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園藝心理治療范文1

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村；合作醫(yī)療；直報(bào)；利；弊

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）31-0090-01

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是從中國(guó)基本國(guó)情出發(fā)，解決農(nóng)民看病難問題的一項(xiàng)重大舉措，對(duì)于提高農(nóng)民健康水平、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)具有重要作用。自2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)地區(qū)正在不斷地增加，參合人員也在不斷增加，為了減少中間環(huán)節(jié)，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，農(nóng)合直報(bào)又成了一個(gè)新的話題，那么農(nóng)合直報(bào)又存在什么利弊呢？

直報(bào)優(yōu)化了報(bào)銷程序，降低了辦事費(fèi)用。農(nóng)村合作醫(yī)療的登記、報(bào)銷程序也很煩瑣。直報(bào)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的就診患者，是完全自費(fèi)后拿著醫(yī)院開具的發(fā)票去所在轄區(qū)政府機(jī)關(guān)申請(qǐng)報(bào)銷的。病人在住院時(shí)要持診斷證明回縣衛(wèi)生局開轉(zhuǎn)診，等出院后還要準(zhǔn)備好所需東西回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷，交到衛(wèi)生院后要再等財(cái)政局審批后將補(bǔ)償款打至銀行，從出院報(bào)銷到最后領(lǐng)到補(bǔ)償款最少要半年時(shí)間，有的村莊離報(bào)賬中心和銀行很遠(yuǎn)，來回的車費(fèi)都比較貴。煩瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不必要的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。自直報(bào)以來，患者只要開來轉(zhuǎn)診單，拿來兩證（農(nóng)合證、身份證）即可出院后直接由醫(yī)院墊付補(bǔ)償，極大地縮短了報(bào)銷時(shí)限，減少了中間環(huán)節(jié)。方便了廣大農(nóng)民群眾，大大提高了農(nóng)民的參合積極性。

減少了人為干預(yù)，減少了中間環(huán)節(jié)，減少了冗余部門的設(shè)置，降低了工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，統(tǒng)一性強(qiáng)，出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)少，監(jiān)督管理到位。降低了管理成本，提高了資金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，也大大方便參合患者選擇不同級(jí)別的醫(yī)院就診。避免了逐級(jí)轉(zhuǎn)診審批帶來的不便。而市衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)監(jiān)管，也有利于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為。 資金流動(dòng)明確資金流動(dòng)一共兩個(gè)環(huán)節(jié)，個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與資金補(bǔ)償機(jī)構(gòu)，資金流向透明，操作環(huán)節(jié)少，進(jìn)一步提高工作效率。監(jiān)督到位可時(shí)時(shí)查閱醫(yī)療單位補(bǔ)償情況，基金發(fā)放情況。補(bǔ)償手續(xù)簡(jiǎn)化：個(gè)人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，只要出示醫(yī)療證就可直接得到補(bǔ)償，補(bǔ)償比例、金額由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算，補(bǔ)償準(zhǔn)確性、合法。個(gè)人不必到相應(yīng)部門進(jìn)行二次清算，大大減少了個(gè)人和部門機(jī)構(gòu)之間的手續(xù)審批，做到“即治即補(bǔ)”的原則。

但是新農(nóng)合直報(bào)給患者帶來一系列方便的同時(shí)，也存在這樣或那樣的問題，在我們摸索前行的過程中也一一暴露了出來。

首先，醫(yī)療費(fèi)用的控制問題：由于縣級(jí)合管經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)院管理職能上受限，對(duì)醫(yī)院次均費(fèi)用居高和可報(bào)銷率偏低的現(xiàn)象束手無策，因?yàn)椴∪顺鲈褐眻?bào)，造成合管部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)控力度減小，不能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，造成了病人的報(bào)銷比例提高了，但是病人的負(fù)擔(dān)并沒有減輕，而這部分多報(bào)的費(fèi)用都用來支付了醫(yī)院增長(zhǎng)的費(fèi)用，不能切實(shí)地返還到病人的身上。

其次，在接收參合農(nóng)民住院治療方面：出現(xiàn)病人入院門檻低，大夫降低收入院門檻，將不符合住院條件的病人收住院，濫做檢查，濫用藥品，尤其是因?yàn)樾l(wèi)生局離醫(yī)院較遠(yuǎn)，造成病人信息審核不嚴(yán)，出現(xiàn)冒名頂替患者入院。

那么針對(duì)以上存在的問題我們應(yīng)該如何發(fā)揚(yáng)長(zhǎng)處，避免短處呢？首先應(yīng)該設(shè)立專門的新農(nóng)合管理辦公室，配備專人對(duì)入院病人進(jìn)行審核，杜絕冒名頂替的現(xiàn)象，通過對(duì)病人在院病歷的審核，杜絕了濫做檢查，濫用藥品情況的發(fā)生。每年定時(shí)對(duì)全院人員進(jìn)行新農(nóng)合政策宣傳，以達(dá)到對(duì)新農(nóng)合的政策全員知曉的目的。通過以上的管理政策，切實(shí)規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療行為，維護(hù)了醫(yī)患雙方的關(guān)系。

園藝心理治療范文2

一、新醫(yī)療衛(wèi)生體制下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作要求

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步入了深水區(qū)，各項(xiàng)改革的不斷深化，各項(xiàng)醫(yī)改方案得到了快速實(shí)施。我國(guó)專門針對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作出臺(tái)了一系列相關(guān)制度，在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中得到了具體運(yùn)用，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作要求也更加明確。第一，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作實(shí)施中，要對(duì)日常各項(xiàng)收入進(jìn)行合理核算，加強(qiáng)對(duì)貨幣資金，固定資產(chǎn)的日常管理，使各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，并對(duì)醫(yī)療開支進(jìn)行合理控制。第二，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作實(shí)施中，需要依據(jù)醫(yī)院實(shí)際財(cái)務(wù)狀況，對(duì)各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度及相關(guān)內(nèi)部機(jī)制進(jìn)行調(diào)整和完善，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)資金的合理分配及應(yīng)用。第三，成本控制是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中需要考量的重點(diǎn)內(nèi)容，以績(jī)效考核方式，開源節(jié)流，精細(xì)化管理，使醫(yī)院內(nèi)部管理工作得到強(qiáng)化，提高醫(yī)院管理工作質(zhì)量及效率。第四，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中，要對(duì)國(guó)有資產(chǎn)管理進(jìn)行科學(xué)合理運(yùn)用和配置，以監(jiān)督醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，防范該過程中的國(guó)有資產(chǎn)的流失和浪費(fèi)，使財(cái)務(wù)管理工作更具實(shí)效性。醫(yī)院要依據(jù)實(shí)際發(fā)展情況，提升財(cái)務(wù)管理工作水平，使各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生改革方案得到順得實(shí)施和落實(shí)。

二、傳統(tǒng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作弊端

（一）投資規(guī)劃不合理

醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及設(shè)備采購(gòu)工作過程復(fù)雜，涉及到方方面面的利益主體，管理者僅依據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況，很難對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)投資回報(bào)情況進(jìn)行科學(xué)的考證和必要的分析，使投資過程過于片面和盲目，很容易造成資金浪費(fèi)現(xiàn)象。有形財(cái)產(chǎn)管理過程中，部分醫(yī)院過度追求設(shè)備新穎和精細(xì)，追求“高，大，上”，高端設(shè)備采購(gòu)較多，在實(shí)際使用過程中效率和效能發(fā)揮不夠充分，造成部分設(shè)備的閑置和資源的浪費(fèi)。與此同時(shí)，設(shè)備日常保養(yǎng)及安全維護(hù)不科學(xué)不合理，僅在故障時(shí)，進(jìn)行維修，造成了浪費(fèi)，妨礙了設(shè)備的正常工作的運(yùn)行，增加了財(cái)務(wù)成本。

（二）財(cái)務(wù)預(yù)算制度不科學(xué)

很多醫(yī)院沒有認(rèn)識(shí)到編制財(cái)務(wù)預(yù)算的重要性，預(yù)算編制不夠科學(xué)，預(yù)算安排不夠合理，編制的預(yù)算相對(duì)比較粗糙簡(jiǎn)單，導(dǎo)致財(cái)務(wù)報(bào)告缺乏科學(xué)依據(jù)，也沒有事后財(cái)務(wù)決算和評(píng)估報(bào)告，影響了所編制預(yù)算的可操作性，約束著預(yù)算的有序執(zhí)行，對(duì)財(cái)務(wù)管理工作產(chǎn)生了阻礙。另外，重收入、輕管理，重醫(yī)療，輕財(cái)務(wù)，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理對(duì)收入結(jié)構(gòu)缺乏完整的分析和研究，僅重視業(yè)務(wù)收入目標(biāo)完成情況，導(dǎo)致收入結(jié)構(gòu)不合理。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也沒有對(duì)成本實(shí)施有效控制，導(dǎo)致成本核算不及時(shí)，不具體，無法形成有效的成本管理和監(jiān)控機(jī)制，也造成了財(cái)務(wù)預(yù)算的編制缺乏可靠的依據(jù)。

