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保險理賠的法律法規(guī)范文1
【關(guān)鍵詞】保險理賠難 保險公司 解決措施
一、導致我國保險理賠難問題的主要因素
（一）缺少高素質(zhì)保險消費群體
隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，保險產(chǎn)品已逐漸融入我國老百姓的生活中，已經(jīng)成為大眾化的投資和保障的一種方式。但是，現(xiàn)實生活中能夠掌握和了解保險知識的消費者并不多，大多數(shù)人對購買的保險產(chǎn)品并不具有專業(yè)的識別能力。對保險產(chǎn)品的理解誤差往往容易導致保險產(chǎn)品與社會需求相脫離，甚至存在嚴重的立場沖突，引發(fā)理賠方面的糾紛。
（二）專業(yè)化的人才隊伍的缺失
我國保險產(chǎn)品銷售行業(yè)魚龍混雜，按照西方國家的觀點，保險銷售應(yīng)該是非常專業(yè)的行業(yè)，需要十分專業(yè)的金融人才。由于我國保險行業(yè)發(fā)展時間較短，保險公司招聘的員工普遍素質(zhì)不高，甚至有一些是無業(yè)人員。這些保險銷售人員自己都未必掌握了保險產(chǎn)品的要點及風險揭示條款，在銷售過程中難免會誤導消費者，或者核保不嚴，為將來的保險理賠留下許多隱患。一些保險公司的理賠人員同樣也大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，大多數(shù)辦事效率低下，一旦出現(xiàn)復(fù)雜的賠償案件時，往往難以做出準確判斷。
（三）保險公司對理賠服務(wù)的重要性認識不夠
出于對商業(yè)利潤的追求，一些保險公司對理賠服務(wù)不夠重視，它們過分重視保險產(chǎn)品的銷售工作，而忽視保險理賠的重要性。這就導致保險公司的保險理賠工作與整個企業(yè)的快速發(fā)展不匹配，造成保險理賠問題層出不窮。此外，保險企業(yè)之間的惡性競爭也導致保費漏損問題頻發(fā)，保險公司為了追求利潤不斷拖賠惜賠，甚至竭力擠壓被保險人的賠款金額，最求利益最大化，必然造成“理賠難”。
（四）我國相關(guān)保險理賠法律不健全
由于我國保險行業(yè)發(fā)展歷史較短，保險業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)不健全。對于保險理賠方面的法律法規(guī)十分分散，且與保險行業(yè)的快速發(fā)展步伐不協(xié)調(diào)。在目前的保險理賠規(guī)定中，很多方面并未被完全納入管理范圍內(nèi)，如保險理賠涉及的到的鑒定機構(gòu)及部門，如醫(yī)院、公安部門等，都缺乏相應(yīng)的法律來規(guī)定來規(guī)范，導致這些機構(gòu)辦事效力低下，一些機構(gòu)甚至利用自己的專業(yè)地位為保險人理賠提供虛假證明，這樣既損害了保險公司的利潤，也損害了保險市場的持續(xù)發(fā)展，也拖延了理賠調(diào)查取證的時間，一定程度上增加了理賠的難度。
二、解決我國保險理賠難問題的對策分析
隨著國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》頒布實施，對保險保險公司提供的保險服務(wù)及合同有了更加具體的規(guī)范，也為被保險人的權(quán)益保護提供了更加完善的制度保護，也為減我國保險理賠難問題的解決提供了決策依據(jù)，但是，依然需要以下幾個方面加強對保險行業(yè)的監(jiān)督管理，提高保險行業(yè)契約服務(wù)的意識，進一步解決好理賠難問題。
（一）加強保險公司的內(nèi)控合規(guī)體系建設(shè)
進一步加強和完善保險公司的內(nèi)部管理制度。保險公司內(nèi)部管理效力直接影響到理賠業(yè)務(wù)的管理效力和質(zhì)量。許多理賠糾紛案件的發(fā)生就是因為管理上的漏洞所造成的，因為理賠的好壞關(guān)鍵要看速度。要進一步督促保險公司加強內(nèi)控合規(guī)，健全內(nèi)部管理制度，建立科學合理的理賠機制，提高理賠核定人員的專業(yè)素質(zhì)。將消費者對理賠服務(wù)的滿意度納入到具體的績效考核指標中，真正做到職責分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣，加強對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內(nèi)容掛鉤，用來評定優(yōu)劣。此外，應(yīng)進一步優(yōu)化保險合同條款，及時清理保險條款中的不合理條款，減少不必要的理賠糾紛，從而引起法律訴訟。
（二）加大對保險公司理賠信息的披露力度
對保險公司來說，應(yīng)理賠工作的透明度，指定具有中立立場的信息披露渠道，及時將保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布。及時的信息傳播，讓社會公眾及時、完整地掌握保險公司、產(chǎn)品和市場的運行情況，轉(zhuǎn)變過去只有專業(yè)性的保險公司和業(yè)務(wù)人員才能了解到保險公司的關(guān)鍵信息的情況。二是對各類保險產(chǎn)品的理賠程序和標準制定具體詳盡的文件，并及時對外。如對保險理賠時間做出嚴格固定，限定保險公司在手續(xù)齊全的情況下賠付的時間；定期對保險公司的服務(wù)承諾、索賠須知、賠款計算方法等內(nèi)容的公開情況進行檢查，并對檢查結(jié)果定期對社會公布；此外，對保險公司也要加強輿論監(jiān)督，讓輿論做出好的導向，幫助保險公司提高理賠效力和質(zhì)量，促進保險業(yè)健康發(fā)展。
（三）加強對虛假理賠、騙保等違法行為的處罰力度
近幾年，消費者騙保的事件屢見不鮮，這種違法行為不僅嚴重擾亂了保險市場的秩序，也危害了保險公司的理賠工作。保險公司應(yīng)與公安等司法機關(guān)加強溝通聯(lián)系，建立快速渠道，嚴厲打擊騙取保險的違法行為。由于我國保險違法犯罪執(zhí)法力度不夠，使得保險理賠工作的正常秩序受到了很大影響，頻發(fā)的騙賠行為使保險公司對理賠工作變得十分謹慎，進而影響到企業(yè)對理賠工作效率。此外，由于一些司法機關(guān)的執(zhí)法不嚴、司法不公而導致保險賠款逐年上升，也助長了騙賠等保險欺詐行為的日益猖獗，既損害了保險行業(yè)的形象，也增加了我國保險理賠難言論的泛濫，導致老百姓對保險公司理賠工作的質(zhì)疑。因此，必須加大懲處力度，集中司法力量解決保險詐騙、虛假理賠等違法違規(guī)事件。維護保險理賠工作的正常開展，維護保險市場的穩(wěn)定發(fā)展。
參考文獻
保險理賠的法律法規(guī)范文2
保險理賠既是保險業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經(jīng)濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務(wù)承保這個“進口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應(yīng)堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應(yīng)主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應(yīng)按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應(yīng)力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務(wù)卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。
一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)
(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。
