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一、當(dāng)前醫(yī)療監(jiān)管存在的主要弊端

1.監(jiān)管機(jī)構(gòu)公信力缺乏，惡化醫(yī)患矛盾

中立的政府機(jī)構(gòu)介入監(jiān)管以平衡醫(yī)患雙方不對(duì)等關(guān)系，維護(hù)平等對(duì)話，是醫(yī)患糾紛的基本處置機(jī)制。但在現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管體制下，衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，兩種角色混同，產(chǎn)生了嚴(yán)重后果：衛(wèi)生行政部門實(shí)踐中總是自覺不自覺地偏袒醫(yī)院，與醫(yī)院的利益糾纏在一起，職能嚴(yán)重錯(cuò)位；在維護(hù)患者權(quán)益、救助弱勢(shì)群體等方面，職責(zé)嚴(yán)重缺位；衛(wèi)生行政部門對(duì)維護(hù)醫(yī)院利益、代表醫(yī)院進(jìn)行藥品招標(biāo)等具體事務(wù)上卻緊抓不放，明顯越位和錯(cuò)位。其結(jié)果就是監(jiān)管公信力無法得到公眾認(rèn)可，在處置醫(yī)患糾紛過程中，反而進(jìn)一步加劇了患者的對(duì)立情緒，惡化了醫(yī)患矛盾。

2.監(jiān)管過度與監(jiān)管不足并存，導(dǎo)致醫(yī)療行為扭曲

當(dāng)前，我國醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入監(jiān)管仍然過多，民營資本進(jìn)入壁壘仍然過高，公立醫(yī)院壟斷低效的現(xiàn)狀一時(shí)無法改變。盲目依賴藥品、檢查項(xiàng)目、診療服務(wù)和醫(yī)用耗材等單價(jià)監(jiān)管，按病種付費(fèi)的總價(jià)監(jiān)管不足，造成醫(yī)院過度醫(yī)療的負(fù)向激勵(lì)。藥占比、抗生比、基藥比等各種數(shù)量監(jiān)管泛濫，造成過度檢查、自費(fèi)藥過度使用等新醫(yī)療行為扭曲。

3.部門多頭監(jiān)管，導(dǎo)致監(jiān)管職能碎片化

我國公立醫(yī)院由衛(wèi)生、發(fā)改、物價(jià)、人社、編辦、財(cái)政等部門共同監(jiān)管，三部門多有職能交叉：衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)全行業(yè)監(jiān)管，物價(jià)部門負(fù)責(zé)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管，擬定并實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格改革，發(fā)改部門有權(quán)制訂醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃并監(jiān)督實(shí)施，協(xié)調(diào)其發(fā)展和改革中的重大問題和政策。在醫(yī)保方面，人社部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社保體系，發(fā)改部門有權(quán)參與制訂社保制度改革政策，兩部門職能重疊明顯。部門多頭監(jiān)管不僅導(dǎo)致嚴(yán)重的監(jiān)管職能碎片化———監(jiān)管事權(quán)部門分割、監(jiān)管交叉地帶部門職責(zé)不明、甚至部門利益沖突、醫(yī)療監(jiān)管乏力，而且迫使醫(yī)院不得不消耗大量資源應(yīng)付，嚴(yán)重影響醫(yī)療效率提升。

4.基層醫(yī)療監(jiān)管方式不合理，監(jiān)管授權(quán)不當(dāng)

根據(jù)新醫(yī)改的制度設(shè)計(jì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）是基層公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵供給者。但在實(shí)踐中，普遍實(shí)施了將基層公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)薪酬支付相捆綁的監(jiān)管方式，即財(cái)政根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量確定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效工資總額及給付比例。其結(jié)果是，基層衛(wèi)生院推委病人現(xiàn)象日益嚴(yán)重，患者逆向流動(dòng)形成新的“看病難、看病貴”，與新醫(yī)改預(yù)期的城鄉(xiāng)分級(jí)診療目標(biāo)背道而馳。

5.監(jiān)管力量單一，社會(huì)力量參與監(jiān)管嚴(yán)重不足

當(dāng)前，醫(yī)療監(jiān)管既是政府部門的單方監(jiān)管，也是一種封閉式監(jiān)管，其監(jiān)管能力、監(jiān)管效果和監(jiān)管公信力都受到挑戰(zhàn)。同時(shí)，社會(huì)組織參與監(jiān)管少，除了患者個(gè)體投訴和醫(yī)患沖突嚴(yán)重時(shí)部分新聞媒體介入之外，醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、消費(fèi)者協(xié)會(huì)、病友俱樂部等社會(huì)組織極少參與醫(yī)療監(jiān)管。

