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重癥醫(yī)學(xué)論文范文1
1中醫(yī)藥臨床試驗的同質(zhì)性
1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評價的核心問題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的關(guān)鍵在于臨床試驗的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個問題。現(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評價中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來說，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評價。事實上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點值得進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗中的辨證分型異質(zhì)性問題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評價而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評價在中醫(yī)研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗頂層設(shè)計方案應(yīng)對有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評價以及系統(tǒng)評價的結(jié)論具有更好的可信度。
1.2從經(jīng)方入手進(jìn)行中醫(yī)臨床試驗現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統(tǒng)評價勢必存在異質(zhì)性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評價臨床試驗間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對一組“癥候群”進(jìn)行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進(jìn)行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統(tǒng)評價中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級別必然有所提高。
2中醫(yī)藥臨床試驗的方法學(xué)問題
隨機對照試驗越來越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計本身的特點決定其有很多優(yōu)勢:內(nèi)在真實性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。
2.1隨機方法以及方案隱藏國內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗未對隨機序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進(jìn)行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達(dá)到某種目的破壞隨機性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機風(fēng)險評價時多數(shù)研究所存在的風(fēng)險是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區(qū)組隨機等隨機方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機方案的專屬信封，隨機系統(tǒng)單獨管理并設(shè)立權(quán)限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結(jié)論。
2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優(yōu)于對照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質(zhì)量控制對于臨床試驗的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。
2.3對照循證醫(yī)學(xué)的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結(jié)論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導(dǎo)致依從性較差，這對安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應(yīng)使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。
2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫(yī)學(xué)中隨機對照試驗的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據(jù)并不只有RCT。國內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗存在一些低質(zhì)量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設(shè)計、Nof1(單病例隨機對照試驗設(shè)計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機對照試驗結(jié)果進(jìn)行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評價提供新的方法和思路。
3中醫(yī)藥臨床試驗的統(tǒng)計學(xué)問題
3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評價的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評價結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學(xué)基金、973計劃、行業(yè)專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過少。
3.2結(jié)論統(tǒng)計分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統(tǒng)計方法。而統(tǒng)計學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗的所有數(shù)據(jù)信息，許多國內(nèi)外學(xué)者主張在所有臨床試驗在統(tǒng)計分析時應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統(tǒng)計結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進(jìn)行ITT分析會導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對臨床試驗的目標(biāo)變量進(jìn)行統(tǒng)計分析時，統(tǒng)計者應(yīng)同時對ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時，可認(rèn)為該臨床試驗可能存在偏倚。
4臨床試驗的其他問題
現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設(shè)計，同時安全性評價也成為中醫(yī)藥臨床試驗的短板。
4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗中鮮有設(shè)計，患者的長期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。
