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［摘要］近期暴發(fā)的病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP）主要引起呼吸道感染，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡，嚴(yán)重威脅全球公共衛(wèi)生安全。由于NCP具有傳染性較強(qiáng)、人群普遍易感等特點(diǎn)，正確認(rèn)識(shí)其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)臨床診治和管理具有重要意義。本文就病毒肺炎的病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床診治等方面研究進(jìn)展作一綜述，特別對(duì)其不同分期CT影像學(xué)特征進(jìn)行分析。

［關(guān)鍵詞］病毒；感染；肺炎；CT影像學(xué)；COVID－19；臨床診治

1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制

冠狀病毒是一種廣泛存在于人類(lèi)和動(dòng)物的RNA病毒，屬套式病毒目冠狀病毒科冠狀病毒屬，可導(dǎo)致呼吸道、消化道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病［3］。嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒（Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus，SARS－CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus，MERS－CoV）是已知的可引起致死性疾病的β型冠狀病毒［3－4］。通過(guò)對(duì)此次病毒肺炎患者呼吸道標(biāo)本的全基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，該病毒序列與β型冠狀病毒屬的B譜系匹配，與SARS－CoV和MERS－CoV相似，但其與以上兩者在保守區(qū)域復(fù)制酶（ORF1ab）的序列一致性低于90％［5－7］。國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)（ICTV）根據(jù)系統(tǒng)學(xué)、分類(lèi)學(xué)和慣例，將2019病毒命名為“SARS－CoV－2”［8］冠狀病毒感染細(xì)胞的途徑主要是經(jīng)S蛋白特異性結(jié)合于宿主細(xì)胞表面受體，通過(guò)膜融合方式入胞后將其基因組釋放到細(xì)胞質(zhì)中［9］。SARS－CoV－2主要通過(guò)刺突S蛋白作用于人細(xì)胞表面的ACE2，S蛋白經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)重排使病毒膜與宿主細(xì)胞膜融合，從而感染人呼吸道上皮細(xì)胞，且生物物理和結(jié)構(gòu)證據(jù)表明SARS－CoV－2與ACE2的結(jié)合強(qiáng)度約為15nmol／L，具有比SARS－CoV更高的親和力，因此傳染性更強(qiáng)［10－11］。此外，單細(xì)胞RNA測(cè)序數(shù)據(jù)顯示，心臟、腎臟、肝臟、膀胱、回腸等都存在ACE2基因表達(dá)，提示除了肺部外，這些器官也有病毒侵襲的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

2傳播途徑

目前認(rèn)為，SARS－CoV－2的傳染源主要是已感染患者，無(wú)癥狀感染者也存在攜帶病毒的可能性［13］。主要通過(guò)人與人近距離的呼吸道飛沫傳播，也可通過(guò)直接或間接接觸傳播，如經(jīng)手等感染口、鼻和眼部黏膜［14］。在特定的、病毒濃度較高的相對(duì)封閉的環(huán)境下有可能會(huì)發(fā)生氣溶膠傳播［14］，但暫無(wú)證據(jù)表明其是主要傳播方式。此外，在患者糞便中檢測(cè)到病毒核酸［15］，消化道傳播有待進(jìn)一步明確。

3臨床特點(diǎn)

3．1潛伏期

目前認(rèn)為SARS－CoV－2的潛伏期一般為1～14d，多數(shù)在感染后3～7d出現(xiàn)癥狀，存在極少數(shù)病例潛伏期超過(guò)14d，最長(zhǎng)者甚至可達(dá)24d［16］。

3．2臨床表現(xiàn)