（三）監(jiān)督評(píng)估機(jī)制不完善

當(dāng)前，我國(guó)一些醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算存在形式化現(xiàn)象，財(cái)務(wù)報(bào)表評(píng)估環(huán)節(jié)缺乏，將收支環(huán)節(jié)作為重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，對(duì)支出把控不嚴(yán)，資產(chǎn)管理把控不嚴(yán)，也沒有認(rèn)識(shí)到非貨幣資金信息的重要性，使醫(yī)院財(cái)務(wù)工作缺乏真實(shí)性和完整性，無法體現(xiàn)出財(cái)務(wù)報(bào)告的關(guān)聯(lián)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，財(cái)務(wù)管理執(zhí)行過程中，監(jiān)管不到位，財(cái)務(wù)不透明現(xiàn)象普遍存在，使得財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制不完善，無法對(duì)醫(yī)院整體收支，預(yù)算的有效執(zhí)行進(jìn)行有效的評(píng)估。

三、新醫(yī)療體制下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作改進(jìn)和創(chuàng)新

（一）切實(shí)做好對(duì)外投資管理工作

現(xiàn)階段，很多醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)有序開展的同時(shí)，充分發(fā)揮自身資源優(yōu)勢(shì)，在資金或技術(shù)方面允許的情況下，組建醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行一體化建設(shè)，實(shí)行跨越式發(fā)展。醫(yī)院要重視這種投資行為，集團(tuán)式和規(guī)模化發(fā)展使醫(yī)院獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，為其長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定良好的?Y金和資源基礎(chǔ)。醫(yī)院要依據(jù)自身情況，對(duì)各類投資進(jìn)行分析、判斷，對(duì)投資風(fēng)險(xiǎn)及回報(bào)進(jìn)行綜合評(píng)估，切實(shí)做好對(duì)外投資工作，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。

（二）對(duì)預(yù)算環(huán)節(jié)加強(qiáng)約束和管理

加強(qiáng)預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，也是醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)順利開展的前提和保障。醫(yī)院要認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理工作的重要性和必要性，使各項(xiàng)收入更加合理，各項(xiàng)費(fèi)用支出更加規(guī)范，要依據(jù)醫(yī)院實(shí)際財(cái)務(wù)工作狀況，強(qiáng)化預(yù)算約束，將預(yù)算管理工作落實(shí)到位。預(yù)算外支出和追加額外開支要應(yīng)采用書面申請(qǐng)形式，集體審批，嚴(yán)格控制。除此之外，重視預(yù)算執(zhí)行過程，實(shí)行全過程管理，建立完善的考核考評(píng)制度，及時(shí)通報(bào)考核考評(píng)結(jié)果，使醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作更加科學(xué)、有效。

（三）構(gòu)建完整的監(jiān)督評(píng)估機(jī)制

新醫(yī)療體制下，應(yīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督工作的重要性，注重財(cái)務(wù)報(bào)表和收支環(huán)節(jié)評(píng)估及監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)支出進(jìn)行嚴(yán)格管理，收集非貨幣信息，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作更加完善。依據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作要求，構(gòu)建完整的監(jiān)督評(píng)估機(jī)制，將財(cái)務(wù)管理監(jiān)督工作落實(shí)到位，使該過程中更加透明，對(duì)醫(yī)院收支狀況具備清晰的認(rèn)識(shí)，為后續(xù)各項(xiàng)工作開展奠定良好的基礎(chǔ)。

（四）注重醫(yī)院財(cái)務(wù)績(jī)效考核

在新的醫(yī)療衛(wèi)生體制背景下，醫(yī)院要依據(jù)自身狀況，有效規(guī)避日常經(jīng)營(yíng)中的各類風(fēng)險(xiǎn)及問題，強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)督職能，不斷提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)效益。在醫(yī)院財(cái)務(wù)核算和財(cái)務(wù)管理中，實(shí)行績(jī)效考核是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀改善、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)防范和經(jīng)營(yíng)效益提高的有效對(duì)策。對(duì)于醫(yī)院而言，財(cái)務(wù)績(jī)效考核的重點(diǎn)在于制定針對(duì)性的績(jī)效考核指標(biāo)，要重點(diǎn)考核財(cái)務(wù)工作人員的專業(yè)技能、業(yè)務(wù)能力等，并以此為依據(jù)，促進(jìn)個(gè)人業(yè)務(wù)的提升，通過制定一系列合理的財(cái)務(wù)考核指標(biāo)，使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算得到優(yōu)化調(diào)整，在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建良好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境，使醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)更加量化和細(xì)化，提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算工作和財(cái)務(wù)管理工作水平。

園藝心理治療范文3

法律并不能使所有人都平等，但是所有人在法律面前都是平等的，這種平等需要法官來實(shí)現(xiàn)。因?yàn)榉ü偈钦x的使者，是法律弘揚(yáng)的傳播者。政法系統(tǒng)開展的“規(guī)范司法行為，促進(jìn)司法公正”活動(dòng)，是確保司法質(zhì)量，提高司法效率，樹立司法權(quán)威的當(dāng)務(wù)之急，也是必要之舉。

我們桃山法院年初制定了以科學(xué)發(fā)展現(xiàn)為統(tǒng)領(lǐng)，堅(jiān)持“司法公正、一心為民”的總體工作思路。立案庭作為法院的窗口，是審判工作的第一道關(guān)口，肩負(fù)審查立案、接待、法律咨詢、司法統(tǒng)計(jì)、案卷移送等多項(xiàng)繁雜的工作職能。行為是否規(guī)范，語言是否嚴(yán)謹(jǐn)，都對(duì)法院的形象產(chǎn)生極大的影響。因此我們?cè)谝浴耙恍臑槊瘛睘楣ぷ鲗?dǎo)向，認(rèn)真譜寫著一曲曲無私奉獻(xiàn)的人生樂章。

第一章便民服務(wù)讓八旬老太露出笑容

為了讓群眾真正享受到優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，我們?cè)诹复髲d內(nèi)設(shè)立了便民服務(wù)臺(tái)、咨詢臺(tái)、柜臺(tái)式立案窗口及接待辦公室。便民服務(wù)臺(tái)配有專門的桌、椅、筆、眼鏡和紙張等；咨詢臺(tái)有專門法官為當(dāng)事人答疑；大廳內(nèi)舒適的休息場(chǎng)所擺放有欽水機(jī)、茶杯、報(bào)刊等；公共大廳內(nèi)擺放布置有序涵蓋面廣的“法制櫥窗”等，將立案條件、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律法規(guī)、司法救助條件等公諸于眾，彰顯了司法的親和力。

今年四月的一天傍晚，我們正在收拾東西準(zhǔn)備下班，這時(shí)進(jìn)來一位衣衫襤褸的老太太，拄著拐杖邊走邊哭，接待員管穎將老人攙扶著落座后，了解到老人叫趙xx，82歲，家住東勝村，老伴去逝留下三間坯瓦結(jié)構(gòu)的平房，被兒子霸占著，現(xiàn)在把老太太趕出來了。面對(duì)此情景，我們立案庭全體人員共同研究決定，天已經(jīng)快黑了立案來不及，老人又無處可去，還是先把老人送回家里去，找她兒子談一談再說吧。我們把這一決定跟老太太說了，但趙老太堅(jiān)決不同意，堅(jiān)持讓法院立案，說街道、居委會(huì)、鄰居已經(jīng)多次調(diào)解過了均無效。但我們考慮到天太晚了還是把才人先送回去和她兒子談?wù)劊瑢?shí)在不行再立案。當(dāng)我們打車來到老太家里時(shí)，她兒子看到三位穿制服的法官和老人一起回來，非常氣憤。我們看到這種情況出示了工作證，并且說明了來意，談話中我們了解到，錯(cuò)并不在兒子一個(gè)人身上，老太太還有個(gè)女兒，單身帶著個(gè)孩子生活比較清苦沒有房子住，想和老太太一起居住讓老主太把兒子趕走，所以經(jīng)常聳恿老太太和兒子、兒媳吵架，兒子在忍無可忍的情況下才說了老人幾句，并沒有把老太太攆出去。我們了解了周圍的鄰居和居委會(huì)主任，均證實(shí)了老太太兒子所說的話是事實(shí)。于是我們說服了老太太找來老太太的女兒，向她講明了道理并做了大量的思想工作，后來其女兒也表示今后要處理好家庭中的一切關(guān)系，善待老人，不再讓老太太和兒子、兒媳產(chǎn)生矛盾了。當(dāng)我們伴著月色往回走時(shí)，我內(nèi)心深處有了很深的感慨，立案庭的工作沒有轟轟烈烈的庭審過程，沒有威攝加方的驚堂木，更沒有百件辦案能手的榮譽(yù)稱號(hào)，就用這普普實(shí)實(shí)的話語，用人間最真摯的感情融化了一顆顆冰冷的心，我們用這最平凡的工作方式也能讓八旬老太臉上露出會(huì)心的微笑。

