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醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理制度范文1

醫(yī)保基金是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的核心。醫(yī)保基金就像由涓涓細(xì)流匯聚的一座水庫(kù)，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成醫(yī)保基金這座水庫(kù)的潰堤。加強(qiáng)醫(yī)保管理，維護(hù)基金安全，關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和改革的成敗。20__年是我們確定的醫(yī)療保險(xiǎn)管理年，自年初開(kāi)始我們以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)行為，強(qiáng)化醫(yī)保基金管理為重點(diǎn)，真正為醫(yī)療保險(xiǎn)基金搭建嚴(yán)密科學(xué)的“安全網(wǎng)”。

一、強(qiáng)化監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為。

1、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。

一是我們完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。特別明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制指標(biāo)。科學(xué)的測(cè)評(píng)定額分擔(dān)力度，20__年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議分擔(dān)超定額費(fèi)用87萬(wàn)元。同時(shí)，加強(qiáng)“三大目錄”管理，特別對(duì)部分付費(fèi)檢查費(fèi)、部分付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)、乙類藥品管理。其次結(jié)合工作實(shí)際中所存在的問(wèn)題，采取宏觀調(diào)控的原則，在一定程度上減少搭車檢查、搭車治療、搭車開(kāi)藥等違規(guī)情況的發(fā)生，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的費(fèi)用控制意識(shí)。二是制定考核獎(jiǎng)懲辦法，考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用的兌現(xiàn)直接掛鉤，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按費(fèi)用總額預(yù)留10，在年終考核達(dá)到85分以上者，將扣留的10部分全部付清，每差1分扣一個(gè)百分點(diǎn)，直至扣完為止。同時(shí)，考核結(jié)果還與違規(guī)取消定點(diǎn)資格直接掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，準(zhǔn)入和退出機(jī)制。

2、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核。

我們一是充分利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。對(duì)門診、住院進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過(guò)程的監(jiān)控，對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，重點(diǎn)監(jiān)管，有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)地檢查核定情況，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。二是建立定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用信息公布制度，將全縣25家定點(diǎn)醫(yī)院每月的住院總費(fèi)用、住院人次、總床日、人均費(fèi)用、平均床日等信息在新聞媒體上公布于眾，擴(kuò)大參保職工知情權(quán)、選擇權(quán)，便于參保職工正確選擇醫(yī)院就診，另一方面也促使醫(yī)院規(guī)范行為，提高服務(wù)質(zhì)量。三是加強(qiáng)現(xiàn)癥病人管理。今年我們成立了醫(yī)保稽查大隊(duì)，醫(yī)保稽查人員采取定期與不定期檢查，抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合。深入病房接受病人政策咨詢，解答有關(guān)住院就醫(yī)方面的政策。同時(shí)，檢查有無(wú)冒名住院，“掛床住院”問(wèn)題，查閱在案病歷，是否做到藥與病、病與量、人與證、證與卡相符等。并將參保病人的意見(jiàn)、要求和檢查的情況向醫(yī)院反饋。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。四是在醫(yī)保中心辦公樓和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醒目處設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)工作意見(jiàn)箱，以方便各類人員及時(shí)提出意見(jiàn)和建議。五是向社會(huì)公布了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話，就申報(bào)繳費(fèi)、就醫(yī)用藥、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算和基金管理等各個(gè)方面接受社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)投訴反映的問(wèn)題立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，從速處理。六是聘請(qǐng)醫(yī)保社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員50名，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。七是建立醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。對(duì)舉報(bào)違規(guī)者，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)保中心將給予一定數(shù)額的獎(jiǎng)勵(lì)。八是認(rèn)真組織年度考核工作。采取平時(shí)檢查和年度考核相結(jié)合，平時(shí)違規(guī)行為的記錄與年度考核評(píng)分相結(jié)合。加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，認(rèn)真履行定點(diǎn)協(xié)議。

