗(yàn)課與社區(qū)實(shí)踐太少或缺乏，學(xué)生學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣不大、主觀能動(dòng)性不強(qiáng)，多數(shù)為了完成學(xué)分而學(xué)習(xí)該課程。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中仍普遍存在重臨床、輕預(yù)防，重“治現(xiàn)病”，忽視“治未病”的現(xiàn)象，致使臨床醫(yī)學(xué)生難以從“以診斷和治愈疾病為中心”的理念中解放出來(lái)，更談不上樹立“以健康為中心”的理念。

2我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床醫(yī)生實(shí)施健康教育的現(xiàn)狀

長(zhǎng)期以來(lái)，預(yù)防醫(yī)學(xué)理念難以融入臨床診療的理論與實(shí)踐之中，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)與健康教育、健康促進(jìn)難以融會(huì)貫通，有機(jī)結(jié)合，以致在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床常規(guī)工作流程中缺乏或者很少涉及健康教育內(nèi)容。大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為診斷和治療疾病是自己的職責(zé)，而實(shí)施健康教育相關(guān)的預(yù)防措施與己關(guān)系不大，導(dǎo)致臨床醫(yī)生不能承擔(dān)向社會(huì)提供整體衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也難以完成集預(yù)防、診療、康復(fù)和保健為一體的綜合衛(wèi)生服務(wù)功能。這可能是導(dǎo)致我國(guó)在某些慢性病防控上與世界先進(jìn)水平差距明顯的重要原因之一。有資料顯示，目前我國(guó)80%的腫瘤患者確診時(shí)已是中晚期;新發(fā)胃癌患者中，僅30%左右為早期胃癌(日韓為85%)，5年生存率為65%(日韓為95%以上)，提示我國(guó)胃癌防控水平明顯落后日本與韓國(guó)。此外，我國(guó)一些慢性疾病如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病的知曉率、控制率均很低，嚴(yán)重影響了對(duì)這些疾病的預(yù)防與治療。此現(xiàn)狀的成因眾多，但醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中“以健康為中心”、“預(yù)防重于治療、防治結(jié)合”理念長(zhǎng)期缺位，導(dǎo)致涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)的課程設(shè)置不能與時(shí)俱進(jìn)、預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)基地建設(shè)滯后等無(wú)疑是重要原因之一。

3教學(xué)改革的初步設(shè)想

3．1強(qiáng)化以健康為中心的理念，調(diào)整優(yōu)化現(xiàn)有課程設(shè)置體系

在抗擊SARS、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感等新型傳染病過程中，所暴露出的我國(guó)應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時(shí)存在的不足和缺陷，特別是醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識(shí)欠缺、應(yīng)急處理不當(dāng)以及感染率高等問題，迫使我們不得不對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)院校現(xiàn)行的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行認(rèn)真而全面的反思。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主要培養(yǎng)與疾病作斗爭(zhēng)的一線醫(yī)務(wù)人員，他們除了診治疾病外，還應(yīng)具備及時(shí)處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。因此，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)以培養(yǎng)防治結(jié)合的新型復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須改革現(xiàn)行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置體系，將疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)等內(nèi)容進(jìn)行合理安排、使之相互滲透、交叉、有機(jī)整合;使臨床醫(yī)學(xué)生在校期間除疾病診治外，還能系統(tǒng)了解個(gè)體預(yù)防、群體預(yù)防、三級(jí)預(yù)防、疾病監(jiān)測(cè)以及疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素控制等預(yù)防醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，牢固樹立以健康為中心，預(yù)防為主、防治結(jié)合的觀念，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生預(yù)防保健和健康促進(jìn)的能力，為畢業(yè)后能夠勝任整體衛(wèi)生服務(wù)工作奠定基礎(chǔ)。

摘要:增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)的核心是將計(jì)算機(jī)生成的虛擬信息疊加于真實(shí)場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)實(shí)信息的增強(qiáng)與交互。該技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的應(yīng)用成為研究熱點(diǎn)。本文介紹了增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)關(guān)鍵技術(shù)，并對(duì)其在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)具有安全性、趣味性、可重復(fù)、可規(guī)劃與反饋及可多人協(xié)作等優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中亦存在技術(shù)及經(jīng)濟(jì)成本等局限性。