第二章綠色通道讓幾十個(gè)農(nóng)民工安心回家過年

為方便當(dāng)事人訴訟，立案庭開辟了立案綠色通道，實(shí)行電話預(yù)約立案、郵政、上門、口頭立案等便民措施，當(dāng)事人的立案審查到正式立案、交費(fèi)僅需20分鐘左右時(shí)間，就能從首接訴訟材料的法官手中拿到立案通知書等全部立案手續(xù)；對(duì)材料不齊全或不屬法院受案范圍的，接待法官都能為當(dāng)事人做好相關(guān)的解釋工作。

今年春節(jié)前幾天，我早晨上班，剛踏進(jìn)法院便大門看見立案庭門前的走廊圍著三、四十人在議論紛紛，神情看上去非常氣憤，當(dāng)我打開立案大廳的門，這些人蜂擁而進(jìn)，問我：“這是不是說理的地方，我們的事如果不給個(gè)說法就不走了”。面對(duì)這些人我感到非常緊張，不知發(fā)生了什么事，于是我叫來法警維持秩序，讓他們選派一、二個(gè)代表說明事情的經(jīng)過。原來他們是一伙來自河北省某縣、樺南縣、勃利縣自發(fā)組織的建筑施工隊(duì)伍，在桃山九井附縣隆朋彩鋼廠干活，欠其工資六萬余元經(jīng)多交索要未果。當(dāng)時(shí)臨近春節(jié)還有六天，而這些農(nóng)民工又都急著要回家過年，要求先行給付路費(fèi)錢。我把這種情況向主官院長(zhǎng)做了匯報(bào)，院領(lǐng)導(dǎo)研究決定由立案庭先負(fù)責(zé)審查，如符合立案條件立即為他們辦理訴訟費(fèi)緩交手續(xù)，并通知業(yè)務(wù)庭一定要處理好此事。十分鐘后，我們辦完立案的全部手續(xù)，將案卷和當(dāng)事人一并移送業(yè)務(wù)庭。嗣后，經(jīng)了解，業(yè)務(wù)庭當(dāng)天就向被告送達(dá)了狀，通過耐心細(xì)致地說服勸導(dǎo)，被告同意先行給付七千五百元，作為這些工人的返城路費(fèi)，并通知雙方當(dāng)事人春節(jié)后上班即可開庭由于我們立案庭和業(yè)務(wù)庭的共同努力使這些農(nóng)民工能夠安安心心地回家過年了，作為法官，我們也感到安心了。

第三章真情相見讓上訪者服判息訪

在工作中，為讓人講理有門、申訴有路，立案庭推行“熱情接待、重在解決”流程管理工作機(jī)制，把對(duì)進(jìn)京、進(jìn)省訪和每周二院長(zhǎng)接待日的上訪案件看得一樣重要，對(duì)群眾來信來訪做到了事事有著落、件件有答復(fù)，使這項(xiàng)工作贏得了群眾的信任和理解。

園藝心理治療范文4

中圖分類號(hào)： 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-6729(2008)008-0594-08

邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder,BPD）以前被認(rèn)為是非常難以治療的一種障礙，它表現(xiàn)出復(fù)雜、多維度的問題，很多對(duì)其他障礙有效的方法在治療BPD時(shí)往往效果很慢而且不確定。不過，現(xiàn)在這一情況已經(jīng)發(fā)生了一些改變，BPD更多地被看成是一種“慢性病”，所以并不能期待治療立刻就會(huì)產(chǎn)生很好的效果。在長(zhǎng)期追蹤的研究中，大約有90%在20多歲被診斷為BPD的病人中年后已不再符合BPD的標(biāo)準(zhǔn)，他們各方面的功能也得到了顯著的提高［1］。治療被看成是加速了自然康復(fù)的過程，而且更重要的是，現(xiàn)在有很多事實(shí)可以證明：治療確實(shí)能減輕BPD癥狀、提高BPD病人的生活質(zhì)量，甚至有時(shí)癥狀能得到迅速的改善，此外病人還可以有一個(gè)相對(duì)比較理想的愈后［2］。

關(guān)于BPD的治療，現(xiàn)在以心理治療為主，國(guó)外研究得比較多、效果比較好的有辨證行為治療（DBT）和移情中心療法（TFP）等［3-4］，也有人嘗試用小組治療和家庭心理教育等其他治療形式。本人從2003年開始對(duì)BPD的治療進(jìn)行了新的嘗試，主要是運(yùn)用沙盤游戲治療的方法對(duì)患者的潛意識(shí)進(jìn)行工作，結(jié)果也取得了比較令人滿意的效果。

關(guān)于沙盤游戲這一治療方法，國(guó)際沙游協(xié)會(huì)的最新定義是：沙盤游戲治療是一種以榮格心理學(xué)原理為基礎(chǔ)，由多拉•卡爾夫發(fā)展創(chuàng)立的心理治療方法。沙盤游戲是采用意象的創(chuàng)造性治療形式，“集中提煉身心的生命能量”（榮格） 在所營(yíng)造的“自由和保護(hù)的空間”（治療關(guān)系）氣氛中，把沙子、水和沙具運(yùn)用在富有創(chuàng)意的意象中，便是沙盤游戲之心理治療的創(chuàng)造和象征模式。一個(gè)系列的各種沙盤意象，反映了沙盤游戲者內(nèi)心深處意識(shí)和無意識(shí)之間的溝通與對(duì)話，以及由此而激發(fā)的治愈過程和人格發(fā)展。而關(guān)于它的歷史、理論、原則、設(shè)置和操作等，申荷永教授的《沙盤游戲：理論與實(shí)踐》［5］一書中有詳細(xì)的介紹，這里就不再贅述。

雖然國(guó)外有些沙盤游戲治療師對(duì)應(yīng)用這一技術(shù)治療重癥人格障礙的態(tài)度比較保守，怕激起患者太過強(qiáng)烈的情感，或引起不必要的退行，但實(shí)踐證明，如果能在深入理解BPD的基礎(chǔ)上按照一定的原則來進(jìn)行分析工作，沙盤是可以有效地幫助BPD患者逐漸消除癥狀、改善人格狀態(tài)的（詳見華南師范大學(xué)2006屆李江雪博士論文《邊緣型人格障礙的心理分析研究》）。下面本人就詳細(xì)介紹一例追蹤了近兩年的BPD個(gè)案（2003年9月-2005年7月）的沙盤治療情況。

1 個(gè)案背景資料

該個(gè)案為大學(xué)三年級(jí)學(xué)生，性別女，年齡22歲，為保護(hù)來訪者和敘述方便，我們稱之為“G”。G在幼年和青少年時(shí)期經(jīng)歷過父母離異、經(jīng)常遭繼母和父親毒打等很多不幸事件，身體和精神上都遭受了很大的損害。從高中起到大學(xué)的這些年，她的身心狀況一直都非常不好，不但經(jīng)常罹患各種疾病，夜里還常常被噩夢(mèng)驚醒。此外，她的情緒也一直起伏很大，經(jīng)常體驗(yàn)到強(qiáng)烈的孤獨(dú)、空虛、痛苦、煩燥和怨恨等感受，并經(jīng)常難以控制自己的憤怒和沖動(dòng)行為，經(jīng)常與人發(fā)生激烈的爭(zhēng)吵和沖突，事后又后悔和自責(zé)，感到活著沒有意義，多次想嘗試自殺。

