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職工社會醫療保險范文1
為全面貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），加強對各地醫改工作的指導，我部選擇了20個有代表性的城市（名單附后），作為城鎮醫療保險制度改革>:請記住我站域名/
一、重點聯系城市要在醫療保險制度改革工作中先行一步，爭取在制定實施方案、完善有關政策、推進配套改革和加強基礎建設等方面取得明顯突破，確保年內建立起比較規范和完善的城鎮職工基本醫療保險制度，為推動其他城市的醫療保險制度改革發揮示范和帶動作用。
二、要加強信息交流。重點聯系城市要按月向部里通報改革方案的設計、改革進展情況和方案實施過程中的難點問題。部里將通過召開重點聯系城市經驗交流會、開展典型調研、印發簡報等形式，有針對性地指導、幫助重點聯系城市解決醫改工作中遇到的突出矛盾和重大難點問題。重點聯系城市所在省（自治區）的勞動保障部門要切實加強對重點聯系城市改革工作的領導和具體指導，確保重點聯系城市醫療保險制度改革的順利實施。
為加強聯系，重點聯系城市及其所在省（自治區）勞動（勞動和社會保障）廳（局）要確定一名聯系人，連同重點城市基本醫療保險有關基礎資料（見附件2），于1999年3月底之前報部醫療保險司。
三、部里將優先選擇部分重點聯系城市，作為醫療保險科研項目合作單位，根據醫療保險制度改革中遇到的新情況、新問題，積極開展課題研究和項目攻關，為醫療保險制度改革的順利開展提供理論支持。
附件：1.重點聯系城市名單
2.重點聯系城市基礎信息統計表（略）
附件1：
重點聯系城市名單
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｜省、市、自治區｜重點聯系城市｜省、市、自治區｜重點聯系城市｜
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｜ 北京市 ｜ 北京市 ｜ 山西省 ｜ 陽泉市 ｜
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｜ ｜呼和浩特市 ｜ 黑龍江省 ｜ 牡丹江市 ｜
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｜ 吉林省 ｜ 長春市 ｜ 遼寧省 ｜ 大連市 ｜
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｜ 山東省 ｜ 濰坊市 ｜ 江蘇省 ｜ 鎮江市 ｜
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｜ 安徽省 ｜ 蕪湖市 ｜ 浙江省 ｜ 金華市 ｜
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｜ 福建省 ｜ 南平市 ｜ 湖北省 ｜ 孝感市 ｜
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｜ 湖南省 ｜ 株洲市 ｜廣西壯族自治區｜ 桂林市 ｜
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｜ 重慶市 ｜ 涪陵市 ｜ 四川省 ｜ 成都市 ｜
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｜ 云南省 ｜ 大理市 ｜ 陜西省 ｜ 西安市 ｜
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職工社會醫療保險范文2
為了進一步加強公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構管理，為實施基本醫療保險做準備，現就重新認定公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構的有關問題通知如下：
一、現承擔本市公費醫療、大病醫療保險任務的醫療機構，遵守公費醫療、大病醫療保險各項管理規定，嚴格執行北京市統一醫療服務收費標準，符合公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構評審條件（附件1），可提出重新認定公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構申請。
二、市、區縣勞動保障部門與同級衛生、財政部門成立定點醫療機構評審辦公室，堅持公開、公正、公平的原則，嚴格執行評審標準，杜絕各種不正之風。
三、按照“屬地申報、區縣初審、市級復審”原則，申請及審批定點醫療機構需按照以下要求辦理：
（一）愿意申報的醫療機構需在2000年6月15日前，向所在區縣勞動保障局提出書面申請（附件2）并遞交有關材料（附件1）。
（二）區縣定點醫療機構評審辦公室在2000年7月15日前，在審查申報材料和核查醫療機構管理情況（附件1）的基礎上，提出公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構的初審意見。
