前言：中文期刊網(wǎng)精心挑選了病歷病案管理制度范文供你參考和學(xué)習(xí)，希望我們的參考范文能激發(fā)你的文章創(chuàng)作靈感，歡迎閱讀。
病歷病案管理制度范文1
第一條為規(guī)范病原微生物實驗室(以下簡稱“實驗室”)生物安全環(huán)境管理工作，根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》和有關(guān)環(huán)境保護法律和行政法規(guī)，制定本辦法。
第二條本辦法適用于中華人民共和國境內(nèi)的實驗室及其從事實驗活動的生物安全環(huán)境管理。
本辦法所稱的病原微生物，是指能夠使人或者動物致病的微生物。
本辦法所稱的實驗活動，是指實驗室從事與病原微生物菌(毒)種、樣品有關(guān)的研究、教學(xué)、檢測、診斷等活動。
第三條國家根據(jù)實驗室對病原微生物的生物安全防護水平，并依照實驗室生物安全國家標準的規(guī)定，將實驗室分為一級、二級、三級和四級。
一級、二級實驗室不得從事高致病性病原微生物實驗活動。
第四條國家環(huán)境保護總局制定并頒布實驗室污染控制標準、環(huán)境管理技術(shù)規(guī)范和環(huán)境監(jiān)督檢查制度。
第五條國家環(huán)境保護總局設(shè)立病原微生物實驗室生物安全環(huán)境管理專家委員會。專家委員會主要由環(huán)境保護、病原微生物以及實驗室管理方面的專家組成。
病原微生物實驗室生物安全環(huán)境管理專家委員會的主要職責是：審議有關(guān)實驗室污染控制標準和環(huán)境管理技術(shù)規(guī)范，提出審議建議；審查有關(guān)實驗室環(huán)境影響評價文件，提出審查建議。
第六條新建、改建、擴建實驗室，應(yīng)當按照國家環(huán)境保護規(guī)定,執(zhí)行環(huán)境影響評價制度。
實驗室環(huán)境影響評價文件應(yīng)當對病原微生物實驗活動對環(huán)境可能造成的影響進行分析和預(yù)測，并提出預(yù)防和控制措施。
第七條新建、改建、擴建三級、四級實驗室或者生產(chǎn)、進口移動式三級、四級實驗室，應(yīng)當編制環(huán)境影響報告書，并按照規(guī)定程序報國家環(huán)境保護總局審批。
承擔三級、四級實驗室環(huán)境影響評價工作的環(huán)境影響評價機構(gòu)，應(yīng)當具備甲級評價資質(zhì)和相應(yīng)的評價范圍。
第八條實驗室應(yīng)當按照國家環(huán)境保護規(guī)定、經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件以及環(huán)境保護行政主管部門批復(fù)文件的要求，安裝或者配備污染防治設(shè)施、設(shè)備。
污染防治設(shè)施、設(shè)備必須經(jīng)環(huán)境保護行政主管部門驗收合格后，實驗室方可投入運行或者使用。
第九條建成并通過國家認可的三級、四級實驗室，應(yīng)當在取得生物安全實驗室證書后15日內(nèi)填報三級、四級病原微生物實驗室備案表（見附表），報所在地的縣級人民政府環(huán)境保護行政主管部門。
第十條縣級人民政府環(huán)境保護行政主管部門應(yīng)當自收到三級、四級病原微生物實驗室備案表之日起10日內(nèi)，報設(shè)區(qū)的市級人民政府環(huán)境保護行政主管部門；設(shè)區(qū)的市級人民政府環(huán)境保護行政主管部門應(yīng)當自收到三級、四級病原微生物實驗室備案表之日起10日內(nèi)，報省級人民政府環(huán)境保護行政主管部門；省級人民政府環(huán)境保護行政主管部門應(yīng)當自收到三級、四級病原微生物實驗室備案表之日起10日內(nèi)，報國家環(huán)境保護總局。
第十一條實驗室的設(shè)立單位對實驗活動產(chǎn)生的廢水、廢氣和危險廢物承擔污染防治責任。