(二)調(diào)查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。
(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。
(四)依法經(jīng)營難。現(xiàn)行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。
二、社會環(huán)境影響理賠效率
(一)法制環(huán)境不健全。當前，保險業(yè)所運用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務(wù)時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。
(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務(wù)，許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。
(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù)，存在誤導投保人的現(xiàn)象。保險公司在訂立保險合同時，應(yīng)當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應(yīng)當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。
保險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識，豐富的理賠經(jīng)驗，較強的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。
(四)政府職責不明確。保險事故發(fā)生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強，很多調(diào)查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險中，保險公司需要公安消防機關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結(jié)論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。
三、營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率
(一)與時俱進，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業(yè)法制建設(shè)帶來難得機遇，進而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。保險監(jiān)管機構(gòu)繼續(xù)加大對關(guān)系國計民生的風險保障需求，如對建設(shè)社會主義新農(nóng)村等進行調(diào)研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應(yīng)密切聯(lián)系國家有關(guān)職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險法律、法規(guī)進行一次大清理，對于相互沖突的相關(guān)條款進行規(guī)范以及明確，而對于一些實踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時進行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)指導保險行業(yè)協(xié)會從反應(yīng)最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時間、程序和標準，逐步制定行業(yè)服務(wù)標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達國家的保險公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗和通行標準。如2004年12月24日經(jīng)濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。
(二)同心同德，建設(shè)保險誠信。建設(shè)保險誠信是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因為保險經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設(shè)對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機構(gòu)要切實肩負起營造社會誠信環(huán)境的責任，促進保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監(jiān)督和促進保險公司加強同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠發(fā)展目標出發(fā)，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎懲機制，在建立保險行業(yè)榮譽體系，定期考核評比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。
(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險監(jiān)管機構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標準，加大監(jiān)管力度，促進整體素質(zhì)提高。一要開展保險從業(yè)教育，以總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標準，包括業(yè)內(nèi)評價、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監(jiān)督機制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，實現(xiàn)保險經(jīng)營與社會環(huán)境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風險因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>
(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險公估機構(gòu)的獨特地位和特有職能。保險公估機構(gòu)介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關(guān)系雙方當事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險市場體系、實現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機構(gòu)是促進保險理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩(wěn)定，管理不嚴，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發(fā)生后，公估機構(gòu)對保險標的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經(jīng)辦本國或國外保險與再保險的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。
[參考文獻]
[1]楊立新等.保險賠償實務(wù)[M].北京：法律出版社，2000.
