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摘要:綜述了開胸術后疼痛的護理進展，主要包括術后疼痛的評估、術后疼痛的影響因素和術后疼痛的護理措施，認為護理人員應提高疼痛相關的專業(yè)知識，掌握疼痛的機制、影響疼痛的因素，在術前做好宣教工作，加強患者對手術的認知，減輕患者緊張焦慮的心理;術后及時評估患者的疼痛情況，根據(jù)疼痛評分制定護理計劃，并做好傷口及引流管的護理，及時反饋。

關鍵詞:開胸手術;術后疼痛;術后護理;研究進展

疼痛［1］被定義為一種與組織損傷或潛在損傷的不愉快的主觀感受和情緒體驗。1995年，疼痛被列為第五大生命體征。有研究指出［1］，術后疼痛管理不當，會導致患者延遲活動時間，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，極易發(fā)展成為慢性疼痛。開胸手術創(chuàng)傷面較大，切口較長，術后疼痛劇烈，且圍手術期的死亡率較高［2］。有調(diào)查顯示［3］，開胸術后慢性疼痛的發(fā)生率可達到50%～80%。因此，如何提高開胸術后的鎮(zhèn)痛效果，加強對術后的規(guī)范化管理以及提高患者的滿意度，是目前急需解決的問題。本研究在查閱國內(nèi)外文獻的基礎上，對開胸術后疼痛管理進行了總結，現(xiàn)綜述如下。

1開胸術后疼痛的影響因素

1．1手術因素

開胸手術術后疼痛與手術時間、手術類型、手術切口部位及創(chuàng)傷的程度密切相關。由于肋間處有廣泛的神經(jīng)及其分支分布，而以橫切口為主的手術需要切斷胸壁肌肉，容易損傷到神經(jīng)及其分支。因此有研究指出，橫切口的手術患者比縱切口的手術患者術后疼痛程度更嚴重［4，5］。在手術過程中肋骨的切斷或強行撐開都會加劇術后疼痛的程度［6］。

1．2導管因素

開胸術后會根據(jù)手術情況放置引流管，而對術后疼痛影響最大的是胸腔閉式引流管。開胸術后放置胸腔引流管可以防止術后肺部感染，促進肺的通氣和擴張，但有研究指出［6］，隨著肺的逐漸膨脹、導管放置的時間延長，導管對機體產(chǎn)生的刺激越明顯。同時，在擠壓引流管時也會引起傷口疼痛。

1．3術后活動性疼痛

在各類外科手術中，開胸手術創(chuàng)傷較大，疼痛程度較其他手術嚴重。術后產(chǎn)生的疼痛極大程度限制了患者肺通氣，同時使得患者咳嗽大大減少，導致分泌物排出障礙，容易造成睡眠障礙、肺感染等并發(fā)癥，從而影響傷口的愈合及功能恢復［7］。此外，術后劇烈的疼痛還會對患者的心理造成負面影響，從而影響患者術后康復［8］。同時在臨床中活動性疼痛的評估和護理常常被忽視。患者術后咳嗽、深呼吸時，會不可避免地牽拉傷口，使疼痛加劇。患者為減輕疼痛，會有意識的限制胸廓活動，盡量減少咳嗽、排痰，但因此增加了肺部感染的發(fā)生率，導致術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1．4個體因素

每個人對疼痛的耐受程度和對痛的刺激強度不同，存在個體差異。性別、年齡、受教育程度等因素都會影響患者對術后疼痛的感受。有研究指出［5］，不良的情緒會使患者疼痛的耐受程度降低、疼痛的敏感性增強。FredrikHetman等認為［9］，開胸術后持續(xù)疼痛還可能與患者的自身感覺障礙有關。此外，環(huán)境因素如溫度、燈光、噪音等都會影響個體對疼痛的感受。