3、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。

我們加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作溝通，將發(fā)現(xiàn)的傾向問(wèn)題及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便妥善加以解決，爭(zhēng)取工作上相互支持與配合，建立良好的合作關(guān)系。定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)例會(huì)。交流配合醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)真履行定點(diǎn)協(xié)議的經(jīng)驗(yàn)及做法，分析在實(shí)際工作中遇到的難點(diǎn)問(wèn)題，共同商討對(duì)策。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，把對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理融入到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理中去。以提高醫(yī)療質(zhì)量、合理控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療技術(shù)、改善就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工提供高效優(yōu)質(zhì)地服務(wù)，同時(shí)使醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到“雙盈”的目的。

4、加強(qiáng)對(duì)參保人員的就醫(yī)管理。

一是加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。明確參保繳費(fèi)與遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定應(yīng)履行的義務(wù)。二是確定保障意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是“基本醫(yī)療”不是特需醫(yī)療。“基本醫(yī)療”是要做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。只有做到了這一點(diǎn)才能保障醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的有效落實(shí)。三是加大對(duì)違規(guī)行為的查處力度。切實(shí)采取措施解決“一人參保，全家享用”的問(wèn)題，對(duì)參保人員將醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫(yī)保基金，造成醫(yī)保基金流失的違規(guī)行為。經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，明確違規(guī)責(zé)任，視情節(jié)輕重，堅(jiān)決予以處理。通過(guò)從嚴(yán)查處手段，強(qiáng)化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。今年我們共查處冒名住院3人次，掛床住院18人次，挽回經(jīng)濟(jì)損失18萬(wàn)元，對(duì)5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以了嚴(yán)肅處理。

二、完善規(guī)章制度，為醫(yī)保基金構(gòu)筑安全防線。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保職工的“救命錢”，基金的安全與完整，直接關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成敗。今年我們進(jìn)一步完善和規(guī)范各項(xiàng)基金支付程序，首先是財(cái)政劃撥的基金，及時(shí)轉(zhuǎn)入基金支出專戶，實(shí)行專戶管理，專款專用，其次是對(duì)應(yīng)支付的各項(xiàng)基金，按照各個(gè)環(huán)節(jié)和傳遞程序，經(jīng)有關(guān)股室審核無(wú)誤，并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可撥付。在撥付過(guò)程中，還實(shí)行印章、票據(jù)分離制度，做到相互監(jiān)督、相互制約。二是嚴(yán)格執(zhí)行社保基金管理的政策法規(guī)。我們?cè)诨鸸芾砩蠂?yán)格按照《社保基金財(cái)務(wù)制度》等一系列政策法規(guī)開(kāi)展工作，要求業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行政策法規(guī)規(guī)定，確保基金安全。三是嚴(yán)格執(zhí)行年度審計(jì)制度，今年我們主動(dòng)邀請(qǐng)縣審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)保基金的各項(xiàng)支出

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理制度范文2

一、進(jìn)行醫(yī)保基金財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的完善具有的實(shí)際意義

具體有以下幾點(diǎn)：其一，進(jìn)行醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制度的完善是保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其二，能夠借用對(duì)相關(guān)的醫(yī)保財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制制度的建設(shè)，有利于提升最高管理層進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以及制度化水平的提升。其三，對(duì)于基金風(fēng)險(xiǎn)的防范具有積極的意義。

二、分析醫(yī)保基金財(cái)務(wù)內(nèi)部管理制度的基本現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保基金籌集方式相對(duì)較多，難以統(tǒng)一管理

醫(yī)保基金收繳方式多種多樣，醫(yī)保基金涉及的管理部門相對(duì)較多，并且需要走的流程也十分復(fù)雜，再加上各個(gè)部門信息傳達(dá)不及時(shí)，因此可能會(huì)出現(xiàn)延遲等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)保基金管理相對(duì)困難。

（二）醫(yī)保基金增值能力相對(duì)較低，難以保障基金收支平衡

醫(yī)保基金的增值能力十分有限，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)保基金收支主要是由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)獨(dú)自運(yùn)作，而地方相關(guān)財(cái)政也沒(méi)有列入補(bǔ)助行列，再加上參保單位經(jīng)濟(jì)效益與繳費(fèi)意識(shí)都相對(duì)較低，難以保障基金足額到賬。