實驗室應(yīng)當依照國家環(huán)境保護規(guī)定和實驗室污染控制標準、環(huán)境管理技術(shù)規(guī)范的要求，建立、健全實驗室廢水、廢氣和危險廢物污染防治管理的規(guī)章制度，并設(shè)置專（兼）職人員，對實驗室產(chǎn)生的廢水、廢氣及危險廢物處置是否符合國家法律、行政法規(guī)及本辦法規(guī)定的情況進行檢查、督促和落實。
第十二條實驗室排放廢水、廢氣的，應(yīng)當按照國家環(huán)境保護總局的有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行排污申報登記制度。
實驗室產(chǎn)生危險廢物的，必須按照危險廢物污染環(huán)境防治的有關(guān)規(guī)定，向所在地縣級以上地方人民政府環(huán)境保護行政主管部門申報危險廢物的種類、產(chǎn)生量、流向、貯存、處置等有關(guān)資料。
第十三條實驗室對其產(chǎn)生的廢水，必須按照國家有關(guān)規(guī)定進行無害化處理；符合國家有關(guān)排放標準后，方可排放。
第十四條實驗室進行實驗活動時，必須按照國家有關(guān)規(guī)定保證大氣污染防治設(shè)施的正常運轉(zhuǎn)；排放廢氣不得違反國家有關(guān)標準或者規(guī)定。
第十五條實驗室必須按照下列規(guī)定，妥善收集、貯存和處置其實驗活動產(chǎn)生的危險廢物，防止環(huán)境污染：
（一）建立危險廢物登記制度，對其產(chǎn)生的危險廢物進行登記。登記內(nèi)容應(yīng)當包括危險廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。
（二）及時收集其實驗活動中產(chǎn)生的危險廢物，并按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透等符合國家有關(guān)環(huán)境保護要求的專用包裝物、容器內(nèi)，并按國家規(guī)定要求設(shè)置明顯的危險廢物警示標識和說明。
（三）配備符合國家法律、行政法規(guī)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求的危險廢物暫時貯存柜（箱）或者其他設(shè)施、設(shè)備。
（四）按照國家有關(guān)規(guī)定對危險廢物就地進行無害化處理，并根據(jù)就近集中處置的原則，及時將經(jīng)無害化處理后的危險廢物交由依法取得危險廢物經(jīng)營許可證的單位集中處置。
（五）轉(zhuǎn)移危險廢物的，應(yīng)當按照《固體廢物污染環(huán)境防治法》和國家環(huán)境保護總局的有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度。
（六）不得隨意丟棄、傾倒、堆放危險廢物，不得將危險廢物混入其他廢物和生活垃圾中。
（七）國家環(huán)境保護法律、行政法規(guī)和規(guī)章有關(guān)危險廢物管理的其他要求。
第十六條實驗室建立并保留的實驗檔案應(yīng)當如實記錄與生物安全相關(guān)的實驗活動和設(shè)施、設(shè)備工作狀態(tài)情況，以及實驗活動產(chǎn)生的廢水、廢氣和危險廢物無害化處理、集中處置以及檢驗的情況。
第十七條實驗室應(yīng)當制定環(huán)境污染應(yīng)急預(yù)案，報所在地縣級人民政府環(huán)境保護行政主管部門備案，并定期進行演練。
實驗室產(chǎn)生危險廢物的，應(yīng)當按照國家危險廢物污染環(huán)境防治的規(guī)定，制定意外事故的防范措施和應(yīng)急預(yù)案，并向所在地縣級以上地方人民政府環(huán)境保護行政主管部門備案。
《病原微生物實驗室生物安全管理條例》施行前已經(jīng)投入使用的三級實驗室,應(yīng)當按照所在地縣級人民政府環(huán)境保護行政主管部門的要求,限期制定環(huán)境污染應(yīng)急預(yù)案和監(jiān)測計劃,并報環(huán)境保護行政主管部門備案。
