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1對象與方法

1.1對象

2012年3月—2013年6月杭州市上城區(qū)隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)進(jìn)行病人健康問卷抑郁量表調(diào)查，各社區(qū)分別篩查出84例抑郁患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)本地居民;(2)年齡≥60歲;(3)溝通無障礙;(4)病人健康問卷抑郁量表(PHQ－9)≥5。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患急性嚴(yán)重威脅生命的軀體疾病;(2)有嚴(yán)重精神障礙者且有自殺風(fēng)險(xiǎn)。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住條件、慢性病情況和慢性病管理評(píng)級(jí)等情況。慢性病管理評(píng)級(jí)是社區(qū)醫(yī)生依據(jù)慢性病控制情況以及伴隨的危險(xiǎn)因素、靶器官損害來進(jìn)行分級(jí)管理。

1.2.2病人健康問卷(Patienthealthquestionnaire，簡稱PHQ－9)抑郁量表

PHQ－9量表是一個(gè)簡明、自我評(píng)定的工具，常被廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)療單位有關(guān)精神障礙的診斷。PHQ－9量表用于評(píng)估調(diào)查對象在過去兩周抑郁癥狀的發(fā)生頻率，有9個(gè)四分類條目組成，計(jì)分方法為:完全沒有=0分，好些天=1分，一半以上的天數(shù)=2分，幾乎每天=－3分。PHQ－9量表總分為各條目之和，抑郁嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)為:0～4分=無抑郁，5～9分=輕度抑郁，10～14分=中度抑郁，15～19分=重度抑郁，20～27分=極重抑郁。國內(nèi)有研究應(yīng)用PHQ－9對上海城市社區(qū)老年人以及長沙市農(nóng)村老年人進(jìn)行評(píng)定，表明該量表具有良好的信效度。

1.3社區(qū)管理模式

研究表明，精神障礙常常與糖尿病、高血壓等慢性病并存，老年人常到社區(qū)進(jìn)行就診，因此本研究的社區(qū)管理模式采用團(tuán)隊(duì)合作模式，以應(yīng)對老年人的抑郁障礙。對兩組老年抑郁患者分別進(jìn)行干預(yù)，并在6個(gè)月、12個(gè)月后對其進(jìn)行隨訪。對調(diào)查的2個(gè)社區(qū)隨機(jī)抽取1個(gè)社區(qū)作為實(shí)驗(yàn)組，另1個(gè)社區(qū)為對照組。實(shí)驗(yàn)組的社區(qū)管理模式為:(1)組建團(tuán)隊(duì):由3名全科醫(yī)師、2名全科護(hù)士和2名精神科專科醫(yī)師組成服務(wù)團(tuán)隊(duì);(2)學(xué)習(xí)培訓(xùn):參加培訓(xùn)，提高管理水平。對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和考核。責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士每月參加針對老年抑郁癥的干預(yù)課題研究的培訓(xùn)。(3)發(fā)現(xiàn)患者:關(guān)注每1例就診的患者和長期失眠的社區(qū)老年居民，通過篩查，盡早發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者。(4)觀察治療:采取重癥患者一對一管理，責(zé)任醫(yī)師定期上門督導(dǎo)用藥，定期進(jìn)行患者家屬教育，專家下基層進(jìn)行會(huì)診和指導(dǎo)。對照組的做法是向社區(qū)醫(yī)生提供抑郁癥操作指南，有需要時(shí)社區(qū)醫(yī)生訪問抑郁患者，并固定時(shí)間進(jìn)行隨訪，進(jìn)行常規(guī)的慢性病管理。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

將所有問卷調(diào)查結(jié)果導(dǎo)入SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位間距表示，比較采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1人口學(xué)特征

實(shí)驗(yàn)組和對照組在性別、年齡、文化程度和婚姻狀況等人口學(xué)特征分布上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組84例抑郁障礙，其中輕度26例，中度53例，重度5例，PHQ－9中位數(shù)得分11.00分，QR=3.75;對照組84例抑郁障礙，其中輕21例，中度60例，重度3例，PHQ－9中位數(shù)得分10.00分，QR=1.75。