保險理賠的法律法規(guī)范文3
論文摘要：對于保險服務(wù)而言，最為引人關(guān)注的是理賠問題。在眾多保戶心中，對保險存在“投保容易，理賠難”的印象，嚴重影響了保險業(yè)的健康 發(fā)展 。筆者擬從保險公司、客戶、保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、外部環(huán)境等角度入手，逐一分析不同因素對保險理賠的影響，并在此基礎(chǔ)之上，提出了對應(yīng)的解決措施，以期望對保險理論與實踐有所裨益。
一、導致保險理賠困難的原因分析
1保險公司角度
多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險公司各級機構(gòu)為超額完成上級公司下達的任務(wù)，會千方百計做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設(shè)計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反 法律 、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。
展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德 教育 、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。
核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關(guān)不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少 科學 的核保技術(shù)和評點手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。
保險公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏。現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款 計算 方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。
客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。
3保險監(jiān)管角度
保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強調(diào)了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導下，保險監(jiān)管機構(gòu)重視對市場主體進入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。
保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實質(zhì)性標準，難以控制保險理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權(quán)威、中立的機構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導之風。
4保險行業(yè)協(xié)會角度
一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說 自然 也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應(yīng)的獎懲機制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標，積極進行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強行業(yè)自律、維護公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責無法很好地實現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環(huán)境角度
保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進一步的修改和完善。
由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機構(gòu)、部門，如 醫(yī)院 、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。
由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監(jiān)督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。
社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構(gòu)等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構(gòu)、新聞媒體、獨立審計等機構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。
二、解決保險理賠難題的對策
理賠難的形成是一個復(fù)雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應(yīng)當克服其不足之處，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。
1保險公司應(yīng)采取的措施
從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質(zhì)量。理賠工作真正做好的標準是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)的周到，做到“主動、迅速、準確、合理”，以“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：
樹立以客戶為導向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實到業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹立誠心可靠的良好 企業(yè) 形象。