第十八條實驗室發(fā)生泄露或者擴散，造成或者可能造成嚴重環(huán)境污染或者生態(tài)破壞的，應(yīng)當立即采取應(yīng)急措施，通報可能受到危害的單位和居民，并向當?shù)厝嗣裾h(huán)境保護行政主管部門和有關(guān)部門報告，接受調(diào)查處理。
當?shù)厝嗣裾h(huán)境保護行政主管部門應(yīng)當按照國家環(huán)境保護總局污染事故報告程序規(guī)定報告上級人民政府環(huán)境保護行政主管部門。
第十九條縣級以上人民政府環(huán)境保護行政主管部門應(yīng)當定期對管轄范圍內(nèi)的實驗室廢水、廢氣和危險廢物的污染防治情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)有違法行為的，應(yīng)當責令其限期整改。檢查情況和處理結(jié)果應(yīng)當予以記錄，由檢查人員簽字后歸檔并反饋被檢查單位。
第二十條縣級以上人民政府環(huán)境保護行政主管部門在履行監(jiān)督檢查職責時，有權(quán)進入被檢查單位和病原微生物泄漏或者擴散現(xiàn)場調(diào)查取證，采集樣品，查閱、復(fù)制有關(guān)資料，被檢查單位應(yīng)當予以配合，不得拒絕、阻撓。
需要進入三級或者四級實驗室調(diào)查取證、采集樣品的，應(yīng)當指定或者委托專業(yè)機構(gòu)實施。
環(huán)境保護行政主管部門應(yīng)當為實驗室保守技術(shù)秘密和業(yè)務(wù)秘密。
第二十一條違反本辦法有關(guān)規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上人民政府環(huán)境保護行政主管部門責令限期改正,給予警告;逾期不改正的,處1000元以下罰款：
（一）未建立實驗室污染防治管理的規(guī)章制度，或者未設(shè)置專（兼）職人員的；
病歷病案管理制度范文2
[關(guān)鍵詞] 確認制度；圍術(shù)期病人；安全管理；作用
手術(shù)室是為患者進行診斷、治療或緊急搶救的重要場所。由于每天的手術(shù)量大，工作流程重復(fù)性強，工作人員極易產(chǎn)生疲勞感。僅靠強調(diào)責任心而不采取切實有效的方法，差錯事故仍有可能在手術(shù)過程中產(chǎn)生［1］。手術(shù)病人的圍術(shù)期安全管理是手術(shù)順利完成的重要保證，嚴格遵守各項規(guī)章制度是提出高效護理質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。近年來患者安全問題越來越受到世界各國的重視，在我國關(guān)于雙側(cè)器官開錯部位情況時有發(fā)生。為了確實保障患者安全，做到患者安全識別并且要嚴格防止手術(shù)患者部位及術(shù)式的錯誤的發(fā)生，為了做好護理安全，防止在執(zhí)行護理操作技術(shù)過程中出現(xiàn)的缺陷、差錯、事故等問題。結(jié)合我院手術(shù)室實際情況，我院于2009年12月1日起對于手術(shù)患者實施手術(shù)患者確認制度。該制度實施至今效果滿意，取得了手術(shù)患者及家屬的一致好評，現(xiàn)介紹如下：
1.實施方法
1.1制定手術(shù)病人的訪視制度 術(shù)前一日由該手術(shù)巡回護士根據(jù)手術(shù)通知單認真填寫術(shù)前訪視單內(nèi)容包括手術(shù)患者科室姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等內(nèi)容，攜帶該訪視單到病房結(jié)合病歷內(nèi)容對患者進行術(shù)前訪視。
1.2制定手術(shù)病人的交接制度 設(shè)立手術(shù)病人交接記錄單術(shù)前由病區(qū)護士認真填術(shù)病人交接單內(nèi)容，包括科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱，手術(shù)前患者禁食及皮膚準備情況，手術(shù)患者術(shù)中所需物品（如x光片、術(shù)中用藥）等，入手術(shù)室前，病房護士和手術(shù)室護士共同認真核對無誤后由雙方簽字確認。