（三）市定點醫療機構評審辦公室在2000年7月30日后，在復審區縣意見基礎上，分期分批公布公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構名單，市醫療保險事務管理中心與定點醫療機構簽定醫療服務協議。
四、有關具體問題
（一）審核不合格的醫療機構，三個月后可重新申報，區縣、市定點醫療機構評審辦公室進行復檢。對復檢后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定點資格。
（二）院外分支機構（包括各級各類醫療機構的分院、聯合體、協作體、外租病房等）須單獨履行定點資格的申報、審批手續。
（三）其它愿意承擔本市公費醫療、大病醫療保險任務的醫療機構，可按照本規定在7月15日前提出書面申請并遞交有關材料，審查認定時間另行公布。
（四）這次定點資格認定工作，不涉及公費醫療、大病醫療保險享受人員個人定點醫療機構的調整。
五、這次認定的醫療機構定點資格，實施基本醫療保險后仍繼續有效。
六、本通知由北京市勞動和社會保障局負責解釋。
附件1：公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構評審條件
一、符合本市區域醫療機構設置規劃。
二、符合醫療機構評審標準。
三、遵守國家及本市有關醫療服務管理的法律、法規、標準、規定，有健全和完善的醫療服務管理制度。
1．制訂并執行符合市衛生局醫療質量管理標準的常見病診療常規；
2．有藥品、醫用設備、醫用材料管理制度和醫療統計、病案管理、財務管理制度；
3．準確提供門急診、住院、單病種等有關資料。
四、嚴格執行國家及本市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經市、區縣物價部門檢查合格。
五、嚴格執行基本醫療保險制度的有關政策規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員及設備。
1．根據業務量配備合理數量專（兼）職管理人員，一級（含）以上醫院要設置由主管院長負責的醫療保險辦公室；
2．根據需要配置必需的計算機等設備，滿足醫療保險信息系統的要求；
3．使用醫療保險專用處方、出院結算單和票據，及時準確提供參保人員醫療費用的有關資料和報表；
4．執行醫療保險的醫療費用結算辦法；
5．參加醫療保險藥品管理的監測網。
六、嚴格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。公費醫療和大病醫療保險享受單位、區縣醫療保險經辦機構評議合格的。
七、駐京軍隊醫院須符合經各總部、軍兵種和軍區后勤（聯勤）部批準可以開展對外有償服務，取得《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》的醫院（具體名單由總后衛生部提供）。
申報定點醫療機構須提供的材料
一、申請報告；
二、按規定填寫的《北京市公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構申請書》；
三、《醫療機構執業許可證》副本及復印件；
四、軍隊醫療機構須提供經各總部、軍兵種和軍區后勤（聯勤）部批準對外有償服務證明，包括《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》；
五、醫療機構評審的合格材料及復印件；
六、藥品和物價部門監督檢查的合格證明材料；
七、大型醫療儀器設備（單價收費200元以上）清單及價格；
八、市物價局單獨批準醫療機構（《市物價局、市衛生局統一醫療服務收費標準》外）收費價格證明材料。
對申請定點醫療機構核查的主要內容
一、醫療機構公費醫療、大病醫療保險管理工作的書面匯報。
二、公費醫療、大病醫療保險管理情況
1．管理機構及人員情況。
2．各項管理制度。
（1）就醫管理制度（專用處方、病歷、結算單、掛號驗證）；
（2）轉診轉院管理制度；
（3）內部考核制度（包括病歷、處方核查制度，獎懲制度）；
（4）使用大型醫用設備、貴重藥品及醫用材料的審批制度。
3．控制醫療費用措施
單病種費用管理，大額醫療費用核查。
4．信息網絡建設及計算機配置情況。
（1）醫療保險辦公室計算機設備配置；
（2）醫療機構信息網絡建設情況；
（3）參加醫療保險藥品管理監測網條件。
5．公費醫療、大病醫療保險費用結算。
（1）使用醫療保險專用處方、出院結算單和票據管理情況；
（2）提供患者醫療費用清單情況；
（3）實行住院醫療費用結算辦法的準備情況；
（4）醫療費用單獨建帳管理情況。
三、醫療衛生服務的管理情況
1．醫療機構藥品、醫用設備、醫用材料、醫療統計、病案、財務等管理制度；
2．常見病診療和護理常規。
四、對公費醫療、大病醫療保險合同單位的管理情況。
北京市公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構申請書
申請單位：
申請時間 年 月 日
北京市勞動和社會保障局印制
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整，內容真實。
二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其它類別醫療機構（如門診部、醫務所等）不填寫。
三、“申請內容”一欄，由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
