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一、臨床表現(xiàn)

1、先兆

部分病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有的心絞痛加劇（惡化型心絞痛）最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較舊、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯，疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴有心功能不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅度波動等。

2、癥狀

（1）疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但多無明顯誘因且常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解。病人常有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人可惡疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。

（2）全身癥狀：有發(fā)熱心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24~48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正相關(guān)，體溫一般38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約一周。

（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣以不少見。

（4）心律失常：見于75%~95%的病人，多發(fā)生在起病1~2內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。

（5）低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至?xí)炟收撸瑒t為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。

（6）心理衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，有呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭被表現(xiàn)，伴血壓下降。

二、護理對策

1、監(jiān)護

應(yīng)送入冠心病監(jiān)護病房,進行連續(xù)的心電、體溫、脈搏、呼吸、血壓等各項生命指標(biāo)的監(jiān)測。對重癥者應(yīng)做包括監(jiān)測循環(huán)狀態(tài),測量血壓、尿量,觀察皮膚、脈搏,了解腎灌注和微循環(huán)狀態(tài),監(jiān)測心率和心律,觀察患者的意識、神志、對外界的反應(yīng)以及肢體活動情況,了解有無腦缺氧、腦栓塞等各方面的全面監(jiān)測。記錄液體出入量,保持靜脈通道通暢。注意觀察液體的滴數(shù),防止輸液過快,加重心臟負(fù)荷和誘發(fā)肺水腫。每日應(yīng)檢查除顫器、呼吸機、臨時起搏器等儀器的功能是否良好，并置于備用狀態(tài)。檢查和補齊搶救器材及藥品。

2、心理護理

(1)對癥狀不典型的患者,因其常憑經(jīng)驗判斷病情,不能正確評估身體狀況,持無所謂態(tài)度,護士應(yīng)正確引導(dǎo)、啟發(fā)、使其做到自覺配合。

(2)對過度緊張、焦慮的患者,護士應(yīng)熱情周到,忙而不亂,使病人情緒穩(wěn)定。

(3)當(dāng)病人劇烈胸痛時,盡量保證有一名護士陪伴在身旁,避免只忙于搶救而忽略患者的感受,減輕患者的恐懼感。

(4)經(jīng)積極搶救,部分患者病情穩(wěn)定,隨后則擔(dān)心傾聽患病后給工作、家庭帶來影響,情緒抑郁、悲觀。此時護士應(yīng)耐心傾聽患者的訴說,理解患者,根據(jù)病情指導(dǎo)其聽音樂、讀報等以分散注意力。同時做好家屬的工作,讓其多陪伴病人。

3、生活護理

做好病人生活護理,急性發(fā)作期讓病人絕對臥床休息。宜進低脂、低膽固醇、清單易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免食用辛辣食物、發(fā)酵食物，以較少便秘與腹脹，進食不宜太快及過飽,以免加重心臟負(fù)擔(dān)。保持大小便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑，若兩天無大便時需積極處理。在發(fā)病第1周絕對臥床休息,飲食、大小便均在臥位進行,囑病人切勿自行翻身,以免用力加重心臟負(fù)擔(dān);同時訓(xùn)練病人床上排便,避免過度用力或屏氣。做好晨晚間護理,保持床單清潔、干燥、平整,室內(nèi)空氣清新,濕度適宜。

4、給氧

即使無并發(fā)癥的急性心肌梗死，部分患者起病初就有輕度、中度缺氧，合并補充血性心力衰竭者常伴有嚴(yán)重的低氧血癥。缺氧嚴(yán)重時疼痛不易緩解，并且易并發(fā)心律失常。因此，急性心肌梗死一周內(nèi)，應(yīng)給予常規(guī)吸氧。發(fā)病早期1～2d,中流量給氧,3L/min,以后改低流量或間斷鼻導(dǎo)管給氧,有利于改善心肌缺氧以減輕胸痛。

5、止痛

在急性心肌梗死時，胸悶或胸痛均可使交感神經(jīng)興奮，加重心肌缺氧，促使梗死范圍擴大，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常或心源性休克，因此，迅速止痛極為重要。止痛劑的應(yīng)用應(yīng)達(dá)到疼痛完全消失的目的，才能有效地控制梗死范圍的擴展。嗎啡仍是首選藥物,5～10mg肌注,必要時1～2h重復(fù)1次,或用小劑量(2～5mg)重復(fù)靜脈注射。其次是杜冷丁50～100mg皮下注射或肌肉注射。還可用救心丸等含服。另外，可選用擴張冠狀動脈及其周圍血管的藥物以緩解疼痛。硝酸甘油5～10滴/min。靜脈滴注,發(fā)病后4h應(yīng)用,可有效地緩解疼痛。改善側(cè)枝循環(huán),降低耗氧量。

6、心律失常護理

老年AMI并發(fā)癥多而重,病死率高。AMI發(fā)病后24h內(nèi)最易發(fā)生心律失常而猝死。AMI由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室性早搏、竇性心動過速、心室顫動或快速性心室自主心律。護士必須嚴(yán)密觀察,及早發(fā)現(xiàn),積極處理,應(yīng)進行持續(xù)心電示波監(jiān)測3d,觀察心律變化,若發(fā)現(xiàn)早搏,心率過快或過慢等應(yīng)及時描心電圖或報告醫(yī)生,給予相應(yīng)的抗心律失常藥物,必要行電除顫,這是防止死亡的關(guān)鍵。一旦發(fā)生心臟驟停,應(yīng)及時行胸外按壓和給氧等復(fù)蘇處理。

7、預(yù)防猝死

老年心肌梗死多為兩支或多支血管病變,梗死灶分布廣泛,梗死面積大,易發(fā)生心臟破裂或室顫。應(yīng)注意預(yù)防便秘,以防用力排便增加心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心率失常、心力衰竭,甚至猝死。飲食中多進食含纖維素的食物,大便秘結(jié)者給予低壓灌腸或預(yù)防性給予果導(dǎo)、番瀉葉等。忌飽餐,因飽餐后血液重新分配,冠脈供血減少常使病情加重,引起猝死。食物溫度適宜,進食時不宜過快,少食多餐。

8、心梗后康復(fù)的護理

AMI病人出院后猝死時有發(fā)生,提示病情不穩(wěn)定,出院時仍存在交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的失衡。為幫助病人順利地適應(yīng)院外環(huán)境,應(yīng)根據(jù)病人年齡、梗死面積、有無并發(fā)癥、心功能狀況綜合評估,及時調(diào)整康復(fù)計劃并定期隨訪及時就醫(yī),從而按治療護理計劃達(dá)到理想的康復(fù)水平。