完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和 法律 上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標準，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關(guān)，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
建立 科學 的理賠機制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機構(gòu)的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的 教育 和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務(wù)能力。
健全保險公司內(nèi)控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務(wù)規(guī)程，實行經(jīng)理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內(nèi)容掛鉤，以評定優(yōu)劣。
2客戶應(yīng)注意的問題
從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：
了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關(guān)于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務(wù)柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。
正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。廣大保戶要進一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質(zhì)性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。
注意投保環(huán)節(jié)的問題。客戶在投保時應(yīng)注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，并核實是否與業(yè)務(wù)員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。
客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業(yè)務(wù)人員及時向保險公司報案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時，客戶應(yīng)該及時進行反饋。另外，保險客戶要不斷增強法律維權(quán)意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。
3保險監(jiān)管部門應(yīng)采取的措施
轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結(jié)合我國保險業(yè)實際，探索具有 中國 特色的保險 發(fā)展 道路，更要認識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務(wù)上來，其中要加強對保險投訴的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進保險業(yè)的跨越式發(fā)展。
提高保險監(jiān)管的透明度。當前，只有保險監(jiān)管部門有能力和資源對公眾進行全面的信息，因此應(yīng)當及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產(chǎn)品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務(wù)水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。
4保險行業(yè)協(xié)會方面
加強保險行業(yè)協(xié)會自身建設(shè)。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實力明顯單薄，如不加強自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)、提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會職責。此外，還要加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進保險協(xié)會信息化、 網(wǎng)絡(luò) 化建設(shè)等等。通過加強自身建設(shè)，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機構(gòu)充分認識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。
協(xié)調(diào)與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機構(gòu)，所以應(yīng)充分的與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機制，一方面，可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護市場秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。
5外部環(huán)境的培育
加強法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要。法律工作者應(yīng)加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強對保險業(yè)發(fā)達國家相關(guān)法律法規(guī)的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準確預(yù)測隨著保險業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險理賠法律問題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風險的有力武器。然而執(zhí)法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險理賠難的現(xiàn)狀，導致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。