四、科室設置及病床數，要求填寫到專業科室情況（如神經內科等）。
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｜單位名稱 ｜ ｜
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｜機構代碼 ｜ ｜法人代表｜ ｜
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｜所有制形式｜ ｜機構類別｜ ｜
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｜醫院等級 ｜ ｜郵政編碼｜ ｜
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｜單位地址 ｜ （區縣） ｜
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｜執業許可證號碼 ｜ ｜
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｜單位開戶銀行及賬戶｜ ｜
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｜公費、大病醫療保險管理部門 ｜ ｜
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｜主 任｜ ｜聯系電話｜ ｜編制人數｜ ｜實有人數｜ ｜
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｜配置計算機數｜ ｜主管院長｜ ｜聯系電話｜ ｜
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｜ ｜人員分類｜總人數 ｜高級職稱｜中級職稱｜初級職稱 ｜
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｜衛生 ｜醫生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技術 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人員 ｜護士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜構成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情況 ｜醫技人員｜ ｜ ｜ ｜ ｜
職工社會醫療保險范文3
一、改革的指導思想
醫療保險制度改革的指導思想是：圍繞建立社會主義市場經濟體制的需要，配套推進企業改革和行政機關、事業單位的各項體制改革，從市的實際出發，根據經濟發展水平和醫療消費水平，建立一個新的職工基本醫療保險制度。
二、改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是：根據用人單位和個人承受能力，建立起保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫險保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險；基本醫療保險實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
三、實施范圍和對象
市城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業，集體企業，外商投資企業、私營企業)，機關、事業單位，社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及上述各類用人單位中的退休人員。
四、改革的主要內容
實行用人單位和職工個人共同繳納醫療保險費的機制，建立社會統籌基金和個人帳戶相結合的職工基本醫療保險制度。
(一)基本醫療保險基金的籌集
基本醫療保險基金是國家為保障職工患病期間的基本醫療需求，由社會保險經辦機構按國家有關規定向單位和個人征繳的用于職工基本醫療保險的專項基金。基本醫療保險基金包括統籌基金和個人帳戶兩部分。
1、用人單位繳費率按上年度職工工資總額的6％繳納。退休人員在參保時由用人單位為每人按本地區上年度職工平均工資30％的定額標準一次性繳納。退休人員本人享受終生醫療保險待遇。繳費渠道為：機關事業單位的職工、退休人員按原規定的預算管理形式(財政預算、事業經費、社團收入)按比例撥付和繳納基本醫療保險費；其它事業單位，從事業經費和收入中列支；企業在稅前列支。
2、職工個人繳費按上年度本人工資總額的2％繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。
3、基本醫療保險費的繳納基數按照國家統計局規定的職工工資總額統計口徑計算。其征繳比例根據國家政策和職工工資收入水平與實際醫療保障水平的提高及物價指數適時調整。
4、基本醫療保險費由社會保險經辦機構依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定進行征繳，任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫療保險費。
