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［摘要］目的：促進綜合性醫(yī)院醫(yī)保工作人員以系統(tǒng)思維和理念創(chuàng)新提升醫(yī)院醫(yī)保優(yōu)質(zhì)服務(wù)綜合能力。方法：組織醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，提高醫(yī)保從業(yè)人員政治和專業(yè)素養(yǎng)，加強醫(yī)療保險知識的培訓(xùn)和宣傳。通過改變工作作風(fēng)，簡化服務(wù)流程，加強醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)和管理，提高醫(yī)保服務(wù)效率。結(jié)果：醫(yī)療行為更加規(guī)范，用藥更加合理。醫(yī)保管理更加科學(xué)，費用控制收獲了一定成果。結(jié)論：系統(tǒng)思維和理念創(chuàng)新能提高醫(yī)院醫(yī)保人員主動優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識和效率，較好控制醫(yī)保費用不合理增長。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)保；創(chuàng)新性；優(yōu)質(zhì)服務(wù)；工作成效

社會保障體系建設(shè)的目標(biāo)是建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。作為醫(yī)保制度建設(shè)發(fā)展和地方基層醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員，要堅持以人民健康為中心，以完善醫(yī)院醫(yī)保分層目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保人綜合能力、專業(yè)效率和控制醫(yī)保費用不合理增長為宗旨［1］。我院根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)新醫(yī)保政策，提高新時代醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員修養(yǎng)。

1我國醫(yī)療保險現(xiàn)狀

中國的醫(yī)保費用有快速飆升的趨勢，原因一是疾病譜變化；二是醫(yī)療保險政策的改革，全民參保廣泛覆蓋，醫(yī)療報銷總額增值；三是城鎮(zhèn)新市民人口增加，救治醫(yī)療保險人數(shù)大幅度上升；四是社會老齡化人口增多；五是國家醫(yī)療保險保障制度化使得慢性病、腫瘤患者平均生命期延長。六是全國醫(yī)保結(jié)算異地就醫(yī)患者流動性大。七是人民日益增長的美好生活需要及健康保健意識不斷加強。八是國家開放二胎政策，導(dǎo)致參加醫(yī)療保險人數(shù)較快增長。九是科技發(fā)展日新月異，各種新型治療技術(shù)手段包括各類藥品及診療項目醫(yī)用材料不斷增加。為保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，不斷擴大基本醫(yī)療保險涵蓋范圍，成為必然。2015年，五部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，其中對公立醫(yī)院醫(yī)保控費提出了總體要求、綜合措施、問責(zé)機制以及組織實施要求［2］2017年06月28日國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，為下一步醫(yī)保改革指出了明確方向。

2創(chuàng)新性理論應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保工作管理的實踐

2.1加強醫(yī)保從業(yè)人員理論學(xué)習(xí)，提高專業(yè)化能力

定期組織醫(yī)院醫(yī)保辦人員認(rèn)真學(xué)習(xí)新醫(yī)保政策及醫(yī)療保險制度改革方針。分批參加常州市人社保障局舉辦的各種醫(yī)保政策解讀培訓(xùn)。舉辦全院醫(yī)務(wù)人員參加的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》和醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范的培訓(xùn)班，科室分層次組織培訓(xùn)，加大宣傳力度。成立工作學(xué)習(xí)微信群，人手一冊“新時代醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員修養(yǎng)”書籍，采取自學(xué)和定期小組心得體會交流相結(jié)合的方式，較快提升醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的政治和專業(yè)綜合能力。開展文化建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員道德素養(yǎng)。門診導(dǎo)醫(yī)臺提供答疑和資料發(fā)放，黨員義工和“連心橋”志愿者走進社區(qū)、工廠、學(xué)校、公園、基層衛(wèi)生服務(wù)中心，通過多渠道、多方式（義診、健康保險咨詢、講座、圖片、展板、短信、網(wǎng)絡(luò)）進行廣泛宣傳，將“全民醫(yī)保”普及到具體工作和日常生活中。

2.2改變作風(fēng)，倡導(dǎo)溝通協(xié)作，提高醫(yī)保優(yōu)質(zhì)服務(wù)效率

醫(yī)保人員著裝整潔，提前10-30分鐘上崗，態(tài)度和藹、熱忱細(xì)致服務(wù)，簡化辦理各種申報手續(xù)。認(rèn)真聆聽耐心答疑。增加友情提示（上下班時間，轉(zhuǎn)院、報銷手續(xù)，大病、慢性病、特殊病種用藥（靶向藥）申報資料、流程，異地就醫(yī)辦理說明等），采取網(wǎng)上一站式服務(wù)。及時與市社保中心，臨床科室，門診掛號、收費、住院處、出院結(jié)賬處溝通，協(xié)調(diào)解決病人就醫(yī)過程中的各種問題。醫(yī)保人員分工明確，相互協(xié)助。節(jié)約成本，借助電話、手機媒體提示醫(yī)保申報、報銷進展。縮短辦理時間，例如轉(zhuǎn)院報銷由原來30-45天縮短至10-20天，節(jié)約紙張50%（雙面留檔），提高了服務(wù)效率。

2.3合理制定醫(yī)院醫(yī)保管理層級目標(biāo)

