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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文1
第一條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作在區(qū)人民政府的領(lǐng)導(dǎo)下，由區(qū)民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門(mén)等共同實(shí)施。
第二條本實(shí)施細(xì)則適用于撫恤關(guān)系在區(qū)，并在區(qū)領(lǐng)取傷殘撫恤金、定期撫恤金或補(bǔ)助金，已退出現(xiàn)役的一至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員、參加核試驗(yàn)退役人員。
以上人員除一至六級(jí)殘疾軍人外，在本實(shí)施細(xì)則中均簡(jiǎn)稱“其他優(yōu)撫對(duì)象”。具有雙重或多重身份的優(yōu)撫對(duì)象，按照就高原則享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。
第三條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障按照屬地管理原則，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為依托，其他優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度為補(bǔ)充，給予優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠和照顧，保障水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。
鼓勵(lì)優(yōu)撫對(duì)象參加其他形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條優(yōu)撫對(duì)象就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)限定在經(jīng)省、市醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，包括經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核定的非營(yíng)利性醫(yī)院、轄區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站;優(yōu)撫對(duì)象也可持處方在經(jīng)省、市醫(yī)保機(jī)構(gòu)認(rèn)定的商業(yè)藥房購(gòu)藥。申報(bào)時(shí)必須同時(shí)提供住院(門(mén)診)病例、處方、醫(yī)療費(fèi)用清單，方便相關(guān)部門(mén)審核。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量興辦的各類診所，以及未憑醫(yī)生處方自行購(gòu)買的藥品，不在本細(xì)則補(bǔ)助范圍內(nèi)。
第二章參保
第五條一至六級(jí)殘疾軍人應(yīng)全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按照以下情況辦理：
(一)在各級(jí)財(cái)政供養(yǎng)的行政事業(yè)單位和差額撥款事業(yè)單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分，分別由所在單位和本人繳納;
(二)在企業(yè)工作的，隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定繳費(fèi)，并按本地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，設(shè)立個(gè)人賬戶，享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇;
(三)所在單位無(wú)力參保的，由本人所在單位出具相關(guān)證明，并經(jīng)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)驗(yàn)證，統(tǒng)一到區(qū)人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行登記、審核，按照社會(huì)靈活就業(yè)人員，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保手續(xù)，其費(fèi)用由民政部門(mén)給予全額補(bǔ)助。繳費(fèi)票據(jù)于每年10月初交撫恤關(guān)系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報(bào)送區(qū)民政局;
(四)無(wú)工作單位人員由所在街道民政工作站、社區(qū)居委會(huì)出具相關(guān)證明，按照社會(huì)靈活就業(yè)人員，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保手續(xù)，其費(fèi)用由民政部門(mén)給予全額補(bǔ)助。繳費(fèi)票據(jù)于每年10月初交撫恤關(guān)系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報(bào)送區(qū)民政局;
(五)一至六級(jí)殘疾軍人如因特殊原因，未能辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由所在街道與本人聯(lián)系，協(xié)商達(dá)成一致后，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由區(qū)民政局給予全額補(bǔ)助。
第六條其他優(yōu)撫對(duì)象，在參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，按照以下方式辦理：
(一)在各級(jí)財(cái)政供養(yǎng)的行政事業(yè)單位和差額撥款事業(yè)單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分，分別由所在單位和本人繳納;
(二)在企業(yè)工作的，隨本單位辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分，分別由所在單位和本人繳納;
(三)無(wú)工作單位的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納參保費(fèi)用，個(gè)人繳費(fèi)確有困難的，由本人提出申請(qǐng)，由民政部門(mén)按照該年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。本人自行參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納參保費(fèi)用，個(gè)人繳費(fèi)確有困難的，由本人提出申請(qǐng)，按照該年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由民政部門(mén)給予補(bǔ)助。
第七條申請(qǐng)繳費(fèi)補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象，由各街辦、區(qū)城改辦每年10月中旬前匯總上報(bào)，由區(qū)民政局于10月底將該年度優(yōu)撫對(duì)象參保繳費(fèi)單據(jù)統(tǒng)一送區(qū)財(cái)政局審核、報(bào)銷，所需經(jīng)費(fèi)由區(qū)財(cái)政局安排資金解決。
(一)參保繳費(fèi)補(bǔ)助的申請(qǐng)：申請(qǐng)繳費(fèi)補(bǔ)助的當(dāng)事人向所在街道民政工作站提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)初審合格后發(fā)給《區(qū)1-6級(jí)殘疾軍人參保繳費(fèi)補(bǔ)助金申請(qǐng)審批表》或《區(qū)其他優(yōu)撫對(duì)象參保繳費(fèi)補(bǔ)助金申請(qǐng)審批表》，由本人如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容;各社區(qū)居委會(huì)應(yīng)配合街道民政工作站，對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督評(píng)議，并簽署意見(jiàn)，加蓋居委會(huì)公章后，由本人將《申請(qǐng)審批表》交所在街道辦事處民政工作站;
(二)參保繳費(fèi)補(bǔ)助的發(fā)放：區(qū)民政局對(duì)審核通過(guò)的優(yōu)撫對(duì)象，通過(guò)社會(huì)化發(fā)放的形式及時(shí)將參保繳費(fèi)補(bǔ)助資金發(fā)給申請(qǐng)人。
第三章補(bǔ)助
第八條門(mén)診補(bǔ)助按照以下程序辦理：
(一)一至六級(jí)殘疾軍人的門(mén)診費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用(含乙類藥)在個(gè)人賬戶支付后(需提供醫(yī)保卡余額證明)，由本人提出申請(qǐng)，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或者居民醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分給予全額補(bǔ)助;
(二)一至六級(jí)殘疾軍人在門(mén)診就醫(yī)，應(yīng)持《市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)待證》，在經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)定的公立非營(yíng)利醫(yī)院或就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，如因特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由初次就診醫(yī)院按照相關(guān)程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。就診醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)應(yīng)為優(yōu)撫對(duì)象建立醫(yī)療健康檔案;
一至六級(jí)殘疾軍人在門(mén)診就醫(yī)，每次間隔應(yīng)在兩日以上，其病例、處方和相關(guān)票據(jù)應(yīng)妥善保管。凡處方以外的自購(gòu)藥物和治療項(xiàng)目，不在本細(xì)則補(bǔ)助范圍內(nèi);
(三)其他優(yōu)撫對(duì)象門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，由本人提出申請(qǐng)，按照實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用30%的比例給予補(bǔ)助，每年度最高不超過(guò)1000元;
(四)其他優(yōu)撫對(duì)象在門(mén)診就醫(yī)，應(yīng)持《市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)待證》，在經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)定的公立非營(yíng)利醫(yī)院或者就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，如因特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由初次就診醫(yī)院按照相關(guān)程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。就診醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)應(yīng)為優(yōu)撫對(duì)象建立醫(yī)療健康檔案;
其他優(yōu)撫對(duì)象在門(mén)診就醫(yī)，每次間隔應(yīng)在兩日以上，其病例、處方和相關(guān)票據(jù)應(yīng)妥善保管。凡處方以外的自購(gòu)藥物和治療項(xiàng)目，不在本細(xì)則補(bǔ)助范圍內(nèi);
(五)補(bǔ)助辦理程序：由本人向撫恤關(guān)系所屬街道辦事處提供病歷、醫(yī)保處方、交費(fèi)票據(jù)及個(gè)人醫(yī)保卡信息等相關(guān)證明，于每年3月中旬、10月中旬集中交優(yōu)撫關(guān)系所屬街辦匯總，統(tǒng)一交民政局進(jìn)行審核、補(bǔ)助。
第九條住院補(bǔ)助按照以下程序辦理
優(yōu)撫對(duì)象因病住院，應(yīng)在經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)定的公立非營(yíng)利醫(yī)院住院,如因特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由初次就診醫(yī)院按照相關(guān)程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定辦理住院手續(xù)，并在撫恤關(guān)系所屬街道辦事處備案。出院結(jié)清相關(guān)費(fèi)用后，按照以下情況處理：
(一)一至六級(jí)殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用(含乙類藥)，在政策規(guī)定范圍內(nèi)，給予全額補(bǔ)助;
(二)其他優(yōu)撫對(duì)象在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，由本人提出申請(qǐng)，按照以下標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助：
1.烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬個(gè)人承擔(dān)部分按照50%給予補(bǔ)助;
2.病故軍人遺屬、7—10級(jí)傷殘軍人、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人個(gè)人承擔(dān)部分按照40%給予補(bǔ)助;
3.“兩參”人員、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人個(gè)人承擔(dān)部分按照30%給予補(bǔ)助;