由當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院精神科醫(yī)生根據(jù)DSM-Ⅳ的標(biāo)準(zhǔn)診斷如下：邊緣型人格障礙（BPD），共病創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、重度抑郁（MDD）以及其他人格障礙。此外，在治療中發(fā)現(xiàn)G還伴有偏頭痛、月經(jīng)不調(diào)、腰椎間盤突出、心律不齊、慢性腸胃炎等多種軀體疾病。生理和心理上都有家族遺傳病史。

G的心理治療斷斷續(xù)續(xù)持續(xù)了近兩年，由于是在校大學(xué)生，所以考試、實(shí)習(xí)、寒暑假期間以及生病請(qǐng)假回家期間都不得不暫時(shí)中斷治療，其余的在校時(shí)間基本保持了每周治療一次，每次一個(gè)小時(shí)的設(shè)置，并盡量固定見面的時(shí)間和地點(diǎn)。最終累計(jì)治療次數(shù)40次，其中初始訪談和最后的評(píng)估4次，言語治療12次，沙盤治療16次，夢(mèng)的分析8次。治療方法以沙盤游戲治療為主，一般言語治療和夢(mèng)的分析為輔，其中言語治療主要集中在治療初期的收集資料和建立關(guān)系階段，以及最后的沙盤總結(jié)和回顧階段，夢(mèng)的分析則根據(jù)G的需求靈活穿插在整個(gè)治療之中。由于篇幅所限，這里只介紹沙盤治療的部分內(nèi)容給大家。

2 初始印象――巨大創(chuàng)傷陰影的籠罩

2003年9月9日，我第一次見到G，她身材適中，五官端正，但是面容焦燥、愁苦，有著與年齡不相稱的蒼老感。她風(fēng)風(fēng)火火趕來，見到我后就像抓到了一跟救命稻草，從頭到尾滔滔不絕地向我哭訴、求助，不斷地表達(dá)自己絕望的心情，中間還有好幾次泣不成語，放聲大哭。

她斷斷續(xù)續(xù)地講述了自己以前的一些不幸經(jīng)歷：6歲以前，父母經(jīng)常吵架、打架，并殃及到她，父親動(dòng)不動(dòng)就打她撒氣，母親也常抱怨她拖累自己，罵她又蠢又笨……6歲以后，父親在外面忙于事業(yè)并有了外遇，從此很少回家，母親不肯離婚，家里氣氛冰冷，但仍平均不到半年就會(huì)大鬧一次……12歲時(shí)，母親終于同意離婚，后來父親再婚，她跟母親住，每月去向父親要生活費(fèi)，但每次都會(huì)起沖突并挨打，就象瓊瑤小說《煙雨蒙蒙》中的情節(jié)……15-16歲時(shí)，母親迫于經(jīng)濟(jì)壓力離開原來住的房子，父親與后母住進(jìn)來，母親氣不忿讓她留下來，從此她成為母親報(bào)復(fù)父親的工具，開始挑起與后母之間的無數(shù)次沖突，每次都被父親大罵、暴打，但她卻越來越倔強(qiáng)偏激，有一次鬧到不可收拾，她用刀在手腕上割了很深的一道口子，被鄰居送到醫(yī)院搶救，縫了七針，這件事情之后，她就搬到學(xué)校里去住了……

幾年來，她幾乎每天都生活在以前的創(chuàng)傷陰影中，愛恨糾結(jié)，痛不欲生，但仍憑著頑強(qiáng)的毅力考上了大學(xué)。最近，她腦海里經(jīng)常出現(xiàn)的念頭就是：拿刀殺死繼母！甚至連一系列的殺人過程都已經(jīng)想得清清楚楚；但同時(shí)，她又感到非常恐懼，很怕自己有一天真的會(huì)控制不住。大仇不能報(bào)，每天一睜眼，她就感到活著沒有任何意義，很絕望，想自殺，但又不甘心就這樣死去……

3 問題的呈現(xiàn)――分裂與矛盾

一開始，我主要用精神分析、認(rèn)知治療和夢(mèng)的分析等方法對(duì)G進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在建立了穩(wěn)定的治療關(guān)系并取得初步成效之后，治療開始陷入瓶頸，中間還中斷了幾個(gè)月。所以，在新學(xué)年也即第一次見她的一年之后，當(dāng)她再次來找我時(shí)，我決定開始使用沙盤游戲作為主要的治療方法對(duì)她進(jìn)行深度分析。G的第一個(gè)沙盤做的非常得快，我給她介紹完沙盤游戲的規(guī)則和程序之后，她立刻起身拿了兩個(gè)大房子放在沙盤中間，然后是很多的人物、卡通動(dòng)物、木屋、橋……到她跟我說“可以了”，前后總共只用了5分鐘的時(shí)間。我問她時(shí)間很充分為什么做得這么快，她回答我說：“我不喜歡慢慢騰騰的。”然后就開始向我講述她的沙盤，邊講邊不時(shí)地往沙盤中再加進(jìn)一些人、樹、草之類的物件。

“我就是喜歡房子，大大的房子，以前也經(jīng)常做夢(mèng)夢(mèng)到房子……我也喜歡小矮人，感覺他們會(huì)保護(hù)白雪公主，但我沒有拿她（白雪公主），她來了，我會(huì)跟她處不好，她不來，他們就會(huì)保護(hù)我了……”

“我還沒有找到自己。”接著她就拿了一個(gè)帶籮筐的小姑娘放在大房子的門邊，并說：“不要這個(gè)籮筐。”可是這個(gè)籮筐卻是不能跟小姑娘分開的。她又拿了綠色的柵欄把房子的三面圍起來，形成一個(gè)大大的院子，同時(shí)把其他人和卡通動(dòng)物都隔在了外面。

“還應(yīng)該有花、草。”她自言自語，接著又拿了小松樹、小橋放進(jìn)院子。她還選了一塊草坪倒著架在院子的左下角，并說：“它應(yīng)該有一個(gè)陰涼的地方……門在這里，有樹蔭擋著，安全一點(diǎn)。”本來她還在院子里放了一棵大樹，但又很快拿走了，因?yàn)椤案杏X陰森森的，好怕。”

在把沙盤重新充實(shí)了以后，我讓她靜靜地看著自己的沙盤，不要說話，看看有什么感受。她看著看著，突然發(fā)現(xiàn)小矮人都在柵欄之外，“這怎么跟我玩呢？我好像有點(diǎn)孤單。”接著就要把小矮人拿進(jìn)院子，可拿了一些人進(jìn)來之后，她又覺得不舒服，又拿出去一些……如此反復(fù)、猶豫不定。我讓她先不要急著變動(dòng)沙盤，再好好體會(huì)一下自己的感受。

她看了很久，然后嘆了口氣，有些凄涼地說：“我喜歡熱鬧，喜歡大家都圍著我……可是為什么我感到這樣冷清？我的防備心、懷疑心很重，我不愿讓別人靠近我。離得越近，傷害越重……我比別人懦弱，我怕傷害，我覺得我沒有能力保護(hù)自己……我的媽媽（戴著圍裙、拎著水桶的婦女）、爸爸（穿著靴子、抗著麻袋的男人）、妹妹（系著領(lǐng)巾、可愛單純的女孩）也都在外面，我也不想讓他們離我太近，我覺得他們還是不能理解我。沒有人能理解我！”

整幅沙盤（見圖1）有好多個(gè)大大小小的房子、好多個(gè)大大小小的橋，還有好多人和卡通動(dòng)物，看起來熱熱鬧鬧，可是沙盤中間的院子卻顯得冷冷清清，只有一個(gè)小姑娘拖著個(gè)籮筐孤孤單單地坐在那里，外面的熱鬧與她無關(guān)，而且還與里面的冷清形成了鮮明的對(duì)比。這個(gè)初始沙盤不但反映出她與別人和外界的隔離與分裂，更在很多細(xì)節(jié)上反映了她的內(nèi)心非常缺乏安全感，比如圍住院子的柵欄、擋在門口的樹籬、有威懾作用的兩根大柱子、很多的房子，還有寶塔和亭子等等。此外，整個(gè)沙盤還傳達(dá)出G在無意識(shí)里非常渴望溝通的信息，小小的空間里居然放了六座大小不等的橋，雖然這些橋暫時(shí)都沒有起到連接的作用，但卻是未來治愈的一個(gè)線索。