關(guān)鍵詞:增強(qiáng)現(xiàn)實(shí);醫(yī)學(xué)教育;仿真

臨床醫(yī)學(xué)是一類實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科。學(xué)生能力提升依賴于大量系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練和實(shí)踐。但與之相對(duì)，傳統(tǒng)訓(xùn)練會(huì)增加醫(yī)源性損傷的發(fā)生率。因此，臨床醫(yī)學(xué)教育與患者安全性之間的平衡成為熱點(diǎn)。仿真學(xué)習(xí)借助于多媒體、仿真、傳感、人機(jī)交互和人工智能多種技術(shù)，允許學(xué)生在可控的環(huán)境下培養(yǎng)臨床思維、訓(xùn)練復(fù)雜臨床技巧，允許犯錯(cuò)而避免對(duì)真實(shí)患者造成損傷。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(augmentedreality，AR)技術(shù)逐漸發(fā)展成熟并成為仿真學(xué)習(xí)中重要手段及臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［1］。AR技術(shù)的核心是將計(jì)算機(jī)虛擬、生成的信息疊加到真實(shí)場(chǎng)景中，從而對(duì)現(xiàn)實(shí)信息進(jìn)行增強(qiáng)，提高用戶對(duì)現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景的感知以及和虛擬場(chǎng)景的交互。本篇文章將簡(jiǎn)要介紹AR系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)、在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用形式、優(yōu)勢(shì)與局限性。

1增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)的概念

AR系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)虛擬-現(xiàn)實(shí)連續(xù)體。與虛擬現(xiàn)實(shí)相比，AR利用虛擬信息對(duì)真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行增強(qiáng)，用戶能夠保有身處真實(shí)場(chǎng)景的客觀感受，更加適合解決實(shí)際問題。AR系統(tǒng)具有3個(gè)特點(diǎn):虛實(shí)結(jié)合;三維匹配:通過實(shí)時(shí)跟蹤及計(jì)算影像獲得位置與虛擬影像疊加于真實(shí)場(chǎng)景的注冊(cè)位置，實(shí)現(xiàn)虛擬影像與真實(shí)場(chǎng)景的融合;實(shí)時(shí)交互:真實(shí)場(chǎng)景信息可以實(shí)時(shí)反饋給AR系統(tǒng)［2］。

2增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)

基于上文所述AR系統(tǒng)的3個(gè)特點(diǎn)，該系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)主要可分為跟蹤注冊(cè)技術(shù)、顯示技術(shù)和智能交互技術(shù)。這些技術(shù)決定一個(gè)AR系統(tǒng)的精確度。

摘要：

在教育改革的環(huán)境下，我國(guó)各高等醫(yī)學(xué)院校開始在臨床醫(yī)學(xué)教育中探索新的教育模式。PBL教學(xué)法作為國(guó)際流行的教育模式引起廣大醫(yī)學(xué)院校的關(guān)注。本文就我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中PBL在臨床教學(xué)中的現(xiàn)狀，指出與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式相比起到的積極作用及存在的問題，以期能提高教學(xué)質(zhì)量，推進(jìn)教育改革。

關(guān)鍵詞：

PBL教學(xué)法；臨床醫(yī)學(xué)教育；教育改革

隨著教育改革的不斷深化，各醫(yī)學(xué)院校越來(lái)越重視學(xué)生主動(dòng)性、積極性學(xué)習(xí)和實(shí)用性醫(yī)學(xué)教育。PBL教學(xué)法作為國(guó)際新興的教育模式在醫(yī)學(xué)教育中日益受到肯定。PBL教學(xué)法（Problem-basedlearning）是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在教師的幫助參與下圍繞某一問題進(jìn)行研究學(xué)習(xí)的過程。是由BARROWS教授1969年首創(chuàng)的一種新的教學(xué)模式。它強(qiáng)調(diào)把知識(shí)置于有現(xiàn)實(shí)意義的情境中，通過學(xué)習(xí)問題背后的知識(shí)，形成解決問題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力[1]。這一新的教學(xué)模式得到全世界醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用日益廣泛，并成為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育模式改革的發(fā)展方向。