1.3制定手術(shù)病人的手術(shù)部位識別標識制度 手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位進行體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術(shù)室。
1.4制定手術(shù)病人的查對制度 手術(shù)患者入手術(shù)室后巡回護士根據(jù)病歷首頁，患者腕帶和詢問患者再次進行核對科室、床號、姓名、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏史、血型等。
1.5制定手術(shù)病人的手術(shù)安全核查制度 由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士三方嚴格按照《手術(shù)安全核查制度》，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后患者離開手術(shù)室前共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查，確認無誤后并認真完成《手術(shù)安全核查表》上的內(nèi)容并簽名。
2.效果
本院實施手術(shù)患者確認制度以來未發(fā)生1列患者差錯部位差錯、術(shù)式差錯的發(fā)生確保了患者的安全。
3.討論
安全管理的目標是杜絕事故減少差錯，確保患者手術(shù)安全［2］。要保證護理質(zhì)量就必須有護理安全管理制度的保障、完善系統(tǒng)的規(guī)章制度是建立質(zhì)量管理體系的前提，是防止差錯事故提高工作質(zhì)量的保證，是消滅差錯事故的重要措施。我院制定的手術(shù)患者確認制度由手術(shù)室訪視制度，手術(shù)病人交接制度，手術(shù)病人的手術(shù)部位識別標識制度，手術(shù)病人的查對制度和手術(shù)病人的手術(shù)安全核查制度五部分組成，從手術(shù)相關(guān)科室通知手術(shù)室決定手術(shù)后，手術(shù)室通過以上制定的這些制度層層把關(guān)，并由病房護士、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)患者共同參與核對患者手術(shù)名稱及手術(shù)部位無誤后并簽字確認，從根本杜絕了差錯及事故的發(fā)生，［3］在實施本制度的過程中，該制度的優(yōu)點在于有書面文字的記載，避免了以往只履行口頭查對制度，防止病人在術(shù)前緊張或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后容易回答錯誤，避免此類情況的發(fā)生［4］。
隨著我國新的《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，醫(yī)療糾紛、差錯事故處理已進入到法律軌道，人們更多地運用法律武器保護自己正當權(quán)益［5］。加強圍術(shù)期手術(shù)患者的安全管理，將安全護理運用于手術(shù)室工作中，我們在防范上，下功夫，減少和杜絕因護理工作缺陷而造成的醫(yī)源性問題發(fā)生。要保證護理質(zhì)量就必須有護理安全管理制度的保障，其次要注意護士專業(yè)技術(shù)素質(zhì)的提高和新護士的崗位培訓(xùn)及帶教工作。在治病救人的同時應(yīng)最大限度地減少差錯事故發(fā)生，使手術(shù)室護理工作更加完善，更好地為社會、為患者服務(wù)，最終得到患者的滿意。
參考文獻：
［1］彭金來，戴紅霞，李翠媚.加強手術(shù)病人安全防護的實施方法.護理管理雜志，2004，4（11）：54-55.
［2］中國醫(yī)院協(xié)會.CHA2007年患者安全目標暨主要措施[J].中國醫(yī)院，2007，11（1）：29.
［3］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護理學(xué)[M].第二版.人民軍醫(yī)出版社，2006、175.