雖然這是G的初始沙盤，但并不是G與我的第一次治療，前面有十次言語治療的積累，所以沙盤中并沒有表現(xiàn)出太多的創(chuàng)傷主題，但分裂和隔離的主題還是比較明顯的，還有威脅的主題（女孩身后的兩個(gè)大大的卡通熊讓她很害怕）和潛在的不安全感，以及整個(gè)沙盤傳達(dá)出的這種熱鬧與冷清、隔離與溝通的矛盾，都是BPD患者的內(nèi)心世界的典型寫照。

兩周后G的第二個(gè)沙盤（見圖2）中，這種分裂、矛盾和缺乏安全感的主題仍然十分的明顯，而且跟第一幅相比，好像鏡頭被拉近了，進(jìn)入到了房子里面，只是表面的形式有些變化：上次隔離在外的是一些成人、有力量的矮人和卡通熊， 她感到威脅、怕被傷害，這次是沒有傷害力的嬰兒和溫順的婦女，她仍不能信任、接受她們；太近了感到壓抑、喘不上氣，太遠(yuǎn)了又覺得冷清、孤獨(dú)；希望大家都圍著她，但又不能靠近；上次是很多的房子，這次是很多的床，在她自己的那個(gè)大床兩邊還放了兩個(gè)屏風(fēng)，床腳放了兩盞大油燈，作用類似上次門前的兩根大柱子，再次表達(dá)了她對(duì)安全感的渴望。

第二次的沙盤中還增加了一個(gè)新的主題――忽視，整個(gè)沙盤有很多的嬰兒，但卻沒有足夠的照顧者，表達(dá)了“內(nèi)在兒童”渴望被關(guān)注、被照顧的愿望。而且，上次是用一個(gè)帶著籮筐的小姑娘代表自己（籮筐象征著負(fù)擔(dān)、壓力，雖然她說不想要那個(gè)籮筐），這次就變成了躺在搖籃里、抓著奶瓶的嬰兒了――“退行”得非常厲害。另外還增加了一些活動(dòng)的元素，向著治療師的方向奔跑的馬群、行駛的汽車――馬沒有馬鞍，車都是敞篷的，象征著她渴望不被壓抑、無拘無束，并對(duì)治療師有所期待……

4 人格結(jié)構(gòu)的發(fā)展――接納與試圖整合

第三次沙盤開始前G先談了談她在生活中的變化：她發(fā)現(xiàn)自己“在心情煩燥時(shí)總是向別人發(fā)氣，沒事找事、無中生有”，以前沒有意識(shí)到，總認(rèn)為是別人跟她過不去，但現(xiàn)在可以馬上意識(shí)到是自己的問題了；還有以前總想讓別人包容自己，總想依靠別人，現(xiàn)在知道自己“要獨(dú)立、照顧好自己”了；以前她的字典里有很多“應(yīng)該”、“必須”，現(xiàn)在則“看得淡了”，在慢慢正確定位。所以她最近的人際關(guān)系也改善了很多，不再像以前那么緊張和沖突了。“我感覺自己正處在一個(gè)重新開始的階段，在穩(wěn)步上升”。她高興地對(duì)我說，然后做了下面一個(gè)沙盤（見圖3）。

和前兩次的沙盤相比，這次有非常大的變化：

首先，前兩次都是自我和外界分裂、隔離的狀態(tài)，這次則出現(xiàn)了非常明顯的聯(lián)結(jié)、對(duì)話主題――沙盤中用人物呈現(xiàn)出三個(gè)相連的環(huán)。

其次，所選的自我形象發(fā)生了很大的變化，以前的“我”是“自哀自憐、孤芳自賞”的小姑娘，現(xiàn)在是“自信、干練”的少女。――其實(shí)更可能的是，三個(gè)環(huán)中的每一個(gè)物件都是她，代表著不同“我”的狀態(tài)：幼稚的本我、弱小的自我和強(qiáng)大的超我，三者雖然相連，但還沒有完全協(xié)調(diào)、整合起來。

再次，前兩次她十分突出和強(qiáng)調(diào)自己的位置與領(lǐng)地，結(jié)果反而顯得孤單，這次把自己放在一個(gè)角落里了，卻感到“很和諧”。

此外，這次的沙盤還表現(xiàn)出她意識(shí)“容器”的擴(kuò)大，包容性增加了許多，以前她討厭、看不慣的人現(xiàn)在都可以接納了，比如那些成熟、世故的男男女女，一對(duì)手拉手、眼對(duì)眼的米老鼠，以及不理解她、傷害過她的“媽媽”、“爸爸”。而且，這次“媽媽”、“爸爸”所處的位置可以對(duì)視了，第一次沙盤中他們“根本不往一塊看，誰都不理誰”。

最后，這次的沙盤還露出了藍(lán)色的底面――象征著大海，初次呈現(xiàn)出“深入”的主題。在后面的沙盤中，同樣的“海”和“山”又出現(xiàn)了一次，而且跟這次驚人地相似，仿佛是從一個(gè)模子里套出來。Kay Bradway曾經(jīng)說過：“（沙盤中）一些情境反復(fù)出現(xiàn)，或僅僅只有很小的變化，這些情境就會(huì)扮演很重要的角色。”那么，這片山海相連的場(chǎng)景對(duì)G來說，應(yīng)該是太長(zhǎng)久、太深刻的記憶，并且和很深的心理創(chuàng)傷相連吧。事實(shí)上也是如此，G后來有談到她以前在家鄉(xiāng)經(jīng)常一個(gè)人坐在大海邊痛哭，有憤怒，有怨恨，有委屈，也有無奈……

大約將近兩個(gè)月后，G的第六次沙盤中（見圖4），弗洛依德人格理論中提到的“本我、自我和超我”又一次象征性地出現(xiàn)了，并改變了原來三連環(huán)的結(jié)構(gòu)形式。這次我們可以清晰地看到她的“自我”成長(zhǎng)了，不再是以前“弱的嬰兒”了，力量也加強(qiáng)了，還結(jié)合了以前“本我”（幾個(gè)小矮人）和“超我”（代表她父母的人物形象等）的一部分內(nèi)容。而且，“自我”的功能也擴(kuò)大了，不再僅僅是“本我”和“超我”的連接，還在人格結(jié)構(gòu)中占據(jù)了主導(dǎo)的地位，企圖掌控“本我”和“超我”。

我問她這次的感覺如何，她說：“很好啊。白雪公主在領(lǐng)導(dǎo)，我現(xiàn)在可以在旁邊比較愉快地接受她的領(lǐng)導(dǎo)。”她這次用帶博士帽的小女孩（在白雪公主的左邊）來代表自己。我問她是否還記得第一次的沙盤，那時(shí)她沒有拿白雪公主因?yàn)榕滦“硕紘鞫焕硭α耍f：“是啊，不過我現(xiàn)在不怕了。”

這次的沙盤中還多了一些新的元素，都集中在沙盤下方靠近她自己坐的位置，有水果、手機(jī)和真實(shí)的動(dòng)物等，說明她的現(xiàn)實(shí)感加強(qiáng)了，渴望得到外界的滋養(yǎng)和溝通。另外，還有一個(gè)細(xì)節(jié)，她這次終于把“爸爸”和“媽媽”放在一起了，雖然在放的時(shí)候有一點(diǎn)猶豫，但最后還是放了。

在G的第七次沙盤中，變化更為明顯，用各種人物形象組成了大圈里面套一個(gè)不太規(guī)則的小圈和一個(gè)半圈的圖案（見圖5）。這一次，象征著“自我”的大圈把部分的“本我”和“超我”都統(tǒng)統(tǒng)圍起來了，試圖接納和整合它們。但這時(shí)的“自我”圈力量還不均勻，左邊又出現(xiàn)了嬰兒，是比較薄弱的環(huán)節(jié)。圈中的“本我”和“超我”也顯得有點(diǎn)別別扭扭，不那么協(xié)調(diào)，她說她現(xiàn)在還不想把它們都圍成一個(gè)圈，我問她圍成一個(gè)圈對(duì)她意味著什么，她說：“缺乏自由、受束縛，沒有臨時(shí)放縱、逃離的通道……如果不圍死，就可以在需要的時(shí)候一個(gè)人悄悄地逃離……”