（三）醫(yī)保基金籌集成本相對(duì)較高

醫(yī)保基金籌資成本相對(duì)較高，有些地方區(qū)域可能會(huì)存在資金挪用等違法行為，再加上當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不夠規(guī)范，使得基金管理產(chǎn)生較大問(wèn)題。

（四）管理方式仍然不夠完善

由于醫(yī)保基金收繳程序與流程相對(duì)復(fù)雜，因此可能會(huì)產(chǎn)生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財(cái)務(wù)對(duì)賬制度仍然不夠完善，會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)量十分龐大，會(huì)計(jì)電算化資金管理模式與方法有待改善，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行調(diào)整與管理，加快會(huì)計(jì)電算化與網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從而保障醫(yī)保基金的穩(wěn)定運(yùn)行。

三、完善醫(yī)保基金財(cái)務(wù)內(nèi)部管理制度的應(yīng)對(duì)策略

（一）增強(qiáng)對(duì)基金籌集的監(jiān)督和管理，確保基金穩(wěn)定運(yùn)行

應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)與基金財(cái)務(wù)政策對(duì)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格管理，并使用地稅協(xié)議委托的形式進(jìn)行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點(diǎn)是收繳成本相對(duì)較低和資金繳納率相對(duì)較高。構(gòu)建完善的監(jiān)督管理機(jī)制和體系，確保醫(yī)保基金的穩(wěn)定運(yùn)行，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)監(jiān)測(cè)醫(yī)療基金的動(dòng)態(tài)變化。借助于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠定期監(jiān)測(cè)醫(yī)保病人的實(shí)際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎(chǔ)權(quán)利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲(chǔ)以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細(xì)更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當(dāng)出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國(guó)家法律法規(guī)行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行追查，并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。

（二）加強(qiáng)對(duì)基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡

根據(jù)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保發(fā)展的實(shí)際狀況，制定相應(yīng)的醫(yī)保基金保護(hù)政策，使得醫(yī)保基金使用與支出更加規(guī)范化，制定處罰標(biāo)準(zhǔn)，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)處罰當(dāng)事人。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或者不定期檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀(jì)行為。當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)地方相關(guān)財(cái)政部門與政府部門應(yīng)當(dāng)和銀行進(jìn)行相互協(xié)調(diào)，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好醫(yī)保基金管理業(yè)務(wù)。對(duì)于醫(yī)保基金的使用與分配都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結(jié)余等狀況，維持著基金收支平衡。

（三）提高資金投入力度并建立健全財(cái)務(wù)審查機(jī)制

地方相關(guān)政府部門與財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財(cái)政補(bǔ)貼制度，使得財(cái)政支出比重逐漸提升。開(kāi)拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍，并開(kāi)拓至合資與私營(yíng)企業(yè)等。建立健全會(huì)計(jì)管理制度與機(jī)制，使得財(cái)務(wù)賬簿更加準(zhǔn)確和真實(shí)，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財(cái)務(wù)內(nèi)審機(jī)制，定期審查基金賬目與會(huì)計(jì)憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實(shí)際支出與實(shí)際收入相符。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)不定期的核實(shí)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)以及報(bào)銷數(shù)據(jù)等基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保障財(cái)務(wù)支出與收入符合真實(shí)狀況，從而確保醫(yī)保基金穩(wěn)定且健康運(yùn)行。

（四）積極推行會(huì)計(jì)電算化在財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用

積極推動(dòng)會(huì)計(jì)電算化在財(cái)務(wù)管理上的應(yīng)用，讓財(cái)務(wù)管理與核算更加的快捷和準(zhǔn)確。會(huì)快電算化管理使得會(huì)計(jì)核算更加的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有助于提升財(cái)務(wù)管理的基本水平。由于醫(yī)保基金資金量相對(duì)較大，再加上所覆蓋的范圍相對(duì)廣，而資金核算任務(wù)量也十分巨大，借助于會(huì)計(jì)電算化能夠及時(shí)并準(zhǔn)確的處理財(cái)務(wù)信息，規(guī)范財(cái)務(wù)憑證填制。因此，各大區(qū)域應(yīng)當(dāng)積極推行會(huì)計(jì)電算化，使得財(cái)務(wù)管理工作趨向于網(wǎng)絡(luò)信息化。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理制度范文3