2開胸術后疼痛的評估

護理人員有必要掌握正確的疼痛評估方法，選擇合適的評估工具對患者進行疼痛估，從而及時有效的對疼痛進行干預和治療。疼痛評估工具分為單維度和多維度兩種評估工具，單維度評估工具主要用于對疼痛強度的評估，主觀性比較強;而多維度評估工具可采用生理和行動等多種指標，對主客觀兩方面的指標進行評價［10，11］。

2．1單維度評估工具

視覺模擬量表(VAS)［12］，此量表在臨床工作中應用較為普遍，通常為一條10cm長的直線，線的兩端分別代表無疼痛(0)和最嚴重的疼痛(10)，患者根據(jù)自己疼痛的感受在直線上做標記，以表示疼痛的強度。

2．1．1語言描述評分量表(VRS)

該量表將疼痛分為不同的程度，一般分為輕微疼痛、中度疼痛、中重度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛［12］。

2．1．2數(shù)字評分法(NRS)

此方法在國際中較為通用，通過詢問病人，讓患者自己說出一個最能代表自身疼痛的一個數(shù)字，其程度分級標準為:0分為無痛，1～3分為輕度疼痛;不影響睡眠;4～6分為中度疼痛，睡眠有一定影響;7～8分為重度疼痛，疼痛影響睡眠，10分為劇烈疼痛［13］。

2．1．3Prince－Henry評分法

主要用來評估胸科病人的疼痛，用0～4分來評估病人的疼痛程度［12］。

2．2多維度評估工具

2．2．1McGill疼痛情況調(diào)查問卷(MPQ)

該調(diào)查表是一個全面評估疼痛的多維度測量工具，包括四類20組78個疼痛形容詞，四類主要指感覺類、評價類、情感類及非特異類，以遞增的方式進行排列，在臨床上應用廣泛，此調(diào)查表有很高的效度，但被調(diào)查者需要具備較高的閱讀和理解能力［11，12］。目前，McGill簡化疼痛調(diào)查簡表是MPQ的簡化形式，在臨床上操作簡便，且同樣具有較高的效度［12］。

2．2．2活動性疼痛評估

術后活動性疼痛的評估也是必不可少的。活動性疼痛是指患者進行功能活動，例如咳嗽、深呼吸、下床活動時產(chǎn)生的疼痛［18］。術后活動性疼痛評估已在美國、瑞典等國外醫(yī)院常規(guī)開展，但在國內(nèi)的一項調(diào)查顯示［19］，術后活動性疼痛的評估還沒有得到醫(yī)護人員的重視。童鶯歌［20］等將三等級功能活動評分法(FAS)改良為適合中國國情的四等級功能活動評分法，且具有良好的信、效度，得到護理人員的認可。成燕［12］等，在常規(guī)術后疼痛護理措施的基礎上，使用功能活動評分法(FAS)和數(shù)字評定量表(NRS)，對胸腹部術后1d的患者進行活動性疼痛評估，并根據(jù)評分結果制定干預措施，結果顯示，患者術后疼痛強度降低，縮短了下床活動時間，提高了術后疼痛管理質(zhì)量。

3開胸術后疼痛的護理

3．1心理護理

開胸術后疼痛會導致患者出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。護士應主動與患者及家屬溝通，鼓勵患者說出自己的不適，消除“術后疼痛是正常的，應該忍耐”的錯誤觀念［21］。護理人員應加強對病房的巡視，傾聽患者的需求。有研究指出［17］，良性的心理暗示可以使患者淡化疼痛的意念，減輕患者對疼痛的恐懼。例如，術后為患者播放輕快柔和的音樂可以轉移患者的注意力，減輕疼痛［17］。此外，病友間的相互鼓勵也可以減輕患者術后的心理壓力。

