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一、觀察指標
a)2011年與2012年觀察對象均分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類3種切口，并按臨床情況統計手術切口感染率。b)統計兩年中因子宮肌瘤和剖宮產住院的平均住院日。c)對2011年和2012年婦產科住院手術患者平均住院費用進行對比分析。d)依據圍手術期抗菌藥費用占住院費用百分比，以說明費用使用的合理性。e)依據抗菌藥應用強度(DDD)的對比說明用藥的合理性。
二、結果
兩年用藥情況對比，抗菌藥選擇、使用時機、使用天數、聯合應用都發生了明顯變化，同時也收到了顯著效果:縮短了平均住院日、降低了藥物費用，降低了藥費所占比例，降低了抗菌藥物使用強度，達到了抗菌藥物使用強度標準。
三、討論
1.建立了強化圍手術期預防性抗菌藥的應用管理
機制借助2011年大同市第四人民醫院創建等級醫院的良好契機，在全面加強醫院醫療質量和管理質量中，手術科室首先強化圍手術期預防性抗菌藥的應用管理，主抓了以下幾個環節做起:a)建立健全了院內抗菌藥應用管理的領導機構———抗菌藥應用管理委員會，并于2011年10月成立抗菌藥物專項治理領導小組。醫務科為職能科室，藥劑科為管理機構，院感辦為監督機構，領導重視抓與職能科專項管理相結合，落實到人，執行了使用－管理－監督分離的管理機制。b)大力加強抗菌藥合理應用的宣傳和教育，采取課堂上講授、領導講，個人自學，針對抗菌藥應用原則，抗菌藥基礎知識、臨床使用、圍手術期合理使用等問題進行了全員培訓，考試考核合格者方能上崗。c)臨床科室合理使用，手術科室圍手術期預防性使用，把抗菌藥的合理使用與否計入績效考核中，賞罰嚴明。建立并執行了藥劑科抗菌藥應用統計與考核內容，完善了院感辦的監督檢查項目，并按月作出統計反饋，作為考核依據。d)做好抗菌藥應用分級管理工作。
2.圍手術期抗菌藥強化管理改進措施
針對婦產科圍手術期抗菌藥應用，注重抗菌藥選擇、應用時機、應用天數、聯合應用4個方面。從2011年10月強化管理到2012年年底，發生以下4點明顯變化:a)抗菌藥類別，由原來克林霉素、硝基咪唑類為主變成β-內酰胺類為主，使其針對性加強。婦產科感染多為厭氧菌和需氧菌混合感染，故應選用對厭氧菌與需氧菌敏感有效的能覆蓋大多數病原菌的抗菌藥［3］。β-內酰胺類是首選藥物，其中頭孢呋辛使用者達235例，占92．5%。b)給藥時機，由原來術前、術后給藥為主變為麻醉誘導期開始給藥為主。術前大于2h給藥無疑是一種浪費，給患者造成負擔。麻醉誘導期開始給藥可明顯提高感染菌對抗菌藥物的敏感性，減少急性耐藥菌株的產生［4］。c)使用時間由原來的＞72h甚至7～8d為主轉變為＜72h為主。采用逐漸縮短用藥療程的方法，從心理上提高臨床醫師執行預防性用藥原則的依從性［5］。d)用藥方法由原來的二聯、三聯用藥變為單一用藥為主。絕大多數患者聯合用藥對預防術后感染無意義［6］。
3.圍手術期預防抗菌藥合理應用的效果
婦產科組織專業人員認真學習和執行了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并確實加強圍手術期抗菌藥的合理應用，收到了顯著的效果。a)平均住院日的縮短，本組病例由2011年的11．12d降為2012年的10．68d，平均住院日的降低，不僅減輕了患者負擔、醫護工作人員工作量，同時也使醫院綜合管理水平有了提高。b)降低了藥費，由原來的平均藥費436．52元降至101．14元，減輕了患者的經濟負擔，更重要的是藥物費用占住院費用的比例由8．76%降至1．80%，使資金的利用更趨于合理［7］。c)降低了抗菌藥物使用強度，計算婦產科抗菌藥物使用強度是該科室抗菌藥物消耗量(累計DDD)除以同期收治患者人日數，藥劑科統計2011年婦產科抗菌藥物使用強度為96．09，而2012年為46．51，達到醫院對婦產科抗菌藥物使用強度標準。
4.圍手術期預防抗菌藥應用的不足之處
兩年來婦產科圍手術期預防抗菌藥應用收到顯著成效，同時也存在以下不足:a)Ⅰ類切口的抗菌藥使用，按規定使用率不得超過30%，而婦產科兩年中始終是100%，這反映了臨床醫師對I類切口的認識問題。山西省《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》中明確指出:Ⅰ類清潔切口，應嚴格無菌技術及細微手術操作，大多數無需要使用抗菌藥。但醫師總是不放心，把切口感染的預防依賴于抗菌藥的應用。這是錯誤的，應進一步加強教育，提高認識，逐步減少使用。b)平均住院費用問題，兩年對比平均住院費用略有增加(2011年約4981．80元，2012年約5609．66元)，緣于物價上漲直接影響到醫院衛生資源的價格，醫務人員應盡可能再降低醫療耗材、更合理使用。
總之，強化婦產科圍手術期預防性抗菌藥應用的管理，在全面落實“患者第一”指導思想的同時，認真做好抗菌藥應用品種選擇、給藥時機、用藥時間等方面的工作，可以規范抗菌藥使用，減輕患者負擔，提高醫療服務質量，最大化利用衛生資源。
作者：郭秀利 丁昊煒 單位：大同市第四人民醫院