(三)優(yōu)撫對(duì)象申請(qǐng)辦理住院補(bǔ)助程序?yàn)椋簝?yōu)撫對(duì)象本人或直系親屬應(yīng)于每年3月初、10月初向撫恤關(guān)系所屬街道辦事處提出申請(qǐng)，并提供住院病歷(如復(fù)印件需要加蓋醫(yī)院公章)、醫(yī)院醫(yī)保辦開(kāi)具的交費(fèi)單據(jù)(或住院費(fèi)用審核單)，經(jīng)所屬街道辦事處審核后，統(tǒng)一上報(bào)區(qū)民政局匯總。區(qū)民政局將匯總情況會(huì)同區(qū)財(cái)政局審核、落實(shí)補(bǔ)助資金。
第十條七至十級(jí)傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付;未參加工傷保險(xiǎn)，有單位(或托管單位)的，由單位(或托管單位)按照《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定給予支付;無(wú)工作單位或所在單位無(wú)力承擔(dān)的，其醫(yī)保范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付部分，由區(qū)民政局給予全額補(bǔ)助。
第四章特別救助
第十一條優(yōu)撫對(duì)象到經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)定的公立非營(yíng)利醫(yī)院或就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，憑《市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)待證》享受優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院。并享受下列醫(yī)療優(yōu)惠減免：
(一)免收普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、普通門(mén)診診查費(fèi)、肌肉注射費(fèi);
(二)門(mén)診檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)減免10%;
(三)免收住院診療費(fèi)、二級(jí)護(hù)理費(fèi);
(四)住院床位費(fèi)減免20%。
支持、鼓勵(lì)和引導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，采取多種措施，減免優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用，為優(yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
第十二條其他優(yōu)撫對(duì)象因患大病、重病、慢性病住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和按照本細(xì)則第九條給予補(bǔ)助后，其基本生活仍有較大困難的，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)撫恤關(guān)系所屬街道辦事處報(bào)區(qū)民政局審核批準(zhǔn)后，參照區(qū)城市醫(yī)療救助的相關(guān)規(guī)定給予一次性救助。
第五章經(jīng)費(fèi)
第十三條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金來(lái)源為：
(一)中央財(cái)政撥付的優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金;
(二)上級(jí)人民政府及有關(guān)部門(mén)撥付的專項(xiàng)資金;
(三)本級(jí)人民政府財(cái)政預(yù)算資金;
(四)依法接受的社會(huì)捐助資金;
(五)依法籌措的其他資金。
第十四條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金主要用于：
(一)對(duì)一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)補(bǔ)助，對(duì)其他優(yōu)撫對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)補(bǔ)助;
(二)對(duì)一至六級(jí)殘疾軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象按本細(xì)則規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助;
(三)對(duì)其他優(yōu)撫對(duì)象因患大病按本細(xì)則規(guī)定的救助;
(四)對(duì)所在單位無(wú)力支付或無(wú)工作單位殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助;
(五)省、市人民政府依據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
第十五條區(qū)民政部門(mén)應(yīng)對(duì)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金實(shí)行專項(xiàng)管理、分賬核算，嚴(yán)禁挪用、截留、擠占。
民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障及衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)密切配合，制定措施，加強(qiáng)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金的使用管理。
第六章紀(jì)律
第十六條優(yōu)撫對(duì)象未按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)，所發(fā)生的費(fèi)用不享受優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助。
優(yōu)撫對(duì)象因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、美容、交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)助。
第十七條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障管理單位、參與優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)單位及其工作人員有下列行為之一的，由其主管單位責(zé)令改正;尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
(一)違反規(guī)定審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇的;
(二)在審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇中出具虛假證明的。
第十八條優(yōu)撫對(duì)象虛報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療補(bǔ)助資金的，由優(yōu)撫關(guān)系所在街辦給予警告，并限期退回非法所得;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第七章職責(zé)
第十九條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由區(qū)民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)管理并組織實(shí)施。各部門(mén)應(yīng)密切配合，切實(shí)履行各自職責(zé)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障資源信息共享。
(一)區(qū)民政局負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定優(yōu)撫對(duì)象身份，統(tǒng)一辦理《市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)待證》，辦理無(wú)工作單位的一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù);組織所在單位無(wú)力參保或無(wú)工作單位的其他優(yōu)撫對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);依據(jù)有關(guān)規(guī)定核發(fā)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用;按照預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算，報(bào)區(qū)財(cái)政局審核;保證優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金專款專用;協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)處理優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作中遇到的具體問(wèn)題;
(二)區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金的監(jiān)督和管理;
(三)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障已參保優(yōu)撫對(duì)象享受相關(guān)的醫(yī)療保障待遇;
(四)區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)指導(dǎo)、聯(lián)系協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，認(rèn)真落實(shí)“五免政策”，為優(yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)安全。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文2
關(guān)鍵詞：大學(xué)生 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)保險(xiǎn)
2009年石家莊市政府印發(fā)的《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》將本市行政區(qū)域內(nèi)高校大學(xué)生列為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象；2011年印發(fā)的《石家莊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案（試行）》和《石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》對(duì)在石大學(xué)生參保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)金額及相關(guān)報(bào)銷程序進(jìn)行了調(diào)整和細(xì)化。
1 石家莊市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策現(xiàn)狀
自2011年起，大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每年60元/人調(diào)整至每年20元/人。同時(shí)，對(duì)于在校學(xué)生參保率達(dá)到90%以上的高校，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中再按參保人數(shù)每年每人增撥30元，一并作為大學(xué)生門(mén)診醫(yī)療基金。大學(xué)生普通病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；基本醫(yī)保基金支付比例為50%，累計(jì)支付限額為每年每人800元；支付限額以上部分，基本醫(yī)保基金不予支付。住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）400元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。
2 石家莊市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題
2.1 大學(xué)生保險(xiǎn)意識(shí)淡薄 在校大學(xué)生大多數(shù)身體健康，很多同學(xué)認(rèn)為自己身強(qiáng)體壯、患病幾率低，沒(méi)必要花錢(qián)入保險(xiǎn)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有部分同學(xué)甚至認(rèn)為即使保險(xiǎn)費(fèi)用不高，一年的醫(yī)療費(fèi)也比保險(xiǎn)費(fèi)低。另外，大學(xué)生對(duì)于醫(yī)保相關(guān)政策知之甚少。所以一部分同學(xué)患病時(shí)不知可以報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)或者由于流程的問(wèn)題無(wú)法報(bào)銷，這就造成了有同學(xué)認(rèn)為參保無(wú)用，這種觀念會(huì)傳給下一屆學(xué)生。
2.2 政策宣傳不到位 實(shí)踐中，社保部門(mén)將大學(xué)生醫(yī)保政策傳達(dá)給每個(gè)高校，高校指定分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)工作負(fù)責(zé)人做好本校大學(xué)生的醫(yī)保工作。多數(shù)學(xué)校主要依托輔導(dǎo)員開(kāi)展醫(yī)保工作，通過(guò)網(wǎng)站、班級(jí)班會(huì)等途徑來(lái)宣傳，宣傳形式和宣傳方法較為簡(jiǎn)單和單一，不能對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的報(bào)銷流程、報(bào)銷金額及醫(yī)保卡的使用等相關(guān)政策進(jìn)行全方位的講解。很多輔導(dǎo)員面對(duì)同學(xué)們的疑問(wèn)，無(wú)法給予專業(yè)、明確的答復(fù)。
2.3 校醫(yī)院醫(yī)療水平不高 校醫(yī)院作為大學(xué)生醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院，其醫(yī)療水平并沒(méi)有得到同學(xué)們的認(rèn)可，大學(xué)生中對(duì)于校醫(yī)院醫(yī)生的技術(shù)水平、用藥的質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度表示并不滿意。甚至有同學(xué)認(rèn)為校醫(yī)院的存在是一個(gè)擺設(shè)，處于“小病治不好，大病治不了”的狀態(tài)，所以即使是感冒發(fā)燒這類的小病，很多同學(xué)會(huì)放棄醫(yī)保報(bào)銷的機(jī)會(huì)，選擇去專業(yè)診所就醫(yī)。