病歷病案管理制度范文3
原發(fā)性擴張型心肌病（DCM）是引起心力衰竭的一種常見病因，1995年世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會更新了心肌病的定義和分類，認為DCM以左心室或雙心室擴張為主，存在收縮功能障礙[1]。DCM患者心肌功能失調(diào)程度不能用異常負荷狀況或者心肌缺血損傷程度來解釋。現(xiàn)在我科聯(lián)合使用環(huán)磷腺苷葡胺及參麥注射液治療的DCM重度心力衰竭患者的臨床資料作一回顧性分析，報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取2005年12月至2011年12月我科收治的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的62例患者，其中治療組32例，男20例，女12例，年齡40～65歲；合并高血壓3例，糖尿病2例。對照組30例，男19例，女11例，年齡38～67歲，合并高血壓2例，糖尿病2例。兩組患者性別、年齡及合并癥的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 治療方法 進入觀察前兩組患者均常規(guī)給予強心、利尿以及擴血管治療。 治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷腺苷葡胺和參麥注射液，具體給藥如下：90mg環(huán)磷腺苷葡胺凍干針與30ml參麥針分別加入5%葡萄糖注射液（或生理鹽水）250ml中靜滴，每日一次。兩組患者治療療程均為2周。
1.3 療效評定標準 顯效：心功能改善2級，主要癥狀及體癥明顯好轉(zhuǎn)；有效：心功能改善1級，主要癥狀及體癥有所好轉(zhuǎn)；無效：心功能無改善，加重或死亡。顯效和有效均計為有效。
1.4 觀察指標 觀察治療后心功能改善情況，應(yīng)用彩色多普勒超聲心動儀測定患者治療前后的左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、心排血量以及左室射血分數(shù)（LVEF）。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（x±s）表示，治療前后及組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用X2檢驗。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者療效比較 治療組顯效 7例，有效19 例 ，無效6例，總有效率81.25% ；對照組顯效 2例，有效11例 ，無效17 例，總有效率43.33%。治療組總有效率明顯高于對照組（P
2.2 兩組患者治療前后超聲心動圖指標比較 見表1。
由表1可見，兩組患者治療后各指標均明顯改善（均P
2.3 不良反應(yīng) 兩組中各有1例因參脈滴注偏快出現(xiàn)面部潮紅、胸悶癥狀，調(diào)整滴速后緩解。
3 討論
參脈注射液由紅參和麥冬組成。紅參所含的人參皂甙不僅具有抗休克、抗疲勞、降血糖、促進蛋白質(zhì)合成、調(diào)節(jié)膽固醇代謝以及增強機體免疫功能等作用，而且還具有較好的強心作用，能避免血液凝固，促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，降低心肌耗氧量。麥冬具有抗心律失常和擴張外周血管作用，能加強垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)作用，提高機體的適應(yīng)性及免疫功能，而且還具有穩(wěn)定心肌細胞膜及正性肌力作用。參麥注射液用于心力衰竭的治療，其作用機制與改善心肌舒縮功能[2-4]、、血流動力學(xué)[5-6]心肌復(fù)極[7]、心率變異性[8]以及調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子[9-12]、等有關(guān)，表現(xiàn)出多層次、多部位、多靶點的作用特點，有利于改善心力衰竭患者的臨床癥狀和預(yù)后。環(huán)磷腺苷葡胺葡胺為非洋地黃類 強心劑，具有正性肌力作用，能增強心肌收縮力，改善心肌泵血功能，有擴張血管作用，可降低心肌耗氧量，還能改善竇房結(jié)P細胞功能，防止心律失常[13]。
本研究結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合使用環(huán)磷腺苷葡胺及參麥注射液能夠有效改善心力衰竭患者心肌能量代謝狀況，而且應(yīng)用過程中并未出現(xiàn)明顯的毒副作用，值得臨床上推廣應(yīng)用。
參考文獻：
[1] Richardson P，Mckenna W M，Bristow M，et al.Report of 1995 World Health Organization/Intermational Sociery and Federation of cardiology task force on the definition and classification of cardiomyopaties[J].Circulation，1996，93：841-842。
[2] 徐亞得，董建英，李子瑜，等.參麥注射液效應(yīng)的實驗性研究[J]。江西醫(yī)藥，1993，28（6）：323-326.
[3] 倪新海，程顯聲，何建國，等.參麥注射液對大鼠心肌梗塞后心功能的影響[J].中國醫(yī)藥學(xué)報，1999，14：70.
[4] 金仁力，張善堂，王欽茂，等.參麥注射液對實驗性心力衰竭大鼠左室舒縮功能及血漿Angll水平的影響[J].臨床中老年保健，2001，4（3）：171-173.