4.2安全性評價自古以來，中醫(yī)藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對中藥的安全性評價應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。
4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)局限于癥狀、理化指標(biāo)等，而對中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點的關(guān)鍵問題卻鮮有評價。現(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。
循證醫(yī)學(xué)的最終意義在于：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋之中有龐大的醫(yī)學(xué)信息，對同一問題許多研究結(jié)論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結(jié)論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進(jìn)行客觀分析得出結(jié)論，并隨新的臨床試驗結(jié)果的出現(xiàn)而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)正在面臨多重機遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學(xué)仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認(rèn)為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗在試驗的同質(zhì)性、隨機對照方法學(xué)、整體質(zhì)量控制、統(tǒng)計學(xué)等方面存在諸多問題，解決問題的關(guān)鍵是中醫(yī)藥臨床試驗和循證研究應(yīng)該扎根于中醫(yī)藥理論框架。
重癥醫(yī)學(xué)論文范文2
1.1以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實踐的必要性
當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應(yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗判斷患者癥狀對應(yīng)的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進(jìn)過程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實踐，才能在繼承和發(fā)揚前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經(jīng)驗的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。
1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動腎內(nèi)科教學(xué)實踐發(fā)展的具體方法
以“臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。”現(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見，我們應(yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻(xiàn)的真實性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實踐情況有機結(jié)合來解決現(xiàn)實問題，最終收到立竿見影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實踐問題時，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會以自主尋求醫(yī)學(xué)實證性證據(jù)來指導(dǎo)和解決臨床實踐活動，才能推動腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實踐方面更上一層樓。
1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實踐的注意事項
盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過程中仍有相關(guān)事項必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗醫(yī)學(xué)之實的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會醫(yī)學(xué)方面的“與時俱進(jìn)”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果。“新”是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)時刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語。事實上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會從實質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應(yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。
2.結(jié)語
重癥醫(yī)學(xué)論文范文3
【關(guān)鍵詞】2型糖尿病；低血糖；胰島素治療；護(hù)理
應(yīng)用胰島素治療2型糖尿病已逐漸被廣大患者所接受，但隨著治療的開展，低血糖癥的發(fā)生率越來越高。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，低血糖的發(fā)生并不僅僅與胰島素的用量有關(guān)，還與個體差異有很大的關(guān)系。這種個體差異主要表現(xiàn)在年齡、并發(fā)癥的多少及嚴(yán)重程度、飲食及運動情況等。為了有效預(yù)防低血糖的發(fā)生，筆者以104例2型糖尿病初次使用胰島素治療的患者為對象，監(jiān)測三餐前后、睡前、0點、3點指尖末梢血糖，并在患者低血糖發(fā)作時及時監(jiān)測血糖水平，探討胰島素治療的患者低血糖發(fā)作與個體差異的關(guān)系，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。
1對象與方法
1．1研究對象按照1998年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取在我院治療的104例初次使用胰島素治療的2型糖尿病患者為研究對象。其中男59例，女45例，年齡40～76歲，平均55.2歲。
1．2方法
1．2．1胰島素治療方法三餐前皮下注射諾和靈R，睡前注射諾和靈N；或早晚餐前皮下注射諾和靈30R（50R）。胰島素用量30～60u/d。
1．2．2分組方法根據(jù)有無并發(fā)癥分為4組，第1組無并發(fā)癥，第2、3、4組分別為1個、2個、3個及以上并發(fā)癥。并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第6版）［1］，包括糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病心腦血管病變。根據(jù)年齡分為4組，分別為40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、70歲及以上組。
1．2．3低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)以21天為觀察期限，用血糖儀常規(guī)監(jiān)測三餐前后、睡前、0點、3點指尖末梢血糖（3天為1個周期），若患者出現(xiàn)心慌、饑餓感、出汗等癥狀，甚至出現(xiàn)意識障礙時，及時監(jiān)測血糖水平，據(jù)結(jié)果判定有無低血糖。無癥狀但血糖低于2.7mmol/L判定為低血糖癥。
1．2．4統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)處理。主要采用方差分析中的SNK法。以P<0.05為差異有顯著性。
2結(jié)果