(二)按照社會統籌與個人積累相結合的原則，建立統籌基金和個人帳戶。
1、社會保險經辦機構為職工建立個人帳戶。職工個人帳戶資金包括：①個人按工資總額的2％繳納的醫療保險費。②從用人單位繳納的基本醫療保險費中按30％左右的比例，分年齡段以本人工資為基數劃入個人帳戶。在職職工：40歲以下按1％、41——50歲按2％、51歲以上按2.5％劃入，退休人員按本地區上年度職工平均工資的3％劃入。
2、個人帳戶主要用于支付個人符合基本醫療保險規定的門診醫療費用，也可用于住院醫療費個人承擔部分，余額可結轉使用，但不得提取現金或挪作它用。職工在本市凋動工作，個人帳戶隨之轉移并繼續使用，調出本市時，個人帳戶資金余額，可退還給本人或隨同轉移。
3、個人帳戶結余的資金，按本年度城鄉居民活期存款利率計息，可依法繼承。
4、用人單位繳納的基本醫療保險費按規定劃入個人帳戶后的其余部分為統籌基金，用于統籌范圍內的基本醫療費用。
5、當年籌集的基本醫療保險基金和上年結轉的基金本息，按規定計息。
(三)職工醫療費的支付辦法
1、職工在定點醫療機構門診的醫療費，可用個人帳戶支付，個人帳戶不足的用現金支付。
2、職工在定點醫療機構住院的醫療費，個人先按本地區職工年平均工資lO％左右(三級醫院850元、二級醫院650元、一級或無級別醫院450元)的起付標準自付后，再由統籌基金按醫院等級(三級65％、二級70％、一級75％)標準支付，其余部分由個人自付，以鼓勵職工到普通醫院就診。當年再次住院的依次降低起付標準。起付標準是可以進入統籌基金支付的“門檻”，其作用是增強個人節約醫療費的意識和增強統籌金的保障能力，隨著經濟的發展，起付標準作相應調整。
3、按照保障基本醫療的原則，實行醫療費最高支付限額封頂。封頂線為地區上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫療費用，可通過大病救助醫療保險、企業補充醫療保險和商業醫療保險等途徑解決。
4、基本醫療保險用藥應嚴格執行國家和省的基本醫療保險《藥品目錄》，使用乙類藥品，個人先負擔10％；國產貴重藥品、家庭病床、特殊項目檢查治療、器官移植及轉外地醫院診療，其醫療費，個人先負擔20％后，再按規定比例報銷。
五、有關人員的醫療待遇
(一)、離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變，醫藥費保障辦法按辦發（)27號文件執行。籌資額每人以本地區上年度職工平均工資為標準由原渠道向社會保險經辦機構繳納，單獨立帳管理。
(二)、國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，可按《關于實行國家公務員醫療補助的意見》的規定，享受醫療補助政策，具體辦法另行規定。
(三)退休人員個人不繳納基本醫療保險費，住院費報銷比例在職職工提高5％。
(四)、國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由再就業服務中心按照本地上年度職工平均工資的60％為基數代職工繳納，享受基本醫療保險待遇。
六、醫療費用結算管理辦法
(一)、加強電算化管理，建立計算機網絡系統，對個人帳戶實行IC卡管理制度，以提高工作效率。
(二)、參保職工門診時所發生的醫療費，符臺基本醫療范圍之內的用個人帳戶(IC卡)支付。
(三)、職工用個人帳戶支付的醫療費由社會保險經辦機構定期與定點醫院、及定點藥店據實結算。
(四)、參保職工住院醫療費，符合基本醫療范圍的由社會保險經辦機構按定額、定質、定人數的原則與定點醫療機構和藥店定期結算。啟動初期，不具備計算機網絡管理條件時醫療費先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經辦機構與參保人或用人單位結算。
七、基本醫療保險基金的管理和監督
(一)、基本醫療保險基金由社會保險經辦機構負責籌集、管理和支付。要堅持“以收定支，量入為出，收支平衡，略有結余”的原則。要建立健全基本醫療保險基金的預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，其事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。
(二)、基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得挪作它用，也不得用于平衡財政預算，要加強管理，強化監督，確保基金安全。
(三)、財政部門和社會保險經辦機構要增強服務意識，建立科學的運行機制，做到基金及時撥付和結算，簡化醫療費報銷、帳戶結算手續，為患者提供方便，提高工作效率。
(四)、完善監督檢查制度，建立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會等單位的代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，定期聽取社會保險經辦機構關于基本醫療保險基金的收支、運營和定點醫療機構、定點藥店服務情況的工作匯報，并向社會公布。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況進行審計。