加快保險中介機構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的進一步發(fā)展，保險中介機構(gòu)將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經(jīng)紀人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應(yīng)大力發(fā)展保險經(jīng)紀人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經(jīng)紀人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應(yīng)該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關(guān)系的公估人負責查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。
充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當前，我們社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預(yù)；或者通過獨立的資信評估機構(gòu)采用一定的評估標準對保險公司的資信狀況進行評級，這種結(jié)果雖然不具有強制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監(jiān)管機構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)。
參考 文獻 ：
1周道許，中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究 （m）,北京：中國 金融 出版社，2006
2孫大俊，張永珠,保險“理賠難”的原因及解決對策(j)金融理論與實踐2005,(11)
保險理賠的法律法規(guī)范文4
關(guān)鍵詞：保險理賠；問題；對策分析
1 我國保險理賠存在的問題
1.1 理賠準備難
理賠準備，就是客戶在出險后通知保險公司賠償，保險公司在理賠前的各項準備工作。主要包括：單證準備、理賠資料準備、理賠證據(jù)準備、損失核算準備等。我國的保險理賠在理賠準備階段就充滿了各種困難因素。首先，由于保險公司以盈利為目的，比較關(guān)心客戶是否繳清了該交的費用，而且保險公司是以大數(shù)法則為營業(yè)規(guī)則的，所以保險公司不一定會對每個保險客戶的單證、資料準備齊全，一旦出險后，很難準備好所要的單證和資料。其次，為了準確核算損失，公司還要派出人員到出險現(xiàn)場進行查勘，審核責任，然后取證，為下一步的損失核算工作做好準備。第三，雖然保險合同上明確要求，如果發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時間內(nèi)通知保險公司。可實際上，有些被保險人根本沒有在出險后第一時間通知保險人的意識。加之有的執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)不高和事故當事人的不良動機，使得保險責任很難認定，損失不好核算。第四，為了精確的認定保險責任，核定損失，防止騙保騙賠現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)交通、氣象、公檢法等國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要證據(jù)。由于我國法律沒有明確要求各種部門有為保險公司出示證明的義務(wù)，加上證明人員的辦事效率不高，使得取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。
1.2 理賠速度慢
評價理賠效率的高低，速度是一個很重要的概念。因為客戶出險后，最關(guān)心的就是能不能及時賠付以降低損失。通過分析得出，對理賠的各個環(huán)節(jié)，用“理賠速度”這個概念可以比較全面的反應(yīng)出一個公司的理賠服務(wù)水平。一個案件從保險事故發(fā)生到被保險人領(lǐng)取賠款，包含出險、報案、查勘、立案、核賠、結(jié)案、賠款支付等多個環(huán)節(jié)和時間點，而且保險法規(guī)定：各出險案件從出險到報案不能超過24小時。所以“理賠速度”是指從出險到賠款支付這個完整的時間段。而我國的“理賠速度”不是很理想，很多保險客戶的案件從出險到得到賠款超過了規(guī)定的時間，這嚴重的違反了保險法的結(jié)案后10天賠付的規(guī)定，理賠速度不盡如人意。
1.3 準確賠付難
現(xiàn)行保險公司的理賠實際運行效果并不理想，這是保險人和被保險人雙方面的結(jié)果。有些保險公司為了自身的利益，減少支出而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行少賠、限賠、或拖賠；而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場份額，塑造自己“良好”的社會形象，挽留更多的客戶，對客戶的請求一概賠付，以致濫賠；投保人方面，道德風險泛濫。
2 保險理賠難的原因分析
2.1 保險法律制度建設(shè)不夠完善
每個行業(yè)的健康發(fā)展都必須要有健全的法律制度去規(guī)范和保護。由于現(xiàn)階段我國并沒有制定新的約束保險理賠的法律法規(guī)，保險公司的理賠基本上還是沿用以前的規(guī)定，使得在理賠方面的漏洞越來越多，出現(xiàn)了許多逆選擇和道德風險，導致賠付率急速上升。另外，保險公司法制觀念比較薄弱，擔心會影響自身的形象，很多情況下不敢采取法律途徑解決理賠的矛盾問題，往往采取多一事不如少一事的態(tài)度，出問題時都私了，從而埋下了道德風險和逆選擇的禍根，大大的增加了理賠風險。
2.2 我國的社會誠信體系不健全