6.監(jiān)管績效的分析、評(píng)價(jià)嚴(yán)重滯后，績效披露明顯不到位

對(duì)醫(yī)療監(jiān)管績效的分析、評(píng)價(jià)工作明顯滯后于新醫(yī)改實(shí)踐。盡管衛(wèi)生、發(fā)改委、物價(jià)、人社、編辦、財(cái)政等多部門共同監(jiān)管醫(yī)療行業(yè)，但是還沒有一個(gè)部門成立有負(fù)責(zé)監(jiān)管績效分析、評(píng)價(jià)的專門機(jī)構(gòu)，也尚未實(shí)施過醫(yī)療監(jiān)管績效的分析、評(píng)價(jià)工作。另外，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管績效的零星數(shù)據(jù)披露也明顯不到位。

二、醫(yī)療監(jiān)管弊端的成因

1.醫(yī)療監(jiān)管的法律法規(guī)不完善，監(jiān)管體制不合理

我國醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)不完善，缺乏醫(yī)療監(jiān)管的上位法《醫(yī)療衛(wèi)生法》，只有一部專門法律（《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》）、四部行政法規(guī)（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等），更多醫(yī)療行為主要靠部門規(guī)章規(guī)范，未能以法律形式明確公立醫(yī)院的市場(chǎng)地位、明確界定衛(wèi)生行政部門作為監(jiān)管者的權(quán)限，更未建立起以法律為基礎(chǔ)的監(jiān)管體制，因而導(dǎo)致監(jiān)管機(jī)構(gòu)管辦職能不分，深陷于與醫(yī)院的共同利益之中，喪失公信力。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)不健全，特別是按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等不完善，進(jìn)一步導(dǎo)致監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管過度與監(jiān)管不足并存，誘致醫(yī)療行為扭曲。

2.醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)職能分散、權(quán)責(zé)界定不清、能力不足

醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)職能過于分散，事權(quán)條塊分割，多頭監(jiān)管，存在部門“監(jiān)管職能利益化”和“監(jiān)管權(quán)力資本化”傾向，嚴(yán)重制約了醫(yī)療監(jiān)管效能，難以形成監(jiān)管合力。同時(shí)，醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)權(quán)責(zé)界定不清晰。

3.醫(yī)療監(jiān)管的社會(huì)力量參與渠道嚴(yán)重缺乏

社會(huì)力量參與醫(yī)療監(jiān)管的空間極為有限：現(xiàn)有體制對(duì)公眾及其他利益相關(guān)方開放度不夠，醫(yī)療第三方評(píng)價(jià)體系也未建立，患者就醫(yī)選擇權(quán)未真正落實(shí)，患者缺乏監(jiān)督評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)生的有效渠道。而且，醫(yī)療體制缺乏專業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化的社會(huì)力量監(jiān)督體系或平臺(tái)，患者個(gè)別投訴、新聞媒體介入等傳統(tǒng)社會(huì)監(jiān)督方式收效甚微。

4.醫(yī)療監(jiān)管的績效評(píng)價(jià)機(jī)制和披露平臺(tái)尚未建立

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管績效的分析、評(píng)價(jià)和披露需要科學(xué)的績效評(píng)價(jià)機(jī)制及披露平臺(tái)，包括專門的分析評(píng)估人才，科學(xué)的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)機(jī)制，可靠的醫(yī)療微觀數(shù)據(jù)，良好的績效評(píng)價(jià)制度、規(guī)則，以及績效披露的設(shè)施條件等。但是在當(dāng)前監(jiān)管體制下，具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)（特別是管制經(jīng)濟(jì)學(xué)）復(fù)合知識(shí)的專門分析人才極為匱乏，績效評(píng)價(jià)的基本指標(biāo)體系和相關(guān)制度、規(guī)則也尚未建立，醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性也有待進(jìn)一步提升，加之監(jiān)管部門的思想認(rèn)識(shí)不足，這些都妨礙了醫(yī)療監(jiān)管績效評(píng)價(jià)機(jī)制的有效建立。