八、加快醫療體制改革，提高醫療服務管理水平
(一)、基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。凡經縣級以上衛生和藥品監督管理部門批準開業的醫療機構和藥店，均可申請承辦醫療保險的醫療服務業務，經審查合格，由市勞動保障行政部門頒發基本醫療保險定點服務資格證書。市社會保險經辦機構本著方便參保人員就醫并便于管理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構作用的原則確定定點醫療機構和定點藥店并與之簽訂服務合同，明確各自的責任權利和義務。
(二)、職工必須在取得定點資格的醫療機構就醫，并持有效處方到定點藥店購藥。
(三)、取得定點服務資格證書的醫療機構和藥店，應當堅持“因病醫治，合理檢查，科學用藥，有效治療、合理收費”的原則，提供基本醫療保險服務。要建立醫、藥分開核算，分別管理制度。要加強內部管理，規范服務行為，降低醫藥成本。
九、建立大病救助醫療保險和企業補充醫療保險
(一)、為解除職工的后顧之憂，因大病、重病而超過統籌基金最高支付限額(封頂線)以上費用，建立大病救助醫療保險基金，專款專用，單獨核算，余額結轉，不得挪用。大病救助醫療保險由社會保險經辦機構經辦，單位和職工在參加基本醫療保險基礎上，按規定同時參加大病救助醫療保險，享受有關待遇。
(二)、為保持一些行業職工的現有醫療消費水平，在參加基本醫療保險和大病救助醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險不實行社會統籌。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中
列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
十、組織領導
(一)、加強對醫療保險制度改革的統一領導。市醫療保險制度改革領導小組負責統一領導市城鎮職工基本醫療保險制度改革的組織和實施工作。
(二)、市勞動保障部門負責制定醫療保險制度改革實施辦法，會同財政、衛生等有關單位，研究制定基本醫療保險病種目錄、費用結算辦法、診療項目、醫療服務設施標準等配套管理辦法并監督實施。
(三)、社會保險經辦機構負責醫療保險基金的籌集、管理和運營，編制醫療保險基金的預決算，做好相應的配套服務工作。
十一、實施步驟
醫療保險制度改革工作是一個系統工程，涉及面廣，工作難度大，要分步實施，穩步推進。
(一)、做好《辦法》的宣傳工作，會同有關部門制定相應的配套管理辦法。同時建立計算機網絡系統，搞好軟件的設計開發，做好醫療保險基金的籌集和個人帳戶的建立，各種證冊的印制、業務人員的培訓、定點醫院的確定等各項運行前的準備工作。
職工社會醫療保險范文4
第二條本市行政區域內的城鎮靈活就業人員參加醫療保險適用本辦法。
本辦法所稱城鎮靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員），是指在勞動年齡范圍內，具有勞動能力的下列人員：
（一）在經營規模達不到企業或非企業單位中就業的人員；
（二）非全日制的就業人員；
（三）有多重勞動關系、不確定勞動關系和臨時勞動關系的人員；
（四）無雇傭關系、無收入標準的自由職業人員。
男年滿60周歲、女年滿50周歲的人員，不適用本辦法。
靈活就業人員參加醫療保險必須先參加我市靈活就業人員社會養老保險，辦理醫療保險參保手續時，須向職工醫療保險經辦機構提供已參加社會養老保險有效憑證原件和復印件。
第三條靈活就業人員參加醫療保險遵循下列原則：
（一）參保自愿，保費自擔；
（二）鼓勵以社區、行業協會為單位參保；
（三）鼓勵以個體工商戶和傭員為單位參保；
（四）醫療保障水平與我市社會生產力發展水平相適應原則；
（五）權利和義務相對應，繳費年限與待遇水平相掛鉤原則；
（六）參保政策和管理辦法與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接原則。
第四條靈活就業人員的醫療保險費原則上由本人和用人單位共同繳納，具體分攤比例由本人和用人單位協商。已與用人單位明確勞動關系的靈活就業人員按照用人單位參加基本醫療保險的方法繳費參保，其他靈活就業人員以個人身份繳費參保。
第五條靈活就業人員參加醫保實行住院醫療保險形式。靈活就業人員參加醫療保險以我市上年度職工平均工資為繳費基數，40周歲以下（含40周歲）和40周歲以上分別以上年度我市職工平均工資的3%和4%的比例繳納住院醫療保險費。靈活就業人員在參加住院醫療保險的同時，應當遵循《*市城鎮職工大額醫療保險暫行辦法》（*政辦發〔20*〕58號）的規定，按每人每年60元的標準繳納大額醫療保險費，并按規定享受大額醫療保險待遇。
第六條靈活就業人員參加醫療保險每年核定一次，從元月1日至12月31日為一個參保年度。已參加醫療保險的靈活就業人員應當于每年第一季度足額繳納全年的住院醫療保險費，并同時一次性繳清大額醫療保險費。
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第八條靈活就業人員參加醫療保險，應連續參保。醫療保險費不得隨意中斷，中斷繳費達6個月視同停保；本人要求繼續參保的，應當補繳醫療保險費，中斷繳費期間不享受社會統籌基金支付的醫療保險待遇，并視同首次參加醫療保險享受統籌基金支付待遇。中斷繳費超過1年，本人要求繼續參保的，其實際繳費年限重新計算。