G在做這次沙盤之前談到自己有“兩個(gè)我”，一個(gè)是積極向上的自我，一個(gè)是破壞性的自我，她以前總是用前者壓抑、壓制后者，后來則是懇求后者“請(qǐng)你不要出來啊”，還是要犧牲后者，這在她的夢(mèng)中也多次體現(xiàn)。用榮格的理論來理解的話，“兩個(gè)我”的問題其實(shí)就是如何處理人格面具和陰影之間的關(guān)系的問題，一味的壓制陰影固然不行，懇求它讓它不要表現(xiàn)恐怕也不是長(zhǎng)久之計(jì)，而學(xué)會(huì)接納陰影，讓二者對(duì)話，甚至成為朋友和睦相處，則是人格成長(zhǎng)中非常重要的一部分。G現(xiàn)在已經(jīng)開始逐漸明白這一點(diǎn)并已經(jīng)嘗試接納和整合自己人格中的各個(gè)部分了。

事實(shí)上從第三次沙盤開始，G的心靈就逐漸發(fā)生了神奇的變化，自我的力量開始顯現(xiàn)和逐漸加強(qiáng)，整個(gè)人格也開始變得接納和趨向整合。

5 改變前的準(zhǔn)備――從喧囂歸于平靜

經(jīng)過一個(gè)寒假，新學(xué)期后G的心態(tài)開始發(fā)生了明顯的變化。她的第十次沙盤呈現(xiàn)出來的“世界”與以前的非常不同，沙盤開始空下來，只用了很少的物件，僅有的一些幾乎都分布在沙盤對(duì)角線的左上邊（見圖6）：中間是一個(gè)小孩（大頭嬰兒），旁邊是拿著羽毛扇的諸葛亮，后面是一棵椰子樹、一艘小船（現(xiàn)在還在沙上），諸葛亮的左下邊對(duì)著三個(gè)和尚和一個(gè)小矮人，左上邊是一塊草地，上面有路燈和小松鼠。這些物件看起來零零散散的，似乎彼此之間沒有什么關(guān)聯(lián)。

接下來的三次沙盤跟第十次有些大同小異，都比較空，物件都是在對(duì)角線的左上邊。沙盤空下來了，說明心靈也騰出空間了，拋棄很多舊的東西，這應(yīng)該是成長(zhǎng)必須經(jīng)歷的一個(gè)過程，只有空間騰出來了，未來新的東西才有可能加入。

跟以前相比，G還有一個(gè)很大的變化，就是在完成沙盤后她開始談?wù)摰帽容^少了，多數(shù)的時(shí)候都只是靜靜地看著自己的沙盤。“好像沒什么可說的了，就這樣看著就好。”她說。

她的生活在這個(gè)階段發(fā)生了很多事，又面臨著找工作、寫論文、畢業(yè)的壓力，很忙、很亂，但是她說自己的內(nèi)心卻開始平靜下來了，并開始學(xué)著自己分析自己。“當(dāng)遇到困難、挫折時(shí)，只要想到有你在，我的心里就很踏實(shí)。”一次治療結(jié)束時(shí)她對(duì)我說。

到了兩個(gè)月后的第十四次和第十五次的沙盤，整個(gè)“世界”開始變得更空、更靜了，完全是自己的空間，甚至連一個(gè)人也沒有了，但小船卻開始出現(xiàn)在水上，逐漸可以航行了（見圖7、圖8）。

“我只是想一個(gè)人靜靜。”第十四次沙盤完成后她說，又指著右上角一片小小的模糊不清的水域上的一艘小船說：“這艘小船簡(jiǎn)單、小、安靜，但暫時(shí)還進(jìn)退兩難。”

在第十五次的沙盤中，連自己也不在了，右邊出現(xiàn)了一大片長(zhǎng)條形的水域，非常醒目，完成后，G還特意用手仔細(xì)地把“水面”弄干凈，讓它看起來更加清晰，而小船終于航行在水面上了，雖然，目前看起來還不知道方向……“我會(huì)好好整頓一下，然后再出發(fā)。”她說。

跟以前的沙盤相比，這兩次的沙盤還有一個(gè)比較明顯的變化，那就是只出現(xiàn)一個(gè)房子了，而以前經(jīng)常是兩個(gè)房子（第一次沙盤中更多）。“我希望一個(gè)是熟悉的，另一個(gè)是可以放松的……我不能在一個(gè)地方呆得太久，不然很快就會(huì)厭煩……但是現(xiàn)在，我有一個(gè)房子就夠了。”她這樣說道，說明現(xiàn)在她的內(nèi)心開始穩(wěn)定下來了，安全感也增強(qiáng)了很多。

這個(gè)階段G的沙盤跟以前比有了很大的不同，她說那是因?yàn)樗男膽B(tài)發(fā)生了改變，跟以前不同了，她開始能忍受并逐漸喜歡一人獨(dú)處，開始討厭“小孩圈”、“卡通動(dòng)物圈”，覺得它們太幼稚了，但還不想進(jìn)入“成人圈”，所以，很多時(shí)候?qū)幵敢粋€(gè)人呆著。還有，她說在以前她總是把自己放在中間，希望別人都圍著自己，現(xiàn)在則不那么自我中心了，能認(rèn)識(shí)到自己只是“蕓蕓眾生中的一員”；以前她總是缺乏安全感，要拿很多很多的物件，把沙盤放得很滿很滿，現(xiàn)在則不那么“貪心”了，沙盤也就空了下來。

她在此期間多次對(duì)我表達(dá)了感謝，說她以前的夢(mèng)都是黑洞洞的，很壓抑，現(xiàn)在的夢(mèng)則越來越清晰了，并且不恐怖了；雖然最近經(jīng)歷了很多挫折（比如丟掉了一份很好的工作、感情一直沒著落、考研失敗），但心態(tài)很好，不再自我中心，也不再怨天尤人了。“我會(huì)好好整頓一下，然后再出發(fā)。”她說。

6 新的征程――聯(lián)結(jié)與流動(dòng)

由于面臨畢業(yè)，事情又多又雜，G有一個(gè)月沒來治療了。臨離校前，她來做了她的第十六個(gè)沙盤，也即最后一個(gè)沙盤（見圖9），她說自己很懷念那些小東西（沙具）。

她先是拿了一對(duì)結(jié)婚的新人放在沙盤中間，然后在他們前邊放上白雪公主和一個(gè)可愛的手里拿著禮物的藍(lán)精靈，接著在旁邊放了一幢藍(lán)墻白頂?shù)姆孔印Ｈ缓螅_始在沙盤的左上角堆“山”，在右上角造“海”，并逐漸擴(kuò)大海面到幾乎覆蓋了整個(gè)沙盤的右邊，同時(shí)把在右邊挖出的沙子運(yùn)到左邊的山上去。當(dāng)海和山都造完后，她又用手指從海向山的方向劃出一條“河道”，并在河上架起了一座溝通兩岸的大橋。接著，她在海面上放了一艘前面出現(xiàn)過的綠色的小船，后來又在小船旁邊放了一艘大一些的沒出現(xiàn)過的木船，還在海邊種了一些美麗的椰子樹；在山的后坡鋪上大片的綠色灌木叢，前坡種了一棵翠綠的松樹，然后選了四匹拉車的白馬放在山腳下，馬頭朝向后山的灌木叢。最后她又回頭布置她的“家”，在房子旁加了一個(gè)沙發(fā)，還有一個(gè)小床，在房前的空地上放了一輛藍(lán)綠色的小汽車。后來她又找來兩個(gè)小蘑菇種在山坡的松樹下。

整個(gè)沙盤完成了，她覺得比較滿意，說中間的白雪公主是她，藍(lán)精靈在給公主獻(xiàn)禮、討好公主，還說那個(gè)新娘是理想中的自己，希望自己有一天也能幸福地披上婚紗。

這次的沙盤跟上一階段的相比，內(nèi)容又充實(shí)起來了，并用滿了整個(gè)空間，但又不像最初階段的沙盤那樣充滿了分裂、矛盾性和不安全感，而是呈現(xiàn)出一個(gè)非常幸福、美麗、和諧又靜謐的世外桃園的畫面。沙盤中出現(xiàn)了很多積極的治愈主題，比如聯(lián)結(jié)、流動(dòng)、深入、對(duì)話、成雙和儀式等，具體由山與海的連接、橋的溝通、船的結(jié)伴航行、車的開動(dòng)、海面的擴(kuò)大、公主與精靈的互動(dòng)、結(jié)婚等細(xì)節(jié)場(chǎng)景體現(xiàn)出來，而在最初的沙盤中經(jīng)常表現(xiàn)出來的分裂、隔離、威脅、限制、忽視等創(chuàng)傷主題，則統(tǒng)統(tǒng)不見了。而且這次，她用白雪公主代表自己，也是一個(gè)非常大的變化，雖然在以前的沙盤中，白雪公主出現(xiàn)過很多次，但都是她嫉妒、羨慕的對(duì)象，現(xiàn)在則可以在象征層面上“成為她自己”了。此外，沙盤中汽車和兩艘小船的方向都是朝向我的（我通常坐在沙盤的右邊），除了移情的意義，也許還暗含著她希望以我為前進(jìn)的目標(biāo)，希望有一天也能“成為治療師”的潛在愿望。最后，馬匹鉆入后山坡的灌木叢，象征著能量流回潛意識(shí)，除了暗示我們之間心理分析治療的暫時(shí)結(jié)束，也留下了未來可以繼續(xù)工作的一個(gè)線索。