三、加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管的建議

1.推進(jìn)《醫(yī)療衛(wèi)生法》立法，構(gòu)建以市場(chǎng)為核心、監(jiān)管為輔助的醫(yī)療體制

加快《醫(yī)療衛(wèi)生法》立法，推行公立醫(yī)院公司化改造，明確公立醫(yī)院的市場(chǎng)地位。立法明確市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中的決定性作用，明確衛(wèi)生部門的監(jiān)管者權(quán)限，建立基于法律的“市場(chǎng)+監(jiān)管”體制，落實(shí)管辦分開，割斷監(jiān)管機(jī)構(gòu)與醫(yī)療供給者間的利益關(guān)聯(lián)，重樹公信力。推進(jìn)按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等建設(shè)，優(yōu)化監(jiān)管政策結(jié)構(gòu)———強(qiáng)化信息披露監(jiān)管，放松準(zhǔn)入監(jiān)管，逐步取消醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管，取消藥占比、抗生比、基藥比等數(shù)量監(jiān)管，糾正監(jiān)管過度與監(jiān)管不足并存的狀況，從源頭上消除醫(yī)療行為扭曲的體制誘因。2.歸并、集中醫(yī)療監(jiān)管職能，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力建設(shè)明確醫(yī)療衛(wèi)生行政部門作為法定授權(quán)的醫(yī)療監(jiān)管者地位，將分散于發(fā)改、物價(jià)、人社、編辦、財(cái)政等部門的監(jiān)管職能歸并、集中行使。調(diào)整我國現(xiàn)存衛(wèi)生行政部門的層級(jí)結(jié)構(gòu)，將中央、省、市、縣（區(qū)）四級(jí)監(jiān)管架構(gòu)，調(diào)整為中央、省、市三級(jí)架構(gòu)，有利于集中監(jiān)管資源，優(yōu)化監(jiān)管水平。壓縮監(jiān)管部門的普通行政人員編制，增加專業(yè)監(jiān)管人員編制，同時(shí)加強(qiáng)財(cái)政專項(xiàng)資金支持，通過培訓(xùn)、設(shè)備采購等方式改善監(jiān)管技術(shù)手段，提高醫(yī)療監(jiān)管的思想認(rèn)識(shí)水平，提升醫(yī)療監(jiān)管能力，切實(shí)糾正并防止基層醫(yī)療監(jiān)管授權(quán)不當(dāng)?shù)儒e(cuò)誤再次發(fā)生。

3.拓寬醫(yī)療監(jiān)管的社會(huì)力量參與渠道，建立開放多元的醫(yī)療監(jiān)管體系

制定《醫(yī)療服務(wù)信息公開辦法》，建立醫(yī)療信息披露制度，保障公眾知情權(quán)和監(jiān)管參與權(quán)。在醫(yī)療監(jiān)管立法、監(jiān)管政策制定實(shí)施、患者投訴、醫(yī)療糾紛訴訟、患者滿意度評(píng)價(jià)等方面，建立公眾參與監(jiān)管的制度機(jī)制，拓寬參與渠道。推進(jìn)公益組織立法，從法律制度上明確醫(yī)療公益組織在醫(yī)療監(jiān)管中的地位和作用，發(fā)揮其在醫(yī)療知識(shí)宣教、機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)管建議、監(jiān)管監(jiān)督等方面的作用。鼓勵(lì)媒體對(duì)醫(yī)療監(jiān)管問題或事件進(jìn)行客觀、公正報(bào)道，發(fā)揮其深度監(jiān)督作用，使媒體成為監(jiān)管問題的發(fā)現(xiàn)者、揭露者和解決方案的推動(dòng)者。

4.構(gòu)建科學(xué)有效的醫(yī)療監(jiān)管績效評(píng)價(jià)機(jī)制，及時(shí)披露監(jiān)管績效信息

醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)聘用專門的分析評(píng)估人才，在制定監(jiān)管政策前進(jìn)行監(jiān)管影響評(píng)估，向人大、政協(xié)、上級(jí)政府機(jī)構(gòu)提交相應(yīng)報(bào)告。應(yīng)定期對(duì)監(jiān)管政策做事后監(jiān)管績效評(píng)估并相應(yīng)報(bào)告，以有效避免法規(guī)政策形式主義，利于修正完善監(jiān)管政策。明確相應(yīng)部門（如“人大”）和中立的社會(huì)第三方機(jī)構(gòu)定期對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率和監(jiān)管效果進(jìn)行績效評(píng)價(jià)，并提交相應(yīng)報(bào)告。建立醫(yī)療監(jiān)管績效披露的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，及時(shí)將事前監(jiān)管影響評(píng)估、事后監(jiān)管績效評(píng)估和監(jiān)管機(jī)構(gòu)績效評(píng)估等報(bào)告向全社會(huì)公開披露。

作者：陳剛 單位：浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)貿(mào)學(xué)院