成立以院黨委書記、院長為組長，分管院長為副組長、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、財務(wù)科、信息科為成員的醫(yī)院醫(yī)保管控領(lǐng)導(dǎo)小組。建立醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系，修訂完善制度。設(shè)立專門督導(dǎo)成員，規(guī)范診療項目醫(yī)用材料目錄。制定醫(yī)保月監(jiān)控考核獎罰機制，與各臨床科室簽署目標(biāo)責(zé)任書。建立醫(yī)務(wù)人員身份信息系統(tǒng)化管理維護、紀(jì)委全方位監(jiān)督談話制［3］。各部門制定科室目標(biāo)、制度、臨床路徑、治療組自我管理條例，形成“結(jié)余留用，超值分擔(dān)”相匹對的“獎勵與處罰”醫(yī)院醫(yī)保機制的責(zé)任制約。

2.4建立有效的醫(yī)院醫(yī)保項目管理制度

院醫(yī)保管控領(lǐng)導(dǎo)小組、紀(jì)委專職人員定期或不定期，對全院科室督導(dǎo)考核［4］。每月將評估結(jié)果公布于院內(nèi)網(wǎng)，對違規(guī)、超值科室及個人給予通報批評與目標(biāo)績效考核掛鉤，并書面提出分析、整改措施。規(guī)范高值耗材管理辦法，審批制度，信息系統(tǒng)錄入與臨床路徑接軌，定人、定期檢查考核。對大型檢查、過度檢查、治療加大信息權(quán)限監(jiān)管，大處方限制提醒標(biāo)識，合理控制藥占比。按照每年醫(yī)保總額費用數(shù)據(jù)為醫(yī)院總額超支的管理分析與改進提供有力的決策談判依據(jù)。將每年度某一類病超支趨勢較高，同該病相關(guān)的科室醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)，尋找超支原因（醫(yī)用材料、輔助用藥、重復(fù)檢查、抗菌藥物使用、高新技術(shù)、手術(shù)類別、醫(yī)生行為）后對各科室醫(yī)保費用定額進行重新調(diào)整。對藥品、耗材費用較高的病種科室進行評估考核分析，下一年度加強管控。對持續(xù)增長的藥品、耗材實行信息系統(tǒng)權(quán)限約束，并與科室負(fù)責(zé)人見面談話，加大核查審批力度，有獎有罰，提高工作積極性。對高新技術(shù)開展有成效科室和個人給予相應(yīng)的表彰獎勵［5］。比如，藥品收入每超過醫(yī)保費用控制指標(biāo)一個百分點，扣罰科室5%一級分配的績效工資；對完成指標(biāo)控制任務(wù)的科室，獎勵科室2-5%績效工資，醫(yī)生年終道德評比為優(yōu)。

3結(jié)果

抗生素DDD控制管理下2015年6月—12月與1017年6月—12月抗生素使用限量明顯下降。2015年1月—2017年12月城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費用情況人數(shù)增加，費用沒有明顯增加（見圖2），平均費用增長率明顯下降（見圖3）；2015年1月—2017年12月城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費用情況也在下降（見圖4），平均費用增長率明顯下降。2015年1月—2017年12月，門診收費人次、總費用情況增速放緩，見表1。

4結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保服務(wù)要“貼心”，申報材料、流程、注意事項提示須醒目。醫(yī)保管理要人性，多點理解，多點包容；多點交代，少一趟跑路。醫(yī)保有效管理規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［7］。醫(yī)保管理要“實效”，大病，特藥，耗材，生育保險責(zé)任人分類建檔、建群，共性問題-集體微信和QQ；個別問題-隨時單Call。加快構(gòu)建辦事效率，提高患者醫(yī)保服務(wù)滿意度。加大院內(nèi)外醫(yī)保政策廣泛宣傳，使醫(yī)療保險基金最大化用于患者。倡導(dǎo)醫(yī)保管理者時時監(jiān)管與動態(tài)督導(dǎo)相結(jié)合，以質(zhì)量、安全、效力為目標(biāo)，將管理創(chuàng)新理論應(yīng)用于日常工作中，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要意義［8］。

［參考文獻］

［1］王東進.新時代醫(yī)保研究要有新理念新境界新作為.中國醫(yī)療保險，2017.10（12）.1-4.

［2］張永強，藍志成.精準(zhǔn)施策付費成就和諧共贏——廣西柳州市深化醫(yī)療保險付費方式改革見成效［J］.人事天地，2017.18（10）：26-29

［3］鄭功成.理性促使醫(yī)保制度走向成熟-中國醫(yī)保發(fā)展歷程及“十三五”戰(zhàn)略［J］.中國醫(yī)療保險，2015.8（12）：9-13.

［4］黃華波.探討醫(yī)保經(jīng)辦管理一體化問題［J］.中國醫(yī)療保險，2017，10（1）：17-19.

［5］王東進.進一步深化醫(yī)保支付改革的再認(rèn)識［J］.中國醫(yī)療保險，2017.10（10）：1-4.

［6］張源，鄒志輝，賴永洪.廣州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院費用支付效果的實證研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（4）：275-278.

［7］陳金甫.醫(yī)保成本論：總額控制重在資源成本管理-兼談付費機制在資源配置中的作用［J］.中國醫(yī)療保險，2013.6（12）：8-9.

［8］玖文.“十三五”時期我國醫(yī)療保障展望［J］.中國醫(yī)療保險，2016.9（3）：18-20.

作者:華靜 華飛 薛暉 周敏 徐力元 巢愛東 朱寧 徐卉 姚池異 單位:常州市第一人民醫(yī)院