最大誠信原則是保險的第一原則，只有誠信，才能讓社會和人民群眾接受，人民群眾才能最大程度的支持保險業(yè)的發(fā)展。然而，我國保險業(yè)誠信環(huán)境不是十分理想。首先，保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，投保非常容易，有些素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員為了業(yè)績，不惜欺騙隱瞞客戶，損害保險業(yè)的形象；第二，理賠程序煩瑣。保險公司理賠程序繁瑣，環(huán)節(jié)眾多，而且存在惜賠、拒賠現(xiàn)象；第三，我國保險法規(guī)定：保險公司在已經(jīng)確定賠款責任之后10天之內(nèi)必須把賠款金額付給客戶。而大多保險公司都沒有嚴格履行賠款時限的義務(wù)，許多賠款的時限都超出了保險法的規(guī)定。其次，投保人也存在誠信問題，其中猶為嚴重的就是欺詐。投保人為了自身的利益，不惜一切條件，制造出險來欺騙保險公司。保險欺詐行為不僅是保險業(yè)健康發(fā)展的主要障礙，而且已經(jīng)成為保險人最重要的經(jīng)營風險之一。
保險理賠的法律法規(guī)范文5
關(guān)鍵詞：人身保險；保險理賠；保險市場
中圖分類號：F84 文獻標識碼：A
收錄日期：2016年10月30日
保險理賠難問題嚴重影響了我國保險產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，理賠是人壽保險公司經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，是驗證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，解決好人身保險理賠難問題有利于完善保險行業(yè)的外部環(huán)境，促進我國保險市場的發(fā)展，對于促進我國的保險產(chǎn)業(yè)的發(fā)展具有重要意義。周道許（2006）指出：“我國人口基數(shù)大，經(jīng)濟發(fā)展下的老齡化問題突出，這也都表明了我國人身保險也具有巨大潛力，將較少的、分散的保險費積少成多，并利用壽險資金長期性的特點加以充分運用，讓社會生產(chǎn)基金由消費基金轉(zhuǎn)化，從而促進國民經(jīng)濟的發(fā)展。”同時也為被保險人提供了可靠保障。因為通過資金運用，進一步擴大了保險基金。因此，我們也必須對人身保險加以認識了解。本文通過中外對比、個案研究等方法來探討我國保險理賠難問題，以太平洋保險為例從保險理賠的概念及原則出發(fā)，列舉了我國人身保險理賠難現(xiàn)象，從投保人、保險公司和外部市場環(huán)境等方面分析我國人身保險理賠難的原因，從而提出了解決保險理賠難的建議。
一、保險公司自身存在的問題
（一）保險公司在聘用員工制度上存在的弊端。保險公司聘用員工機制比較靈活，太平洋保險、平安保險等公司對于員工的要求為大專以上學歷，而對于公司行政性質(zhì)的工作崗位要求是本科學歷以上，并沒有對員工所學專業(yè)有更多要求。公司的銷售人員作為與投保人最初的接觸者、保險合同的簽訂者，必須有較強的保險理論基礎(chǔ)和相關(guān)的法律知識，銷售人員的特殊地位就應(yīng)該比行政性質(zhì)員工有更高的要求。如果本末倒置將會導致業(yè)務(wù)員不懂保險相關(guān)知識，無法給投保人作出清晰的說明義務(wù)，有些素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員，違規(guī)操作，他們在辦理保單時急躁、粗心，甚至有的業(yè)務(wù)員為促成業(yè)務(wù)、增加業(yè)績，在辦理保單時，誤導客戶。對保險條款的真實意思及理賠程序的規(guī)定不作認真解釋，最終導致理賠難度的增加，保險理賠難問題加重。
（二）保險公司在保險合同條款制定中出現(xiàn)的問題。保險公司為了減少風險，在利益的驅(qū)動下也會對保險條款和擴展條款內(nèi)容審查不嚴或?qū)徟д`，作出對無法承保的內(nèi)容的錯誤承諾。目前我國投保人處于弱勢地位，無論從法律還是體制上都沒有給予較強的保護，導致保險人侵害被保險人或投保人的利益，當風險發(fā)生時，理賠難問題也會出現(xiàn)。
（三）受利益驅(qū)動影響較大。保險公司為了追求自身利益“實現(xiàn)”自身在報告當期（季度、年度等）的賠付率指標和利潤指標，經(jīng)常出現(xiàn)延期賠償情況，盡管賠案已經(jīng)做就、只待賠款，也要拖延到過季度或過年度才肯付款結(jié)案，這極易造成投保人與保險人之間新的矛盾沖突，從而導致理賠難問題。這不僅是太平洋保險公司存在的問題也是我國國內(nèi)保險公司存在的一個普遍性的、致命性的問題。
（四）鉆法律的漏洞。我國保險市場發(fā)展不完善，相對于歐美發(fā)達國家還處于落后狀態(tài)。在我國《保險法》和絕大部分保險合同條款中，只有要求在理賠中應(yīng)盡義務(wù)的時間限制（時限）的規(guī)定，沒有要求保險人及時理賠時限的規(guī)定，這顯然對于投保人、相關(guān)利益人是不公平的。所以，對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監(jiān)督標準。其主動權(quán)在保險人一方，無論怎樣拖延時日，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受到任何法規(guī)方面的監(jiān)督和懲處。
二、客戶方面對保險理賠造成的阻礙
（一）客戶和保險人方面都存在缺陷。對于投保人來說，在投保時對自己所需保險項目不清楚，內(nèi)容不了解等情況，這都導致在簽保險合同時存在疑問和瑕疵，在自己對保險內(nèi)容不理解的情況下，簽訂合同，從而為以后的保險理賠埋下了隱患。
（二）投保人對保險理賠了解太少。大部分人單純認為簽訂保險合同，按時交保險金，在保險事故發(fā)生時保險人就會根據(jù)保險合同的規(guī)定給予賠償或補償。這種認識過于片面，對理賠程序、資料都沒有一個全方位的理解，這也增加了理賠的難度。
（三）一些投保人缺乏誠實信用。在人身保險合同簽訂時要求雙方當事人必須盡到誠信告知說明義務(wù)，特別是對于人壽險來說，投保人要告知具體的身體狀況、年齡等事情。部分投保人為了獲取高額利益，采取隱瞞、欺騙等方式簽訂合同，從而導致理賠難問題上升。
三、保險監(jiān)管方面存在的弊端
（一）過度強調(diào)分業(yè)監(jiān)管，忽視混業(yè)監(jiān)管。我國的金融監(jiān)管基本形成了證監(jiān)會、保監(jiān)會、銀監(jiān)會三足鼎立、各司其職的局面。從表面上看這有利于防范我國金融業(yè)管理水平低下情況下因混業(yè)經(jīng)營而產(chǎn)生的風險，在證券、銀行、金融之間筑起了“防火墻”。但是由于三者之間并沒有協(xié)調(diào)的機制，在銀行、證券、保險之間業(yè)務(wù)越來越頻繁的情況下，這種忽視混業(yè)的監(jiān)管體制顯然是一種低效率的監(jiān)管。