2．1患者低血糖發(fā)生情況見表1。表1患者低血糖發(fā)生頻率比較（略）注：與1組比較，1）P<0.05，2）P<0.001；與2組比較，3）P<0.01
2．2不同年齡組低血糖發(fā)生情況見表2。表2不同年齡組低血糖發(fā)生頻率比較（略）注：與40～49歲組比較，1）P<0.05，2）P<0.001；與50～59歲組及60～69歲組，3）P<0.01
2．3分析104例患者中，低血糖發(fā)生頻率與年齡、并發(fā)癥個數(shù)有關(guān)，表1示，糖尿病無并發(fā)癥組在治療中發(fā)生低血糖的頻率顯著低于有并發(fā)癥組，且當(dāng)并發(fā)癥個數(shù)升至3個或3個以上時，頻率顯著高于有1個并發(fā)癥時。表2示，40～49歲組在治療中發(fā)生低血糖的頻率顯著低于其他3組，50～59歲組及60～69歲組之間頻率比較差異無顯著性。在觀察中發(fā)現(xiàn)70歲及以上年齡患者低血糖癥多以無自覺癥狀或意識障礙為主，而其他年齡組以心慌、出汗、饑餓為主。
3討論［2～4］
3．1低血糖原因分析隨著胰島素的發(fā)明及臨床的應(yīng)用，糖尿病患者的治療產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍，特別是糖尿病并發(fā)癥的治療。但低血糖的發(fā)生也日益常見。低血糖主要為三種類型：一為腎上腺素能癥狀，包括出汗、顫抖、無力、心慌、饑餓感；二為出現(xiàn)各種表現(xiàn)形式的意識障礙；三為一小部分人無明顯自覺癥狀。在各組治療過程中，年齡大、并發(fā)癥多的患者真低血糖的發(fā)生率明顯增高。其主要原因為患者的各器官功能減退明顯，胰升糖素和生長激素對低血糖的反應(yīng)弱，糖異生功能降低，胰島素的清除能力下降，加之老年人對低血糖的癥狀感知能力差，更加大了其低血糖的危險性。
3．2胰島素治療中低血糖的護(hù)理
3．2．1加強宣教向患者及家屬講解低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及處理辦法，使他們對低血糖有一定的心理準(zhǔn)備及應(yīng)對能力，能及時發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行自救。
3．2．2胰島素的使用要選用合理劑型劑量做到個體化，實時化。如進(jìn)食量少，活動量增加時，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量減少用量，且注射方法及時間準(zhǔn)確，避免注射過淺或過深。且喜好運動的患者，胰島素應(yīng)避免注射到四肢，以免加速胰島素的吸收，發(fā)生低血糖。
3．2．3密切觀察病情注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)，以便隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。
3．2．4根據(jù)體重、勞動強度等合理安排飲食讓患者了解飲食要求，熟悉食物等份交換法。進(jìn)餐定時定量，主食控制在250g左右，在進(jìn)食量少或不進(jìn)食時，相應(yīng)減少藥量或停用。如饑餓感明顯者，可進(jìn)食黃瓜、西紅柿等。出現(xiàn)低血糖時，如癥狀輕，可立即進(jìn)食，如重，可直接進(jìn)食糖塊等，必要時可靜脈應(yīng)用高滲葡萄糖，并及時就診。
3．2．5適當(dāng)運動運動方式可選擇走、慢跑、騎車等有氧運動，運動中以感覺微汗、微熱為佳，不能大汗淋漓，運動時脈搏（次/min）=170-年齡。運動宜在餐后1h進(jìn)行，此時血糖偏高，不易發(fā)生低血糖。如運動中出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止運動。
3．2．6患者外出時應(yīng)注意一定要隨身攜帶糖尿病卡及聯(lián)系方式、糖塊等，病卡上應(yīng)注明所用藥物的種類及劑量、出現(xiàn)低糖時的癥狀及幫助方法，以便及時發(fā)現(xiàn)并得到幫助。
【參考文獻(xiàn)】
1葉任高.內(nèi)科學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001，807-808.
2許樟榮.護(hù)士在糖尿病教育和管理中承擔(dān)著重大責(zé)任.中華護(hù)理雜志,2004,39(10):727-729.
重癥醫(yī)學(xué)論文范文4
關(guān)鍵詞：信用證；教學(xué)問題；探討
信用證結(jié)算是國際貿(mào)易實務(wù)專業(yè)課程教學(xué)的一個重點內(nèi)容，也是一個難點內(nèi)容，這部分內(nèi)容的教學(xué)質(zhì)量對于學(xué)生能否更深入理解整個外貿(mào)業(yè)務(wù)流程有著重要的影響，應(yīng)當(dāng)引起專業(yè)課教師的重視。
一、信用證結(jié)算教學(xué)中的部分爭議問題探討
1．議付與出口押匯的區(qū)分。
議付和出口押匯在外貿(mào)實務(wù)中的具體操作有著本質(zhì)的區(qū)別，但是在教學(xué)過程中，因為議付和出口押匯都有追索權(quán)，經(jīng)常有教師把議付和出日押匯兩個概念混淆，認(rèn)為議付就是押匯，給學(xué)生傳授了錯誤的知識。其實，議付和出口押匯的概念、法律關(guān)系和法律依據(jù)各不一樣，筆者在比較的基礎(chǔ)上初步探討了這個教學(xué)問題：
從概念上講，議付是指“由被授權(quán)議付的銀行對匯票及／或單據(jù)付出對價的行為。只審核單據(jù)而不付出對價不構(gòu)成議付”；出口押匯是指“出口地銀行為解決出口商的資金周轉(zhuǎn)困難而應(yīng)出口商請求，以出口商提交的包括貨運單據(jù)在內(nèi)的全套出口單據(jù)作抵押向出口商預(yù)支部分或全部貨款的融資活動”…。換句話說，議付是被授權(quán)議付的銀行對匯票／單據(jù)給付對價，從而受讓匯票，是一種票據(jù)行為，出口押匯是以出口商的匯票或票據(jù)作為押匯行的抵押品，由押匯行墊款付給出口商，是一種借貸與擔(dān)保相結(jié)合的行為。
議付和出口押匯兩種不同的法律行為產(chǎn)生的法律關(guān)系也不一樣：在議付關(guān)系中，銀行支付了對價買入了單據(jù)，銀行對單據(jù)享有所有權(quán)，也就同時享有對貨物的所有權(quán)，銀行享有議付行的地位，可以行使(ucP6oo)賦予議付行的向開證行、保兌行要求償付憑相符單據(jù)議付的信用證項下貨款的權(quán)利，如遭拒絕可以向受益人行使‘票據(jù)法》賦予的追索權(quán)，并因獲得貨物所有權(quán)可以有權(quán)自行處置信用證項下貨物；在出口押匯中，因為出口押匯是以出口方提供的貨物單據(jù)作為質(zhì)押擔(dān)保為基礎(chǔ)，由銀行給予出口方的融資，是一種借貸和質(zhì)押相結(jié)合的法律關(guān)系，雖然辦理質(zhì)押的銀行對貨物沒有所有權(quán)(這一點不同于議付)，但如果出口商不能如期償還銀行提供的融資，則銀行對出口方可以根據(jù)質(zhì)押關(guān)系對質(zhì)押物主張優(yōu)先權(quán)。因為銀行在出口押匯中是通過借貸提供的融資，不是通過支付對價(購買單據(jù))提供的融資，所以出口押匯不是議付。
2．信用證到期地點在國外是否一定要改證的問題探討。
在信用證審核的教學(xué)中，有的老師們會告訴學(xué)生：如發(fā)現(xiàn)信用證的到期地點在開證行所在地，為了避免在國外交單延誤時間，導(dǎo)致結(jié)匯失敗，最好要修改信用證，把交單地點改為受益人所在地。當(dāng)然這種做法是一種保守的做法，結(jié)果肯定是有利于受益人的，但問題是，在實務(wù)操作中遇到這種情況一定要改證嗎?往往產(chǎn)生爭議，下面談?wù)勎覍@個問題的看法。
在使用信用證時，受益人要想順利結(jié)匯，就一定要嚴(yán)格按照信用證的要求辦事，這個嚴(yán)格要求中就包括一定要在規(guī)定的期限內(nèi)、規(guī)定的地點完成交單任務(wù)。在實務(wù)中，我認(rèn)為如果這個“規(guī)定的期限”足夠長，交單地點在國外就不會有太大問題，如果“規(guī)定的期限”較短，交單地點就應(yīng)該選在國內(nèi)。
二、信用證結(jié)算教學(xué)中的部分難點問題探討
1．不同種類信用證中匯票使用問題探討。
不同種類的信用證在使用過程中，匯票的使用情況是不一樣的，這一點在教學(xué)中一直是一個難點知識。在教學(xué)過程中容易出現(xiàn)講解片面，導(dǎo)致學(xué)生一知半解，不了了之，甚至理解錯誤的情況。
關(guān)于信用證的分類，其標(biāo)準(zhǔn)各異。為配合闡述匯票的使用情況，現(xiàn)按照信用證兌付的方式來劃分：信用證可分為付款信用證、議付信用證和承兌信用證三種。
