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［摘要］社保基金涉及弱勢群體的利益，是關(guān)乎國計民生、社會穩(wěn)定的一項重要經(jīng)濟(jì)制度，其管理和使用情況被政府以及社會各界廣泛關(guān)注。醫(yī)保基金作為社保基金中的重要組成部分，其主要用途是擴(kuò)大醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的規(guī)模、升級醫(yī)療設(shè)備、提高醫(yī)療水平，解決群眾的“看病難、看病貴”問題。然而在實際的管理中，基金管控制度不健全導(dǎo)致“騙保”事件頻發(fā)，正在瘋狂侵吞醫(yī)保資金。一些指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)方面的利益，經(jīng)常選用不正當(dāng)?shù)姆椒▉眚_取醫(yī)療保險基金，導(dǎo)致大量的醫(yī)保基金流失，情況非常嚴(yán)重。現(xiàn)行的醫(yī)保基金監(jiān)管和執(zhí)法手段不夠健全，無法及時有效地從根源上杜絕上述違法行為，違法行為出現(xiàn)后的執(zhí)法手段缺乏判定標(biāo)準(zhǔn)。隨著社會的不斷發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)保基金政策在實施的過程中會不斷出現(xiàn)新的問題和矛盾，亟須根據(jù)當(dāng)下的實際情況對政策加以修改和完善，以適應(yīng)當(dāng)下的發(fā)展環(huán)境。
［關(guān)鍵詞］社會保障基金管理；醫(yī)保；監(jiān)督管理
實施新的國家醫(yī)療保險制度對提高醫(yī)療衛(wèi)生水平以及解決“看病難、看病貴”的問題至關(guān)重要。隨著醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展，越來越多的人參加醫(yī)療保險，城市醫(yī)療保險、農(nóng)村新農(nóng)合保險的普及普惠程度越來越高。這實際上給醫(yī)療保障部門的醫(yī)療保險基金管理帶來了巨大的壓力和挑戰(zhàn)。建立一個良好的醫(yī)療保險制度對于提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)市場的競爭力和病人的忠誠度有著積極影響。醫(yī)療保險自建立到不斷健全、完善，已經(jīng)走過了十多年，然而隨著制度的改革，醫(yī)保基金監(jiān)管出現(xiàn)的問題也逐漸顯現(xiàn)。通過加強(qiáng)對醫(yī)保基金的有效監(jiān)督管理，為醫(yī)保基金安全提供充分的保障，才能實現(xiàn)確保整個醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展。本文將分析醫(yī)療保險基金管理中出現(xiàn)的問題，并提出了基于目前現(xiàn)實情況切實有效的改善對策。
1醫(yī)保基金管理存在的現(xiàn)狀
1．1醫(yī)保監(jiān)管體系不完善，監(jiān)管法律不健全
由于參保人數(shù)逐步增加，醫(yī)保管理工作的壓力越來越大。目前，醫(yī)保基金主管部門主要采用協(xié)議的方式對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施管理，人工核查作為管理的主要方式。醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)性較強(qiáng)、涉及環(huán)節(jié)多，同時定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣、數(shù)量多，住院患者數(shù)量龐大，導(dǎo)致監(jiān)管工作量大。監(jiān)管隊伍配置不足、管理職責(zé)分工不夠明確，采取的監(jiān)管手段也比較單一，難以滿足實際的需求。我國在醫(yī)保基金監(jiān)管方面制定了《中華人民共和國社會保險法》，但是缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中，規(guī)定通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內(nèi)容并沒有進(jìn)行明確的規(guī)定，主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現(xiàn)行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現(xiàn)有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)保基金行為的懲處，移交到公安機(jī)關(guān)，難以形成立案的標(biāo)準(zhǔn)。同時，違規(guī)成本低、懲罰措施落實不到位等原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店即使在受到懲罰后也可能出現(xiàn)再次違規(guī)的情況。乏力的監(jiān)管、不嚴(yán)的懲罰間接導(dǎo)致管理乏力，醫(yī)療保險基金的保障機(jī)制被弱化。
1．2騙取、套取醫(yī)保基金現(xiàn)象嚴(yán)重
我國新醫(yī)改推行以來，基本醫(yī)療保障制度對普惠民生的積極作用很大。然而，以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫(yī)保模式，使各地醫(yī)保資金在歸集和使用上存在差異且漏洞多。騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生，部分以盈利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫(yī)保基金。例如，借助他人信息身份、虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)保基金。尤其是少數(shù)定點醫(yī)院，為本身的經(jīng)濟(jì)效益，針對病人的一些騙保與套保現(xiàn)象視而不見，造成醫(yī)保基金支出壓力加大。很多參保對象存在故意拖延住院時間的現(xiàn)象，并采取重復(fù)檢查與治療等各種違規(guī)途徑，隨意透支醫(yī)保經(jīng)費。掛床騙保、冒名報銷、刷卡套現(xiàn)或購物等行為，正在瘋狂侵吞醫(yī)保資金。