[5] Cetal c.Determination of ginsengosides in ginseng crude extracts by HPLC [J].Chromgtogr，2003，684（2）：243-245.
[6] 虞東紅，賈邊旺.參麥注射液對充血性心力衰竭患者心功能及血液流變學(xué)的影響[J].中國中醫(yī)急診，2004，13（4）：218-219.
[7] 湯歸春，鄭家年，陳薇，等.參麥注射液對充血性心力衰竭患者QT離散度的影響[J].中國中醫(yī)急診，2002.11（4）：114-116.
[8] 李慶海，呂安清，張芳，等.參麥注射液對慢性充血性心力衰竭患者心率變異性的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，7（5）：273-275.
[9] 陳晶，楊華升，楊薇.溫陽化飲、益氣活血法對心力衰竭大鼠心功能及血漿內(nèi)皮素和腫瘤壞死因子的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2004，32（2）：49-50.
[10] 王敬民，金煒，孫秀箋.參麥注射液對心力衰竭患者血EF及TNF-α的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，14（1）：4-6.
[11] 王敬民，徐青，楊偉，等.參麥注射液對心力衰竭患者血漿BNP的影響[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2005，3（2）：95-96.
病歷病案管理制度范文4
關(guān)鍵詞：病歷管理；醫(yī)療糾紛
患者病歷是醫(yī)護人員記錄治療過程的重要載體，記錄醫(yī)務(wù)人員進行的各項醫(yī)療行為，是處理相關(guān)醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)和資料[1]。醫(yī)療糾紛是指在醫(yī)療活動中發(fā)生的醫(yī)患爭執(zhí)，近年來人們的法制觀念提高，自我保護意識增強，醫(yī)療糾紛也日趨上升，因此加強患者病歷管理也越來越多的引起重視。本文旨在回顧性總結(jié)加強患者病歷管理在防范醫(yī)療糾紛中起到的作用，探討加強病歷管理的重要性。現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 抽取我院病歷管理改革前400例患者病歷為對照組；改革后400例患者病歷為觀察組。見表1，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2方法 制定患者病歷的檢查制度，檢查內(nèi)容包括病歷封存是否落實，記錄內(nèi)容、告知患者內(nèi)容是否完整，以及醫(yī)師、護士和患者的簽名是否嚴謹。檢查各組400例患者病歷中由于病歷原因發(fā)生醫(yī)療糾紛的比率。
1.3判定標準 檢查內(nèi)容達到標準視為合格，醫(yī)療糾紛中由于病歷原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛比率。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行分析，P
2 結(jié)果
觀察組400例患者病歷中386例合格，14例不合格；對照組400例患者病歷中345例合格，55例不合格，觀察組醫(yī)療糾紛例數(shù)為1起，對照組為7起。見表2。
3 討論
3.1病歷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因分析
3.1.1病歷完成質(zhì)量原因 部分醫(yī)護人員沒有認識到病歷重要性，書寫凌亂，記錄不完整，返修率高，在一些緊急搶救中，檢查和治療的內(nèi)容沒有及時書寫，甚至有些醫(yī)生和護士在下醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑過程中沒有及時簽名，導(dǎo)致患者病歷不能準確反映患者的診療情況和相應(yīng)檢查治療完成情況，容易引起一系列可以避免的醫(yī)療糾紛[2]。