付款信用證可分為即期付款信用證和延期付款信用證兩種。即期付款信用證(SightPaymentCredit)是指開證行或付款行收到符合信用證條款的匯票和單據(jù)后，立即履行付款義務(wù)的信用證。延期付款信用證(DeferredPaymentLetterofCredit)亦稱無匯票遠(yuǎn)期信用證，是開證行在信用證上規(guī)定貨物裝船后一段較長時間付款，或開證行見單后一段較長時間付款的信用證。之所以沒有匯票是因為有的國家和地區(qū)頒布的票據(jù)法規(guī)定，凡超過六個月期限的承兌匯票，或超過一年以上的遠(yuǎn)期匯票，不得在市場上貼現(xiàn)，同時對遠(yuǎn)期匯票的期限不得超過180天，在這種情況下為了解決遠(yuǎn)期至一年以上或數(shù)年時間后的支付方式，在國際貿(mào)易的實踐中，延期付款信用證就應(yīng)運而生，而且被廣泛予以運用J。因為不需要匯票，所以不能貼現(xiàn)，也不能做“福費廷”。
即期付款信用證又可分為見票即付信用證和見單即付信用證，前者需要使用匯票，由信用證受益人開立匯票，匯票的付款人為銀行(一般是進(jìn)口地的開證行，也可以是第三家付款行)，由銀行直接承擔(dān)對匯票的付款責(zé)任；后者不需要匯票，開證行或付款行收到與信用證條款相符的單據(jù)，立即履行付款義務(wù)，也可以在信用證指定的議付行憑單付款(這種不需要匯票的議付較少見，具體解釋見下文)，這里不需要匯票是為了免除開證申請人的匯票印花稅負(fù)擔(dān)。
議付信用證，是允許由開證行指定的銀行有追索權(quán)的憑符合信用證規(guī)定的匯票及／或單據(jù)替開證行向受益人墊付貨款的信用證。議付信用證多數(shù)情況下要使用匯票，也可以不使用匯票。在使用匯票的議付中，通常受益人是匯票的出票人，開證銀行是匯票的付款人，議付銀行就是匯票的收款人，作為匯票的三個當(dāng)事人，如果議付行向開證行提示匯票要求付款或承兌時遭到拒絕，議付行可以行使《票據(jù)法》賦予的追索權(quán)，向受益人追要貨款，在這里議付行的追索權(quán)就是《票據(jù)法>賦予的；如果信用證項下的議付缺乏匯票，議付行就只能在議付的單據(jù)或獨立的議付協(xié)議中找到表明議付是有追索權(quán)的依據(jù)，一旦這種依據(jù)缺乏，議付行的行為很可能會被認(rèn)為是不具備追索權(quán)的買斷所有權(quán)行為，如果此時出現(xiàn)意外，議付行的會有較大風(fēng)險。所以<票據(jù)法>在特定情況下賦予議付行追索權(quán)的憑證就是匯票，這也就是為什么議付多數(shù)情況要使用匯票的原因。
承兌信用證，是指以開證行或付款行為遠(yuǎn)期匯票的付款人，并由其承兌遠(yuǎn)期信用證項下匯票的一種信用證。承兌前，銀行對出口商的權(quán)利與義務(wù)是以信用證為準(zhǔn)；承兌后，單據(jù)與匯票脫離，銀行成為匯票的承兌人，按照票據(jù)法規(guī)定，應(yīng)對出票人、背書人、出票人承擔(dān)付款的責(zé)任。可見承兌信用證要使用遠(yuǎn)期匯票。
2．信用證結(jié)算方式在規(guī)避買方風(fēng)險上的作用探討。
信用證作為一種較為安全的結(jié)算方式，能夠在一定程度上減小買賣雙方的貿(mào)易風(fēng)險，尤其是賣方。在教學(xué)中往往強調(diào)賣方這個最大的獲益方，同時也明確買方在使用信用證的過程中，因銀行不過問“單貨是否一致”而容易致使買方受到損失，忽視了買方也能從信用證結(jié)算中規(guī)避一定風(fēng)險的介紹，這樣就導(dǎo)致學(xué)生不能完整理解信用證有益于買賣雙方這一特點。
銀行在審單過程中只從單據(jù)的表面審核是否“單證一致、單單一致”，的確容易給賣方憑完整、相符的假單據(jù)騙取貨款的機會，但是這種可能性完全可以在買方謹(jǐn)慎處理信用證申請的事宜中予以避免，并轉(zhuǎn)而利用信用證業(yè)務(wù)“單據(jù)嚴(yán)格相符”這一屬性保障買方的利益。摘要：本文對信用證結(jié)算教學(xué)中部分常見的爭議問題和難點問題進(jìn)行探討，淺談自己對于議付與出口押匯的區(qū)別、信用證到期地點、信用證中匯票的使用和買方如何利用信用證規(guī)避貿(mào)易風(fēng)險四個問題的看法。
關(guān)鍵詞：信用證；教學(xué)問題；探討
信用證結(jié)算是國際貿(mào)易實務(wù)專業(yè)課程教學(xué)的一個重點內(nèi)容，也是一個難點內(nèi)容，這部分內(nèi)容的教學(xué)質(zhì)量對于學(xué)生能否更深入理解整個外貿(mào)業(yè)務(wù)流程有著重要的影響，應(yīng)當(dāng)引起專業(yè)課教師的重視。
一、信用證結(jié)算教學(xué)中的部分爭議問題探討
1．議付與出口押匯的區(qū)分。
議付和出口押匯在外貿(mào)實務(wù)中的具體操作有著本質(zhì)的區(qū)別，但是在教學(xué)過程中，因為議付和出口押匯都有追索權(quán)，經(jīng)常有教師把議付和出日押匯兩個概念混淆，認(rèn)為議付就是押匯，給學(xué)生傳授了錯誤的知識。其實，議付和出口押匯的概念、法律關(guān)系和法律依據(jù)各不一樣，筆者在比較的基礎(chǔ)上初步探討了這個教學(xué)問題：
從概念上講，議付是指“由被授權(quán)議付的銀行對匯票及／或單據(jù)付出對價的行為。只審核單據(jù)而不付出對價不構(gòu)成議付”；出口押匯是指“出口地銀行為解決出口商的資金周轉(zhuǎn)困難而應(yīng)出口商請求，以出口商提交的包括貨運單據(jù)在內(nèi)的全套出口單據(jù)作抵押向出口商預(yù)支部分或全部貨款的融資活動”…。換句話說，議付是被授權(quán)議付的銀行對匯票／單據(jù)給付對價，從而受讓匯票，是一種票據(jù)行為，出口押匯是以出口商的匯票或票據(jù)作為押匯行的抵押品，由押匯行墊款付給出口商，是一種借貸與擔(dān)保相結(jié)合的行為。
議付和出口押匯兩種不同的法律行為產(chǎn)生的法律關(guān)系也不一樣：在議付關(guān)系中，銀行支付了對價買入了單據(jù)，銀行對單據(jù)享有所有權(quán)，也就同時享有對貨物的所有權(quán)，銀行享有議付行的地位，可以行使(ucP6oo)賦予議付行的向開證行、保兌行要求償付憑相符單據(jù)議付的信用證項下貨款的權(quán)利，如遭拒絕可以向受益人行使‘票據(jù)法》賦予的追索權(quán)，并因獲得貨物所有權(quán)可以有權(quán)自行處置信用證項下貨物；在出口押匯中，因為出口押匯是以出口方提供的貨物單據(jù)作為質(zhì)押擔(dān)保為基礎(chǔ)，由銀行給予出口方的融資，是一種借貸和質(zhì)押相結(jié)合的法律關(guān)系，雖然辦理質(zhì)押的銀行對貨物沒有所有權(quán)(這一點不同于議付)，但如果出口商不能如期償還銀行提供的融資，則銀行對出口方可以根據(jù)質(zhì)押關(guān)系對質(zhì)押物主張優(yōu)先權(quán)。因為銀行在出口押匯中是通過借貸提供的融資，不是通過支付對價(購買單據(jù))提供的融資，所以出口押匯不是議付。
2．信用證到期地點在國外是否一定要改證的問題探討。
在信用證審核的教學(xué)中，有的老師們會告訴學(xué)生：如發(fā)現(xiàn)信用證的到期地點在開證行所在地，為了避免在國外交單延誤時間，導(dǎo)致結(jié)匯失敗，最好要修改信用證，把交單地點改為受益人所在地。當(dāng)然這種做法是一種保守的做法，結(jié)果肯定是有利于受益人的，但問題是，在實務(wù)操作中遇到這種情況一定要改證嗎?往往產(chǎn)生爭議，下面談?wù)勎覍@個問題的看法。
在使用信用證時，受益人要想順利結(jié)匯，就一定要嚴(yán)格按照信用證的要求辦事，這個嚴(yán)格要求中就包括一定要在規(guī)定的期限內(nèi)、規(guī)定的地點完成交單任務(wù)。在實務(wù)中，我認(rèn)為如果這個“規(guī)定的期限”足夠長，交單地點在國外就不會有太大問題，如果“規(guī)定的期限”較短，交單地點就應(yīng)該選在國內(nèi)。
二、信用證結(jié)算教學(xué)中的部分難點問題探討
1．不同種類信用證中匯票使用問題探討。
不同種類的信用證在使用過程中，匯票的使用情況是不一樣的，這一點在教學(xué)中一直是一個難點知識。在教學(xué)過程中容易出現(xiàn)講解片面，導(dǎo)致學(xué)生一知半解，不了了之，甚至理解錯誤的情況。
關(guān)于信用證的分類，其標(biāo)準(zhǔn)各異。為配合闡述匯票的使用情況，現(xiàn)按照信用證兌付的方式來劃分：信用證可分為付款信用證、議付信用證和承兌信用證三種。