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)控管理

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直堅(jiān)持《中國(guó)人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》所確定的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針來(lái)實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費(fèi)用情況、大病率來(lái)開(kāi)展的，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例等。

（二）結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化以國(guó)家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結(jié)算內(nèi)容，不得隨意擴(kuò)大支付范圍。針對(duì)出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用耗材將結(jié)合臨床應(yīng)用成果和基金運(yùn)行情況，經(jīng)過(guò)充分調(diào)研和測(cè)算來(lái)適時(shí)調(diào)整。

（三）內(nèi)控管理制度化醫(yī)保結(jié)算工作面對(duì)的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結(jié)算工作上出現(xiàn)人情牌、關(guān)系牌的出現(xiàn)，內(nèi)控管理制度在結(jié)算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費(fèi)用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認(rèn)等環(huán)節(jié)需要各個(gè)科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結(jié)算現(xiàn)象，又維護(hù)了基金支出安全和公平，保護(hù)了工作人員。

二、濱州市市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作制度

（一）首接負(fù)責(zé)制與A/B角制相互銜接和配合。首接負(fù)責(zé)制：從參保人員來(lái)電或前臺(tái)政策業(yè)務(wù)咨詢到醫(yī)保結(jié)算材料接收，從科室內(nèi)醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉(zhuǎn)接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來(lái)負(fù)責(zé)政策解讀、材料退還。這樣強(qiáng)化了“誰(shuí)經(jīng)辦誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作態(tài)度和服務(wù)思維，養(yǎng)成了對(duì)參保人員和工作負(fù)責(zé)的良好習(xí)慣。醫(yī)保工作作為為人民服務(wù)，特別是為身患疾病的人服務(wù)的一項(xiàng)崇高事業(yè)，不應(yīng)一人離崗而耽誤整個(gè)結(jié)算流程，降低醫(yī)保結(jié)算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務(wù)人員臨時(shí)缺位而造成來(lái)辦事人員長(zhǎng)時(shí)間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負(fù)責(zé)制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無(wú)拖延、責(zé)任由擔(dān)當(dāng)。

（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷工作雖然關(guān)系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應(yīng)防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結(jié)算工作在醫(yī)管科、結(jié)算科、稽核科等科室展開(kāi)。

第一步，醫(yī)管科把控初審關(guān)。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關(guān)如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報(bào)銷比例等醫(yī)保政策，負(fù)責(zé)將參保人報(bào)銷材料形成卷宗。第二步，結(jié)算科做好審核報(bào)銷關(guān)。承接醫(yī)管科醫(yī)保結(jié)算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對(duì)參保人提供的病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等詳細(xì)查閱審核，剔除不合理費(fèi)用，將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用錄入金保結(jié)算系統(tǒng)。如醫(yī)保結(jié)算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結(jié)算單據(jù)由醫(yī)管科復(fù)審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對(duì)結(jié)算單據(jù)中各項(xiàng)內(nèi)容如就醫(yī)類別、首先自負(fù)金額、實(shí)際報(bào)銷比例等進(jìn)行復(fù)審核查，對(duì)有疑問(wèn)的單據(jù)可以審閱卷宗。結(jié)算單據(jù)經(jīng)兩科核無(wú)誤交主任簽字后報(bào)送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社保卡。