3.1.2對患者的告知內(nèi)容不完整 在患者的就診過程中，患者有知情同意權(quán)、隱私保護權(quán)以及治療選擇權(quán)等。但醫(yī)務(wù)人員對患者的這些合法權(quán)益沒有重視，在臨床治療中對一些檢查內(nèi)容只是簡單告知，缺乏醫(yī)患溝通，主觀認為患者不理解專業(yè)知識沒有告知必要，甚至沒有征得患者簽名，這些行為也是醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要誘因。
3.1.3病歷管理制度尚未完善 醫(yī)院管理部門對患者病歷管理的重要性認識缺乏，對病歷管理工作支持力度欠缺，因而患者病歷管理工作制度不完善。另一方面病歷封存未能落實，病案相關(guān)工作人員執(zhí)行力不足，或未能及時回收、整理不當，病案借閱制度不完善，個別科室長期借閱未還，導(dǎo)致病歷缺失或不完整的現(xiàn)象。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院提供的病歷不完整，一方面不具有法律效應(yīng)，另一方面患者覺得醫(yī)院不負責，會激化醫(yī)患矛盾。
3.2加強患者病歷管理的具體措施
3.2.1提高病歷書寫質(zhì)量 患者病歷書寫嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》完成，記錄及時準確，降低返修率，若搶救時間緊急，也要及時補寫記錄。醫(yī)院管理部門要加強醫(yī)護團隊建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，建立患者病歷質(zhì)控體系，強化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，重視病歷的終末管理[3]。此外加醫(yī)護人員的法律意識，可以通過醫(yī)療糾紛專案講座和病歷展覽等活動，找出糾紛發(fā)生原因，防范醫(yī)療糾紛。
3.2.2對患者履行告知義務(wù) 患者有知情權(quán)和治療選擇權(quán)，在醫(yī)療過程中醫(yī)護人員應(yīng)加強與患者的溝通，向患者及其家屬解釋治療內(nèi)容，尊重患者的選擇權(quán)。尤其是診療過程中收費高和風(fēng)險大的有創(chuàng)操作或破壞性手術(shù)，更要詳盡的履行告知義務(wù)，征得患者及其家屬同意后，在知情同意書上簽字后執(zhí)行，減少由于醫(yī)患溝通不當導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險。
3.2.3完善病歷管理制度 醫(yī)院管理部門需要制訂并落實系統(tǒng)性的病歷管理措施，當前醫(yī)院多采取紙質(zhì)病歷和電子病歷的雙軌制管理方法。紙質(zhì)病歷易發(fā)生缺損，蟲蛀，發(fā)霉等現(xiàn)象，醫(yī)院需要加強對紙質(zhì)病歷的安全管理，可以采取以下措施：①紙質(zhì)病歷在病案室專人專管，做好清潔，防火，防盜，防水等工作，杜絕意外發(fā)生；②電子病歷做好備份，嚴禁終端與互聯(lián)網(wǎng)連接，定時升級防火墻，防范惡意插件、病毒等。
本次研究中，觀察組400例患者病歷的合格率比例明顯高于對照組，觀察組中醫(yī)療糾紛比例也少于對照組，說明加強患者病例管理，提高病歷書寫質(zhì)量可以有效地防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。當前社會醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈上升趨勢，醫(yī)院只有認識到當前病歷管理制度的缺陷才能有目的的進行改進，加強管理，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，維護醫(yī)護人員和患者雙方合法權(quán)益，醫(yī)療體系才能可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻：
[1]張波，平翠香.從法律角度加強病歷管理防范醫(yī)療糾紛[J].臨床醫(yī)藥實踐，2014，23（5）：399-400.