付款信用證可分為即期付款信用證和延期付款信用證兩種。即期付款信用證(SightPaymentCredit)是指開證行或付款行收到符合信用證條款的匯票和單據(jù)后，立即履行付款義務(wù)的信用證。延期付款信用證(DeferredPaymentLetterofCredit)亦稱無匯票遠(yuǎn)期信用證，是開證行在信用證上規(guī)定貨物裝船后一段較長時間付款，或開證行見單后一段較長時間付款的信用證。之所以沒有匯票是因為有的國家和地區(qū)頒布的票據(jù)法規(guī)定，凡超過六個月期限的承兌匯票，或超過一年以上的遠(yuǎn)期匯票，不得在市場上貼現(xiàn)，同時對遠(yuǎn)期匯票的期限不得超過180天，在這種情況下為了解決遠(yuǎn)期至一年以上或數(shù)年時間后的支付方式，在國際貿(mào)易的實踐中，延期付款信用證就應(yīng)運而生，而且被廣泛予以運用J。因為不需要匯票，所以不能貼現(xiàn)，也不能做“福費廷”。
即期付款信用證又可分為見票即付信用證和見單即付信用證，前者需要使用匯票，由信用證受益人開立匯票，匯票的付款人為銀行(一般是進(jìn)口地的開證行，也可以是第三家付款行)，由銀行直接承擔(dān)對匯票的付款責(zé)任；后者不需要匯票，開證行或付款行收到與信用證條款相符的單據(jù)，立即履行付款義務(wù)，也可以在信用證指定的議付行憑單付款(這種不需要匯票的議付較少見，具體解釋見下文)，這里不需要匯票是為了免除開證申請人的匯票印花稅負(fù)擔(dān)。
議付信用證，是允許由開證行指定的銀行有追索權(quán)的憑符合信用證規(guī)定的匯票及／或單據(jù)替開證行向受益人墊付貨款的信用證。議付信用證多數(shù)情況下要使用匯票，也可以不使用匯票。在使用匯票的議付中，通常受益人是匯票的出票人，開證銀行是匯票的付款人，議付銀行就是匯票的收款人，作為匯票的三個當(dāng)事人，如果議付行向開證行提示匯票要求付款或承兌時遭到拒絕，議付行可以行使《票據(jù)法》賦予的追索權(quán)，向受益人追要貨款，在這里議付行的追索權(quán)就是《票據(jù)法>賦予的；如果信用證項下的議付缺乏匯票，議付行就只能在議付的單據(jù)或獨立的議付協(xié)議中找到表明議付是有追索權(quán)的依據(jù)，一旦這種依據(jù)缺乏，議付行的行為很可能會被認(rèn)為是不具備追索權(quán)的買斷所有權(quán)行為，如果此時出現(xiàn)意外，議付行的會有較大風(fēng)險。所以<票據(jù)法>在特定情況下賦予議付行追索權(quán)的憑證就是匯票，這也就是為什么議付多數(shù)情況要使用匯票的原因。
承兌信用證，是指以開證行或付款行為遠(yuǎn)期匯票的付款人，并由其承兌遠(yuǎn)期信用證項下匯票的一種信用證。承兌前，銀行對出口商的權(quán)利與義務(wù)是以信用證為準(zhǔn)；承兌后，單據(jù)與匯票脫離，銀行成為匯票的承兌人，按照票據(jù)法規(guī)定，應(yīng)對出票人、背書人、出票人承擔(dān)付款的責(zé)任。可見承兌信用證要使用遠(yuǎn)期匯票。
2．信用證結(jié)算方式在規(guī)避買方風(fēng)險上的作用探討。
信用證作為一種較為安全的結(jié)算方式，能夠在一定程度上減小買賣雙方的貿(mào)易風(fēng)險，尤其是賣方。在教學(xué)中往往強調(diào)賣方這個最大的獲益方，同時也明確買方在使用信用證的過程中，因銀行不過問“單貨是否一致”而容易致使買方受到損失，忽視了買方也能從信用證結(jié)算中規(guī)避一定風(fēng)險的介紹，這樣就導(dǎo)致學(xué)生不能完整理解信用證有益于買賣雙方這一特點。
銀行在審單過程中只從單據(jù)的表面審核是否“單證一致、單單一致”，的確容易給賣方憑完整、相符的假單據(jù)騙取貨款的機會，但是這種可能性完全可以在買方謹(jǐn)慎處理信用證申請的事宜中予以避免，并轉(zhuǎn)而利用信用證業(yè)務(wù)“單據(jù)嚴(yán)格相符”這一屬性保障買方的利益。:
信用證是買方申請并經(jīng)銀行交給賣方使用的有條件付款憑證，這些條件是從買方的開證申請書中轉(zhuǎn)錄到信用證中的，信用證一旦被賣方接受，賣方就要嚴(yán)格按照信用證要求來處理各項結(jié)匯前業(yè)務(wù)。如果買方在填寫開證申請時，合理利用第三方認(rèn)證證書，就可以從實質(zhì)上確保賣方所交貨物能夠符合買方的預(yù)期，比如：通過在信用證結(jié)匯單據(jù)中加入由權(quán)威機構(gòu)出具的商檢證書，就能在一定程度上確保單貨相符。
在外貿(mào)業(yè)務(wù)中，單據(jù)是在一些業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的，單據(jù)的質(zhì)量能夠在一定程度上說明這些業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)完成的質(zhì)量，買方可以通過信用證這種對單據(jù)要求嚴(yán)格的結(jié)算方式，保證賣方在每一個環(huán)節(jié)都能夠謹(jǐn)慎完成，比如按時裝運，按時寄送有關(guān)文件，也正是因為開證銀行付款的前提是“單證一致、單單一致”，銀行在單據(jù)處理上的嚴(yán)格相符原則，省去了買方反復(fù)催促賣方的麻煩，使得買方在信用證中要求的事情，賣方為了能夠盡早交單結(jié)匯成功而積極主動的完成，也就能夠讓賣方在一張符合買方利益的信用證下，盡自己最大的努力保障買方的利益。
重癥醫(yī)學(xué)論文范文5
1對象和方法
1.1研究對象選取在我院內(nèi)科實習(xí)的60名護(hù)理專業(yè)學(xué)生分為兩組，試驗組30例采用循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)，對照組30例采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成和平時成績等方面，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2方法
1.2.1對照組采用傳統(tǒng)的內(nèi)科護(hù)理學(xué)實習(xí)教學(xué)模式，以臨床查房、經(jīng)驗傳授和技能操作為主要教學(xué)模式。
1.2.2試驗組的帶教老師嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)的原則,實行以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。（1）學(xué)生和老師針對具體患者提出內(nèi)科護(hù)理中的主要問題。（2）查閱文獻(xiàn)收集解決問題的研究依據(jù)。（3）嚴(yán)格評價研究依據(jù)的真實性和可行性。（4）將研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體患者的護(hù)理。（5）經(jīng)過臨床實踐后作出效果評價和總結(jié)。
1.2.3采用理論測試和實踐技能考核對教學(xué)效果進(jìn)行評估。并針對試驗組學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，采用問卷調(diào)查。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)（x-±s）表示，不同教學(xué)模式間成績比較采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生評分結(jié)果兩組學(xué)生評分結(jié)果顯示：試驗組學(xué)生的理論成績、實踐技能操作及病案分析的評分別為（79.4±6.9）分、（88.6±6.1）分和（89.3±5.7）分，對照組學(xué)生評分分別為（75.3±7.8）分、（74.1±7.2）分和（70.4±6.5）分，對比兩組學(xué)生在實踐技能操作和病案分析評分，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.2問卷調(diào)查結(jié)果試驗組學(xué)生對自己在內(nèi)科護(hù)理學(xué)實習(xí)期間自學(xué)能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、查閱文獻(xiàn)能力和教學(xué)滿意程度等方面的肯定率分別為86.67%、76.67%、86.67%、100.00%和93.33%，均優(yōu)于對照組的56.67%、46.67%、53.33%、40.00%和60.00%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