2.4 與商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生混同 大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面推廣之前，商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)走進(jìn)學(xué)校，學(xué)生和家長(zhǎng)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)知度及接受度相對(duì)較高。當(dāng)大學(xué)生醫(yī)保走入校園進(jìn)行宣傳和推廣之際，很多大學(xué)生會(huì)把大學(xué)生醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)混為一談，認(rèn)為自己已經(jīng)入有醫(yī)療保險(xiǎn)。
3 石家莊市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)對(duì)策完善
3.1 逐步實(shí)行強(qiáng)制參保的原則 當(dāng)前大學(xué)生保險(xiǎn)意識(shí)淡薄，自愿參保的原則會(huì)使一部分大學(xué)生處于基本醫(yī)療的保護(hù)范圍之外，所以采取強(qiáng)制性原則既能增強(qiáng)醫(yī)療保障體系抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力有助于保障大學(xué)生的基本醫(yī)療水平。大學(xué)生保險(xiǎn)意識(shí)的提高需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)程，必須先有國(guó)家相關(guān)法律及制度作為保障，需要有高校的配合與支持。在強(qiáng)制參保的原則下，高校可以在每年新生入學(xué)時(shí)一并扣除大學(xué)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，讓學(xué)生統(tǒng)一參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)特別困難的學(xué)生，可以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行減免。
3.2 加大政策宣傳力度 各個(gè)高校應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的宣傳工作，可以通過(guò)各種形式對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)宣傳與講解。首先，在向新生發(fā)放入學(xué)須知時(shí)，可以包含醫(yī)保的相關(guān)內(nèi)容。其次，學(xué)校可以通過(guò)舉辦知識(shí)講座、競(jìng)賽等活動(dòng)，提高大學(xué)生預(yù)防疾病的意識(shí)。最后，可以根據(jù)大學(xué)生的特點(diǎn)，利用網(wǎng)絡(luò)、電視媒體等進(jìn)行宣傳，從根本上提高大學(xué)生的參保率。
3.3 提高校醫(yī)院的醫(yī)療水平 高校應(yīng)該加大醫(yī)療投入，提高校醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，讓學(xué)生享受經(jīng)濟(jì)、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。校醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)起疾病預(yù)防的責(zé)任，通過(guò)各種形式向在校大學(xué)生宣傳疾病預(yù)防知識(shí)。同時(shí)，有條件的校醫(yī)院可以為在校大學(xué)生提供定期的免費(fèi)體檢，社會(huì)在發(fā)生較大規(guī)模傳染性疾病時(shí)，注射疫苗來(lái)進(jìn)行疾病的預(yù)防。
3.4 充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用 商業(yè)保險(xiǎn)與大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以相輔相成，相互補(bǔ)充。商業(yè)保險(xiǎn)公司要積極研究相關(guān)政策，努力與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行銜接。保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有保障到的項(xiàng)目進(jìn)行承保實(shí)現(xiàn)對(duì)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)接，最終達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)互補(bǔ)的結(jié)果。
大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展與完善，需要各方面的共同努力，只有政府、社會(huì)、學(xué)校、家庭及學(xué)生本人在醫(yī)保政策的制定及宣傳實(shí)施過(guò)程中相互配合，才能構(gòu)建一個(gè)完善的大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。
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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文3
一、參保條件
凡符合下列條件之一的本區(qū)農(nóng)村被使用集體所有土地中涉及1999年土地延包確權(quán)后的人員，或自愿退還承包土地的人員，如使用土地單位，或收回土地的集體經(jīng)濟(jì)組織（村民委員會(huì)）具備經(jīng)濟(jì)支付能力的，均可為其按《暫行辦法》落實(shí)鎮(zhèn)保或養(yǎng)老保障，辦理戶籍轉(zhuǎn)性手續(xù)，并相應(yīng)變更或交還土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)證。
（一）原經(jīng)土地行政管理部門(mén)批準(zhǔn)的使用土地，并符合土地利用總體規(guī)劃的，由土地使用單位提出土地使用改征用的申請(qǐng)，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的。
（二）原經(jīng)土地行政管理部門(mén)批準(zhǔn)的使用土地，暫時(shí)不被實(shí)施土地使用改征用的，如土地使用單位提出申請(qǐng)，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的。
（三）符合區(qū)域發(fā)展規(guī)劃，并經(jīng)集體經(jīng)濟(jì)組織（村民委員會(huì)）與自愿退還承包土地的人員協(xié)商一致，簽訂退還承包土地協(xié)議，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的。
二、參保規(guī)定
凡符合本意見(jiàn)參保條件的，被征（使）用土地人員或退還承包土地人員可按《*區(qū)實(shí)施〈*市小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法〉的補(bǔ)充意見(jiàn)（一）》（金府[20*]33號(hào)）文件規(guī)定，由征（使）用土地單位或收回承包土地的集體經(jīng)濟(jì)組織（村民委員會(huì)）為其落實(shí)鎮(zhèn)保或養(yǎng)老保障。
（一）對(duì)被征（使）用土地人員或退還承包土地人員一次性繳納不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);按辦理時(shí)*市城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)給予*個(gè)月的過(guò)渡性生活費(fèi)補(bǔ)貼，進(jìn)入補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)；再按上年度全市職工月平均工資的60%的3%乘以15年，作為門(mén)（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)入補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)。
（二）對(duì)征（使）用土地人員或退還承包土地人員中，男性年滿55周歲至60周歲，女性年滿45周歲至55周歲的，采用自主選擇、協(xié)議承諾的方式。即：凡選擇參加征地養(yǎng)老的，采取協(xié)議承諾，按征地養(yǎng)老辦法實(shí)行養(yǎng)老；凡選擇參加鎮(zhèn)保的，采取協(xié)議承諾，按上述條款一次性繳納不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；并按上年度全市職工月平均工資的60%的3%乘以15年，作為門(mén)（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)入補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)；再按其領(lǐng)取養(yǎng)老金前的過(guò)渡期內(nèi)，按辦理時(shí)*市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)給予過(guò)渡性生活費(fèi)補(bǔ)貼，一次性進(jìn)入補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)，以后按月發(fā)放至領(lǐng)取鎮(zhèn)保養(yǎng)老金為止。
（三）對(duì)征（使）用土地人員或退還承包土地人員中年滿16周歲以上的在校學(xué)生，由征（使）用單位或集體經(jīng)濟(jì)組織（村民委員會(huì)）一次性繳納不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不再支付生活費(fèi)補(bǔ)貼和門(mén)（急）診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（四）對(duì)征（使）用土地人員或退還承包土地人員中男性已經(jīng)超過(guò)*周歲、女性已經(jīng)超過(guò)55周歲的，按市有關(guān)規(guī)定落實(shí)保障。
（五）對(duì)征（使）用土地人員或退還承包土地人員中，在參加鎮(zhèn)保和門(mén)急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，又參加合作醫(yī)療制度的，分別按《*區(qū)小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)門(mén)急診補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》（金府辦[20*]23號(hào)）和《*區(qū)小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)參保人員參加*區(qū)合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（金府辦[20*]44號(hào)）的辦法執(zhí)行。
三、報(bào)批手續(xù)
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文4
第一條為保障優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療待遇，建立和規(guī)范優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障制度，根據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》、《優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法》、《一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障辦法》和《甘肅省〈優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法〉實(shí)施辦法》等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)，以醫(yī)療補(bǔ)助、大病醫(yī)療救助為補(bǔ)充，以醫(yī)療減免為配套，實(shí)行屬地管理。
第二章保障對(duì)象
第三條凡持有本市戶口的下列優(yōu)撫對(duì)象適用本辦法：
(一)在鄉(xiāng)退伍老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)西路老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)失散人員；
(二)享受國(guó)家撫恤和生活補(bǔ)助的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬(以下簡(jiǎn)稱“三屬”)；
(三)退出現(xiàn)役的殘疾軍人；
(四)在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人；
(五)帶病回鄉(xiāng)退伍軍人；
(六)參戰(zhàn)退役人員。
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)
第四條在鄉(xiāng)退伍老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)西路老戰(zhàn)士和在鄉(xiāng)失散人員的醫(yī)療保障按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
第五條一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上享受優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法按照《民政部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)<一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障辦法>的通知》規(guī)定執(zhí)行。對(duì)集中供養(yǎng)的一至四級(jí)殘疾軍人，原醫(yī)療保障渠道不變。