由于畢業(yè)手續(xù)已辦好，她不得不離開廣州了，我們的治療也不得不暫時(shí)結(jié)束了，好在她現(xiàn)在已經(jīng)有了從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)和自我反省、自我分析的能力，沙盤最后呈現(xiàn)出的天地也很寬廣，預(yù)示著她將會(huì)有一個(gè)美好的未來。

“就要走了，以后沒有拐杖了，我不知道自己會(huì)怎么樣。”她有點(diǎn)哽咽，說很懷念在廣州的一切。“我相信你可以靠自己的力量越來越好，人格的完善不是一天兩天而是一生要做的事……”我最后對(duì)她說。

7 療效評(píng)估

為了研究的需要，在治療前、治療中和治療后，我都用SCL-90和PDQ4+這兩份心理量表對(duì)G進(jìn)行了測(cè)量評(píng)估。

在SCL-90的測(cè)試結(jié)果中，治療前G的總均分和所有分量表的得分都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)內(nèi)常模的最高值；治療中G的得分除了敵對(duì)、偏執(zhí)和其他三項(xiàng)變化不大外，其余各項(xiàng)都有所下降，尤其是軀體化、抑郁和恐怖三項(xiàng)下降得最快，到達(dá)了常模最高值的界限，不過其他各項(xiàng)仍高于常模最高值；治療后G所有分量表的得分都低于常模均值，回歸到正常水平（見圖10）。可見，通過以沙盤為主的心理分析治療，G在SCL-90上的得分變化非常大，說明她的各項(xiàng)神經(jīng)癥狀均得到了很好的緩解，甚至到最后已基本消失。

在PDQ4+的測(cè)試結(jié)果中，治療前G在十二項(xiàng)分量表上的得分均超過正常的臨界分值，其中邊緣型、強(qiáng)迫型、表演型、依賴型、被動(dòng)攻擊型和抑郁型六項(xiàng)的得分還達(dá)到了滿分；治療中G的各項(xiàng)得分均有所下降，其中自戀型、依賴型和型三項(xiàng)下降得最快，但除分裂型外，其他各項(xiàng)仍高于臨界分值；治療后G的各項(xiàng)得分又有所變化，除分裂性和分裂型有所上升，及偏執(zhí)型、表演型和自戀型不變外，其余七項(xiàng)都又有所下降，而且邊緣型、依賴型、被動(dòng)攻擊型和抑郁型四項(xiàng)已降到低于臨界分值（見圖11）。可見，通過以沙盤為主的心理分析治療，G在PDQ4+上的得分變化也比較大，說明她的各項(xiàng)人格問題也得到了較好的改善，甚至有些到最后已得到基本解決。

此外，經(jīng)臨床精神科醫(yī)生評(píng)估，G在治療后均不再符合治療前下的邊緣型人格障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、重度抑郁等診斷。G以前的一些軀體疾病也都有不同程度的好轉(zhuǎn)。

為了更好地了解G的治療效果的持續(xù)情況，在治療完成半年后，我用DIB-R（邊緣型人格障礙診斷性訪談修訂版）對(duì)G進(jìn)行了一次長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)多小時(shí)的電話訪談。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在邊緣型人格的四個(gè)核心癥狀（情感、認(rèn)知、沖動(dòng)行為模式及人際關(guān)系）方面，G都有所改變，尤其是情感和沖動(dòng)行為兩個(gè)方面變化非常大。

G自我的感覺和評(píng)價(jià)也非常的積極：比如覺得自己不再像以前那么敏感和沖動(dòng)了；心態(tài)上改變了很多，不再自我中心、怨天尤人；遇到事情開始能夠自我反省、從自己身上找原因，還開始能夠從別人身上學(xué)習(xí)、從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)；內(nèi)心開始平靜下來了，能夠一個(gè)人獨(dú)處，能夠忍受孤獨(dú)和寂寞，不再感到空虛和無意義了；笑的次數(shù)多了，而且現(xiàn)在的笑是從心里往外發(fā)出的，不像以前只是在喉嚨里，同時(shí)哭的次數(shù)減少了，而且哭的性質(zhì)和內(nèi)容也不同了，以前是傷心、絕望的哭，現(xiàn)在則更多的是感恩的哭；跟別人能夠和平相處了，可以尊重他人了，不再像以前那樣總是與人發(fā)生爭(zhēng)吵或冷戰(zhàn)；對(duì)自己也寬容了，能夠逐漸學(xué)會(huì)接納自己不好的地方，做事量力而行，不再像以前那樣苛求和拼命了，開始學(xué)會(huì)享受生活。

8 關(guān)于療效的思考和治療原則的總結(jié)

對(duì)BPD這樣的重癥個(gè)案進(jìn)行沙盤治療一定要小心謹(jǐn)慎，關(guān)系的建立和情緒的處理至關(guān)重要，所以不宜在治療初期就使用沙盤。反思G的治療過程，也不都是一帆風(fēng)順的，中間也有過阻抗、反復(fù)和倒退（這與BPD的病理特點(diǎn)也有關(guān)），但由于我們關(guān)系建立得比較穩(wěn)固，所以總的趨勢(shì)還是向好的方向發(fā)展，最終也取得了比較理想的療效。此外，對(duì)BPD患者進(jìn)行以沙盤游戲?yàn)橹鞯男睦矸治鲋委煟艘袷厣潮P游戲治療的五個(gè)基本工作原則（無意識(shí)水平的工作、象征性的分析原理、游戲的治療意義、共情的治愈作用和感應(yīng)性的轉(zhuǎn)化機(jī)制）［5］之外，考慮到BPD患者內(nèi)心的獨(dú)特性，本人認(rèn)為在治療中還需要特別強(qiáng)調(diào)以下三個(gè)方面的內(nèi)容：一是針對(duì)患者內(nèi)心超敏感、極度缺乏安全感和對(duì)人的基本信任的特點(diǎn)，更要注意給予患者充分的安全感和自由，以及無條件的愛與支持；二是針對(duì)患者極不穩(wěn)定的內(nèi)心特點(diǎn)，要求治療師能主動(dòng)地和患者保持良好并穩(wěn)定的治療關(guān)系，嚴(yán)格遵守設(shè)置，由于患者情緒容易激動(dòng)，在治療前還要注意讓患者先平靜下來再開始沙盤過程，并及時(shí)處理治療過程中發(fā)生的阻抗、負(fù)移情以及治療師的反移情；三是當(dāng)分裂或奇異呈現(xiàn)在患者的沙盤中出現(xiàn)時(shí)，治療師要給予患者充分的時(shí)間去感受和處理矛盾的雙方或分裂的各個(gè)部分，然后引導(dǎo)對(duì)方逐漸接納并整合對(duì)立或分裂的各個(gè)方面。這三點(diǎn)特別強(qiáng)調(diào)的原則，甚至可能是用沙盤治療BPD成敗的關(guān)鍵。

志謝：感謝導(dǎo)師申荷永教授的指導(dǎo)！

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園藝心理治療范文5

[關(guān)鍵詞]呋塞米；依那普利；慢性肺源性心臟病心力衰竭

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0044-03

[Abstract]Objective To study the clinical effect of Furosemide combined with Enalapril treating heart failure due to chronic pulmonary heart disease.Methods 92 patients with heart failure due to chronic pulmonary heart disease treated by our hospital from May 2014 to May 2016 were selected and they were randomly divided into control group and treatment group，and each group had 46 cases.Control group was treated by Enalapril，while treatment group was treated by Furosemide combined with Enalapril.The improvement degree of related biochemical index level before and after treatment，drug treatment effect，disappear time of heart failure symptom，total time of drug treatment for heart disease and related adverse reaction during treatment between two groups was compared respectively.Results The improvement degree of related biochemical index level before and after treatment in treatment group were obvious larger than those in control group and disappear time of heart failure symptom and total time of drug treatment for heart disease in treatment group were obviously shorter than those in control group，and drug treatment effect in treatment group was obviously better than that of control group （P0.05）.Conclusion Furosemide combined with Enalapril treating heart failure due to chronic pulmonary heart disease has a very obvious clinical effect.