（三）醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷限時(shí)政策。醫(yī)保基金服務(wù)對(duì)象是參保的就醫(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結(jié)算報(bào)銷限時(shí)制度，即按批次、限時(shí)間、集人手進(jìn)行工作。1、與醫(yī)院結(jié)算限時(shí)：要求各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5-7個(gè)工作日內(nèi)將全部有關(guān)結(jié)算材料上報(bào)完畢；工作人員5個(gè)工作日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通并剔除有關(guān)違規(guī)費(fèi)用問(wèn)題，結(jié)算相關(guān)合規(guī)費(fèi)用；20個(gè)工作日內(nèi)即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運(yùn)行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個(gè)人結(jié)算限時(shí)：個(gè)人結(jié)算材料的產(chǎn)生是由于參保人在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出復(fù)診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關(guān)材料回本地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷其醫(yī)療費(fèi)用。參保患者外出就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用及其他花費(fèi)非常高，家庭負(fù)擔(dān)重。中心要求結(jié)算材料在醫(yī)管科每5個(gè)工作日就審核一批次，在結(jié)算科要在3-5各工作日內(nèi)結(jié)算完畢，這樣加上財(cái)務(wù)及銀行時(shí)間大約15個(gè)工作日就可將報(bào)銷款項(xiàng)達(dá)到患者醫(yī)保卡中。

（四）報(bào)銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社保卡的銀行卡功能，并與相關(guān)銀行協(xié)調(diào)溝通推出短信通知功能。報(bào)銷金額原則上一律撥付至被報(bào)銷人的社保卡中，并通過(guò)銀行通知被報(bào)銷人如被報(bào)銷人對(duì)報(bào)銷情況有疑問(wèn)可及時(shí)撥打醫(yī)保相關(guān)科室電話，了解自己的報(bào)銷情況消除疑問(wèn)。

三、實(shí)施結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化和內(nèi)控管理后的效果

（一）參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度增加。參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時(shí)了解到自己的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)程，市社保中心基本能夠在合理期限內(nèi)給予參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)撥付醫(yī)保支付費(fèi)用。參保人能夠?qū)ψ约旱尼t(yī)療費(fèi)用那些屬于報(bào)銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠?qū)ψ约合乱淮蔚脑\療提供有意義的參考。

（二）結(jié)算工作權(quán)責(zé)清晰、流程順暢、效率公平。結(jié)算工作經(jīng)多科室把關(guān)，各個(gè)環(huán)節(jié)均有相關(guān)任負(fù)責(zé)人，各項(xiàng)制度能夠促使負(fù)責(zé)人做到結(jié)算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問(wèn)題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結(jié)算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作的推進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理制度范文4

(一)征繳環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因

1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報(bào)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納單位必須如實(shí)上報(bào)企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個(gè)體利益的驅(qū)使，少報(bào)員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報(bào)工資基數(shù)的現(xiàn)象。

2.“單基數(shù)”的繳納形式所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進(jìn)隊(duì)在職人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)帶動(dòng)企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問(wèn)題。

3.“斷保期”可能發(fā)生企業(yè)在改革發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)人員的變動(dòng)，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進(jìn)而資金就會(huì)出現(xiàn)流失現(xiàn)象

(二)征繳環(huán)節(jié)完善政策，強(qiáng)化財(cái)務(wù)審核，提高征繳率

1.相關(guān)部門強(qiáng)化基本工資審核企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納主要以在職職工的工資總額比例進(jìn)行繳納，企業(yè)或單位如果少報(bào)或者瞞報(bào)就會(huì)少繳費(fèi)用，減少支出。所以加強(qiáng)基本工資審核是醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。相關(guān)部門可以針對(duì)此問(wèn)題采取有針對(duì)性的措施。只有強(qiáng)化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)后續(xù)工作的順利進(jìn)行。

2.加強(qiáng)宣傳工作相關(guān)部門需要在了解醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源，同時(shí)擴(kuò)大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。

3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費(fèi)政策企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財(cái)務(wù)工作人員必須面對(duì)當(dāng)前社會(huì)的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費(fèi)，提高醫(yī)保基金的征繳率。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)審核的實(shí)踐與探討

(一)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)信息的開(kāi)發(fā)與維護(hù)，確保會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量、安全和完整