第六條城鎮(zhèn)有工作單位的七至十級(jí)殘疾軍人，隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定繳費(fèi)。市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)按規(guī)定督促其所在單位及時(shí)繳費(fèi)參保；對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)困難的企業(yè)，可通過(guò)降低繳費(fèi)率，不建立個(gè)人賬戶、單獨(dú)建立統(tǒng)籌基金的辦法，將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條城鎮(zhèn)無(wú)工作單位的七至十級(jí)殘疾軍人、“三屬”、參戰(zhàn)退役人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)原工作單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)手續(xù)，參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)從未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可按有關(guān)規(guī)定參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)。
因生活困難無(wú)力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)七至十級(jí)殘疾軍人、“三屬”、參戰(zhàn)退役人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條在鄉(xiāng)的七至十級(jí)殘疾軍人、“三屬”、失散人員、老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員，應(yīng)全部納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第九條七至十級(jí)殘疾軍人、“三屬”、參戰(zhàn)退役人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)確有困難的，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)所在街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府對(duì)申請(qǐng)材料提出意見(jiàn)后報(bào)民政部門(mén)審核同意，從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金中給予適當(dāng)補(bǔ)助，幫助其繳費(fèi)參保。
第十條七至十級(jí)殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付；未參加工傷保險(xiǎn)的，有工作的，由工作單位解決；無(wú)工作單位的，由當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)從優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金中解決。
第四章醫(yī)療補(bǔ)助
第十一條一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行門(mén)診補(bǔ)助。其中，一至四級(jí)殘疾軍人每年劃入個(gè)人帳戶資金低于我市離休人員門(mén)診定額標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)足到離休人員門(mén)診費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)；五至六級(jí)殘疾軍人每年劃入個(gè)人帳戶資金低于離休人員醫(yī)療費(fèi)門(mén)診定額90％的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)足到我市離休人員醫(yī)療費(fèi)門(mén)診定額的90％。所需費(fèi)用由市財(cái)政部門(mén)隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)一并撥付到其參保的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十二條一至六級(jí)殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上以及個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分，家庭有困難的，經(jīng)本人申請(qǐng)，民政部門(mén)審核后，在優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金中給予補(bǔ)助。一至四級(jí)殘疾軍人的補(bǔ)助比例最高不超過(guò)95％，五至六級(jí)殘疾軍人最高不超過(guò)90％。
第十三條城鎮(zhèn)七至十級(jí)殘疾軍人、“三屬”、參戰(zhàn)退役人員，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或雖已享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度規(guī)定待遇，但醫(yī)療終結(jié)后，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的，經(jīng)本人書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)所在街道辦事處對(duì)申請(qǐng)材料提出意見(jiàn)后報(bào)民政部門(mén)審核同意，分別給予每年500元或每年800元的醫(yī)療補(bǔ)助。
在鄉(xiāng)七至十級(jí)殘疾軍人、“三屬”、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員，未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)或已享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障規(guī)定待遇，醫(yī)療終結(jié)后，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的，經(jīng)本人書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)所在鎮(zhèn)人民政府對(duì)申請(qǐng)材料提出意見(jiàn)后報(bào)民政部門(mén)審核同意，給予每年1000元的醫(yī)療補(bǔ)助。
第五章醫(yī)療救助
第十四條民政部門(mén)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍。對(duì)因患重大疾病，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)家庭承受能力的優(yōu)撫對(duì)象，要優(yōu)先給予救助，具體按****市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章醫(yī)療優(yōu)惠
第十五條衛(wèi)生部門(mén)按照方便就醫(yī)的原則確定優(yōu)撫對(duì)象定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)優(yōu)撫對(duì)象就近到基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十六條優(yōu)撫對(duì)象到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在鄉(xiāng)退伍老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)西路老戰(zhàn)士、失散人員憑《光榮證》或《撫恤補(bǔ)助金領(lǐng)取證》，殘疾軍人憑《殘疾軍人證》或《撫恤補(bǔ)助金領(lǐng)取證》，“三屬”、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退伍軍人憑《撫恤補(bǔ)助金領(lǐng)取證》優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院，并享受《****市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置濟(jì)困病床實(shí)施辦法（試行）》規(guī)定的各項(xiàng)減免及優(yōu)惠待遇。
第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醒目位置公示優(yōu)撫對(duì)象就醫(yī)優(yōu)先優(yōu)惠項(xiàng)目，對(duì)優(yōu)撫對(duì)象合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。
第十八條優(yōu)撫對(duì)象患疑難重癥需轉(zhuǎn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須按照城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
第七章醫(yī)療補(bǔ)助資金的籌集和管理
第十九條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金來(lái)源包括：中央財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助、省級(jí)及市財(cái)政預(yù)算安排、社會(huì)福利彩票公益金以及吸收社會(huì)捐款等。
(一)中央和省財(cái)政專項(xiàng)醫(yī)療補(bǔ)助資金，由省民政廳、省財(cái)政廳撥付；
(二)市財(cái)政部門(mén)根據(jù)我市優(yōu)撫對(duì)象實(shí)際支付需求，每年安排優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金，列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算；
(三)市財(cái)政部門(mén)在每年留成的福利彩票公益金中按照不低于3％的比例安排資金；
(四)社會(huì)捐助資金。
第二十條市財(cái)政部門(mén)對(duì)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金實(shí)行專款專用，專賬管理。民政部門(mén)要設(shè)立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金專賬，用于辦理醫(yī)療補(bǔ)助資金的核撥、支付等業(yè)務(wù)。對(duì)當(dāng)年結(jié)余資金，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用，不得平衡預(yù)算和挪作他用。
第二十一條民政部門(mén)要定期向社會(huì)公布重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金的管理使用情況，接受社會(huì)和有關(guān)部門(mén)監(jiān)督。對(duì)虛報(bào)冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)助資金的違紀(jì)行為，要依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。
第八章組織實(shí)施
第二十二條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由民政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)管理并組織實(shí)施，有關(guān)部門(mén)要密切配合，切實(shí)履行各自的職責(zé)。
第二十三條民政部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)研究處理優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作中遇到的具體問(wèn)題；按預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算，報(bào)市財(cái)政部門(mén)審核；采取有效措施，確保優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金專款專用。積極協(xié)調(diào)有關(guān)方面將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度；統(tǒng)一辦理無(wú)工作單位的一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等手續(xù)。
第二十四條財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)及時(shí)撥付優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助金，審核民政部門(mén)提出的醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算方案，會(huì)同有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)資金管理和監(jiān)督檢查，確保優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障資金專款專用。
第二十五條勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；做好已參保優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，按規(guī)定保障參保優(yōu)撫對(duì)象享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)資金使用情況進(jìn)行定期分析，并會(huì)同財(cái)政、民政部門(mén)協(xié)商解決資金使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。
