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摘要：目的：探索在drgs支付方式下，醫(yī)院如何通過成本管理來提高運營效益；方法：通過醫(yī)院要加強成本管理應對DRGs的實行，分析DRGs支付方式實施后對醫(yī)院產生的影響；結果：目前醫(yī)院成本意識不強、成本預算管理不完善、成本管理不全面、信息化程度低等原因，增加成本管理難度；結論：提出要轉變意識、源頭上控制成本價格、實行病種成本核算等方法，來應對實施DRGs支付方式對醫(yī)院造成的影響。

關鍵詞：公立醫(yī)院；DRGs支付方式；成本管理

引言

按疾病診斷相關分組（DRGs）支付方式是目前發(fā)達國家普遍采用的一種支付方式，該付費方式有助于促進醫(yī)療費用與醫(yī)療質量的平衡發(fā)展，成為現(xiàn)階段醫(yī)保付費機制改革的重要方向，2019年以來，全國先后有30個城市開展了DRGs試點工作。DRGs支付方式促使醫(yī)院從增收入模式向降成本模式轉變，如何在保證公益性的前提下，科學、合理地對醫(yī)療費用實施控制，已成為當前各公立醫(yī)院成本管理面臨的重要內容。

一、DRGs支付方式推行背景和意義

疾病診斷相關分組（DRGs）是病例組合的一種，綜合考慮病人的個體特征，如病人的年齡、性別、主要診斷、次要診斷、合并癥和并發(fā)癥等，DRGs付費是將臨床過程相近的、資源消耗相似的病分到同一個DRG組，再測算每個DRG組的費用標準，以組為單位向醫(yī)院提供補償。為了達到醫(yī)療資源利用標準化，醫(yī)保機構不再按照病人住院實際花費的費用進行支付，而是采用統(tǒng)一的疾病診斷分類定額標準來支付。國外DRGs最早起源于美國[1]。美國在1976年開始逐步將病例組合分類法運用到醫(yī)療服務付費上，有效地控制了醫(yī)療費用的增長，醫(yī)療衛(wèi)生費用增長率從1983年之前的17％左右下降到1990年的6％左右，在1980年至1990年10年間，平均住院天數從10.4天降到8.7天[2]；德國在2000年開發(fā)了本土版的DRGs，在2003年對一些醫(yī)院開展了DRGs的試點，取得了顯著的效果，包括縮短了住院時間，平衡了不同時間的醫(yī)療費用、促進了醫(yī)院成本管理和提高了醫(yī)療服務質量。2019年開始，國家醫(yī)保局組織北京、上海、江蘇省無錫市以及浙江省金華市等30個城市開展DRGs付費國家試點工作，涵蓋了4個直轄市和26個地級市，充分考慮了地理位置、行政級別和經濟水平等因素，具有代表性和廣泛性[3]。如北京市六家三級綜合醫(yī)院從2011年10月開始“按病組付費”的試點，全市定點三級醫(yī)院的平均降幅71.37元，試點醫(yī)院個人負擔額降幅為135.82元；試點后的平均住院日為8.9天，比按項目付費是的平均住院日低1.1天[4]；浙江省金華市于2016年7月實施DRGs結合點數付費方式，在7所醫(yī)療機構試點一年，如市中心醫(yī)院，試點后全部均次費用下降241元，醫(yī)院減少成本支出897萬元。住院患者的均次費用降低了170元，為老百姓節(jié)約了2370萬元的醫(yī)藥費，自負金額的增長率由試點之前增長2%轉為試點后的負增長。無論是國內還是國外，推行DRGs支付方式后，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，醫(yī)療成本以及疾病診治成本得到了合理控制，縮短了患者的住院天數，提高醫(yī)療服務效率，提升了醫(yī)療機構的整體的服務質量和服務水平。

二、DRGs支付方式的實行對醫(yī)院成本產生的影響

目前我國主要是按照為患者提供的醫(yī)療服務項目來支付費用，所以大多數公立醫(yī)院為了增加收入為患者開具更多而實際并不必要的檢查項目及使用更高價格高的藥品，醫(yī)院按照為患者提供的醫(yī)療服務項目來計算醫(yī)療費用，醫(yī)保部門和患者按照實際所發(fā)生的醫(yī)療費用對醫(yī)院實施補償[5]，在這種后付制的支付環(huán)境下，醫(yī)院對檢查、檢驗、藥品以及高值耗材的使用沒有成本壓力的限制，導致病人費用增加。DRGs付費是醫(yī)保機構在以臨床實踐的基礎上，對每個病組制定統(tǒng)一的醫(yī)療價格費用標準，將復雜隨機的醫(yī)療支付過程趨于標準化，將病人按照不同的疾病種類、不同的治療手段和嚴重程度與DRGs編碼相對應，來進行分組付費。不再是按照為病人提供的服務進行支付，而是在DRGs支付方式下，超過支付標準的費用醫(yī)保部門不予支付，低于支付標準的部分則支付給醫(yī)院，按組確定的支付標準就變成了醫(yī)院的盈虧平衡點，讓醫(yī)院監(jiān)管的重心從醫(yī)療服務項目、衛(wèi)生材料和藥品的選用延伸到對醫(yī)療安全和質量，通過固定價格結算、結余留用的支付形式，提高醫(yī)院控制成本的意識，從而調動醫(yī)院擴大結余的積極性[6]。醫(yī)院想要取得更多的經濟利益就必須加強對成本費用的控制，進行精細化的管理，使其病組成本控制在DRGs的支付標準內，這就要求醫(yī)院進一步改變成本管理的思路。