早期臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱和咳嗽，可伴乏力或肌肉酸痛，頭痛、咽痛、流涕、腹瀉等癥狀較少見(jiàn)［17－18］，少數(shù)患者早期無(wú)明顯癥狀。鐘南山團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果表明有43．8％的患者早期出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，87．9％則在入院后表現(xiàn)為發(fā)熱，如果監(jiān)測(cè)病例定義發(fā)熱檢測(cè)，則此類(lèi)患者可能會(huì)被遺漏［16］。部分患者則以消化系統(tǒng)癥狀（如嘔吐、腹瀉等）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭痛）、心血管系統(tǒng)癥狀（如心慌、胸悶等）為首發(fā)表現(xiàn)［19－20］。肺炎患者病情進(jìn)展或轉(zhuǎn)歸各不相同。典型患者感染后迅速進(jìn)展為肺炎，呼吸道癥狀加重，多數(shù)經(jīng)治療后預(yù)后良好［14］。由于病毒感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)功能紊亂，人體各系統(tǒng)均有可能出現(xiàn)不同程度的損傷。如，疾病進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)急性心肌損傷、突發(fā)心率進(jìn)行性下降、心音減弱等心臟損害表現(xiàn)［21］，還會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、血漿肌酐和尿素氮水平升高以及腎臟異常影像表現(xiàn)［22］。少數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，進(jìn)而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭，以致危及生命［14］。年齡大于60歲、中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值≥3．13、患有其他基礎(chǔ)性疾病（如高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸道傳染病、腫瘤等）是引起重癥肺炎的高危因素，及時(shí)識(shí)別并進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)管理有助于降低不良預(yù)后的發(fā)生率［23－24］。截止2020年2月11日中國(guó)內(nèi)地全部報(bào)告確診病例中，大多數(shù)NCP患者（80．9％）僅表現(xiàn)為輕癥或普通型，極少數(shù)（4．7％）病情危重出現(xiàn)呼吸衰竭、敗血性休克和（或）多器官功能衰竭等表現(xiàn)，總體病死率低，為2．3％［24］。

4胸部影像學(xué)檢查

4．1檢查手段

SARS－CoV－2早期主要經(jīng)呼吸道感染肺部，故胸部影像學(xué)表現(xiàn)成為肺炎的重要診療決策依據(jù)之一，影像學(xué)檢查成為病例篩查、早期確診及療效評(píng)價(jià)等重要手段［25］。目前主要的檢查手段包括胸部X線與CT。前者由于其對(duì)早期磨玻璃影容易漏檢，不建議用于本病篩查和早期診斷，可用于重癥及危重癥患者的床邊復(fù)查。CT尤其是高分辨率CT，能準(zhǔn)確地檢出早期病灶并對(duì)病變性質(zhì)及范圍進(jìn)行評(píng)估，且表現(xiàn)具有一定特征性，是NCP的首選影像學(xué)檢查方法［25］。

4．2影像學(xué)表現(xiàn)

胸部X線無(wú)法顯示早期胸膜下的磨玻璃影，隨著病情進(jìn)展，可表現(xiàn)為雙肺下野分布的局限性斑片狀密度增高影［15］，重癥患者則可出現(xiàn)雙肺彌漫性實(shí)變影，伴或不伴少量胸腔積液［26］。胸部CT的主要征象有單發(fā)或雙肺多發(fā)磨玻璃密度影（GGO）和實(shí)變影，呈“鋪路石”征［25，27］，病變以肺外周、胸膜下分布為主，也可在支氣管束、血管周?chē)梢?jiàn)空氣支氣管征及部分區(qū)域小葉間隔增厚［26，28］，極少數(shù)或少數(shù)伴胸腔積液或淋巴結(jié)腫大［19］。根據(jù)肺部病變范圍與類(lèi)型，可將CT表現(xiàn)分為早期、進(jìn)展期、重癥期和吸收期［29－30］。早期病灶多局限于胸膜下或葉間裂下，密度不均，呈單發(fā)或多發(fā)的斑片狀、局限性GGO，伴或不伴小葉間隔增厚，可見(jiàn)空氣支氣管征［31］（圖1A）。進(jìn)展期病灶分布區(qū)域增多，范圍擴(kuò)大至雙肺多葉，常見(jiàn)于4～5葉，病灶密度增高，融合成大片，呈非對(duì)稱(chēng)性分布，可見(jiàn)支氣管血管束增粗（圖1B）。重癥期肺部彌漫性肺泡損傷，肺細(xì)胞脫落，肺透明膜形成［32］，影像表現(xiàn)呈雙肺彌漫性病變，進(jìn)展快，以實(shí)變?yōu)橹鳎喜GO，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，并出現(xiàn)少量胸腔積液［33］（圖1C）。吸收期多見(jiàn)于發(fā)病1～2周后，病情呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，可見(jiàn)肺部病變范圍縮小，密度減低，實(shí)變?cè)钪饾u消失，滲出物吸收或機(jī)化［34］（圖1D、1E）。CT顯示的病灶變化與病情進(jìn)展密切相關(guān)，隨著病程進(jìn)展肺部出現(xiàn)實(shí)變病灶，CT復(fù)查時(shí)間間隔大于4d的患者較小于4d的患者實(shí)變病灶增多，GGO則較少；此外，與年輕患者相比，老年患者的實(shí)變病灶同樣明顯增多。