第二十六條衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)優(yōu)先將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療；組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)為優(yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)優(yōu)先、優(yōu)惠、優(yōu)待、減免政策，確保優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)惠、優(yōu)待政策落到實(shí)處。
第二十七條有關(guān)單位、組織和個(gè)人應(yīng)如實(shí)提供所需情況，積極配合優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作的調(diào)查核實(shí)。
第九章附則
第二十八條具有雙重身份或多重身份的優(yōu)撫對(duì)象，其醫(yī)療待遇按就高原則享受一種待遇。
第二十九條本細(xì)則所稱復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人的認(rèn)定按照《軍人撫恤優(yōu)待條例》第五十一條規(guī)定執(zhí)行。
第三十條本細(xì)則所稱參戰(zhàn)退役人員，是指1954年11月1日以后入伍并參加過(guò)為抵御外來(lái)侵略、完成祖國(guó)統(tǒng)一、捍衛(wèi)國(guó)家領(lǐng)土和完整、保衛(wèi)國(guó)家安全而進(jìn)行的武力打擊或抗擊敵方的軍事行動(dòng)，迄今已經(jīng)從軍隊(duì)退役的農(nóng)村和城鎮(zhèn)無(wú)工作單位且家庭生活困難的人員。
第三十一條因戰(zhàn)致殘的民兵、民工參照本辦法執(zhí)行。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文5
首先商業(yè)保險(xiǎn)能分擔(dān)政府社會(huì)保障職能，減輕財(cái)政的壓力。現(xiàn)代商業(yè)保險(xiǎn)，尤其是人身保險(xiǎn)如新型人壽保險(xiǎn)和各種健康保險(xiǎn)，可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障功能，社會(huì)成員購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的行為在很大程度上減少了政府的社會(huì)保障壓力，通過(guò)其實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障職能比政府財(cái)政行為更具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，并且使政府受益。其次商業(yè)保險(xiǎn)能滿足各種社會(huì)保障需要。一方面，人口老齡化的趨勢(shì)以及醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲更是激發(fā)了社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求。另一方面，由于社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種少，可供選擇的余地小，無(wú)法滿足人們對(duì)未來(lái)經(jīng)濟(jì)保障不同需求，商業(yè)保險(xiǎn)的特點(diǎn)是保險(xiǎn)險(xiǎn)種多，保障范圍廣，能滿足各類人群對(duì)保險(xiǎn)的特殊需求。最后商業(yè)保險(xiǎn)能發(fā)揮社會(huì)穩(wěn)定器的功能，對(duì)促進(jìn)社會(huì)和諧與公正、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定起到了較好作用，有助于全體社會(huì)成員規(guī)避社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，獲得生活保障。
二、湖湘地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合問(wèn)題的制度管理
我省對(duì)社會(huì)保障體系問(wèn)題出臺(tái)了一系列政策措施，也制定了很多相關(guān)的規(guī)定和辦法。如，為確保企業(yè)職工的切身利益，制定了《湖南省人民政府關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》;為推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作而制定的《醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行規(guī)定》、《門(mén)診大病醫(yī)療管理暫行規(guī)定》、《參保繳費(fèi)暫行規(guī)定》等規(guī)定。但是在不扣除價(jià)格指數(shù)的情況下，2008～2013年的5年中，湖南省人均居民消費(fèi)支出仍然低于全國(guó)平均水平，在全國(guó)31個(gè)省市中排位也較為落后。因此，需要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，提高社會(huì)保障水平。所以結(jié)合我省現(xiàn)狀，探討我省社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合情況下的制度安排與治理對(duì)策尤為重要。
(一)社會(huì)保險(xiǎn)方面的制度管理
首先，推進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的改革。根據(jù)發(fā)展多層次社會(huì)保險(xiǎn)制度的宏觀要求，在完善社會(huì)保險(xiǎn)制度的同時(shí)，要盡快完善對(duì)企業(yè)年金的扶持政策，尤其是稅收政策。國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家企業(yè)年金發(fā)展非常迅速，已成為社會(huì)保障體系的重要支柱，一個(gè)重要原因在于政府給予很大的稅收政策優(yōu)惠與支持。就企業(yè)年金而言，在企業(yè)年金的繳費(fèi)階段，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家一般規(guī)定15%左右的保險(xiǎn)繳費(fèi)享受稅收優(yōu)惠，而我國(guó)僅為4%，湖南作為中部地區(qū)，結(jié)合近幾年企業(yè)職工平均工資增長(zhǎng)加快的實(shí)際，有必要提高此優(yōu)惠比例，以加快統(tǒng)一全國(guó)城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建設(shè)的步伐。其次，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。目前的新醫(yī)保制度與傳統(tǒng)醫(yī)保相比，確實(shí)改革的力度加大了，但是仍存在個(gè)人比例負(fù)擔(dān)還是過(guò)高、醫(yī)患矛盾突出、監(jiān)管與運(yùn)營(yíng)模糊等問(wèn)題。今后的醫(yī)保改革方向應(yīng)做到醫(yī)藥分離、監(jiān)管與運(yùn)營(yíng)分離、建立合理的分配機(jī)制和責(zé)任追究機(jī)制。
(二)商業(yè)保險(xiǎn)方面的制度管理
應(yīng)加大商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)與政府有關(guān)部門(mén)的溝通力度。目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都面臨一些政策性的困難，在部分地區(qū)還存在與社會(huì)保障局等有關(guān)政府部門(mén)在保障類別上有一定沖突，商業(yè)保險(xiǎn)需要與政府有關(guān)部門(mén)進(jìn)行充分的合作與溝通，各司其職，共同發(fā)揮作用。在社會(huì)保障體系建設(shè)中，盡可能地將商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)機(jī)制引入到社會(huì)保障體系中來(lái)，降低社會(huì)保險(xiǎn)的營(yíng)運(yùn)成本與相關(guān)費(fèi)用，提高社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)辦效率，從而使投保人成為真正的受益者。
三、湖湘地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合問(wèn)題的體系建設(shè)
西方推行社會(huì)保險(xiǎn)的共同特點(diǎn)是利用行政手段，建立多層次的保險(xiǎn)體系。以此為參照系，根據(jù)我省實(shí)際情況，參考湛江模式，可將商業(yè)保險(xiǎn)引入社會(huì)保障體系，通過(guò)保險(xiǎn)公司提供大額補(bǔ)充養(yǎng)老和醫(yī)療等保險(xiǎn)險(xiǎn)種，讓群眾得到更大的經(jīng)濟(jì)利益保障。首先，商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)做好社會(huì)保險(xiǎn)缺陷的彌補(bǔ)工作，搞好險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)和服務(wù)。根據(jù)我省地區(qū)區(qū)域、不同層次、不同人群對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求情況，設(shè)計(jì)出科學(xué)合理的保險(xiǎn)險(xiǎn)種，彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種不足和金額不足之處，擬定切實(shí)可行的實(shí)施細(xì)則，使養(yǎng)老保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)等各類保障型的產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的“雙贏”。其次，參考湛江模式，實(shí)現(xiàn)二者保險(xiǎn)在技術(shù)上和方法上的互相滲透。2009年湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行，為了進(jìn)一步改善“并軌”后醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本居高不下等狀況，湛江市決定引入商業(yè)手段，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一體化管理和服務(wù)。保險(xiǎn)公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險(xiǎn)等政策咨詢服務(wù)。“湛江模式”在轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方的專業(yè)優(yōu)勢(shì)、效率優(yōu)勢(shì)、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式等方面起到了示范作用，無(wú)疑將引導(dǎo)我省更加注重從制度、機(jī)制層面研究保險(xiǎn)業(yè)在服務(wù)新醫(yī)改中的積極作用，為推廣“湛江模式”爭(zhēng)取更大的政策支持。在我省，社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)該借鑒運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)的某些原理和技術(shù)手段來(lái)改變目前局面。如在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，商業(yè)保險(xiǎn)擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的精算師，可準(zhǔn)確厘定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和給付水平，根據(jù)精算原理保證養(yǎng)老金的穩(wěn)健運(yùn)用和給付安全，這些都可供社會(huì)保險(xiǎn)借鑒。最后，建立多層次多元化的社會(huì)保險(xiǎn)體系，加強(qiáng)相關(guān)市場(chǎng)主體的建設(shè)。一是整合我省城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。將現(xiàn)有分散的城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)進(jìn)行整合，凡達(dá)到退休年齡的，人人都應(yīng)享有基礎(chǔ)養(yǎng)老保險(xiǎn)金。二是做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)。對(duì)有固定職業(yè)的人群，其部分資金可用作家庭中小孩的參保費(fèi)用;對(duì)城鄉(xiāng)沒(méi)有職業(yè)的群體家庭，采取政府補(bǔ)助為主、個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)的辦法;對(duì)家庭條件特別困難的，納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍;支持健康教育和預(yù)防保健工作，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向健康保障制度方向轉(zhuǎn)化。三是鼓勵(lì)多元化多層次的社會(huì)保險(xiǎn)。采取措施引導(dǎo)企業(yè)建立補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn);鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn);建立“養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)+企業(yè)年金+商業(yè)保險(xiǎn)+個(gè)人儲(chǔ)蓄”等多層次的養(yǎng)老保障制度以及“醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)+企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)健康保險(xiǎn)”等多層次的醫(yī)療保障制度。四是加強(qiáng)社會(huì)保障管理和信息化平臺(tái)建設(shè)。盡快出臺(tái)社會(huì)保險(xiǎn)基金投資運(yùn)行管理辦法，理順資本市場(chǎng)機(jī)制。開(kāi)發(fā)全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)社會(huì)保障信息服務(wù)軟件，加快建設(shè)項(xiàng)目齊全、功能完備、全省聯(lián)網(wǎng)的社會(huì)保障信息管理系統(tǒng)。社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)都遵循風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目標(biāo)，會(huì)更加重視風(fēng)險(xiǎn)控制，有效提高社會(huì)保險(xiǎn)的管理水平，同時(shí)加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)各險(xiǎn)種之間的協(xié)調(diào)和平衡，減少財(cái)政支付的風(fēng)險(xiǎn)。