第九條已參加醫療保險的靈活就業人員男年滿60周歲、女年滿50周歲且最低繳費年限達到男滿30年、女滿25年的，享受城鎮職工基本醫療保險退休人員住院醫療保險待遇。繳費年限不足的，按年滿時上年度我市職工平均工資4%的比例一次性繳清不足年度的醫療保險費。其享受城鎮職工基本醫療保險退休人員住院醫療保險待遇期間不再繳納醫療保險費。原參加市城鎮職工醫療保險因故斷、停保人員，重新參加靈活就業人員醫療保險，其已參保年限至退休年齡時合并計算。此次參保時仍按靈活就業人員醫保待遇執行。
第十條靈活就業人員因異地*置、長期異地居住和因工作需要駐外工作一年以上的人員，有關醫療保險待遇和醫療服務管理等按我市現行城鎮職工基本醫療保險政策規定執行。
第十一條靈活就業人員住院治療應選擇我市職工醫療保險定點醫療機構，因技術或設備等原因確需轉往外地醫療機構住院治療的，須嚴格按職工醫療保險轉診規定辦理轉院手續。臨時外地就醫發生的住院費用一律不納入社會統籌基金支付。
第十二條職工醫療保險經辦機構要結合本辦法和靈活就業人員參保繳費以及其多樣性就業形式等特點，完善靈活就業人員醫療保險業務管理，制定切實可行的個人申報登記、繳費、資格審核等辦法，并加強靈活就業人員醫療保險信息管理工作，做好個人基礎檔案資料和統計分析等工作，進一步提高社會化管理服務水平。
職工社會醫療保險范文5
《深圳市基本醫療保險制度深化改革方案》已經市政府二屆二十一次常務會議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
深圳市基本醫療保險制度深化改革方案
一、深圳市醫療保險事業的現狀及存在的主要問題1992年5月，我市頒布了《深圳市社會保險暫行規定》和《深圳市社會保險暫行規定職工醫療保險實施細則》，對公費醫療和勞保醫療制度進行了改革，實行醫療保險制度，保障了職工的基本權益，統一了醫療政策，減輕了企業負擔，提高了社會化管理程度。但是，現行醫療保險的模式還不適應醫療保險事業發展的要求。主要表現：第一，現行醫療保險制度偏重于醫療保險的社會共濟作用，缺乏有效的激勵和約束機制，醫療保險基金籌集困難，醫療衛生資源不合理分配和浪費現象比較嚴重。第二，醫療保險層次單一，企業經濟負擔仍然過重，不愿參加醫療保險，職工參保面偏低。第三，由于現行醫療保險模式的制約，保險機構、醫療單位和患者之間矛盾較大，影響了醫療保險事業的健康發展。因此，必須采取有效措施，深化改革，進一步完善我市醫療保險制度。
二、改革的指導思想和基本原則
（一）改革的指導思想
根據我市經濟發展水平和勞動用工制度的實際情況，建立多層次的醫療保險體系，在切實保障職工基本醫療需求的前提下，遏制醫療衛生資源的浪費，努力減輕企業和職工的負擔，改善投資環境，促進我市經濟健康發展。
（二）改革的基本原則
1.保障勞動者的基本醫療需求
根據我市社會生產力發展水平，醫療保險只能保障勞動者的基本醫療需求，在現階段不可能實行過高的醫療保健待遇。
2.實行多層次的醫療保險方式
根據國家有關法律、法規和政策，結合我市的實際情況，建立住院醫療保險、綜合醫療保險、特殊醫療保險三種方式，實行不同的醫療保障，滿足不同層次的醫療需求。
3.醫療保險費用由國家、用人單位和職工個人三方共同負擔
根據國務院有關醫療保險制度改革的精神，職工的醫療費用不能再由國家和用人單位包攬，應由國家、單位和個人三方合理負擔。
4.公平與效率相結合
醫療保險的公平表現在參保人病有所醫，特別是大病能得到切實的醫療保障。其效率表現在，綜合醫療保險實行社會統籌與個人帳戶相結合的模式，繳費多者，進入個人帳戶的金額就多；醫療費用支付少者，其個人帳戶積累額就多。有利于促職工如實繳費，合理支付。
5.遏制醫療衛生資源的浪費，減輕企業和職工的負擔
籌集醫療保險基金時應當以支定收，制定醫療保險待遇和償付標準時應當量入為出，力求收支平衡，略有儲備。因此，必須建立健全制約機制，嚴格基金管理，有效防止浪費，減少支出，切實減輕國家、企業和職工的負擔。
三、改革的主要內容
（一）基本醫療保險實行多層次的醫療保險方式，滿足不同的醫療需求。
1.住院醫療保險
參保人按照規定繳費，其住院基本醫療費用主要由醫療保險基金支付。
住院醫療保險實行基金統籌，不建立個人帳戶。
2.綜合醫療保險
參保人按照規定繳費，其住院基本醫療費用主要由醫療保險共濟基金支付，門診基本醫療費用由醫療保險個人帳戶支付。
綜合醫療保險實行社會統籌與個人帳戶相結合。
3.特殊醫療保險
參保人為離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人，個人不繳費，就醫時不自付，繳費渠道與醫療待遇按原政策不變。
（二）按照職工的不同情況，確定不同方式的醫療保險范圍。
1.凡具有深圳戶籍（含藍印戶口，下同）的職工和退休人員，應當參加綜合醫療保險。
2.勞務工應當參加住院醫療保險。
3.凡具有深圳戶籍的職工，在領取失業救濟金期間，應當參加住院醫療保險。
（三）確定合理的繳費比例，在保障職工基本醫療需求的前提下，減輕企業負擔。
1.在職職工的綜合醫療保險費按其月工資總額的9％繳交，其中單位繳交7％，個人繳交2％；
按照國家人事部關于機關事業單位“在增加工資的基礎上建立個人繳費制度”的精神，機關事業單位職工1993年10月調整工資以前的工資部分，不實行個人繳費，全部由單位負擔。調整工資以后的增資部分，按上述比例由個人和單位共同繳交。