4．3CT影像的臨床診斷價(jià)值

作為傳染性疾病，病原學(xué)檢查是確診肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT－PCR）檢測(cè)SARS－CoV－2病毒總體陽(yáng)性率不高，其檢出率受試劑盒靈敏度、實(shí)驗(yàn)操作、患者病毒載量、臨床樣本類(lèi)型等多方面因素影響［30］。有研究［35］表明CT檢查的靈敏性高于RT－PCR檢測(cè)。在國(guó)家衛(wèi)生健康委肺炎第五版診療方案中，對(duì)于疫情嚴(yán)重的湖北省，除疑似病例和確診病例外新增一條臨床診斷病例，即疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者［36］。對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)及時(shí)收治入院進(jìn)行隔離治療，后續(xù)再進(jìn)行核酸檢測(cè)，以改善患者預(yù)后及防止疫情擴(kuò)散。必須提醒肺炎影像學(xué)特征不具有特異性，與不少其他病毒感染表現(xiàn)相似。目前，湖北地區(qū)疫情得到有效控制［37］，需行核酸檢測(cè)的積壓患者均已檢測(cè)完畢，且核酸檢測(cè)能力提升可實(shí)現(xiàn)快速檢測(cè)排查。因此，2020年2月19日國(guó)家衛(wèi)生健康委最新的肺炎診療方案（試行第六版）中已取消湖北省的臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一劃分疑似病例和確診病例，確診病例需有病原學(xué)證據(jù)陽(yáng)性結(jié)果［14］。由于有部分患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)正常［17］，且CT檢查過(guò)程中同樣存在交叉感染問(wèn)題，RT－PCR檢測(cè)和CT檢查各有優(yōu)劣。因此，胸部CT檢查可作為當(dāng)前肺炎的主要篩查和輔助診斷手段，但不能代替核酸檢測(cè)作為確診標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于肺炎的確診，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查各方面資料綜合考慮。綜上所述，SARS－CoV－2是一種能夠引起人類(lèi)呼吸系統(tǒng)疾病的β型冠狀病毒，傳染性極強(qiáng)，目前已影響到全球多個(gè)國(guó)家，早期診斷對(duì)阻斷病毒傳播和臨床治療均有重要意義。SARS－CoV－2致病的患者早期臨床表現(xiàn)較為隱匿，典型患者大多具有下呼吸道感染癥狀，患者的影像學(xué)表現(xiàn)較具特征性，結(jié)合臨床病史有助于疑似患者的篩查和感染患者的早期臨床診斷。此外，包括智能技術(shù)的輔助診療平臺(tái)的開(kāi)發(fā)、CT定量分析等影像新技術(shù)已經(jīng)較成熟，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)其在肺炎診斷、療效定量評(píng)估方面的應(yīng)用，輔助臨床進(jìn)行更加科學(xué)精準(zhǔn)的防控。

作者:馬瓊 石秀東 陸陽(yáng) 施裕新 單位:復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心放射科 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所