三、醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀

（一）成本管理的意識有待提高。公立醫(yī)院因缺乏科學的成本管理思想的指導，對成本管理的意識相對比較薄弱。具體表現(xiàn)為國內公立醫(yī)院大多數的領導層基本上都是醫(yī)療業(yè)務方面的專家，成本管理的專業(yè)知識相對欠缺[7]，他們注重對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務收入和醫(yī)療新項目的發(fā)展，對成本管理重視度不夠，不能真正發(fā)揮成本管理的效果；醫(yī)護人員則普遍認為成本管理和自身崗位職責沒有直接的關系，認為成本管理是部分職能部門和科主任、護士長的工作，與他們并無多大的關系，在平常的工作中，對水電、衛(wèi)生材料的使用比較隨意，缺乏對成本管理的責任心，配合度不夠高。

（二）全面預算管理不完善。公立醫(yī)院的成本管理和預算管理是相輔相成的，但在實際工作中[8]，醫(yī)院往往對預算工作缺乏重視，預算工作由財務部門依據前幾年的收支方面的數據編制，財務部門與相關業(yè)務科室缺乏溝通和協(xié)調，不能全面了解業(yè)務科室的計劃和需求，沒有根據各自科室實際業(yè)務情況編制預算，導致只有院級預算，沒有科級及項目細化的成本預算，預算管理無法與實際業(yè)務相適應，使得預算管理流于形式，導致預算規(guī)模擴大，資源浪費。

（三）傳統(tǒng)成本管理范圍狹窄。傳統(tǒng)的醫(yī)院成本管理多以責任部門為主導，局限于對人力成本、藥品成本、耗材成本、業(yè)務活動支出等顯性成本的管理[9]；而對“隱性成本”關注較少，如購買的醫(yī)療設備閑置不用、衛(wèi)生耗材存在積壓浪費現(xiàn)象、未按需要合理地配置資源、工作效率不高等，DRGs下如何加強對兩者進行識別，并合理地進行管控，面臨著巨大挑戰(zhàn)。

（四）信息化程度低，病種成本核算尚未開展，管控有難度。目前大多數公立醫(yī)院還是以全成本核算為主，核算依舊停留在科室層面，沒有開展病種成本核算，大部分醫(yī)院直接以醫(yī)院或地區(qū)的醫(yī)療平均費用來確定DRGs的成本標準，數據無法如實的反映其實際成本，既沒有細化到診療環(huán)節(jié)的具體消耗，也不能對病種成本進行分析，就會導致成本核算數據背后的可控點無法準確找出；再加上公立醫(yī)院成本的數據量巨大、成本項目種類多、科室名稱不統(tǒng)一、人員信息不及時更新、間接費用分攤的依據不夠充分，很多醫(yī)院信息化落后，還是手工在采集成本數據，導致成本核算工作量大、準確度低，無法進行有效的成本控制，為成本控制帶來阻力。

四、DRGs支付模式下加強成本管理的思路

（一）加強領導，提高意識。DRGs支付模式下醫(yī)院要從粗放的管理模式向精細化的管理模式發(fā)展，要從上到下實現(xiàn)管理理念的全面變革，要轉變醫(yī)務人員只看病不關心醫(yī)療成本，只關注醫(yī)技科室的收入，不關心消耗的成本費用等錯誤思想，以節(jié)約為目標，提高醫(yī)院的成本管理實力。要加強對人員的培訓，不單對財務部門和管理部門要培訓，更要加大對醫(yī)務人員的培訓，做到全體動員，并通過制定分階段、分部門、分方向的培訓計劃，引導醫(yī)務人員要參與到醫(yī)療成本的控制環(huán)節(jié)，在醫(yī)療質量安全保證的前提下，優(yōu)化和規(guī)范臨床路徑管理，把費用控制在標準DRGs標準成本內。同時要充分了解DRGs相關知識和各項要求，不斷提高大家的成本管理意識，把成本管理列入績效考核范圍內，讓醫(yī)院的每個科室、每個員工將成本管理真正落到實處，然讓每一個員工都成為成本的參與者和管理者。