PBL在教學(xué)過程中以學(xué)生為主體，強(qiáng)調(diào)通過自主查找資料和討論來(lái)學(xué)習(xí)到問題背后的知識(shí)點(diǎn)，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式則以教師為主體，以講課為主要方式，采取大班全程填鴨式教學(xué)。相比之下，PBL教學(xué)中學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)以及小組討論來(lái)解決問題，鍛煉了自學(xué)能力、解決問題的能力，并開發(fā)了學(xué)生的潛力和創(chuàng)造力，這符合了當(dāng)今社會(huì)創(chuàng)新型人才的需要。陳麗仙[2]等在廣東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)課程的教學(xué)中應(yīng)用5年P(guān)BL之后通過問卷調(diào)查的方式評(píng)價(jià)了PBL教學(xué)法的作用。結(jié)果顯示：在PBL教學(xué)課程完成后，有超過80%的學(xué)生認(rèn)為口頭表達(dá)與文字表達(dá)能力得到有效培養(yǎng)和訓(xùn)練；超過70%的認(rèn)為查閱文獻(xiàn)的能力、分析問題并解決問題的能力得到培養(yǎng)和提升。多項(xiàng)調(diào)查[3-4]顯示在基礎(chǔ)課程中應(yīng)用PBL也可以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力及實(shí)踐能力。PBL同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和溝通能力，這不僅有利于學(xué)生的個(gè)人發(fā)展，也適應(yīng)了綜合素質(zhì)人才的需要。

PBL教學(xué)還強(qiáng)調(diào)從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性學(xué)習(xí)，以臨床病例為載體，承載相關(guān)基礎(chǔ)課程及臨床知識(shí)，學(xué)生在解決問題的過程中，將課本和臨床緊密聯(lián)系起來(lái)。這種帶著問題去臨床、在臨床中解決基礎(chǔ)問題的學(xué)習(xí)方式，能夠使理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐認(rèn)知很好地結(jié)合，提高了學(xué)生運(yùn)用理論解決實(shí)際問題的能力。多項(xiàng)研究[5-6]表明PBL教學(xué)法可以明顯提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，分析解決問題的能力明顯加強(qiáng)。楊淑華[7]等對(duì)臨床研究生應(yīng)用PBL教學(xué)法后證明了PBL教學(xué)法的學(xué)生臨床診療和實(shí)際操作能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比盡管有很多優(yōu)點(diǎn)，但它作為一個(gè)新型的國(guó)外教育體系，在國(guó)內(nèi)實(shí)際應(yīng)用過程存在一些困難：1.學(xué)生難以適應(yīng)新的教學(xué)模式：學(xué)生早已適應(yīng)了傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式，對(duì)于PBL教學(xué)法無(wú)法接受。另外PBL教學(xué)的開展，需要學(xué)生的主動(dòng)配合，結(jié)合病例查閱大量的文獻(xiàn)資料，積極、反復(fù)討論從而得出最佳結(jié)論，這無(wú)疑加重了學(xué)生的負(fù)擔(dān)。我國(guó)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)普遍較差，PBL重視自己學(xué)習(xí)、解決問題，對(duì)學(xué)生來(lái)講有較大挑戰(zhàn)，使學(xué)生產(chǎn)生抵觸心理，難以收到良好的教學(xué)效果。2.教學(xué)資源跟不上：PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生自學(xué)，學(xué)生需要通過各種渠道(網(wǎng)絡(luò)、圖書期刊等)收集相關(guān)文獻(xiàn)資料，而目前很多醫(yī)學(xué)院校無(wú)法提供充足的教學(xué)資源。3.師資數(shù)量和質(zhì)量不完善：理想的PBL課程由8～10個(gè)學(xué)生和一位教師組成一個(gè)研究小組[8]。這使得教師的需求量大大增加。此外，大多數(shù)教師目前對(duì)這種新的教學(xué)模式不甚了解，也存在爭(zhēng)論和疑惑，從而影響PBL教學(xué)的質(zhì)量。4.未形成合理的教學(xué)評(píng)價(jià)體系：教學(xué)方法改革，學(xué)生的考核方法沒有改變，學(xué)生感受不到傳統(tǒng)教學(xué)與PBL之間的區(qū)別，PBL的優(yōu)勢(shì)很難體現(xiàn)，無(wú)法享受PBL帶來(lái)的益處。