病歷病案管理制度范文5
【論文摘要】目的:總結(jié)新形勢下加強病案管理與應(yīng)用的經(jīng)驗，為醫(yī)院病案管理工作提供依據(jù)。方法:醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復(fù)印等各個環(huán)節(jié)實施嚴謹完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果:嚴謹、完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質(zhì)量，促進了病案的良好應(yīng)用。結(jié)論:嚴格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質(zhì)量監(jiān)控模式是提高病案管理質(zhì)量的重要條件。
我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報告如下:
1病案流程管理
1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發(fā)病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對于每i份病案，嚴格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。
1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機構(gòu)管理實施細則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護人員、法律工作者提供服務(wù)，同時達到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。
1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學(xué)性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護人員(即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫(yī)護人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。
1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復(fù)印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復(fù)印病案資料的核對后，病案室對復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復(fù)印病歷時病歷的完整性
病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。
2病案質(zhì)量監(jiān)控
2.1完善病案質(zhì)量控制體系
2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結(jié)，向各科室通報檢查結(jié)果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責任人，護士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負責科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作。科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫(yī)務(wù)科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。
2.1.2制定標準，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。
2.1.3完善三級醫(yī)師責任制住院醫(yī)師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。
2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負責在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。
病歷病案管理制度范文6
[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；病案檔案管理；對策
隨著社會的發(fā)展，人們法律意識的增強，醫(yī)療保險制度的實施和深入，病案的社會化使用在不斷擴大，病案資料已不是傳統(tǒng)的應(yīng)用與臨床、科研、教學(xué)。更是醫(yī)院科學(xué)管理的重要依據(jù)，是公、檢、法辦案的原始證據(jù)。作為基層醫(yī)院如何加強病案管理已成為評價和衡量醫(yī)院技術(shù)管理方面的重要依據(jù)。醫(yī)院病案是有關(guān)病人資料的匯總，是病人在醫(yī)院診斷、治療、護理、手術(shù)等過程中的記錄。隨著科技發(fā)展，新技術(shù)、新項目在臨床中運用，醫(yī)療質(zhì)量進一步提高，病案的內(nèi)容和數(shù)量日益增加。另一方面，本單位臨床、科研、教學(xué)和外單位保險、醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定等對病案利用頻率越來越高，這些對病案管理提出了新的要求。傳統(tǒng)機械的病案管理模式已不適應(yīng)新形式的需要，如何運用新技術(shù)、新手段開展病案信息管理是一個值得探討的問題。從病案管理的制度、收集范圍、病案質(zhì)量管理、病案管理手段、服務(wù)方式、工作人員的素質(zhì)等方面改進病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一簡要論述。
1.規(guī)范病案管理過程。首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強病案管理是一個系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律的要求并結(jié)合單位實際，制定于病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理下分級分專業(yè)負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建設(shè)是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知科室并兌現(xiàn)獎懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
2.完善病案室各項管理制度。由于現(xiàn)在病案管理工作是紙質(zhì)病案管理和電子病案管理并存的過渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此需要不斷完善舊的病案管理制度，制定適應(yīng)新形勢的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借閱、病案庫房管理、管理員、助理館員工作制度等多項制度基礎(chǔ)上，新制定了電子病案接收、數(shù)據(jù)保存、歸檔、安全利用制度和館員工作制度，以及紙質(zhì)病案利用制度（按照2002年國務(wù)院的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》中有關(guān)病案利用規(guī)定而制定的）。改進原有的病案收集制度，把擴大病案收集范圍的內(nèi)容寫進新的病案收集制度內(nèi)。同時制定病案室主管、管理員崗位責任制，做到任務(wù)落實、目標明確，使人人各司其職，各盡其能，平時加強檢查和督促，年底進行嚴格考核，充分調(diào)動每位同志的積極性，增強責任感，確保病案工作順利完成。在時機成熟時，我們還設(shè)想在全院成立信息利用中心，把綜合檔案室、病案室、信息中心、圖書室、設(shè)備檔案、科研檔案并在一起，加強對病案信息資源的綜合利用。
3.擴大病案收集范圍，不斷提高病案質(zhì)量擴大病案收集范圍。為了滿足病案利用者的不同需求，擴大病案收集范圍是做好病案利用工作的前提條件。我院自從2001年以來加強、加大對各種病案資料的收集，病案收集范圍擴大為出院病人的病案、急診觀察室病案、門診血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（愛心病房和干部病案）五大類病案。
4.提高病案質(zhì)量。提高病案質(zhì)量是現(xiàn)代化病案管理工作的重要一環(huán)。既要求臨床科室把好病案在病房的質(zhì)量關(guān)，也要求病案室把好病案入病案室質(zhì)量關(guān)。在病案室里細化病案管理工作，成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組，把每份病案質(zhì)量責任落實到人，控制每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，力爭把差錯降到最低。