2.2對抑郁障礙的影響

通過對實(shí)驗(yàn)組84例抑郁癥患者2年的管理和治療，有12例患者完全治愈;58例患者一直堅(jiān)持藥物治療，情況穩(wěn)定;14例患者癥狀改善不明顯。干預(yù)前PHQ－9中位數(shù)得分為11.00分，QR=3.75;干預(yù)6個(gè)月后中位數(shù)得分7.00分，QR=3.00;1年后隨訪中位數(shù)得分9.00分，QR=4.00，由于不滿足方差齊性(t=44.631，P＜0.05)，經(jīng)非參數(shù)H檢驗(yàn)抑郁障礙程度在干預(yù)前后的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=60.92，P＜0.05)。經(jīng)秩次轉(zhuǎn)換兩兩比較，干預(yù)6個(gè)月后與干預(yù)前比較，抑郁癥狀明顯有所緩解(Z=－7.744，P＜0.05);而干預(yù)12個(gè)月后與干預(yù)前比較，Z=－3.087，P＜0.05，干預(yù)12月后有所上升，與基線相比仍然有所緩解。對照組僅進(jìn)行日常的慢性病管理，干預(yù)前PHQ－9中位數(shù)得分10.00分，QR=1.75;干預(yù)后6個(gè)月中位數(shù)得分11.00分，QR=4.75;1年后隨訪中位數(shù)得分12.00分，QR=4.75，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，t=21.58，P＜0.05，不滿足方差齊性，通過非參數(shù)檢驗(yàn)，抑郁障礙不同時(shí)間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.05，P＜0.05)，說明對照組隨著時(shí)間的推移抑郁癥狀情況有差異，經(jīng)秩次轉(zhuǎn)換兩兩比較，干預(yù)6個(gè)月后與基線比較，干預(yù)6月后的抑郁癥狀有所加重(Z=－3.750，P＜0.05)，而干預(yù)12個(gè)月后與基線比較，Z=－4.375，P＜0.05，與基線相比抑郁癥狀并未緩解，反而有加重的趨勢。

2.3對慢性病評(píng)級(jí)的影響

由于實(shí)驗(yàn)組抑郁癥患者基本上在社區(qū)看病，故能統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組抑郁患者慢性病的具體情況。實(shí)驗(yàn)組84例抑郁患者中，80例患慢性病。其中高血壓74例，糖尿病19例，冠心病6例，腫瘤4例。患1種慢性病55例，患2種慢性病25例。其中24例患有高血壓，共病糖尿病16例，共病冠心病4例，共病腫瘤3例。實(shí)驗(yàn)組80例慢性病患者中1例為腫瘤患者，無慢性病評(píng)級(jí)，其他79例抑郁治療前，慢性病評(píng)級(jí)情況1級(jí)0例，2級(jí)31例，3級(jí)48例;抑郁治療后慢性病評(píng)級(jí)情況1級(jí)7例，2級(jí)55例，3級(jí)17例。其中有38例患者慢性病評(píng)級(jí)等級(jí)降低，41個(gè)評(píng)級(jí)未改變。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.895，P＜0.05)，說明社區(qū)抑郁管理模式對慢性病評(píng)級(jí)有影響，有利于慢性病的控制。

3討論

有文獻(xiàn)研究顯示，文化程度、婚姻狀況是老年人抑郁癥的影響因子，文盲、婚姻不完整以及居住狀況較差者，易發(fā)生抑郁障礙。本研究在干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月之后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的抑郁癥狀有所緩解，而對照組的抑郁情況并沒有緩解，反而更加嚴(yán)重，而在1年之后抑郁癥狀一直維持，這說明社區(qū)慢性病管理模式有利于抑郁癥狀的緩解，也與相關(guān)研究結(jié)果一致，該模式的推行有利于老年抑郁患者抑郁癥狀的改善，但干預(yù)12月之后實(shí)驗(yàn)組PHQ－9表得分有所上升，該模式開始推行時(shí)醫(yī)務(wù)人員的熱情度較高，對患者的病情也比較重視，隨訪的次數(shù)比較頻繁，但該模式的推行受到社區(qū)居民文化程度和健康意識(shí)的影響，有一些居民不理解不配合，甚至有些居民認(rèn)為侵犯了他們的隱私，增加了工作的難度，因此有些患者就減少了干預(yù);另一方面，患者在癥狀有所改善的情況下，可能會(huì)產(chǎn)生放棄治療或者心理干預(yù)，因此會(huì)影響治療效果。社區(qū)抑郁管理模式能降低慢性病評(píng)級(jí)，在相關(guān)文獻(xiàn)中也能找到類似的研究。抑郁癥狀的緩解，有利于血壓以及血糖的控制，提高血壓、糖尿病等慢性病控制率，減少慢性病用藥，并降低慢性病評(píng)級(jí)。這也與本研究抑郁患者慢性病的構(gòu)成情況有關(guān)，以高血壓與糖尿病居多。

作者：袁相紅 吳雅芳 陳樹林 單位：杭州市上城區(qū)湖濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心