循證醫(yī)學(xué)（EBM）是美國流行病學(xué)家ArchieCochrane在20世紀(jì)70年代提出的一種新的臨床思維方式，并在1992年由加拿大McMaster大學(xué)CordonGuyatt教授正式提出，其核心思想是：（1）臨床診療方法和醫(yī)療決策應(yīng)該盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題后善于查閱醫(yī)療文獻(xiàn)尋找現(xiàn)有臨床研究科學(xué)依據(jù)。（2）科學(xué)合理的將最好的研究證據(jù)與醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗相結(jié)合，這樣可以避免研究證據(jù)的約束性和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗的局限性。（3）促使醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)，及時更新醫(yī)學(xué)知識和診療思維的與時俱進(jìn)。作為培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)教育近年來也在不斷的嘗試將循證醫(yī)學(xué)的核心思想和理念引入醫(yī)學(xué)教育，即循證醫(yī)學(xué)教育。循證醫(yī)學(xué)教育是循證醫(yī)學(xué)在普及中向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的一種醫(yī)學(xué)教育新模式，其核心是將現(xiàn)有的最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床教師的臨床經(jīng)驗、最新的研究證據(jù)很好的與患者的具體情況有機的結(jié)合起來。
重癥醫(yī)學(xué)論文范文6
關(guān)鍵詞：信息技術(shù)；數(shù)學(xué)課程；整合
我國分別于2001年和2003年頒布了《全日制義務(wù)教育數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)（實驗稿）》和《普通高中數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)（實驗）》，其課程理念部分都對現(xiàn)代信息技術(shù)與數(shù)學(xué)課程整合作了明確要求，提出課程設(shè)計與實施應(yīng)重視信息技術(shù)的運用，把現(xiàn)代信息技術(shù)作為學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)和解決問題的強有力工具，致力于改變學(xué)生的學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生樂意并有更多的精力投入到現(xiàn)實性的、探索性的數(shù)學(xué)活動中去。
但目前國內(nèi)對技術(shù)與課程整合有一些不同的理解。有的把這種整合看作是學(xué)習(xí)信息技術(shù)的一種方式，有的則認(rèn)為整合可以更有效地培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)科素養(yǎng)。基于人們對信息技術(shù)作用的不同理解，后一種看法又可分為兩種認(rèn)識，一種把信息技術(shù)看做工具、媒介和方法，可以影響教師教及學(xué)生學(xué)的方式；另一種則認(rèn)為整合可以影響學(xué)科課程的各個層面，包括教學(xué)環(huán)境、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)活動等整個課程體系。
信息技術(shù)與數(shù)學(xué)課程的結(jié)合經(jīng)歷了幾個不同發(fā)展階段。1958年IBM公司利用計算機向小學(xué)生傳授二進(jìn)制算術(shù)，從此開始了計算機輔助數(shù)學(xué)教學(xué)的階段（CCAI）。此階段，人們主要利用計算機的快速運算、圖形動畫等功能，開發(fā)相關(guān)的課件輔助教師解決教學(xué)重點、難點。大約從上世紀(jì)80年代中后期至90年代初期，輔助教學(xué)逐步從以教為主轉(zhuǎn)向以學(xué)為主，主要利用計算機幫助輔導(dǎo)自學(xué)、討論答疑等，即CAL階段。大約從上世紀(jì)90年代中后期開始才進(jìn)入到了整合階段。
目前，信息技術(shù)在數(shù)學(xué)的教與學(xué)中都發(fā)揮著重要的作用。在學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)過程中，它能夠為他們進(jìn)行觀察、猜想提供更多的例子和問題的表示形式；借助技術(shù)的計算功能，學(xué)生可以解決更多的數(shù)學(xué)問題，并有更多的時間思考、推理和體驗建模過程；等等。信息技術(shù)也為有效教學(xué)提供了可能：教師利用信息技術(shù)進(jìn)行模擬或?qū)嶒灒梢宰寣W(xué)生獲得在沒有使用信息技術(shù)的情況下難以進(jìn)行的問題解決的經(jīng)驗。除此之外，課程中還增加了一些信息技術(shù)（如計算器或計算機基本的使用）或與信息技術(shù)使用密切結(jié)合的數(shù)學(xué)內(nèi)容（如算法等），各種音像資料、計算機、多媒體、互聯(lián)網(wǎng)等都成為了課程資源的一部分。因此，我們認(rèn)為整合意味著將信息技術(shù)與數(shù)學(xué)課程內(nèi)容、教學(xué)過程融合為一體，綜合各種教學(xué)媒體和教學(xué)手段，創(chuàng)建豐富的課程資源以及新的學(xué)習(xí)環(huán)境，改善教學(xué)方式和學(xué)習(xí)方式，促進(jìn)學(xué)生對知識的理解、建構(gòu)和能力的形成。
一、信息技術(shù)與數(shù)學(xué)課程整合的現(xiàn)狀
隨著經(jīng)濟的發(fā)展、信息技術(shù)的普及，在廣大城市和一些經(jīng)濟較好的地區(qū)，甚至在有些經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，很多中小學(xué)校都安裝了現(xiàn)代信息技術(shù)設(shè)備。同時在政府和教育專家的倡導(dǎo)下，人們也對整合進(jìn)行了許多有益的探索，如TI圖形計算器、幾何畫板、Z＋Z智能平臺等的開發(fā)和利用都在數(shù)學(xué)課程及教學(xué)中產(chǎn)生了較大的影響。特別是新課程實施以來，信息技術(shù)與數(shù)學(xué)課程整合的進(jìn)一步明確提出，大大地促進(jìn)了教育工作者在這方面的研究和實踐步伐。如上海還在中考中進(jìn)行了如何結(jié)合圖形計算器進(jìn)行數(shù)學(xué)考試的嘗試。許多研究項目的進(jìn)行加速了我國信息技術(shù)與數(shù)學(xué)課程整合的進(jìn)程。在研究過程中，教師和學(xué)者們就整合達(dá)成了一定的共識，認(rèn)為使用信息技術(shù)可以營造出色的情境、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、進(jìn)行數(shù)學(xué)實驗等等。
但是整合在給數(shù)學(xué)課程帶來許多生機和活力的同時，也存在著許多問題。
2001年“北京市中小學(xué)信息技術(shù)與學(xué)科教學(xué)整合”課題組對北京中小學(xué)各科教師所作的一項調(diào)查表明：整合形式以教師操作、學(xué)生觀看大屏幕為主，其強大的網(wǎng)絡(luò)功能和超文本功能和交互式功能還遠(yuǎn)未開發(fā)。2004年“北京市信息技術(shù)在農(nóng)村中小學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究”課題組對北京市農(nóng)村6所中小學(xué)的104名教師進(jìn)行的調(diào)查也表明了同樣的結(jié)果，課堂教學(xué)依舊以教師操作、學(xué)生觀看屏幕為主。
信息技術(shù)與數(shù)學(xué)課程整合主要發(fā)生在課堂教學(xué)中。筆者通過對大量的數(shù)學(xué)教學(xué)論文資料和課堂教學(xué)錄像的分析研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前課堂教學(xué)中信息技術(shù)的使用多停留于形式，沒有實現(xiàn)真正意義上的整合。例如，絕大多數(shù)教師在教學(xué)時常常利用多媒體技術(shù)創(chuàng)設(shè)問題情境，引入教學(xué)內(nèi)容。但是許多教師卻將情境的創(chuàng)設(shè)泛化，出現(xiàn)喧賓奪主的現(xiàn)象，使得技術(shù)的運用適得其反，沒有體現(xiàn)整合的效果。