摘要:

提升醫(yī)學(xué)教育水平，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，是我國(guó)在改革不斷深化新時(shí)期下的重要課題。研究比較中美醫(yī)學(xué)院校建制、醫(yī)學(xué)教育體系構(gòu)成、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)環(huán)節(jié)以及醫(yī)學(xué)人文品質(zhì)等方面的差異，提出對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的改進(jìn)措施，對(duì)于我國(guó)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和醫(yī)療的整體水平提升有積極意義。

關(guān)鍵詞:

醫(yī)學(xué)教育;醫(yī)學(xué)院校;中美比較;診斷;治療

隨著我國(guó)改革的不斷深化和經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，大眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求和期望不斷提高，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的探討也倍受重視和關(guān)注。借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)具備高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生，有利于我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量的整體提升和創(chuàng)新型國(guó)家的建設(shè)。美國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育是西方醫(yī)學(xué)教育的代表，近兩年，筆者通過走訪留學(xué)生、查閱文獻(xiàn)，并先后赴美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院、范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行交流訪學(xué)，對(duì)美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系有了深入認(rèn)識(shí)。本文通過比較研究中美兩國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育在建制、教育體系構(gòu)成、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)環(huán)節(jié)以及醫(yī)學(xué)人文品質(zhì)等方面的差異，以期對(duì)我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育有所借鑒和啟示。

1中美醫(yī)學(xué)教育的比較與分析

1.1中美醫(yī)學(xué)院校的體制存在差別

1客觀自評(píng)，合理定位，突出地方特色

1.1存在的問題

地方性醫(yī)學(xué)院校是我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，肩負(fù)著為地方培養(yǎng)合格醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人才的任務(wù)。隨著我國(guó)高等教育體制改革的深入，目前，國(guó)內(nèi)地方性醫(yī)學(xué)院校管理運(yùn)行體制多樣，層次不齊，發(fā)展水平也參差不齊。部分甚至缺乏臨床醫(yī)學(xué)本科培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，缺乏綜合性大學(xué)管理模式下臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)。許多地方性醫(yī)學(xué)院校在新的形勢(shì)下對(duì)自身實(shí)際、發(fā)展環(huán)境、發(fā)展趨勢(shì)等認(rèn)識(shí)不足，容易受到綜合性大學(xué)總體發(fā)展水平和培養(yǎng)理念的影響，甚至受到理、工、文等其他學(xué)科的影響，缺乏客觀自評(píng)和調(diào)查分析，沒有把握時(shí)代脈搏和社會(huì)需要，定位不清。在臨床醫(yī)學(xué)教育方面，表現(xiàn)為培養(yǎng)理念和發(fā)展思路不清晰，培養(yǎng)目標(biāo)不明確，專業(yè)方向單一，沒有各自特色和專業(yè)傾向，重復(fù)培養(yǎng)和不均衡培養(yǎng)，院校之間出現(xiàn)了不必要的競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展不協(xié)調(diào)，不利于我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育總體良好發(fā)展格局的形成和國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)的需要。

1.2改革思路與發(fā)展策略

各級(jí)地方性醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該汲取現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)教育人才培養(yǎng)理念，把握時(shí)代需要和國(guó)家政策，積極開展新形勢(shì)下臨床醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展策略研究。必須從學(xué)校性質(zhì)、管理運(yùn)行機(jī)制、自身師資力量、辦學(xué)水平、所處地區(qū)、學(xué)生來(lái)源和去向、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力等方面進(jìn)行客觀自評(píng)，然后根據(jù)實(shí)際情況合理定位。作為地方性醫(yī)學(xué)院校，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)定位必須傾向于“培養(yǎng)多元化、高素質(zhì)應(yīng)用型人才”，有別于部屬院校的“研究型人才”和“科研型人才”，必須立足于地方、服務(wù)于地方，真正緊貼當(dāng)?shù)貙?shí)際的醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)等需要，突出地方特色和（或）民族特色，這是地方性高等醫(yī)學(xué)院校保持發(fā)展優(yōu)勢(shì)和獲得支持的首要保證。有了清晰的認(rèn)識(shí)和定位，可以充分調(diào)動(dòng)地方政府和企業(yè)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育的投資積極性，彌補(bǔ)綜合性大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教育投入不足，又可以促使地方高等醫(yī)學(xué)院校更積極更主動(dòng)地根據(jù)區(qū)域社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科技和醫(yī)療水平及對(duì)人才的需求狀況調(diào)整辦學(xué)方向。有利于建立靈活多樣的運(yùn)行機(jī)制，避免臨床醫(yī)學(xué)教育與地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)需求相脫節(jié)，也有利于地方性臨床醫(yī)學(xué)院校自身培養(yǎng)特色的形成，避免和部屬院校以及其他地方性醫(yī)學(xué)院校競(jìng)爭(zhēng)，更有利于我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育總體上良好發(fā)展格局的形成。