1．3醫(yī)療保險管理執(zhí)法困難、相關(guān)部門間合作機(jī)制不健全
《社會保險法》僅規(guī)定了以欺詐、偽造證明材料手段騙取社會保險基金支出的對應(yīng)處罰規(guī)則，但是對具體哪些行為屬于“騙”國家層面還無法律法規(guī)給予細(xì)化，實踐中各部門對“騙”的含義、范圍、起點等還存有較大爭議。同時還存在行政監(jiān)管與協(xié)議管理、刑事司法的銜接還不夠流暢，行政監(jiān)管與協(xié)議管理的邊界還不夠清晰，涉嫌犯罪移送司法機(jī)關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)還不明確，部門間監(jiān)管難以形成合力、部門內(nèi)行政和經(jīng)辦監(jiān)管權(quán)責(zé)不清、上下部門間統(tǒng)籌不夠、監(jiān)管部門建立激勵約束機(jī)制不足、發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動作為不夠等問題。導(dǎo)致三部門間對騙保案件誰先誰后處理不明確，銜接轉(zhuǎn)換不通暢。
2完善醫(yī)保基金管理的建議
2．1完善監(jiān)管體系，強(qiáng)化醫(yī)保定點協(xié)議管理
加強(qiáng)醫(yī)療保障體系信息化建設(shè)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺，實現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院信息查詢共享，并將醫(yī)保卡、農(nóng)合卡使用情況計入個人誠信檔案，與報銷額度掛鉤。強(qiáng)化醫(yī)保定點協(xié)議管理，根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)的《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號文件，進(jìn)一步完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，重點對限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，明確對應(yīng)的違約行為。加強(qiáng)協(xié)議管理，加大查處力度；加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，構(gòu)建現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合，相補(bǔ)充，多維度，全覆蓋的檢查模式，完善醫(yī)保智能監(jiān)管平臺。加強(qiáng)“事前提示、事中提醒、事后處置”全過程監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保基金精算平衡管理；及時預(yù)警基金運行風(fēng)險，強(qiáng)化基金支出增速紅線，對于支出增速過快的省市縣和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開展定期約談，及時化解風(fēng)險。
2．2完善相關(guān)法律，強(qiáng)化制度建設(shè)，提高監(jiān)管人員專業(yè)水平
需要盡快出臺相關(guān)的法律法規(guī)，使得監(jiān)管工作有法可依。醫(yī)保基金監(jiān)管的各項工作需要有詳細(xì)的規(guī)定，對違規(guī)行為的懲處方案需要根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類設(shè)計。建立健全醫(yī)保基金舉報獎勵、誠信懲戒、醫(yī)保醫(yī)師、藥店藥師、內(nèi)控管理、要情處置等相關(guān)規(guī)章制度。加大政策宣傳力度，確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員充分了解政策，按照規(guī)定執(zhí)行。讓參保人員知曉醫(yī)保政策，保障合法利益。建立醫(yī)保行業(yè)自律組織；逐步組建醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)師協(xié)會、藥店協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會等組織，引導(dǎo)行業(yè)自我管理、自我約束、自我規(guī)范，積極推進(jìn)社會監(jiān)督力度。監(jiān)管部門要與時俱進(jìn)不斷更新監(jiān)管方式，可采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查同時監(jiān)管部門也要及時把相關(guān)違規(guī)問題反饋給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人，并形成文字通報。監(jiān)管人員的專業(yè)水平對醫(yī)保基金的管理有著重大的影響，需增強(qiáng)基金監(jiān)管工作人員的隊伍建設(shè)，嚴(yán)格根據(jù)業(yè)務(wù)職責(zé)來選取適合的人才，擇優(yōu)錄取。同時按照工作流程、工作特點以及業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢，加大對人才培養(yǎng)的力度。由于在監(jiān)管方面涉及的方面較為廣泛，工作人員通常需要有醫(yī)學(xué)、審計以及法律方面的知識。因此，需要增強(qiáng)其他專項技能培訓(xùn)，提升工作人員整體的素質(zhì)。增強(qiáng)實踐操作訓(xùn)練，能將理論運用到實踐當(dāng)中，從而提高醫(yī)保基金管理人員的業(yè)務(wù)水平。