再如，教師不能很好地把握信息技術(shù)運用的時機，過多利用動畫模擬和軟件驗證功能，出現(xiàn)小題大作的現(xiàn)象。教師本可以借助實物進(jìn)行操作，結(jié)果卻花費大量時間制作了動畫進(jìn)行模擬演示，費時費力且沒有效果。一些教師還在探索結(jié)論過程中，過分強調(diào)軟件的驗證功能，在學(xué)生采用多種方法發(fā)現(xiàn)結(jié)論之后，要求學(xué)生再看一遍軟件演示。
此外，很多教師過多地依賴信息技術(shù)方便的展示功能，課件代替了黑板，內(nèi)容轉(zhuǎn)換過快，課堂成了播放室。
種種問題說明，教師對信息技術(shù)和數(shù)學(xué)課程整合的認(rèn)識不足。很多時候信息技術(shù)并沒有為學(xué)生提供更為豐富的學(xué)習(xí)資源，也沒有成為學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)和解決問題的強有力工具，教學(xué)中教師使用信息技術(shù)的次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于學(xué)生使用的次數(shù)。
信息技術(shù)與數(shù)學(xué)課程的整合中，教師是關(guān)鍵因素。雖然許多文章都從計算機的優(yōu)勢特性出發(fā)對信息技術(shù)在數(shù)學(xué)教育中的作用進(jìn)行了闡述，但一個不容回避的事實是，只有較好地認(rèn)識、理解學(xué)科的本質(zhì)并尋找到技術(shù)與學(xué)科的結(jié)合點，信息技術(shù)的優(yōu)勢才能體現(xiàn)。教師對信息技術(shù)可以在哪些方面發(fā)揮作用，如何恰當(dāng)發(fā)揮作用仍沒有一個整體的認(rèn)識。那么信息技術(shù)到底可以在哪些方面發(fā)揮作用呢？
二、信息技術(shù)在整合中發(fā)揮的作用
整合可以從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、學(xué)生學(xué)習(xí)方式等方面對數(shù)學(xué)課程產(chǎn)生深刻的影響。僅就整合的實施而言，信息技術(shù)既能以最有效的方式傳遞數(shù)學(xué)教學(xué)過程中的各種信息，又能強化教師、學(xué)生之間的互動。筆者將整合中探索的經(jīng)驗加以總結(jié)，并進(jìn)行深入思考后歸納出了信息技術(shù)在實施過程中發(fā)揮的作用，具體包括三個方面。
（一）信息技術(shù)能提供豐富的學(xué)習(xí)資源，有助于構(gòu)建擬真的、多元聯(lián)系的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)環(huán)境
1．信息技術(shù)提供的豐富的學(xué)習(xí)資源，有助于激發(fā)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的興趣，增加學(xué)生對數(shù)學(xué)與實際生活之間聯(lián)系的理解
在信息量膨脹的現(xiàn)代社會，學(xué)生獲得知識的渠道越來越多。因此仍靠以往傳統(tǒng)教學(xué)中的教科書等信息源來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)是不夠的。現(xiàn)代信息技術(shù)可以為學(xué)生提供豐富的學(xué)習(xí)資源，如展現(xiàn)具有平移關(guān)系的圖片和動態(tài)畫面、演示生活中的軸對稱圖形等；利用網(wǎng)絡(luò)媒體，收集與一次函數(shù)、扇形統(tǒng)計圖等數(shù)學(xué)對象相關(guān)的生活數(shù)據(jù)；等等。而這些資源又有利于創(chuàng)設(shè)貼近生活的情境，讓學(xué)生更能意識到數(shù)學(xué)與其相關(guān)的社會情境之間的相互聯(lián)系，以及這些聯(lián)系給我們的生活帶來的影響，從而有助于學(xué)生形成正確的數(shù)學(xué)價值觀。
2．信息技術(shù)提供的“多元聯(lián)系”的呈現(xiàn)方式有助于學(xué)生從多方面加深對數(shù)學(xué)知識的理解
建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)不是學(xué)習(xí)者對知識的機械記憶，而是學(xué)習(xí)者最終對知識的意義建構(gòu)。這樣的學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)者應(yīng)從多個角度 、多個層次來理解知識的豐富含義及其復(fù)雜性。信息技術(shù)提供的豐富的學(xué)習(xí)資源使得學(xué)生從多種形式、角度認(rèn)識數(shù)學(xué)對象成為可能。多元聯(lián)系表示的意義是使用多種方式表示同一數(shù)學(xué)對象。信息技術(shù)在數(shù)學(xué)教學(xué)中的運用使得數(shù)學(xué)對象可以圖像、圖表、動畫等多種形式呈現(xiàn)，如課件中函數(shù)以表達(dá)式和圖像兩種同時呈現(xiàn)，并且圖像還可以是通過跟蹤滿足函數(shù)關(guān)系的點的軌跡得到；多媒體課件使得隱性的數(shù)學(xué)關(guān)系顯性化，抽象的數(shù)學(xué)概念可視化。如我們利用生活中實物圖片“亭子”抽象出幾何圖形，在設(shè)計課件時隱藏“亭子”的顏色和裝飾物，逐步顯示出由圓錐、圓臺等幾何體組成的“亭子”組合體，使學(xué)生看到數(shù)學(xué)抽象的過程。總之，運用信息技術(shù)可以創(chuàng)設(shè)一種多元的、數(shù)學(xué)對象（公式、法則、定義等）不同方面的特征相互聯(lián)系的數(shù)學(xué)情境。在這種學(xué)習(xí)情境下，學(xué)生可以從直觀的角度理解抽象的數(shù)學(xué)概念，通過對數(shù)學(xué)對象的操作（如圖像局部放大，重復(fù)立方體的折疊過程等等）加深對數(shù)學(xué)對象的各部分特征及其相互之間關(guān)系的變化情況的認(rèn)識，從中體會到數(shù)學(xué)對象的本質(zhì)屬性。
轉(zhuǎn)貼于 （二）信息技術(shù)有助于凸顯發(fā)現(xiàn)式學(xué)習(xí)的過程
1．信息技術(shù)有助于學(xué)生進(jìn)行猜測和驗證
以往教材中呈現(xiàn)的數(shù)學(xué)結(jié)論常常是演繹性的，掩蓋了思考的過程。而實際上數(shù)學(xué)結(jié)論的獲得常常是猜想和發(fā)現(xiàn)的過程。幾何畫板、圖形計算器等技術(shù)可以使學(xué)生在較短時間內(nèi)獲得大量的實例或是數(shù)學(xué)對象中參數(shù)變化后的不同結(jié)果，從中發(fā)現(xiàn)規(guī)律并產(chǎn)生猜想。如探索“三角形三條角平分線交于一點，并且這一點到三條邊的距離相等”，以往需要畫出許多三角形并畫出三條角平分線。而教學(xué)時間的限制使得教師不得不縮減學(xué)生探索的時間，讓學(xué)生對一兩個三角形進(jìn)行嘗試之后就推測結(jié)論，結(jié)論的可靠性不強，學(xué)生對結(jié)論的體驗也不多，導(dǎo)致了學(xué)生對定理的記憶不深。而使用幾何畫板或Z＋Z智能平臺可以只畫一個三角形，分別做三條角平分線，這時三線交于一點。然后學(xué)生只需拖動三角形的頂點就可以將原三角形變成各種形狀的三角形。在拖動中就可以發(fā)現(xiàn)無論如何改變?nèi)切蔚男螤睿龡l角平分線仍交于一點。
除此之外，學(xué)生還可以利用計算器、數(shù)學(xué)軟件等收集相關(guān)的證據(jù)對數(shù)學(xué)猜想進(jìn)行驗證。如果使用技術(shù)驗證時出現(xiàn)了與猜想不相符的實例，還可以激勵學(xué)生去修正猜想，增強解決復(fù)雜問題的能力，體驗歸納和演繹之間的相互關(guān)系。比如研究“由中點四邊形形狀推斷原四邊形形狀”問題時，許多學(xué)生借助畫圖猜測中點四邊形是菱形則原四邊形是矩形，但當(dāng)他們借助數(shù)學(xué)軟件驗證時才發(fā)現(xiàn)其猜想并不成立。在嘗試—錯誤—糾正的過程中，學(xué)生就會認(rèn)清數(shù)學(xué)問題的本質(zhì)獲得初步結(jié)論。而在結(jié)論獲得過程中積累的大量的、成功的經(jīng)驗，將增強學(xué)生對自己數(shù)學(xué)思維的自信心。