2以市場(chǎng)為主導(dǎo)，以就業(yè)為第一價(jià)值取向，彰顯時(shí)代特色

2.1存在的問題

摘要：

近年來(lái)醫(yī)療改革及醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，使得大學(xué)附屬醫(yī)院面臨諸多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。如何在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，開展大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教育工作，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和人們對(duì)健康越來(lái)越高的要求，值得廣大醫(yī)學(xué)教育工作者深入探討。本文以外科學(xué)教學(xué)為例，從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、搞好“兩個(gè)優(yōu)化”、把好“三關(guān)”三個(gè)方面闡述我院在加強(qiáng)教學(xué)管理，提高教學(xué)質(zhì)量方面的經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：

醫(yī)療改革；教學(xué)醫(yī)院；教學(xué)管理；教學(xué)質(zhì)量

隨著近年來(lái)各種醫(yī)療改革制度、措施陸續(xù)出臺(tái)，我國(guó)醫(yī)療體制正逐步走向符合社會(huì)主義初級(jí)階段以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為主體的模式。從深層次上看，醫(yī)療制度的改革不僅是規(guī)范了醫(yī)療市場(chǎng)及從業(yè)主體的行為，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員的素質(zhì)提出了更高的要求［1－2］。作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的中堅(jiān)力量及臨床醫(yī)學(xué)教育工作的前沿陣地，大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)擔(dān)負(fù)著極為重要的責(zé)任。新常態(tài)下，大學(xué)附屬醫(yī)院面臨著諸多挑戰(zhàn)，只有通過不斷改革和完善，才有可能培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，把醫(yī)院建成一流的臨床教學(xué)醫(yī)院。

1新形勢(shì)下臨床醫(yī)學(xué)教育工作所面臨的問題

當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育工作面臨的問題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面［3－4］：首先，診治行為的不斷規(guī)范使醫(yī)生不能隨意地去使用藥物及高檔檢查等，加上病人對(duì)診療行為有知情權(quán)的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)生或低年資醫(yī)生的社會(huì)適應(yīng)能力提出了更高的要求；其次，病人自主擇醫(yī)使患者就醫(yī)時(shí)傾向于知名或資深醫(yī)生，使得青年醫(yī)生失去更多臨床實(shí)踐和鍛煉的機(jī)會(huì)；再次，醫(yī)療市場(chǎng)的變化，特別是醫(yī)保制度的改革，打破了既往計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下條塊分割現(xiàn)象，在增加病人自主選擇性的同時(shí)使醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)明顯增強(qiáng)，大家都在使用各種方法來(lái)爭(zhēng)奪醫(yī)療市場(chǎng)，爭(zhēng)取更多的病人，使得大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)暇顧及醫(yī)學(xué)生及年輕醫(yī)生的培養(yǎng)；最后，醫(yī)療改革使得病人的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)也在不斷加強(qiáng)，患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生甚至診治方案的選擇有了更多的自主性，因此醫(yī)院和臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療和教學(xué)活動(dòng)中必須顧及病人的選擇權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一些有關(guān)權(quán)利，這也給臨床醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)很多影響。如果不能正確處理醫(yī)療和臨床教育的關(guān)系，將不可避免地產(chǎn)生一些醫(yī)療糾紛甚至是法律糾紛。