3．2健康宣教

有研究表明［22］，有50%以上的患者對疼痛知識缺乏，對疼痛的認識存在誤區(qū)。EmineKol［23］等認為術前對患者進行疼痛及鎮(zhèn)痛藥物相關的知識宣教，可以提高鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。因此，在術前醫(yī)護人員應告知患者及家屬手術的過程、術后常見癥狀以及與疼痛相關的知識，使患者對術后疼痛評估的方法、鎮(zhèn)痛藥物等能有初步的了解［24］。同時，告知患者術后咳嗽、排痰、早期下床活動的重要性，指導患者減輕術后傷口疼痛的方法［21］。郁燕［25］等在對開胸食管癌患者常規(guī)護理的基礎上，制定了疼痛教育路徑，包括向患者及家屬發(fā)放疼痛教育路徑表及疼痛教育手冊。湯曉琴［26］等采用術前疼痛教育結合中醫(yī)情志護理對開胸患者的疼痛感受進行綜合干預，減輕了患者術后疼痛，提高了患者滿意度。

3．3導管護理

由于開胸手術切口深、創(chuàng)傷大，因此在術后會常規(guī)放置胸腔閉式引流管，將胸腔內(nèi)的積氣積液及時排出體外，預防感染，促進肺擴張。但長時間留置胸腔引流管也會造成患者行動不便、增加術后疼痛、影響術后康復。吳萍［27］等在術前教會患者呼吸功能的鍛煉的目的及方法，術后當天告知患者及家屬留置引流管的目的及注意事項，并定時觀察引流管的顏色、性質(zhì)、量，鼓勵患者每2～3h更換一次體位。張艷［28］等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全麻開胸術后患者的咳痰依從性較差、咳痰效果不好，容易造成傷口感染，延長導管留置時間。因此，護理人員應對患者進行相關健康宣教，及時采取有效的預防措施，鼓勵并監(jiān)督患者術后咳痰，提高患者有效咳痰的依從性，縮短拔管時間。

3．4術后鍛煉

術后傷口的疼痛、引流管的放置等因素，使得患者術后下床活動時間的延遲，術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著提高。焦健方［29］等對術后疼痛導致下床活動時間延長的現(xiàn)狀進行調(diào)查，通過收集數(shù)據(jù)、查閱相關文獻，召開小組會議等，對疼痛評估、止痛措施、健康宣教等方面進行改進，降低了患者疼痛發(fā)生率，縮短了下床活動時間。劉霞［30］等針對患者因術后疼痛而延遲下床活動的問題開展品管圈活動，擬定相關對策，運用PDCA方法進行質(zhì)量監(jiān)控，最終使開胸術后患者肺功能鍛煉的依從性得到提高。

4小結

開胸手術具有創(chuàng)傷大，術后傷口疼痛劇烈等特點，若術后疼痛處理不當，會增加患者的痛苦，延長住院時間，增加住院費用。因此，開胸術后疼痛的護理值得每一位醫(yī)護人員的重視。有調(diào)查顯示，醫(yī)護人員和患者之間對疼痛的判斷具有差異［14］。朱音［15］等認為，護理人員常常低估患者的疼痛程度，缺乏判斷患者疼痛和情緒變化的能力。劉娜［16］對術后停止使用鎮(zhèn)痛泵6h的開胸手術患者應用數(shù)字評定量表法，讓患者對自身的疼痛感受自行評估，同時護士根據(jù)患者的表情、意識狀態(tài)等對患者疼痛進行評估，結果顯示，患者自我疼痛評分大于護士疼痛評分，兩者之間存在顯著性差異。因此，醫(yī)護人員的疼痛評估教育應不斷加強，讓患者和護理人員都參與到疼痛管理工作中。仲繼紅［17］等對術后早期未清醒的患者使用危重癥患者疼痛觀察工具進行疼痛評分，而在患者麻醉清醒后使用五指疼痛評估法評估患者疼痛，兩種疼痛評估方法相結合，取得較好了效果。護理人員應提高疼痛相關的專業(yè)知識，掌握疼痛的機制、影響疼痛的因素，在術前做好宣教工作，加強患者對手術的認知，減輕患者緊張焦慮的心理［31］;術后及時評估患者的疼痛情況，根據(jù)疼痛評分制定護理計劃，并做好傷口及引流管的護理，及時反饋。

作者:武俐君 胡玉琴 徐玲芬 湯圣蘭 吳瓊輝 單位:湖州師范學院護理學院