（二）合理運用預算，加強成本的全程管控。全面預算是成本管控的基礎，醫(yī)療業(yè)務收入、患者均次費用及醫(yī)療服務成本等預算是全面預算的重要內容，是確定成本指標的依據，公立醫(yī)院要學會充分利用全面預算管理工具，高效科學地進行全面預算管理，以便隨時可以進行有效的成本控制：①醫(yī)院在對各科室收入及費用編制預算時，要結合市場競爭及行業(yè)狀況，根據各科室住院患者及門診患者的收入，確定合理的成本費用區(qū)間，然后測算出每個科室的收入和醫(yī)院的成本費用。②日常要對各科室預算執(zhí)行情況進行監(jiān)督，對辦公費、會議費可采取定額標準進行控制，對費用異常增長的原因進行分析并及時采取控制措施，醫(yī)院應在全面預算管理體系下引導各科室降本增效。

（三）加強物資管理，從源頭上控制成本價格。物資的采購和消耗是物資管理的兩個重要環(huán)節(jié)，通過集中招標采購的方式，選擇性價比最高的醫(yī)用耗材；對耗材、試劑、設備等采購時，也可以采取捆綁式結合，與供應商長期合作，降低批量衛(wèi)生材料、醫(yī)療設備的采購成本[10]。加強衛(wèi)生材料的庫存管理，合理計算及分析醫(yī)用耗材在本院的周轉率，根據本院實際制定最佳存貨量及再訂貨點，避免大量囤積醫(yī)用耗材而占用資金，提高醫(yī)院的管理水平。規(guī)范醫(yī)用耗材的使用制度，將占比大又無利潤的藥品和衛(wèi)生材料作為成本管控的重點，設立材料、藥品的消耗標準，同時對成本的增減情況，變動原因進行科學分析，加強診療過程中消耗物資的管理，達到降低物耗成本的目的。

（四）固定資產管理要趨于業(yè)財融合。醫(yī)院通過購置醫(yī)療設備提升醫(yī)院實力，但也要實施科學的管理，把業(yè)務和財務融合起來，實現(xiàn)效益最大化。第一、購買之前要對設備購買的合理性和迫切性進行完整的需求評價和可行性分析，不要盲目采購導致資源浪費。第二、購買后運用信息化技術，把HIS、LIS、PACS系統(tǒng)整合起來對固定資產進行評價，通過固定資產績效評價指標，與采購申請時可行性論證指標相比較，作為下一年度固定資產購置申請的依據，做到按需購買，合理使用，真正將設備使用的考核評價結果與科室績效掛鉤。

（五）加強信息化管理，開展病種成本核算。為了確保公立醫(yī)院有結余，醫(yī)院在保證醫(yī)療安全的前提下要將醫(yī)療成本控制在醫(yī)保的結算標準以內，醫(yī)院要重視信息化建設，實現(xiàn)各科室、各環(huán)節(jié)資源、信息的有效溝通，把HIS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)和核算系統(tǒng)進行整合，實行信息共享。要積極開展病種成本核算，建立成本核算機制，確定DRGs的成本標準，把醫(yī)保的支付標準、病組的成本標準嵌入到HIS系統(tǒng)，做到事前有測算、事中費用有對比提醒、事后對費用有統(tǒng)計分析[11]。建立縱向到底的DRGs病組的成本管控體系，實現(xiàn)對院級DRGs成本的管控、學科DRGs成本管控、不同學科同一DRGs的成本管控。通過從不同維度的數據分析，對成本管控中存在的薄弱點，及時與科室進行溝通，按照變動的關鍵因素予以改善，對優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)院管理水平提供有效支撐。

（六）將DRGs下的醫(yī)院成本管理與績效考核相掛鉤。DRGs下調整優(yōu)化醫(yī)院績效考核制度。績效考核不能僅僅局限于收支結余，不僅要從能力、效率、安全三個維度去考核，還要關注DRGs組數、總權重數、CMI值、費用消耗和時間消耗指數等，對藥品、耗材占比要重點考核，對超出考核標準的科室加大扣款力度，而對病種成本控制好的科室要在績效上體現(xiàn)。將科室成本控制和DRGs的考核指標與科室的績效掛鉤，提高員工節(jié)約成本的意識，加強醫(yī)院成本的精細化管理，與DRGs醫(yī)保支付方式高效低耗的特點相匹配。

五、結語

醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務體系的承載主體，在給人們提供更好醫(yī)療服務的同時，有效融合醫(yī)院業(yè)務和成本，在醫(yī)療安全和醫(yī)療質量得到保證的前提下，加強對醫(yī)院內部成本分析，提高醫(yī)院成本精細化管理的能力，完善績效考核機制，促使公立醫(yī)院的運行效率得到提升。

作者:楊燕軍 單位:中國科學院大學寧波華美醫(yī)院