湖南省醫(yī)保局自啟動(dòng)以來(lái)，針對(duì)醫(yī)保基金的會(huì)計(jì)核算已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)電算化，由此既保證會(huì)計(jì)工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財(cái)務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個(gè)目錄的維護(hù)已經(jīng)存在于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)保基金核算的基礎(chǔ)工作都可以通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)完成。其次，我局實(shí)施會(huì)計(jì)電算化以來(lái)，會(huì)計(jì)核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。

(二)住院醫(yī)療費(fèi)支付過(guò)程中加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核，搞好財(cái)務(wù)結(jié)算，達(dá)到管理基金的目的

作為一名合格的勞動(dòng)保障部門的財(cái)務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強(qiáng)化監(jiān)督審核工作。對(duì)于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進(jìn)行財(cái)務(wù)審核的過(guò)程中必須要把握好以下幾點(diǎn)：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實(shí)性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項(xiàng)目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算審核，確保無(wú)誤；第三，費(fèi)用申報(bào)的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對(duì)于出現(xiàn)異常費(fèi)用的情況要單列審查，確保其真實(shí)性、有效性。

三、充分發(fā)揮財(cái)務(wù)審核作用，實(shí)現(xiàn)基金管理目標(biāo)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢(shì)。雖然定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會(huì)的和諧發(fā)展，同時(shí)增加了醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保基金的管理提出了更高的要求。首先，相關(guān)管理部門必須強(qiáng)化醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核的每一個(gè)環(huán)節(jié)，讓財(cái)務(wù)監(jiān)督切實(shí)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達(dá)到收支平衡的時(shí)候，醫(yī)保財(cái)務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。

四、總結(jié)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理制度范文5

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立健全多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，根據(jù)省和市的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 我市城區(qū)范圍內(nèi)(含經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理適用本辦法。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合、以保障住院和大病門診醫(yī)療為主的制度。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨(dú)籌資，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。

第五條 市勞動(dòng)保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)擬定政策、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。

市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、給付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

市財(cái)政、教育、衛(wèi)生、公安、民政、審計(jì)、監(jiān)察、街道辦等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作，共同推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。

第二章 實(shí)施范圍和保障對(duì)象

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和保障對(duì)象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的下列人員：

（一）具有城區(qū)戶籍、無(wú)從業(yè)工作單位、無(wú)承包經(jīng)營(yíng)土地的全體城鎮(zhèn)居民。

（二）城區(qū)各類學(xué)校（含幼兒園，下同）就讀的在校學(xué)生。

（三）城區(qū)范圍內(nèi)的失地農(nóng)民。

不具有城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并享受相應(yīng)的政府補(bǔ)貼。

第七條 具有勞動(dòng)能力的參保對(duì)象實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自轉(zhuǎn)保之日起，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法統(tǒng)一籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)為成年居民每人每年260元、在校學(xué)生和不在校的未成年人每人每年80元。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助辦法如下：

（一）超過(guò)法定勞動(dòng)年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助160元。

（二）在法定勞動(dòng)年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，個(gè)人繳納160元，財(cái)政補(bǔ)助100元。

（三）在校學(xué)生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統(tǒng)稱在校學(xué)生和未成年人），個(gè)人繳納20元、財(cái)政補(bǔ)助60元。

（四）城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員(按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn))家庭，成年居民個(gè)人繳納60元、財(cái)政補(bǔ)助200元，在校學(xué)生和未成年人由財(cái)政全額補(bǔ)助。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年12月16日至次年的12月15日（在校學(xué)生為每年9月1日至次年的8月31日），每個(gè)結(jié)算年度開(kāi)始前一個(gè)月為居民參保集中登記、繳費(fèi)時(shí)間（在校學(xué)生為每年9月）。

年動(dòng)時(shí)，在校學(xué)生登記、繳費(fèi)時(shí)間為9月1日至9月30日，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登記、繳費(fèi)時(shí)間為11月1日至11月30日，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自12月16日起享受。

第十條 符合參保條件的對(duì)象應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)辦理集中登記、繳費(fèi)手續(xù)。其中，成年居民和不在校的未成年人，到戶籍所在社區(qū)居民委員會(huì)統(tǒng)一辦理；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理。

辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應(yīng)證件，其中，低保、特困家庭應(yīng)提供《市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《市特困職工證》，重殘人員提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》或傷殘等級(jí)1-6級(jí)的《市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論知書(shū)》。

第十一條 負(fù)責(zé)參保登記工作的居民委員會(huì)和學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將參保人員信息數(shù)據(jù)報(bào)送市醫(yī)保中心。

市醫(yī)保中心過(guò)居民委員會(huì)和學(xué)校，向每個(gè)參保對(duì)象發(fā)放《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和醫(yī)保IC卡。

第十二條 參保對(duì)象應(yīng)在每個(gè)結(jié)算年度規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)，到指定地點(diǎn)一次性繳納由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

成年居民和不在校的未成年人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到所在地居民委員會(huì)或指定的銀行繳納；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一代收；如涉及險(xiǎn)種變更的，到市醫(yī)保中心辦理。

第十三條 各居民委員會(huì)、學(xué)校和銀行代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)向參保對(duì)象出具由財(cái)政部門監(jiān)制的專用票據(jù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全額解繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十四條 符合參保條件的對(duì)象應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)參保，不間斷繳費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保或參保以后中斷繳費(fèi)的，在辦理參保或續(xù)保手續(xù)并補(bǔ)繳相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付

第十五條 參保對(duì)象患病時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證歷和醫(yī)保IC卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療及服務(wù)項(xiàng)目等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中未成年人的藥品目錄及診療項(xiàng)目需要特別規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。

參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法支付；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以及不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十六條 參保對(duì)象可列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院和大病門診兩部分。

第十七條 對(duì)參保對(duì)象的住院醫(yī)療費(fèi)用，確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按比例支付。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)設(shè)置：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減30%，最低不少于200元；長(zhǎng)期連續(xù)住院的，每90天作一次住院結(jié)算。起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人自付。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算年度累加計(jì)算：起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付45%；10001至30000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%；30001至40000元（最高限額）部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%。

在校學(xué)生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

第十八條 參保對(duì)象的大病門診專項(xiàng)治療費(fèi)用，按照規(guī)定的病種、限額和比例支付。患有規(guī)定病種的參保對(duì)象，應(yīng)當(dāng)事先到市醫(yī)保中心辦理申報(bào)確認(rèn)手續(xù)。

（一）大病門診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。

（二）重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異門診治療費(fèi)用，年累計(jì)費(fèi)用30000元限額以內(nèi)，惡性腫瘤放、化療費(fèi)用年度限額在4000元以內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

第十九條 參保對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，過(guò)醫(yī)保IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十條 參保對(duì)象因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后到市醫(yī)保中心審核報(bào)支。其中，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)15%，其余部分按規(guī)定比例報(bào)支。

第二十一條 參保對(duì)象長(zhǎng)居外地需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)。所發(fā)生的住院或大病門診醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定到市醫(yī)保中心審核報(bào)支。

第二十二條 在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)支。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定由市勞動(dòng)保障部門審查確認(rèn)，并向社會(huì)公布。市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在保證參保對(duì)象基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保對(duì)象的就醫(yī)憑證，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名診治或掛名住院等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)，使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，須事先書(shū)面告知并征得患者或其親屬同意；主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

第二十五條 市醫(yī)保中心對(duì)參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查和審核，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理制度范文6