四、構(gòu)建湖湘地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合的具體運(yùn)行模式
(一)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)與商業(yè)生存保險(xiǎn)、分紅保險(xiǎn)的互動(dòng)模式
由于社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金缺乏保值、增值的機(jī)制，而商業(yè)保險(xiǎn)公司的投資渠道日益完善，可以將社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金委托商業(yè)保險(xiǎn)公司投資運(yùn)營(yíng)，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)可以利用其自身優(yōu)勢(shì)管理法定養(yǎng)老基金，與基金公司一同管理養(yǎng)老保險(xiǎn)金。人口老齡化趨勢(shì)日益增加，隨著退休隊(duì)伍的逐漸龐大和生活水平的逐漸提高，商業(yè)生存保險(xiǎn)和分紅保險(xiǎn)為退休金提供了除社會(huì)保險(xiǎn)以外的重要資金來(lái)源。另外，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)分擔(dān)機(jī)制不合理，主要表現(xiàn)是用人單位繳納比例過(guò)高，如果大力發(fā)展商業(yè)生存保險(xiǎn)和分紅保險(xiǎn)，既會(huì)減輕企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，也會(huì)減輕國(guó)家財(cái)政的負(fù)擔(dān)。因?yàn)樯虡I(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)充優(yōu)勢(shì)在于:在養(yǎng)老保險(xiǎn)的層面上，商業(yè)保險(xiǎn)的生存保險(xiǎn)和分紅保險(xiǎn)完全可以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老金的保障功能，在一定經(jīng)濟(jì)能力前提下，個(gè)人投保分紅保險(xiǎn)，除了定期收益外，還可以獲得保險(xiǎn)公司的分紅收益，具有增值保值功能，在年老后按合同約定每月領(lǐng)取養(yǎng)老金。商業(yè)保險(xiǎn)在繳納與領(lǐng)取上比社會(huì)保險(xiǎn)靈活很多，不受地域限制。作為年老有詳細(xì)規(guī)劃的人而言，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)只是一種基本保障，而商業(yè)保險(xiǎn)則可以提供全面的保障。但是商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例高，不是每人都能承受的，所以社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)兩者相互協(xié)調(diào)、相互補(bǔ)充是完全有必要的。
(二)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)的互動(dòng)模式
由于社會(huì)公共醫(yī)療費(fèi)用高漲導(dǎo)致看病難、看病貴，需要商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)并推廣短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，以補(bǔ)償居民的醫(yī)療費(fèi)用支出。隨著物質(zhì)條件的改善，消費(fèi)者更加注重日常的健康護(hù)理，因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)等險(xiǎn)種成為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。另外，農(nóng)民工異地醫(yī)療報(bào)銷難，商業(yè)保險(xiǎn)公司也可以據(jù)此推廣出適合這一群體的保險(xiǎn)品種。目前湖南新農(nóng)合雖然參保人數(shù)眾多，但是人均籌資標(biāo)準(zhǔn)還是比較低，不能滿足廣大群眾所有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的要求，特別是對(duì)高收入階層和特別需要保障的人員來(lái)說(shuō)，可能杯水車薪。因此，購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)和商業(yè)人身意外傷害保險(xiǎn)就是他們明智的選擇，可以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不足的缺陷。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以大力推廣短期健康保險(xiǎn)和團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。
(三)社會(huì)工傷保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)、雇主責(zé)任保險(xiǎn)等的互動(dòng)模式
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文6
廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則完整版根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(穗府辦[20xx]22號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》)，制定本實(shí)施細(xì)則。
一、參保登記與繳費(fèi)
(一)參保登記業(yè)務(wù)的辦理
各區(qū)勞動(dòng)保障、民政、殘聯(lián)及教育等部門(mén)，根據(jù)居民居住分布情況，在本轄區(qū)內(nèi)的每個(gè)街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心、民政辦公室、殘聯(lián)部門(mén)、托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校等機(jī)構(gòu)設(shè)立參保登記點(diǎn)。本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)(包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū))的城鎮(zhèn)居民(下簡(jiǎn)稱居民)分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：
本市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人(指當(dāng)年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業(yè)居民、老年居民由本人或人自主選擇到本市任何一個(gè)街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù);
本市各類學(xué)校正式學(xué)籍的在校學(xué)生、入托幼機(jī)構(gòu)的本市城鎮(zhèn)戶籍未成年人分別由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù);
在上述居民中，本市最低生活保障對(duì)象、低收入困難家庭人員、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道(鎮(zhèn))社會(huì)事務(wù)(民政)辦公室辦理參保登記手續(xù)。
本市重度殘疾人員到所屬街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門(mén)辦理參保登記手續(xù)。
(二)參保登記資料
1、參保居民填寫(xiě)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表》，憑以下資料辦理參保登記：
(1)非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿和身份證原件、復(fù)印件(戶口簿的復(fù)印件包括戶主名字的首頁(yè)及參保人當(dāng)頁(yè)，下同);
(2)未成年人、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供戶口簿原件、復(fù)印件，其中出生后三個(gè)月內(nèi)的新生兒應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供《出生證》原件、復(fù)印件;
(3)外國(guó)籍學(xué)生，申請(qǐng)參保時(shí)應(yīng)當(dāng)提供護(hù)照原件、復(fù)印件;
2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，需提供指定銀行存折與復(fù)印件、存折戶主身份證原件與復(fù)印件，按規(guī)定格式填寫(xiě)并簽署《委托銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)賬付款繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書(shū)》。未辦理委托銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的參保登記人員，自行前往市地稅部門(mén)委托代征銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。
3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應(yīng)資料：
(1)低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》;
(2)城市最低生活保障對(duì)象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
(3)農(nóng)村最低生活保障對(duì)象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
(4)重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。
(三)居民個(gè)人信息的采集及審核
各街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)未成年人、非從業(yè)居民、老年居民，托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其入托兒童，學(xué)校負(fù)責(zé)其在校學(xué)生個(gè)人參保信息的采集和核對(duì)，并每周將參保登記資料送所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心審核;區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核并打印《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個(gè)人征繳核定單》(以下簡(jiǎn)稱《核定單》)，再由上述參保登記機(jī)構(gòu)分發(fā)給其參保人員。
各街道(鎮(zhèn))民政部門(mén)負(fù)責(zé)其登記的參保人個(gè)人信息的采集、核對(duì)和初審，于每月20日前提交區(qū)民政局復(fù)審;各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個(gè)人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心;區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮(zhèn))民政部門(mén)分發(fā)《核定單》給其參保人員。
各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門(mén)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的參保信息采集和核對(duì)，初審參保人個(gè)人資助資格后，每月15日前提交區(qū)殘聯(lián)部門(mén)復(fù)審;區(qū)殘聯(lián)部門(mén)每月20日前復(fù)審并匯總后提交給區(qū)民政局，各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個(gè)人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心;區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門(mén)分發(fā)《核定單》給其參保人員。
對(duì)于不予受理參保登記和審核未通過(guò)的參保人，各參保登記部門(mén)出具不予參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)告知書(shū)。
省、市、區(qū)公費(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)管理的家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的居民暫不參保。
每月最后2個(gè)工作日各參保登記機(jī)構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。
(四)保險(xiǎn)年度的起止時(shí)間
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度征繳。以當(dāng)年7月1日至次年的6月30日為一個(gè)保險(xiǎn)年度。