（二）犧牲效率而過度追求穩(wěn)定性。不論是太平洋保險還是平安保險，保險監(jiān)管模式都是建立在穩(wěn)定性目標之上的，對保險企業(yè)的監(jiān)管內(nèi)容不僅涉及范圍廣，而且限制性較強，如嚴格的市場準入限制，主要險種的基本條款和費率都有保監(jiān)會審批，保險資金也受到很強的限制，僅限于銀行存款、國債和金融債券等，通過這些限制從表面上看保險企業(yè)的安全性、穩(wěn)定性得到了很好的保障，但是由于嚴格的市場準入而缺乏競爭，條款費率的統(tǒng)一審批而缺乏創(chuàng)新，這都使我國保險業(yè)的運行效率極其低下，競爭力嚴重缺乏，在缺乏效率的情況下導致保險公司理賠能力不足、效率低下已成為不可爭的事實。
（三）缺乏有效的償付能力監(jiān)管機制。我國保險行業(yè)的觀念、思路上存在嚴重的偏見導致保險行業(yè)做大做強為主要思路。在這種觀念指導下，保險監(jiān)管機構(gòu)會把市場主體準入門檻作為重點監(jiān)管，卻忽略對保險公司服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。目前的監(jiān)管模式基本上是市場行為監(jiān)管，以監(jiān)管費率、險種設(shè)計等經(jīng)營性實務(wù)為重點。在償付能力的監(jiān)管機制上十分薄弱，缺少相應(yīng)的監(jiān)管技術(shù)和能力。從而造成了保險公司忽視業(yè)務(wù)質(zhì)量的提高，疏于成本費用的控制，償付能力隱患很大。
四、外部環(huán)境存在的問題
（一）法律制度不完善。我國保險市場發(fā)展相對落后，保險市場還不完善，其外部法律環(huán)境也處于不合理的狀態(tài)中。在人身保險合同的訂立過程中，保險公司對被保險人健康了解得越多，越有利于決定是否承保及確定保險費。然而這種情況如果被擴大化，并不利于人身保險理賠費用的確定。太平洋保險公司在詢問和要求投保人、被保險人告知的范圍上越來越廣泛，已經(jīng)達到了不合理、不合實際的地步，導致了投保人、被保險人不知所措，如履薄冰。就疾病告知而言，有的公司要求被保險人告知五年內(nèi)或過去全部的疾病情況，如此情況對于被保險人不利。稍不注意，在保險索賠時，保險公司就會以未如實告知義務(wù)而拒不承擔理賠責任從而導致我國理賠難問題突出，這些弊端大部分是由于我國保險市場的不利外部環(huán)境所造成的。
（二）外部環(huán)境方面相關(guān)法律制度不健全。它的內(nèi)在表現(xiàn)為準則和秩序，外在表現(xiàn)為法律法規(guī)等制度。誠信當然成為保險行業(yè)中的首要原則，也是保險業(yè)經(jīng)營的一種競爭因素，對其生存和發(fā)展具有重要意義，良好的誠信環(huán)境也會為保險業(yè)的持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造一個良好的外部環(huán)境。然而，從我國內(nèi)部、外部環(huán)境來看，誠信文化由于市場利益的驅(qū)動導致嚴重缺失，誠信相關(guān)法律制度也不健全。我國還處于社會主義初級階段，這樣的國情也表明了市場經(jīng)濟發(fā)展還不完全，配套體制還不健全。因此，誠信在這種情況下顯得特別脆弱，幾乎被利益所掩蓋，誠信的缺失還導致了保險公司信譽的下降，嚴重影響保險行業(yè)的健康發(fā)展。太平洋保險公司的工資、薪金獎勵機制和員工聘任制度導致保險銷售人員急功近利，出現(xiàn)“忽悠”客戶的情況，這不僅容易出現(xiàn)投保人與保險人之間矛盾的增加、保險理賠難問題的出現(xiàn)，還會導致太平洋保險公司在整個保險市場上信用的缺失。若要促進保險行業(yè)的發(fā)展、理賠難問題的解決，必須要改善我國現(xiàn)在的市場外部誠信環(huán)境。
五、保險市場存在的不足
由于我國保險發(fā)展較晚，沒有健全的費率市場和保險中介制度。費率市場化本身就是對監(jiān)管模式的一種變革，在市場經(jīng)濟條件下，企業(yè)自主定價展開市場競爭，政府通過法律等手段進行監(jiān)督管理。李斯特提出這樣的觀點，市場化初期應(yīng)該對國內(nèi)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)業(yè)實行保護政策，但是當時機成熟后，政府機構(gòu)會慢慢退出，不會對保險產(chǎn)業(yè)的市場競爭行為給予更多的干預(yù)。自從我國加入世界貿(mào)易組織后，我國的保險也已經(jīng)與國際市場接軌，已經(jīng)成為市場競爭的主體。按理論講，我國政府應(yīng)該慢慢減少對保險公司的市場干預(yù)，但是就太平洋保險公司來說，國有股份占25%左右并且股份持有者處于公司管理層，對太平洋的發(fā)展有很大的影響。當保險事由發(fā)生，保險利益人要求保險公司索賠時，有時管理層迫于輿論、投保人、政府的壓力時，會作出違反保險合同的行為，從而嚴重保險理賠的原則、方式。這種現(xiàn)象更容易發(fā)生在人身保險索賠中。
我國保險中介制度相對落后，國內(nèi)關(guān)于保險中介制度的研究起步也比較晚，市場還缺少合理有效的保險中介制度，導致保險合同訂立、保險理賠的中間環(huán)節(jié)薄弱，從而嚴重影響保險理賠的效率。孫立明在研究信息不對稱問題對保險人行為的影響時，利用保單類別噪音模型進行的理論分析表明，在信息不對稱的情形下，如果要獲得一個良好的均衡效果，保險公司應(yīng)該對保險人有適當合理的懷疑，將保單質(zhì)量與人的報酬給付聯(lián)合起來。因為只有保單質(zhì)量的提高，在保險理賠時才能更加有效地對保險利益人進行賠償。他在理論上有所突破，因過去一般認為保險人與投保人（被保險人）之間存在信息不對稱，從而產(chǎn)生逆向選擇和道德被人們忽視。而事實上，保險人與保險人之間同樣存在信息不對稱問題，且直接影響保單的質(zhì)量和保險公司的償付能力。太平洋保險公司的保險人要求過低，高中學歷即可申請入職保險人，從聘任制度上講顯然沒有對人有足夠的重視。因此，若要解決人身保險理賠難問題必須重視保險人在保險發(fā)展中的作用。
主要參考文獻：
[1]王彩霞，林略.當前我國保險理賠中的問題透視[J].經(jīng)濟問題，2002.4.
[2]周道許.中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究[M].北京：中國金融出版社，2006.
[3]孫大俊，張永珠.保險“理賠難”的原因及解決對策[J].金融理論與實踐，2005.11.
[4]王新利.香港保險業(yè)誠信理賠的經(jīng)驗及啟示[J].保險研究，2005.12.
[5]張小冬，付雨.對人壽保險理賠難的成因與對策之探討[J].新余高專學報，2005.12.
[6]海風.別讓理賠難阻礙前行[J].中國保險，2006.1.
[7]徐濤.北京保監(jiān)局今年重點治理保險理賠難[J].證券時報，2008.2.27.
[8]王德印，劉俊卿.人身保險經(jīng)濟學[M].河北：河北人民出版社，1993.6.