2．信息技術(shù)有助于拓展學(xué)生的數(shù)學(xué)視野
使用信息技術(shù)，學(xué)生比以往有更多機會去思考一些所學(xué)知識以外的問題。比如有的學(xué)生在利用Z＋Z驗證等腰三角形兩底角相等時，拖動三角形的頂點改變等腰三角形的腰長，很容易發(fā)現(xiàn)頂點越遠(yuǎn)離底邊，兩腰就越長，兩底角就越接近于90°，而同時計算機屏幕上的圖形看上去像是個矩形。于是學(xué)生產(chǎn)生疑問，兩個底角會不會達(dá)到90°？如果達(dá)到90°，由兩旁內(nèi)角互補兩直線平行知兩腰平行，那么此時兩腰是相交還是平行？可它畢竟是將等腰三角形兩腰拉長得到的，此時的頂點又在哪兒呢？利用信息技術(shù)可以得到一定的感性認(rèn)識。還有的學(xué)生在利用Z＋Z智能軟件自己設(shè)計幾何圖案時需要畫出橢圓，而軟件的設(shè)計要求學(xué)生必須給出橢圓方程才能畫出相應(yīng)的圖形，那么學(xué)生可能會在興趣的引導(dǎo)下自發(fā)地去探究未知知識并積極地學(xué)習(xí)如何運用。在這種興趣的引導(dǎo)下，學(xué)生自然也就拓寬了數(shù)學(xué)視野。
（三）信息技術(shù)有助于呈現(xiàn)和交流學(xué)習(xí)結(jié)果
運用數(shù)學(xué)語言進(jìn)行交流是學(xué)生學(xué)習(xí)和應(yīng)用數(shù)學(xué)不可或缺的一項內(nèi)容，是分享觀點和澄清理解的一種方式。而發(fā)展學(xué)生數(shù)學(xué)交流的能力，最佳途徑就是給予學(xué)生決策的機會，讓他們有機會寫作和討論，自然地運用數(shù)學(xué)語言。信息技術(shù)準(zhǔn)確、方便、呈現(xiàn)方式多樣化的特點，可以幫助學(xué)生迅速而準(zhǔn)確地呈現(xiàn)運算后得到的數(shù)學(xué)結(jié)果，并利用Word、PPT或投影將自己對數(shù)學(xué)結(jié)果的解釋以數(shù)學(xué)符號、數(shù)學(xué)圖表等多種方式呈現(xiàn)給教師和其他同學(xué)來交流數(shù)學(xué)思想。
在信息技術(shù)與數(shù)學(xué)課程整合的過程中，我們應(yīng)該認(rèn)識到信息技術(shù)在數(shù)學(xué)課程及其實施中發(fā)揮各種作用的同時，還存在著一些由技術(shù)自身難以克服的問題給數(shù)學(xué)教學(xué)帶來的一些不利影響。
三、信息技術(shù)與課程整合應(yīng)注意的問題
（一）從呈現(xiàn)方式上來講，計算機和計算器的快速成象易阻礙人們對數(shù)學(xué)對象深入的理解
利用計算機和計算器可以產(chǎn)生直觀的圖像，但是這一特點也使得教學(xué)中出現(xiàn)了一些困惑，如是否有了計算機、計算器，就不需要手工作圖、計算了。
的確，計算機和計算器的出現(xiàn)使得作圖、計算變得非常簡單，但是計算機圖像或計算結(jié)果帶來的這種完善的、非常光滑的表征卻產(chǎn)生了另一個問題，即很難引發(fā)學(xué)生深入學(xué)習(xí)的過程。首先，如果學(xué)習(xí)者僅僅是按動按鈕在計算機輔助下生成圖像、算出結(jié)果，或者僅僅通過教師的演示接受這種結(jié)果，就很難在頭腦中形成一種深刻的印象。其次，使用計算機制作、計算或觀察已做好的結(jié)果，都不能保證能將隱含在其中的數(shù)學(xué)概念或原理中的因素表達(dá)清楚，比如輸入函數(shù)表達(dá)式后計算機給出的函數(shù)圖像，看不到圖像上各點的坐標(biāo)。并會因此阻礙學(xué)生對數(shù)學(xué)知識真正的理解。因此教學(xué)中不能忽視學(xué)生動手計算和畫圖能力的培養(yǎng)。要安排恰當(dāng)時機使用技術(shù)，以保證學(xué)生有足夠的動腦和動手的時間，這樣的教學(xué)才是有效的。
（二）從呈現(xiàn)結(jié)果上來講，信息技術(shù)自身的缺陷帶來許多新問題
計算器、計算機等有著強大的計算功能，但它能夠表示的數(shù)值的大小往往是有限的。如在Excel中多于15個數(shù)字的數(shù)既不能用數(shù)，也不能用圖像表示，在使用計算機或計算器計算大數(shù)的平方時也是同樣的情況。因此教師在設(shè)計課件或讓學(xué)生利用技術(shù)進(jìn)行運算時需要考慮數(shù)值位數(shù)問題。
其次，計算機軟件的動態(tài)效果雖強，但還不是很完善。例如研究某個在垂直情況下才成立的結(jié)論，當(dāng)學(xué)生利用軟件的測量功能測量交角很接近90°，結(jié)論也是成立的。這種想象使得大家對技術(shù)的信賴度大大降低，許多教師因此放棄了信息技術(shù)的使用。其實，信息技術(shù)相對于其他教學(xué)手段來說，呈現(xiàn)的結(jié)果要準(zhǔn)確得多，但由于自身程序設(shè)計或課件設(shè)計上的不足，它必然還存在著一些問題，如果我們不仔細(xì)地去分析產(chǎn)生問題的原因，必然會得到一些錯誤結(jié)論。因此我們對待技術(shù)應(yīng)有一個清醒的認(rèn)識，技術(shù)實際上只能是增強可靠性的一種手段，而最終的驗證是靠理論證明得到的。而這也就是演繹證明與歸納證明的區(qū)別。
（三）從工作方式而言，信息技術(shù)是一個“黑箱”，容易使一些學(xué)生對其正確性產(chǎn)生懷疑
以多媒體計算機為代表的信息技術(shù)從其工作原理來說是一種程序，其運行方式及結(jié)果都是預(yù)先設(shè)計好的。當(dāng)輸入某種指令后，程序便會自動運行并輸出結(jié)果。這種自動性就導(dǎo)致其運行所依據(jù)的工作原理、運行的過程等，對于使用者的教師和學(xué)生都無法得知。因此信息技術(shù)從工作方式而言可以說是一種“黑箱”。比如說Z＋Z軟件中的測量功能，當(dāng)選定測量對象后，只需點擊“測量”這個功能菜單，計算機屏幕上便會自動出現(xiàn)相應(yīng)的測量結(jié)果，至于結(jié)果是怎樣得到的，結(jié)果是否正確，人們無法知道。再如，當(dāng)我們在利用多媒體的動畫技術(shù)將一個圖案的一部分沿一條直線通過翻折與另一部分重合，以示其軸對稱時，翻折的過程是否能保證圖形的形狀不變，也會引起一些學(xué)生的疑惑。所以，這種工作原理容易導(dǎo)致一些理性思維能力較強的學(xué)生對信息技術(shù)最后呈現(xiàn)的結(jié)果產(chǎn)生懷疑。而這種懷疑從某種程度上來說，也是合理的，是在理性精神指引下的必然結(jié)果。因此教師在整合中不能單純地使用信息技術(shù)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合各種教學(xué)手段、教學(xué)工具，采用靈活、多樣的方式加深學(xué)生對數(shù)學(xué)的理解和認(rèn)識。
（四）從交流方式上來講，使用信息技術(shù)容易阻礙師生之間的互動、交流
1．信息技術(shù)的運用，容易導(dǎo)致師生之間交流的淡化
很多數(shù)學(xué)概念的引入，數(shù)學(xué)的基本原理、方法的學(xué)習(xí)以及技巧的訓(xùn)練，往往需要教師根據(jù)課堂上學(xué)生的反映來進(jìn)行。如果教師只是利用技術(shù)手段展示事先設(shè)計好的解題思路而不能更多地考慮學(xué)生的想法，反而不如教師用粉筆在黑板上邊寫邊講解，更能增加與學(xué)生的交流，更益于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性。
2．僅僅使用課件教學(xué)，減少了教師對學(xué)生反應(yīng)的關(guān)注，不利于學(xué)生整體水平的提高
對于班級中基礎(chǔ)知識欠缺、課堂反應(yīng)慢的學(xué)生來說，經(jīng)常會有某些問題需要教師從多角度、不同側(cè)面反復(fù)解釋。如果教師只用課件授課，雖然節(jié)省了時間，但會使講課速度加快，一些學(xué)生反應(yīng)跟不上，且不易記筆記，容易導(dǎo)致上課沒聽懂，下課無法看筆記的現(xiàn)象。此外，由于教師更多關(guān)注課件的播放，減少了對學(xué)生反應(yīng)的關(guān)注，不能及時發(fā)現(xiàn)、解決學(xué)生的問題。久而久之，學(xué)生問題越積越多，會有“氣喘吁吁”還是趕不上教師腳步的感覺，失去學(xué)習(xí)的信心。這樣使用技術(shù)反而起到不良的效果。