居民參保登記后建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，在本保險(xiǎn)年度內(nèi)有效。
(五)保險(xiǎn)費(fèi)的征收
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門(mén)委托銀行負(fù)責(zé)代征。具體代征業(yè)務(wù)由地稅部門(mén)與銀行簽訂代征協(xié)議予以明確。
(六)繳費(fèi)辦法與繳費(fèi)期限
已參保登記的居民憑《核定單》在規(guī)定期限內(nèi)到地稅部門(mén)委托的代征單位進(jìn)行繳費(fèi)。其中，首次參保的居民于參保登記次月3-23日繳費(fèi)，新年度連續(xù)參保的居民于每年6月3-23日繳費(fèi)。
由社會(huì)醫(yī)療救助金資助繳費(fèi)的人員，以市民政局對(duì)資助對(duì)象及社會(huì)醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額的審核確認(rèn)作為參保繳費(fèi)。
(七)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的歸集
地稅部門(mén)征收的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)月足額劃解到居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，并與市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱市基金中心)、市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心)、市財(cái)政局定期對(duì)賬。
市基金中心在每月10日前將社會(huì)醫(yī)療救助金資助數(shù)據(jù)報(bào)表送市民政局，市民政局審核確認(rèn)后在當(dāng)月20日前送市醫(yī)保中心。
市基金中心核定各級(jí)政府對(duì)個(gè)人繳費(fèi)已到賬的參保人和社會(huì)醫(yī)療救助金資助對(duì)象的政府應(yīng)資助金額，送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按月匯總各級(jí)政府應(yīng)資助金額及社會(huì)醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額，向市財(cái)政局申請(qǐng)撥款，按年度清算。
市財(cái)政局將各級(jí)政府和社會(huì)醫(yī)療救助金的應(yīng)資助資金統(tǒng)一劃入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。市民政局、市醫(yī)保中心及市財(cái)政局定期對(duì)賬。
二、參保變動(dòng)、資料變更
(八)續(xù)保手續(xù)
已參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，新年度續(xù)保不需重新辦理參保登記手續(xù)，按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自動(dòng)延續(xù)。
(九)停保手續(xù)
需要停止居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，須由參保人(監(jiān)護(hù)人)填寫(xiě)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保登記表》，于當(dāng)年5月底前向所屬參保登記部門(mén)辦理停保手續(xù)。
參保人未在當(dāng)年5月底前申報(bào)停保，而新年度又沒(méi)有繳費(fèi)的將在新年度結(jié)束后自動(dòng)停保。
(十)資料變更的辦理
參保人姓名、身份證號(hào)碼、戶口關(guān)系、個(gè)人身份等基本資料需要變更的，需填寫(xiě)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人資料變更表》，并回原參保登記部門(mén)辦理變更手續(xù)。
入托兒童、在校學(xué)生等參保人離園、畢業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)、新年入學(xué)等情況，在新年度繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，基本資料需要變更的，由托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校到所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金中心辦理變更手續(xù)。
三、 保險(xiǎn)憑證管理
(十一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡的管理
廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保卡)作為參保人員就醫(yī)和辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。居民醫(yī)保卡參照廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保卡的制發(fā)方式辦理。
居民醫(yī)保卡兼具普通儲(chǔ)蓄卡金融功能。
街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、區(qū)民政部門(mén)、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后，持有關(guān)資料到申辦地所在區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取居民醫(yī)保卡，并于月底前將醫(yī)保卡分發(fā)給當(dāng)月已繳費(fèi)的參保人。
(十二)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡的使用
居民醫(yī)保卡只限參保人本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)查核后由參保人本人承擔(dān)。
居民醫(yī)保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代居民醫(yī)保卡。
(十三)保險(xiǎn)憑證的效用
參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和有效身份證件;在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。
參保人急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，其親屬應(yīng)當(dāng)在其入院三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦示證手續(xù)。
參保人員因符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠辦理住院登記時(shí)，須同時(shí)出示計(jì)生部門(mén)審批的有效證件原件。
四、就醫(yī)管理
(十四)《居民醫(yī)保門(mén)診病歷》和《異地就醫(yī)記錄冊(cè)》的管理與使用
市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診病歷》(簡(jiǎn)稱《居民醫(yī)保門(mén)診病歷》)和《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)》(簡(jiǎn)稱《異地就醫(yī)記錄冊(cè)》)，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，按物價(jià)部門(mén)規(guī)定的價(jià)格購(gòu)買并自行保管。具體使用辦法由市醫(yī)保中心另行規(guī)定。
(十五)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病門(mén)診的就醫(yī)管理
居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療的就醫(yī)管理，按照我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(十六)普通門(mén)(急)診就醫(yī)管理
普通門(mén)(急)診是指門(mén)診特定項(xiàng)目及指定慢性病門(mén)診以外的門(mén)(急)診就醫(yī)。
在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行門(mén)(急)診費(fèi)用記賬的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在校學(xué)生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置在本部的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外，下同)或所在學(xué)校的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為其門(mén)(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
在校學(xué)生、未成年人到指定的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)專科疾病門(mén)(急)診治療，可享受規(guī)定的待遇。具體指定醫(yī)院及專科由市醫(yī)保中心另行公布。
每一社保年度內(nèi)，參保人在擬選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次進(jìn)行普通門(mén)(急)診就醫(yī)時(shí)辦理確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。參保人或其監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)《居民醫(yī)保門(mén)診病歷》內(nèi)的《普通門(mén)(急)診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片;醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標(biāo)簽;參保人當(dāng)次就診記帳結(jié)算后即確認(rèn)該就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其當(dāng)年度選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，當(dāng)年度內(nèi)不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化，以及未成年人和在校學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。
(十七)異地就醫(yī)管理
1、參保人以下異地就醫(yī)情形，可按《試行辦法》規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(1)在境內(nèi)同一異地居住半年以上、已辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目及進(jìn)行指定慢性病治療的;
(2)經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的;
(3)異地急診住院或急診留觀的;
(4)在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目及指定慢性病治療或急診的。
不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。
2、居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理， 參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
對(duì)于在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員，按長(zhǎng)期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)，使用《異地就醫(yī)記錄冊(cè)》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。
其他情形異地就醫(yī)的，按臨時(shí)異地就醫(yī)管理。
五、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(十八)待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)
居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)，按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
老年居民參保人在其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)(急)診就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療藥費(fèi)，按50%記賬報(bào)銷;
在校學(xué)生和未成年人，在其選定的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)，按70%記賬報(bào)銷，在其選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定醫(yī)院及專科就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)，按40%記賬報(bào)銷;
參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用，屬于應(yīng)由個(gè)人支付的，由參保病人直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付;屬于應(yīng)由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬再按月向市醫(yī)保中心申報(bào)結(jié)算。
參保人在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定醫(yī)院及專科就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。但是，在校學(xué)生寒暑假期間，或因病休學(xué)、外地實(shí)習(xí)等期間，在異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診基本醫(yī)療藥費(fèi)，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照40%的支付比例辦理零星報(bào)銷。
(十九)跨險(xiǎn)種的待遇銜接
城鎮(zhèn)居民在參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)期間，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的，在已繳費(fèi)的居民醫(yī)保年度內(nèi)，處于靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)等待期的月份，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。
(二十)年度最高支付限額的累計(jì)
在一個(gè)社保年度內(nèi)，居民隨身份轉(zhuǎn)換改變社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保險(xiǎn)種的，按參加不同險(xiǎn)種期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別累計(jì)， 并分別計(jì)算年度最高支付限額。
(二十一)繳費(fèi)年限
城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限，不累計(jì)為參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限。
六、基金支付
(二十二)基金支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)
居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍及《試行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(二十三)基金不予支付的情形
有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
1、未經(jīng)核準(zhǔn)，在廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;
2、自殺、自殘的(精神病除外);
3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
4、明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用;
5、在國(guó)外或香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的;
6、國(guó)家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。
七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
(二十四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
(二十五)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
參保人住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的結(jié)算方式結(jié)算。
在校學(xué)生及未成年人等參保人按規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。
在校學(xué)生、未成年人及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)(急)診藥費(fèi)，屬于醫(yī)保基金支付的，醫(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目、年人均限額或月次均限額等方式結(jié)算。具體方法在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中確定。
(二十六)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯
居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯的范圍：
新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)參保并繳納了出生當(dāng)年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從出生時(shí)至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用;
在校學(xué)生在當(dāng)年10月31日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日起至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用;
在《試行辦法》實(shí)施后3個(gè)月內(nèi)(20xx年8月23日前)參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。
居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯的結(jié)算方式：
1、住院醫(yī)療待遇追溯采用病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算的方式操作。
從20xx年7月1日開(kāi)始，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已參加或準(zhǔn)備參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結(jié)賬時(shí)，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費(fèi)等額的押金。
待出院病人能享受居民醫(yī)保待遇后，自20xx年8月1日起，憑居民醫(yī)保卡、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療費(fèi)記賬結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認(rèn)參保人身份待遇后，為其補(bǔ)辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時(shí)退回與應(yīng)記賬醫(yī)療費(fèi)等額的押金。
2、急診留觀和在審批有效期內(nèi)的其他門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病的醫(yī)療待遇追溯，按住院醫(yī)療待遇追溯方式處理。
3、普通門(mén)(急)診醫(yī)療待遇追溯按由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報(bào)銷方式辦理。
自20xx年10月31日起，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始受理參保人在待遇追溯期內(nèi)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)零星報(bào)銷申請(qǐng)。
選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷的步驟如下：
(1)參保人到原發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保待遇追溯申請(qǐng)單》(以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)單》)，并出示居民醫(yī)保卡、有效身份證件和《醫(yī)保門(mén)診病歷》，同時(shí)提交居民醫(yī)保卡正反面復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)(發(fā)票)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。
選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)即對(duì)資料進(jìn)行審核、確認(rèn)，并在《申請(qǐng)單》上蓋章，將回執(zhí)交參保人。
(2)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總居民門(mén)(急)診待遇追溯的零報(bào)申請(qǐng)資料，填報(bào)《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用追溯申報(bào)匯總表》(以下簡(jiǎn)稱《申報(bào)表》)。
選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參保人提交的零報(bào)申請(qǐng)資料和《申請(qǐng)單》送市醫(yī)保中心辦事處，集中辦理門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。
(3)市醫(yī)保中心受理、審核居民門(mén)(急)診待遇追溯的零報(bào)申請(qǐng)資料后，直接將屬于居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)保卡的銀行個(gè)人結(jié)算帳戶。
(二十七)跨社保年度結(jié)算
跨社保年度連續(xù)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目治療，須按社保年度辦理分段結(jié)算，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按社保年度分別累計(jì)，只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二十八)跨險(xiǎn)種結(jié)算
參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種待遇變更的(如居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的)，須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按辦理結(jié)算時(shí)應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
八、醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷
(二十九)零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍
以下費(fèi)用屬于零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍：
1、經(jīng)核準(zhǔn)，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;
2、因客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)錄系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用;
3、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯范圍內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報(bào)銷的普通門(mén)(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi);
4、符合本細(xì)則第(十七)條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。
(三十)零星報(bào)銷方式
參保人應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起計(jì)算，在3個(gè)月內(nèi)攜帶以下資料，向市醫(yī)保中心申請(qǐng)零星報(bào)銷。
1、居民醫(yī)保卡原件及正反面復(fù)印件;
2、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)清單(或醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的手工記錄清單);
3、財(cái)稅部門(mén)印制的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票;
4、《醫(yī)保門(mén)診病歷》或《異地就醫(yī)記錄冊(cè)》及其他資料。
在資料齊全的情況下，市醫(yī)保中心于40個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將屬于居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)保卡的銀行個(gè)人結(jié)算帳戶;屬于疑難案例或需現(xiàn)場(chǎng)核查等特殊情況的，不超過(guò)90個(gè)工作日完成審核、結(jié)算。
市醫(yī)保中心確認(rèn)資料不全時(shí)，應(yīng)一次性告知補(bǔ)齊缺失資料;經(jīng)審核后作出不予支付結(jié)論的，應(yīng)在40個(gè)工作日內(nèi)告知參保人。
九、其他
(三十一)社會(huì)醫(yī)療救助管理
由民政部門(mén)確認(rèn)的困難居民，享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定再享受社會(huì)醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門(mén)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三十二)實(shí)施起點(diǎn)時(shí)間與時(shí)效
本實(shí)施細(xì)則自之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與人員按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、 集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、 民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這就是說(shuō)，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括 國(guó)有經(jīng)濟(jì)也包括非國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一。