保險理賠的法律法規(guī)范文6
汽車保險伴隨著汽車的出現(xiàn)和普及而產(chǎn)生和發(fā)展并逐漸完善，隨著汽車產(chǎn)業(yè)調(diào)整振興，人民物質(zhì)文化生活水平的提高及市場需求的拉動，我國汽車銷量逐年增長，汽車保險業(yè)務(wù)不斷壯大，同時帶動汽車保險理賠數(shù)量的上升。《汽車保險理賠》作為服務(wù)于我國市場經(jīng)濟和汽車消費市場的一門課程，越來越受到各大中專院校汽車類專業(yè)的重視。
汽車保險理賠與其他保險理賠相比，汽車保險理賠存在著沒有預(yù)見性、工作量大，差異性大、經(jīng)營成本高的特點，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：
第一、出險率高，在各險種中排名第一；
第二、出險地點不確定，遍布車輛行駛區(qū)域的各個路段；
第三、車輛型號和配件種類眾多，數(shù)量巨大，各地工時費和零配件價格不統(tǒng)一，損失的核定和零配件價格的確定繁雜；
第四、事故醫(yī)療費用的審核和傷殘程度的鑒定過程費時費力。
在我國由于缺乏系統(tǒng)的培訓，通過對理賠從業(yè)人員培訓過程中發(fā)現(xiàn)很多人對車身的結(jié)構(gòu)、損壞機理、法律法規(guī)以及保險等知識缺乏系統(tǒng)認知，往往憑經(jīng)驗操作，這就給汽車保險理賠工作的“主動、迅速、準確、合理”帶來一定難度。
《汽車保險理賠》課程區(qū)別于其它課程的明顯的特點是：它的基本概念、基本原理有著很強的嚴謹性和應(yīng)用性，它與社會生活之間有著密切聯(lián)系，如今汽車保險知識已被廣泛的應(yīng)用于生活的方方面面。該課程不僅是學生對前序課程的具體應(yīng)用，也是對所學汽車專業(yè)知識的延伸，為在以后的學習、工作中提高社會能力和個人能力都起著重要的作用。那么如何才能讓學生學好這門課程，采用什么樣的教學方式才能讓學生更容易接受，并喜歡上這門課，如何把以后工作中所用知識在學習中更全面的了解，達到我們要求的“雙優(yōu)一快”即思想品德優(yōu)、專業(yè)知識優(yōu)、工作后適應(yīng)快。
在知識日新月異的當今天，仍然沿用的傳統(tǒng)的只局限于教材知識來培養(yǎng)學生的能力，已很難適應(yīng)現(xiàn)代以及未來社會的需要。隨著現(xiàn)代社會和企業(yè)對職業(yè)教育要求的不斷提高，本著“教為能用，學為所用”的教育思想，人們越來越重視培養(yǎng)學生的實踐能力、社會適應(yīng)能力。為此，對汽車保險理賠課程的知識內(nèi)容做了較大的調(diào)整。
基于工作過程的職業(yè)教育課程體系，其特征是“學習為了工作，工作反應(yīng)學習”，將學習過程、工作過程與學生能力培養(yǎng)緊密聯(lián)系起來的課程開發(fā)，通過分析來源于企業(yè)實踐的、典型的職業(yè)工作任務(wù)即典型工作任務(wù)，確立該專業(yè)的學習領(lǐng)域，其優(yōu)勢是在貼近工作實踐的學習情境中學習“如何工作”，讓學生有“身臨其境”的感覺。學生完成某一學習領(lǐng)域就是一次親自經(jīng)歷結(jié)構(gòu)完整的工作過程，能夠借此獲得工作過程知識。因此我們在內(nèi)容選取上以汽車保險理賠的崗位需求為出發(fā)點，以培養(yǎng)學生職業(yè)能力為核心，以汽車保險理賠的典型的工作任務(wù)為載體，精心設(shè)計本課程的內(nèi)容。
在教學方法上運用項目教學法、案例分析法、角色扮演法和講授法來幫助掌握專業(yè)技能和生存技能及與人溝通的技巧。
項目教學法。在項目教學中，學習過程成為一個人人參與的創(chuàng)造實踐活動，注重的不是最終的結(jié)果，而是完成項目的過程。學生在項目實踐過程中，理解和把握課程要求的知識和技能，體驗創(chuàng)新的艱辛與樂趣，培養(yǎng)分析問題和解決問題的思想和方法。例如：可以針對汽車保險展業(yè)這一實際的工作過程，設(shè)計一個汽車保險銷售的教學項目，學生要想完成此項目必須掌握汽車保險的險種、汽車保險合同等專業(yè)知識，這樣才能了解自己所銷售的保險產(chǎn)品，才能為車主介紹自己的產(chǎn)品并為車主設(shè)計保險方案；學生應(yīng)掌握有關(guān)法律知識及與人溝通方面的知識。通過實際操作，提高學生的專業(yè)能力和個人能力，同時提高了學生的社會能力訓練其在實際工作中與不同專業(yè)、不同部門的同事協(xié)調(diào)、合作的能力。
案例教學法。汽車保險理賠課程是一門實用性很強的學科，如何讓學生在學習的過程中更多的感受汽車保險實務(wù)，將理論與實踐相結(jié)合，是一個必須重視的問題。通過各種生動鮮活的案例的使用，使同學們?nèi)缗R其境，能使其更好的消化學過的知識，極大的增強學生動手能力，提高學生知識運用能力，從而減少走上工作崗位的適應(yīng)時間。在學習汽車保險理賠知識時，大量在用此教學方法。
角色扮演法。老師把角色的情景布置下去，學生準備。將學生安排在模擬的工作環(huán)境中，要求扮演者處理可能出現(xiàn)的各種問題，用多種方法來測評其心理素質(zhì)、潛在能力，并對行為表現(xiàn)進行評定和反饋，以此來幫助其發(fā)展和提高學生行為技能最有效的一種培訓方法。在講解汽車保險合同訂立、變更和解除時可以運用此教學方法。
在教學過程中可能還有很多好的教學方法來學好這門課程，但是只把這門課學好還是不能勝任汽車理賠這項工作，因為還有一些專業(yè)課程之外的課程也是必不可缺的，比如從事汽車保險理賠的人員必須具備以下幾個方面：