職工月繳費工資不低于市上年度職工月平均工資的60％，不高于市上年度職工月平均工資的300％。
2.離退休人員的醫療保險費按其月離退休金的12％，由單位或養老保險共濟基金繳交，個人不負擔；
3.勞務工的住院醫療保險費由單位按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個人不負擔；
4.失業職工的住院醫療保險費由失業保險機構按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個人不負擔。
醫療保險基金由社會保險機構統一收繳和管理。公務員和財政全額預算單位參保人的醫療保險費由市財政局建立專門的醫療保險基金帳戶，單獨核算，專項管理。
（四）綜合醫療保險實行社會共濟與個人帳戶相結合的模式。
1.建立綜合醫療保險個人帳戶
職工個人繳交的綜合醫療保險費，全部記入個人帳戶。
用人單位繳交的綜合醫療保險費，在繳費中提取2％的管理費和4％的風險儲備金之后，45周歲以上的職工，60％記入個人帳戶，40％進入共濟基金；44周歲以下的職工，50％記入個人帳戶，50％進入共濟基金。
2.提供個人帳戶啟動資金
45周歲以上的職工開始建立個人帳戶時，由其繳費單位按其上年工資總額的5％一次性提供啟動資金，記入個人帳戶；退休人員開始建立個人帳戶時，由其繳費單位按其上年退休金的10％一次性提供啟動資金，記入個人帳戶。
（五）確定合理的醫療保險待遇，有效保障職工的基本醫療需求，抑制醫療衛生資源的浪費和不合理分配。
1.基本醫療費用
（1）參加住院醫療保險的勞務工和有深圳戶籍的失業人員，住院基本醫療費用由共濟基金支付90％，個人現金支付10％。門診基本醫療費用自理（失業人員個人帳戶有余額的，可用于支付門診基本醫療費用）。
（2）參加綜合醫療保險的在職職工，住院基本醫療費用由共濟基金支付90％，個人現金支付10％。門診基本醫療費用，由個人帳戶支付。
（3）參加綜合醫療保險的退休職工，住院基本醫療費用由共濟基金支付95％，個人現金支付5％。門診基本醫療費用，由個人帳戶支付。
（4）個人帳戶用完后，超額部分在上年市職工平均工資10％以內的，全部由個人自理。超過上年市職工平均工資10％以上的部分，根據就診的醫院級別確定報銷比例：三級（市級）醫院，共濟基金支付65％，個人自付35％；二級（區級）醫院，共濟基金支付70％，個人自付30％；一級（街道、鎮級）醫院，共濟基金支付75％，個人自付25％。
（5）參保人因自付醫療費用數額較大，造成生活困難者，可向社會保險機構申請補助。
2.特殊檢查和非基本醫療費用
（1）經批準的特殊檢查費用，由共濟基金支付80％；個人現金自付20％。
（2）超過基本醫療保險的其他特殊醫療費用由個人現金自付。
（3）市一、二、三級保健對象的醫療保險中超出基本醫療保險規定的部分，按有關規定辦理，由原繳費渠道支付。
（六）參保職工調動、死亡時個人帳戶資金處理辦法。
1.參保人離開本市，其個人帳戶余額，轉入其遷入地醫療保險機構，當地無相應機構的發給本人。到境外定居者，其個人帳戶余額發給本人。
2.參保人死亡后，其個人帳戶余額由其法定繼承人繼承，無繼承人的，轉入基本醫療保險共濟基金。
（七）建立健全制約機制，加強對醫療的監督管理。
1.完善“平均費用標準”結算辦法，保證醫院和參保人的權益，要根治“分解處方”和要病人多次掛號、多次辦理入出院手續等侵害參保人權益的現象。同時，定點醫院和參保人必須嚴格遵守醫療保險合同規定，市社保局和衛生局要加強對醫療服務監督和檢查。
2.社會保險機構應當按照有關規定，選擇約定醫療單位和約定藥店，簽定合同，明確雙方的權利義務。社會保險機構應當按照合同的有關規定，對約定醫療單位和藥店進行監督。對嚴格執行合同者，依照合同規定給予獎勵；對違反合同的，依法追究其違約責任。
3.社會保險管理部門應當加強對約定醫療單位和藥店的管理，會同衛生部門，每年對醫院執行醫療保險規定的情況進行檢查、評審。對嚴重違反規定的醫務人員，有權取消其醫療保險處方權，并給予處分；對嚴重違反規定的醫療單位，有權取消其醫療保險約定項目，直至取消其醫療保險約定單位資格。
4.約定醫療單位必須嚴格按規定將醫療保險基本藥品藥房和自費藥品藥房分開。
四、改革的實施辦法和配套措施
（一）組織實施
由市社保局根據本方案擬定實施細則和有關的工作規章、工作程序，并組織實施，具體步驟為：
1.搞好宣傳工作。通過各種有效的形式向社會廣泛宣傳實行醫療保險制度的重要性和內容，使社會各界人士都明確并自覺維護、認真貫徹執行新制度。
2.抓緊電腦聯網和各項準備工作，提高辦事效率。要充分體現實行新制度的優越性，保證這項改革的順利實施。
3.實行新舊制度的順利銜接。各有關單位要密切配合，保證新舊制度的順利過渡，防止實行新制度前突擊開藥等各種不良現象發生。
4.積極有效地組織投保，提高參保率。
（二）配套措施
1.各有關部門要大力支持，密切配合，保證醫療保險改革的順利進行。工商、勞動部門要通過辦理工商年檢、企業登記、勞動用工、調工手續，積極協助、配合社保局的工作，促進醫療保險制度的實施。
職工社會醫療保險范文6
關鍵詞:醫療補助;優化分配;非線性規劃
Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.
Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming
我國1998年開始實施職工社會醫療保險制度,推行個人醫保賬戶和社會醫保賬戶相結合的醫療費用管理與控制辦法。由于受到醫療保險費籌集的制約,職工社會醫療保險具有低保障水平的特征,基本體現在個人醫保賬戶的低額度和社會醫保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此,不少原先醫療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫療保險,加劇了醫療保險費籌集的困難。如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫療保險課題組提出由政府作為醫療籌資的主體,代表患者向醫療機構購買醫療服務(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫療保險體系運轉的系統動力學模型,對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫療保險制度以內的醫療保障展開的。事實上,不少醫療費資源寬裕的單位,在職工社會醫療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫療費用報銷福利,來補償社會醫療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫療費用開支的不合理或浪費現象。本文針對這些單位提出一種科學方法,在不降低其職工醫療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費來改進醫療費用開支的成效,消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向,支持醫療保險制度的建立和逐步完善。
一、單位參加醫療保險后職工醫療補助優化問題的現實性
單位參加職工社會醫療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫療保險費，依此建立個人醫保賬戶和社會醫保賬戶。在職職工的個人醫保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫療保險費進入個人醫保賬戶，單位繳費也按規定比例劃入該職工個人醫保賬戶。退休人員參加醫保后個人不需要繳納醫療保險費，本人的個人醫保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費按當地上年度職工平均工資的一定比例劃入該退休人員的個人醫保賬戶。參加醫保后的門診醫療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔；住院門檻費自付，醫療費在醫保范圍和一定額度內的，由醫療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫療保險不承擔。
由于目前職工社會醫療保險具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺醫保政策時又規定，單位在參加醫保后，可以根據實際情況，本著由單位承擔大部分費用的原則，自行制定對個人的醫療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫療保險后的職工醫療補助優化，是一個備受關注的現實問題。
二、單位參加醫療保險后醫療費通常的補助辦法及其缺陷
根據上述情況，有醫療費資源剩余的各單位，參加醫保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或實行醫療費包干等,也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫療費超出能夠由社會醫療保險負擔的部分，按比例報銷。例如某單位對此規定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：
一是報銷工作量大。因為個人醫保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫療費超支多,個人負擔就多。三是不利于節約醫療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。
三、單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化原則、模型及求解方法
針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法,改進為按超支不同年齡段職工醫療費限額的比例報銷。這樣改進的關鍵是,把超支的衡量標準從能夠由社會醫療保險負擔的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫療費限額。其實質是,依靠科學的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵約束機制,控制和改善醫療費使用效果。鑒于真實的醫療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫療費支出，扣除能夠由社會醫療保險負擔和得到的單位醫療補助后，實際最終自付醫療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是,如果限額節余,也把節余部分以現金補助給職工本人。
在醫療費總額資源約束下，定額補助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優化的結果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結果是：通過科學地設定不同年齡段職工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫療費既不超過補助的限額，也沒有過多節余，少數職工醫療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫療費資源按照社會保障的實需原則得以優化使用。這樣，單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化問題，就具體轉化為按照上述確立的優化原則，在既定的醫療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。
考慮到退休人員的工資性質與標準都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關系和總的醫療費約束條件間接求解。構建最小二乘法意義下的非線性規劃模型如下：
為使計算結果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。
四、職工醫療補助優化模型的一個實例求解結果和實施成效
我們概括某個單位的2005年度個人門診醫療費數據，對2006年的醫療費優化限定額補助進行了模型求解。實際經過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。
預算2006年該單位扣除繳納地方醫療保險機構統籌后剩余能支配的醫療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫療費數據作為2006年的預算職工醫療費數據，并預測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數是定額補助基數b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。
根據以上模型計算出的結果，在能支配的醫療費總資源222萬元當中，用于限定額補助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫療費25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。
以上計算結果，經過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據此制定的參加醫保后實施限額補助與報銷的方案從2006年起實際執行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執行的情況看，取得了單位、個人、醫保機構三方共贏的效果。
2006年，該單位實際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫療保險，單位對個人的限額補助合計124.06萬元。補助限額有節余的在職職工和退休職工共獲得限額補助結余現金16.8萬元。從不降低職工原有醫療保障水平考慮，超補助限額報銷的醫藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫保規定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補助限額分別報銷90％、95％，單位報銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預算安排能支配的醫療費總資源222萬元以內。發生超補助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫保基金從該單位繳費實際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫療統籌機構報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻醫療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫療保險基金凈貢獻61.7萬元的情況下，全部醫療費支出僅比上年多10萬元，與補助限額節余16.8萬元相比，全部醫療費支出實際凈減少6.8萬元。綜上結果，在絲毫沒有降低職工的原有醫療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫保后科學地實施限額補助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫療費使用效果，減少了浪費，實現了單位、個人、醫保基金三方共贏，獲得總收益68.5萬元。
五、研究結論
本文提出的方法和模型適用于那些醫療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫療保險后，按政策規定在單位內實行職工醫療補助,以彌補社會醫療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費,而福利費可以用于職工醫療補助,所以能夠在職工社會醫療保險制度以外實行職工醫療補助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫療補助優化,形成職工自身利益的激勵約束機制,在不降低醫療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫藥費開支和浪費,獲得單位、個人、醫保基金三方共贏的結果,消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向。單位進行職工醫療補助優化的參數,需要依據本單位職工的醫藥費開支數據計算得出。配合實施職工醫療補助優化,單位需要依托計算機技術,做好醫藥費開支數據和超出社會醫療保險目錄用藥及項目的記載和分析,逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標準。
參考文獻:
