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作者：莫秀蓉     單位：西華師范大學(xué)

近來，社會各界對醫(yī)療體制改革的討論十分熱烈，尤其是對醫(yī)改的市場化取向爭議頗多，一時間眾說紛紜，難有定論。一種觀點認(rèn)為，醫(yī)改不成功的根源是走了市場化的道路，因而有必要恢復(fù)并擴(kuò)展公費醫(yī)療體制;另一種觀點則持相反意見，認(rèn)為計劃經(jīng)濟(jì)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)到了非改不可的地步，因此要實行公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)多元化，鼓勵發(fā)展?fàn)I利性醫(yī)院，嚴(yán)格規(guī)范非營利性醫(yī)院;還有學(xué)者認(rèn)為，中國20多年醫(yī)療體制改革的不成功，其根源是在市場化過程中政府職能的缺位，因此要走一條“有管理的市場化道路”。而另一些比較激進(jìn)的學(xué)者，認(rèn)為保障公民的生命健康權(quán)，是每個公民的基本權(quán)利，是被寫入憲法的，這是國家的責(zé)任，這個責(zé)任只能加強(qiáng)，不能削弱;還有一些學(xué)者則把矛頭更多地指向市場化，認(rèn)為過度市場化是中國醫(yī)改的一大誤區(qū)。因此，當(dāng)前對于醫(yī)改思路的分歧主要集中在政府究竟應(yīng)該承擔(dān)什么樣的責(zé)任，以及是否應(yīng)當(dāng)堅持市場化。在筆者看來，醫(yī)改市場化的總體思路是沒有錯的，需要強(qiáng)調(diào)的是政府在市場中的監(jiān)管作用也應(yīng)該逐步走向市場化。中國人民大學(xué)教授鄭功成對社會保障制度改革的獨特價值有著切身的感受，總的看法是，中國社保體制改革的巨大成效與諸多問題并存，整個制度的改革方向至今仍處于政策選擇之中，鄭教授一針見血地指出:“資金不足是表象，深層原因是責(zé)任邊界不清。”他還補(bǔ)充道，要把歷史的責(zé)任和現(xiàn)實的責(zé)任劃分開。所以，研究社會保障制度的結(jié)構(gòu)和運行應(yīng)當(dāng)從制度主體的分解和剝離入手，特別是政府在制度運行中的行為表現(xiàn)、行為動機(jī)及其背后隱含的利益構(gòu)成和利益邊界，是筆者力求厘清的關(guān)鍵。

一、政府是實施醫(yī)療衛(wèi)生改革的制度主體

社會保障制度主體分為三大類:國家(或政府)、企業(yè)和個人(或勞動者)。政府作為國家權(quán)力的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，在社會保障制度運行中扮演著執(zhí)行主體的角色，政府通過立法規(guī)定制度的結(jié)構(gòu)和運行規(guī)則，制定、調(diào)整社會保障政策，派出事業(yè)性質(zhì)的社會保障業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)，運用經(jīng)濟(jì)杠桿進(jìn)行調(diào)控，并對社會保障財務(wù)負(fù)有最后的(并非完全的)責(zé)任;衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院及個人的醫(yī)保，個人在制度運行中扮演著制度享受主體和繳納主體雙重身份。十多年來，人們的注意力通常集中在制度設(shè)計與資金不足等方面，而對至關(guān)重要的社會保障責(zé)任的劃分始終未給予足夠重視，政府、衛(wèi)生行政部門與個人的社會責(zé)任缺乏界定，政府與社會或民間責(zé)任邊界始終不清，中央與地方政府的職責(zé)分工始終不明，這種責(zé)任模糊，嚴(yán)重地影響到社會保障法制建設(shè)和體系建設(shè)，同時也直接損害著新制度的有效性和對市場、對地方政府、社會與社區(qū)積極性的調(diào)動。從以上分析來看，政府在實施醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中要真正負(fù)起監(jiān)管責(zé)任，必須推行深層的市場化改革。

二、市場化改革的主要內(nèi)容

1．市場化改革的必然性。

目前中國90%的醫(yī)療服務(wù)提供由政府壟斷(按病床年和門診量的比例)，民營資本和公益組織進(jìn)入還有很多障礙，醫(yī)療系統(tǒng)大多數(shù)屬于政府壟斷行業(yè)。值得可喜的是，在國有醫(yī)院微觀層面上，已經(jīng)下放了經(jīng)營權(quán)和藥品定價權(quán)。但又出現(xiàn)了另一個問題，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間掛鉤，醫(yī)院、醫(yī)生與藥商以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，藥品價格失控、偽劣藥品泛濫以及濫用藥品等問題愈演愈烈。由于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療服務(wù)提供者之間有密切的利益關(guān)系，對藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、適用范圍及價格的管制日益放松，很難以監(jiān)管者的身份持行其職能，從而使看病難、看病貴、看不起病的問題日益突出，醫(yī)患關(guān)系緊張。從上面的分析可以看出，雖然在醫(yī)療保險改革中引入了市場化的因素，但由于未建立與之相適應(yīng)的市場化監(jiān)管體系，醫(yī)療衛(wèi)生宏觀管理中條塊分割問題仍然存在。這說明了一個問題，市場化改革不是錯了，而是改革的不徹底所致。目前，藥品由國家食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)，勞動和社會保障部主管城市職工的醫(yī)療保障，民政部負(fù)責(zé)醫(yī)療救助，衛(wèi)生部主管醫(yī)院及農(nóng)民的醫(yī)療保障，國家發(fā)改委管理醫(yī)藥價格，也管衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本投資，財政部管日常的業(yè)務(wù)費和人頭費。由于醫(yī)療衛(wèi)生體制形成了“九龍治水”的局面，醫(yī)療改革方向和目標(biāo)不協(xié)調(diào)，不統(tǒng)一，從而影響了醫(yī)療資金的籌集和管理。那么對醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行市場化改革，政府的監(jiān)管盡量慢慢放開已成為當(dāng)務(wù)之急。事實上，在美國，約有84%的人參加了私人或政府的健康保險，其中政府的健康保險包括醫(yī)療保險(medicare)和醫(yī)療補(bǔ)助(medi-caid)兩類，前者專門提供給老人，后者是為窮人設(shè)立的，而且都有嚴(yán)格的核準(zhǔn)機(jī)制。全美有約15%的人沒有參加任何醫(yī)療保險，這其中的大多數(shù)是美國工人及其家人－這些人尚未貧困到有資格享受醫(yī)療補(bǔ)助的程度，也沒有老到可以參加醫(yī)療保險的歲數(shù)。其它國家如德國、加拿大、新加坡都是采用強(qiáng)制保險或者強(qiáng)制儲蓄的辦法，醫(yī)療保障的資金主要從民間籌集。從以上發(fā)達(dá)國家醫(yī)療服務(wù)市場化的改革實踐以及大量的研究表明，只要政府設(shè)計恰當(dāng)?shù)闹贫群筒淮嬖趬艛啵袌龌梢栽谔岣哚t(yī)療服務(wù)的效率和推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平點上達(dá)到帕雷托最優(yōu)。新制度學(xué)派認(rèn)為，制度對于一個國家的發(fā)展起至關(guān)重要的作用，如果制度不恰當(dāng)，公立醫(yī)院也會損公肥私;如果制度合理，私立醫(yī)院也會承擔(dān)社會責(zé)任。可見，在中國走全民公費醫(yī)保的路，只能是空中樓閣，不切實際。醫(yī)改市場化的必要性不言而喻。

2．市場化改革的思路和方向。

(1)鼓勵民間資本參與醫(yī)療事業(yè)，給營利性醫(yī)院“國民待遇”，形成多層次醫(yī)療服務(wù)體系。目前有許多公立醫(yī)院處在產(chǎn)權(quán)多元化的進(jìn)程中，選擇什么樣的屬性成為其中非常敏感的問題。不少醫(yī)院為了享受稅收上的優(yōu)惠以及防范今后可能的風(fēng)險，違心地選擇了“非營利性”的定位，這就給今后的運營埋下了很大的制度隱患，因為它們貼著“非營利性”的標(biāo)簽，卻從事著追逐高額利潤的行為，在一定程度上產(chǎn)生了道德風(fēng)險;另一方面，公立醫(yī)院享受著政府的財政撥款和免稅優(yōu)惠，收益獨享，虧損由政府負(fù)擔(dān)，國家還給予諸多優(yōu)惠條件，實質(zhì)上公立醫(yī)院卻在藥品銷售和醫(yī)療檢查服務(wù)上大肆謀取利潤。而對營利性民營醫(yī)院而言，稅賦會更繁重，收益和虧損都是自己的，國家是不給予任何優(yōu)惠條件的;這種機(jī)會不平等，讓民營醫(yī)院根本無法在市場上與公立醫(yī)院展開競爭，也就無法從降低成本和提高服務(wù)質(zhì)量上入手，惠及患者，而只能“隨大流”從事一些短期行為，民營醫(yī)院的效率“雙輸”現(xiàn)象在我國現(xiàn)階段表現(xiàn)得尤為明顯。在政府資金投入有限的情況下，政府供給的邊界應(yīng)限于公共衛(wèi)生和對弱勢群體提供醫(yī)療救助。即使在這個范圍內(nèi)，政府也可通過公共采購的方式，從營利或非營利的私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取公共衛(wèi)生服務(wù)和普遍服務(wù)。要打破過去按行政區(qū)設(shè)置醫(yī)療定點的做法，代之以根據(jù)人口聚居狀況、地理環(huán)境特點、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局和輻射范圍來重新配置衛(wèi)生服務(wù)資源。應(yīng)該打破部門和所有制界限，統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置、綜合利用衛(wèi)生資源，建立起以公有制為主體，多種所有制形式共同發(fā)展的衛(wèi)生服務(wù)體系，發(fā)揮市場機(jī)制的作用，多渠道吸引社會民間資金，發(fā)展民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人診所，對符合條件的民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人診所，應(yīng)該一視同仁，給他們以國民待遇，打破醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)、定點給付的制度約束，形成市場競爭的格局，發(fā)揮市場配置稀缺資源的積極作用。筆者建議政府部門第一要嚴(yán)格規(guī)范非營利性醫(yī)院的設(shè)立，政府應(yīng)在稅收、信貸、投融資、土地等方面制訂相應(yīng)政策，鼓勵和引導(dǎo)民營資本和其它社會資本特別是非政府的投資，包括一部分慈善組織的資金投向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè):一是參與公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革和經(jīng)營方式的改革，對原有的存量資產(chǎn)進(jìn)行重組。二是直接參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資、建沒和運營。伴隨政府職能轉(zhuǎn)變和企業(yè)社會職能分離，大量“單位人”將變?yōu)?ldquo;社區(qū)人”。在新增投資中，應(yīng)充分重視對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資。第二要在非營利性醫(yī)院的審批中要嚴(yán)格把關(guān)，一般只讓承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院成為非營利性醫(yī)院，其它從社區(qū)門診到地區(qū)綜合性醫(yī)院，都應(yīng)以營利性為主。政府不能在政策上歧視營利性醫(yī)院，而是應(yīng)當(dāng)從法律制度上保障營利性醫(yī)院的利益，為營利性醫(yī)院提供良好的市場競爭環(huán)境，減少政府的監(jiān)管作用。#p#分頁標(biāo)題#e#

(2)逐步取消政府管理藥品價格范圍，引入市場競爭機(jī)制。醫(yī)療保險是一個嚴(yán)重的信息不對稱的行業(yè)。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫(yī)生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，必須對醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行監(jiān)管。從西方國家看，對醫(yī)療保險的監(jiān)管集中在兩方面:一是通過政府嚴(yán)格控制藥品的生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍和價格;二是切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系，實施醫(yī)藥分開。這種監(jiān)管一般通過立法確定的獨立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行。我國借鑒外國經(jīng)驗實施政府管理限制藥品價格，目的是保護(hù)消費者的利益，但是在實際操作過程中出現(xiàn)各種尋租行為，導(dǎo)致藥品管理的范圍越廣泛，為尋租行為創(chuàng)造了更多機(jī)會。限制價格的另一無效之處在于“漏出效應(yīng)”。“漏出效應(yīng)”指藥品一進(jìn)入國家公布的降價目錄，該藥品就從市場供應(yīng)中消失，而代之以主要成分相同，僅僅變換了名稱和劑量的“新藥”。因為限價引起的藥品從醫(yī)保名單的“漏出”，政府不得不每年調(diào)整補(bǔ)充醫(yī)保目錄，補(bǔ)充一些變換途徑申報漲價的新產(chǎn)品，從而使藥價越來越高。政府監(jiān)管低效的原因歸根結(jié)底在于一個混亂的市場基礎(chǔ)。市場的扭曲使醫(yī)生處方與利益掛鉤形成一個利益體系，同時，過高的監(jiān)管成本使價格監(jiān)管效率低下。監(jiān)管在多大程度上可以代替市場?政府代替不了市場。實際上，良好市場環(huán)境中的競爭是一種效率極高的管制手段。市場是競爭者之間的競爭，每當(dāng)一個企業(yè)表現(xiàn)不合格時，其競爭對手就得到了市場份額和利潤，優(yōu)勝劣汰是市場競爭的必然規(guī)律。政府最應(yīng)當(dāng)做的事情，就是建立有效的競爭市場，讓競爭在真正的競爭者之間進(jìn)行。放開監(jiān)管，形成有序的市場競爭體系。藥品市場，或者說藥品的供應(yīng)和需求，實際上涉及三個行業(yè):一是藥品的生產(chǎn)企業(yè)，二是醫(yī)院，三是藥品零售企業(yè)。有效市場的競爭必須是藥品生產(chǎn)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品競爭，醫(yī)院和醫(yī)院的技術(shù)和服務(wù)競爭，通過醫(yī)院的服務(wù)為市場提供更好更優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，在競爭中取勝，同時獲取相應(yīng)的費用，零售企業(yè)和零售企業(yè)之間的服務(wù)競爭，獲取利潤。現(xiàn)實的情況是，目前藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的競爭不是產(chǎn)品在價格和質(zhì)量上的競爭，而是在尋租領(lǐng)域的競爭。導(dǎo)致消費者接受過高的價格，企業(yè)也未獲得高額利潤，以致對產(chǎn)品的開發(fā)與創(chuàng)新處于完全的無心無力狀態(tài)。所以，應(yīng)該逐步取消政府在此領(lǐng)域的調(diào)控，放開市場，市場參與藥品生產(chǎn)、流通、銷售領(lǐng)域，優(yōu)化藥品市場的供給和需求。

(3)打破醫(yī)生收入與藥品銷售業(yè)績掛鉤人為制度設(shè)計。由于在市場化改革的過程中，由于已下放了藥品經(jīng)營權(quán)和定價權(quán)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入間的聯(lián)系不斷加強(qiáng)，醫(yī)院、醫(yī)生與藥商以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，各種藥品價格混亂、假次藥品充塞市場。另一方面，醫(yī)院應(yīng)該通過提供醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)獲取收入。但現(xiàn)目前醫(yī)藥不分的體制，使醫(yī)院成了特殊的藥品銷售“企業(yè)”，而且是處方壟斷和銷售壟斷的“壟斷企業(yè)”，銷售收入成了醫(yī)院主要收入來源，這樣的體制下，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)上，沒有對本身動機(jī)和行為改進(jìn)的激勵，對廣大的醫(yī)療服務(wù)消費者來說，則是另一個福利損失。我國的所謂醫(yī)藥分開問題其實里面包含著兩個層次基本問題:一是醫(yī)藥分工;二是醫(yī)藥分營。醫(yī)藥分工是醫(yī)生和藥劑師在各自的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)工作，醫(yī)生負(fù)責(zé)處方，藥劑師負(fù)責(zé)配藥。這種處方權(quán)與配藥權(quán)的分工是一種技術(shù)分工，它是科學(xué)診療、合理用藥的前提。世界各國普遍采用管制的手段實現(xiàn)醫(yī)藥分工制度，我國已經(jīng)實行處方管理制度，明確了處方藥與非處方藥品的分類管理。醫(yī)院的醫(yī)生沒有調(diào)劑權(quán)，而藥劑師須經(jīng)醫(yī)生處方才能出售處方藥，醫(yī)藥分工的制度已經(jīng)基本實現(xiàn)。

醫(yī)藥分營是醫(yī)院負(fù)責(zé)經(jīng)營醫(yī)療服務(wù)、藥店負(fù)責(zé)經(jīng)營藥品，是機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間的分工。目前中國最大的問題是沒有實現(xiàn)醫(yī)藥分營，近幾年醫(yī)院與社會藥店銷售藥品的比例大幅度上升，醫(yī)院仍然是藥品零售的主渠道，而藥店還沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。筆者認(rèn)為醫(yī)藥分營是一種基于經(jīng)濟(jì)因素的分工，應(yīng)該靠市場來實現(xiàn)，不一定要靠強(qiáng)制，與醫(yī)院相比，藥店如果藥品齊全、價低質(zhì)優(yōu)、經(jīng)營藥品更專業(yè)，患者將會持處方源源不斷地走向藥店，通過合理的市場競爭，醫(yī)院藥房就逐漸萎縮，而連鎖藥店將發(fā)展壯大，從而形成醫(yī)藥自然分開的狀態(tài)。這樣傳統(tǒng)的醫(yī)藥收益掛鉤的制度蕩然無存，保證了患者的利益。