[Key words]Furosemide；Enalapril；Heart failure due to chronic pulmonary heart disease

肺源性心臟病發(fā)病的主要原因是長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)下導(dǎo)致人體的肺部血管出現(xiàn)異常收縮或痙攣，在該狀態(tài)出現(xiàn)的早期階段右心室尚能夠進(jìn)行一定的代償，隨著病情的進(jìn)一步進(jìn)展，肺動(dòng)脈壓水平處于持續(xù)性升高狀態(tài)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了右心室的實(shí)際代償能力，出現(xiàn)失代償，右心排血量明顯下降，右心室在收縮末期殘留血量明顯增加，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大和功能衰竭等[1-3]。本研究探討呋塞米聯(lián)合依那普利治療慢性肺源性心臟病心力衰竭的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月～2016年5月我院收治的慢性肺源性心臟病心力衰竭患者92例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組46例。對(duì)照組患者心臟病史1～17年，平均（5.6±1.2）年；男27例，女19例；年齡52～87歲，平均（64.9±8.5）歲；心功能Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)13例。治療組患者心臟病史1～14年，平均（5.1±1.4）年；男30例，女16例；患者年齡54～85歲，平均（64.6±8.2）歲；心功能Ⅱ級(jí)21例，心功能Ⅲ級(jí)14例，心功能Ⅳ級(jí)11例。兩組患者的上述相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組：口服依那普利（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，批號(hào)：15020206），每次10 mg，2次/d，計(jì)劃治療7～14 d；治療組：口服依那普利，每次10 mg，2次/d，口服或靜脈注射呋塞米（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：3416023），每次20 mg，2次/d，計(jì)劃治療7～14 d。

1.3觀察指標(biāo)

兩組治療前后的相關(guān)生化指標(biāo)[紅細(xì)胞分布寬度（RDW）；腦尿鈉肽（BNP）]水平的改善幅度、藥物治療效果、心力衰竭癥狀消失時(shí)間、心臟病藥物治療總時(shí)間、用藥期間出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)等。

1.4治療效果評(píng)價(jià)方法

顯效：用藥后心悸、呼吸困y、氣促等各項(xiàng)心力衰竭癥狀表現(xiàn)明顯減少甚至消失，心臟功能的提高程度達(dá)到或超過2級(jí)；有效：用藥后心悸、呼吸困難、氣促等各項(xiàng)心力衰竭癥狀表現(xiàn)部分消除或有所減輕，心臟功能的提高程度達(dá)到1級(jí)；無效：用藥后心悸、呼吸困難、氣促等各項(xiàng)心力衰竭癥狀表現(xiàn)沒有任何變化，甚至病情加重或患者死亡，心臟功能沒有任何提高表現(xiàn)[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2結(jié)果

2.1兩組治療前后相關(guān)生化指標(biāo)水平改善幅度的比較

治療組治療前后相關(guān)生化指標(biāo)水平的改善幅度明顯大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2兩組心力衰竭癥狀消失時(shí)間、心臟病藥物治療總時(shí)間的比較

對(duì)照組中有33例患者治療后（9.72±3.24）d心力衰竭癥狀徹底消失，該組藥物治療計(jì)劃共實(shí)施（15.79±3.64）d；治療組有42例患者治療后（6.10±1.63）d心力衰竭癥狀徹底消失，該組藥物治療計(jì)劃共實(shí)施（12.26±2.43）d，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3兩組治療效果的比較

對(duì)照組患者的總有效率為71.7%，治療組為91.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.4兩組用藥相關(guān)不良反應(yīng)情況的比較

對(duì)照組患者治療期間有7例出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，治療組出現(xiàn)8例頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

慢性肺源性心臟病發(fā)病的主要原因是肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致患者的右心負(fù)荷水平明顯加重。老年人屬于該類疾病的高發(fā)人群，老年患者對(duì)外界不良刺激的抵抗力呈明顯下降趨勢(shì)，導(dǎo)致該疾病的病程普遍較長(zhǎng)，且通常情況下患者還會(huì)伴隨出現(xiàn)原因不明的呼吸困難、咳痰等癥狀。慢性肺源性心臟病患者體內(nèi)大多存在電解質(zhì)狀態(tài)，二氧化碳分壓水平明顯上升，從而導(dǎo)致低氧血癥，有頭痛、呼吸減弱等癥狀，如果治療方法不當(dāng)，或病情在治療后反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)出現(xiàn)心力衰竭的可能性就會(huì)明顯加大，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響，因此及時(shí)診斷及有效治療對(duì)于慢性肺源性心臟病心力衰竭而言顯得至關(guān)重要。

呋塞米屬于目前臨床上最常用的一種治療心力衰竭的藥物，該藥物作用于患者后可以通過排水排鈉等多種方式，使患者的右心室負(fù)荷明顯減輕，其淤血癥狀程度得到有效控制，水腫在短時(shí)間內(nèi)消除，從而提高治療效果[5-8]。近年來，有研究顯示，呋塞米在應(yīng)用過程中往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)痰液黏稠、氣道阻塞、咳痰困難、利尿過度等不良現(xiàn)象，甚至有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致血容量不足，低鉀、低鈉等水電解質(zhì)紊亂，血液黏度異常增高，洋地黃中毒，心律失常等，使患者的病情進(jìn)一步加重[9-11]。靜脈持續(xù)性給藥可使血液黏度降低，有效防止水電解質(zhì)紊亂，主要是由于患者的腎小管腔內(nèi)存在持續(xù)穩(wěn)定濃度的藥物，能夠保持持續(xù)性利尿作用，且給藥劑量相對(duì)較小，能夠在最大程度上保證用藥安全[12]。依那普利是臨床上較常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物之一，該藥物主要作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可明顯降低心臟前后負(fù)荷，有效逆轉(zhuǎn)心室肥厚病理學(xué)狀態(tài)，在心室重構(gòu)的預(yù)防和緩解方面均具有極其重要的作用。此外，依那普利還可有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管的舒張性在短時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)，使處于增厚、硬化、狹窄的小動(dòng)脈能夠盡快恢復(fù)至正常狀態(tài)[13-16]。將上述兩種藥物聯(lián)合治療慢性肺源性心臟病心力衰竭，可達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的效果，發(fā)揮積極的協(xié)同作用，不僅可提高治療效果，還可有效減少不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率為91.3%，明顯高于對(duì)照組的71.7%（P

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園藝心理治療范文6

1 一般資料

本組44例患者中男29例，女15例；年齡51～78歲，平均63歲；病程5～16年，平均12年。均有慢性支氣管炎和肺氣腫病史，主要癥狀有慢性咳嗽，咳痰和氣短，急性加重期兩肺底可聞及干濕羅音。X線檢查右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，右心室增大（不同）。心電圖檢查符合1977年全國(guó)肺心病專業(yè)會(huì)議制定的肺心病心電圖診斷：額面平均電軸≥90°，V1R/S≥1。并有較典型的臨床癥狀。

2 治療方法

基本方：人參25g，熟附子、麥冬、五味子各15g，生地、當(dāng)歸各20g，桃仁、牛膝、赤芍、紅花各10g，川芎、枳殼、甘草、柴胡各8g。辨證加減：氣虛血瘀型重用人參至50g，另燉服；陽虛血瘀厥逆型重用熟附子至30g，另煎，勻分3次服；氣滯血瘀型重用柴胡至15g，桃仁、紅花、牛膝、赤芍各至20g。每日1劑，水煎，分3次服。7劑為1個(gè)療程。在采取上述治療的同時(shí)，給予抗感染或低流量持續(xù)吸氧。

3 療效觀察

3．1 療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：癥狀完全緩解，呼吸道通暢，心律轉(zhuǎn)齊，心電圖改善，血壓穩(wěn)定；顯效：癥狀緩解，呼吸好轉(zhuǎn)，心律基本恢復(fù)，心電圖改善；無效：用藥后所有癥狀無明顯緩解。

3．2 結(jié)果：本組44例經(jīng)1～3個(gè)療程治療后，臨床治愈29例，其中1個(gè)療程臨床治愈9例，2個(gè)療程臨床治愈13例，3個(gè)療程臨床治愈7例；顯效13例；無效2例。臨床治愈率65．91%，總有效率95．45%。