關(guān)鍵詞:社會(huì)保險(xiǎn);欺詐;反欺詐

一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的界定及危害

近年來(lái),隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的深入開(kāi)展,社會(huì)保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢(shì),危害到社會(huì)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)與發(fā)展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬(wàn)余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬(wàn)元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險(xiǎn)基金40多萬(wàn)元。2006年7月,上海查出了建國(guó)以來(lái)最大規(guī)模的社保基金挪用案件,該案中違規(guī)挪用的社保基金連本帶息共計(jì)37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對(duì)稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財(cái)力的限制,無(wú)法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時(shí)企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會(huì)發(fā)生不如實(shí)交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況。社會(huì)保險(xiǎn)的參保人和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間由于信息不對(duì)稱,可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。如果沒(méi)有有效的監(jiān)管,社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為,或者用虛假的財(cái)務(wù)狀況隱瞞營(yíng)運(yùn)中社會(huì)保險(xiǎn)基金的貶值、損失與風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)放過(guò)程中,由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個(gè)參保人的真實(shí)情況,以及條件變動(dòng)下個(gè)人的現(xiàn)況,個(gè)人在趨利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下,也可能對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況、騙領(lǐng)保險(xiǎn)金。另外,目前中國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險(xiǎn)為例,一旦查出違規(guī),對(duì)醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點(diǎn)資格,對(duì)涉及金額巨大的個(gè)人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐常見(jiàn)手段

(一)保費(fèi)征繳過(guò)程

在保險(xiǎn)費(fèi)用征繳過(guò)程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊(cè)騙領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn),參保企業(yè)瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi);故意拖欠保險(xiǎn)費(fèi),將保險(xiǎn)費(fèi)挪做他用,等到職工出險(xiǎn)后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險(xiǎn)費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金;偽造、變?cè)臁⒐室鈿缗c社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料,或者不設(shè)賬冊(cè),致使繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定。

(二)費(fèi)用支付過(guò)程

在費(fèi)用支付過(guò)程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個(gè)方面:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢(shì),誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開(kāi)大處方、大檢查;收費(fèi)時(shí)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開(kāi)住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變?cè)臁卧熳≡簯{證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院?jiǎn)为?dú)的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險(xiǎn)。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)上,個(gè)別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級(jí)目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報(bào)銷,個(gè)別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹(shù),多開(kāi)藥,濫開(kāi)藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開(kāi)發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點(diǎn)藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)保卡購(gòu)買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價(jià)打折后兌現(xiàn)給個(gè)人;定點(diǎn)藥店不按物價(jià)部門規(guī)定,擅自提價(jià)、壓價(jià),分解處方等。

3.個(gè)人方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點(diǎn)名開(kāi)藥,點(diǎn)名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險(xiǎn)輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開(kāi)具假票據(jù),高價(jià)低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險(xiǎn)。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào),其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的目的,通過(guò)各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;虛報(bào)特殊工種,因?yàn)閷?duì)于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動(dòng)的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國(guó)家規(guī)定不能計(jì)算工齡的年限也計(jì)算成養(yǎng)老保險(xiǎn)年限等等。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來(lái),在費(fèi)用審核時(shí)不按規(guī)定審核,報(bào)銷時(shí)擅自擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例,在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社保基金管理過(guò)程

在社保保險(xiǎn)基金管理過(guò)程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。

四、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國(guó)還沒(méi)有專門的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會(huì)遇到處理某些個(gè)案缺乏法律依據(jù)、對(duì)欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問(wèn)題。盡管已出臺(tái)一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報(bào)登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識(shí),保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險(xiǎn)的職工,其檔案必須經(jīng)過(guò)領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰(shuí)審檔誰(shuí)簽字的辦法,避免了職工參保可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題。通過(guò)審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時(shí)間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會(huì)提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對(duì)離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過(guò)程中出現(xiàn)漏洞;三是開(kāi)通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個(gè)人賬戶記載情況的透明度。

2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對(duì)每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對(duì)、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報(bào)為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開(kāi)展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對(duì)家居本市的離退休人員采取上門走訪、問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行;對(duì)于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對(duì)于出國(guó)定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書(shū)。對(duì)家居外省市、出國(guó)定居的離退休人員,未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險(xiǎn)欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來(lái)越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證行為。在人數(shù)核定方面重點(diǎn)核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付過(guò)程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行價(jià)格政策,診療過(guò)程是否合理,有無(wú)誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過(guò)程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)工作以及醫(yī)保基金管理進(jìn)行稽核。定期與銀行、財(cái)務(wù)部門進(jìn)行對(duì)賬,核查醫(yī)保基金是否按時(shí)足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報(bào)銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。