2．3明確監(jiān)管主體責(zé)任，強(qiáng)化相關(guān)部門間的協(xié)調(diào)聯(lián)系
太多的監(jiān)管主體容易造成監(jiān)管交叉或重疊，監(jiān)管工作效率低下。同時職責(zé)混亂的監(jiān)管導(dǎo)致職位空白，監(jiān)管缺失。明確監(jiān)管主體職責(zé)，首先要明確區(qū)分監(jiān)管主體工作的權(quán)限，經(jīng)由專業(yè)的醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)事前與事后的工作，對醫(yī)保實施的整體過程進(jìn)行監(jiān)管。其次要增強(qiáng)各個監(jiān)管主體的溝通協(xié)作，共同監(jiān)管，建成健全的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。利用電子信息手段，將各類案件的詳細(xì)情況及時溝通、定期進(jìn)行視訊會議、文件傳閱等。同時，由于醫(yī)保基金管理內(nèi)容復(fù)雜、環(huán)節(jié)多鏈路長，涉及多個管理部門，因此需要相關(guān)參與部門應(yīng)積極探尋高效、高質(zhì)的開展協(xié)作工作的方法途徑，勇于打破與實際不符管理工作開展的政策局限，通過充分合理地利用現(xiàn)代化即時交流工具等途徑，不斷加強(qiáng)各部門間信息溝通，強(qiáng)化合作提升效率。要注重從醫(yī)療服務(wù)、報銷政策、藥物價格政策等方面進(jìn)行政策法規(guī)一體化探討，進(jìn)而為有效消除利用政策法規(guī)漏洞，騙取、挪用醫(yī)保基金的現(xiàn)象做好政策制度的保護(hù)。建立醫(yī)保基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議制度，建立部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，違規(guī)查處結(jié)果與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)注冊、醫(yī)師職稱評定、個人誠信記錄相掛鉤，提高違規(guī)成本。建立重大案件公安移送機(jī)制，加強(qiáng)與審計部門合作，共同打擊欺詐騙保行為。
3結(jié)語
在醫(yī)療改革的背景下，實施醫(yī)療保險制度有效地推動了中國醫(yī)療體系的發(fā)展，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。同時，在一定程度上減輕了廣大人民群眾的經(jīng)濟(jì)和心理壓力。目前在實際發(fā)展的過程中，許多醫(yī)療保障部門在實施醫(yī)療保險基金管理制度方面仍然存在問題，在后續(xù)具體實施的過程中，醫(yī)療保障部門必須朝著提高醫(yī)療人員、醫(yī)療保險管理人員的專業(yè)素質(zhì)、加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的推廣、設(shè)立醫(yī)療保險審查機(jī)構(gòu)等方向發(fā)展。醫(yī)保基金安全監(jiān)管工作是一項長期而艱巨的任務(wù)，醫(yī)保基金監(jiān)管的工作影響著醫(yī)保基金的收支平衡，以及醫(yī)療保險制度的健康運行。隨著醫(yī)療服務(wù)和管理范圍的不斷擴(kuò)大，對醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的要求和挑戰(zhàn)，需要協(xié)調(diào)各相關(guān)部門發(fā)揮作用，搭建健全的醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)，以實現(xiàn)醫(yī)保基金服務(wù)社會能力的全面提高。
作者：曾勤 單位：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院
醫(yī)療保險基金管理篇2
近年來，隨著醫(yī)保制度的不斷完善，對解決百姓看病難題發(fā)揮了積極作用。同時，醫(yī)保基金在運行過程中也暴露出了一些問題，如擅自挪用醫(yī)保基金，超藥品目錄用藥、以物代藥等侵蝕、濫用醫(yī)保基金的問題層出不窮，導(dǎo)致醫(yī)保資金更為緊張，不利于發(fā)揮醫(yī)保基金服務(wù)于人民群眾的積極作用。因此，通過對醫(yī)保基金管理中的問題進(jìn)行分析，并采取積極措施規(guī)范管理，對于解決看病難、看病貴等社會問題就有重要意義。
一、加強(qiáng)醫(yī)保基金運行管理的重要性
醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”“救命錢”，守護(hù)好醫(yī)保基金，確保醫(yī)療保險事業(yè)的穩(wěn)健可持續(xù)性發(fā)展，離不開醫(yī)療保險基金的安全有效運行。只有加強(qiáng)醫(yī)療保險基金制度建設(shè)，落實醫(yī)保基金的監(jiān)管，優(yōu)化基金會計核算管理等作為醫(yī)保基金事業(yè)發(fā)展的重要工作，并推動醫(yī)保基金各項政策法規(guī)落到實處，預(yù)防醫(yī)保基金流失，從而最大程度的維護(hù)參保群眾的醫(yī)保權(quán)益，達(dá)到醫(yī)保基金運行管理健康穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)保基金規(guī)范運行，有助于保障資金的安全，防范資金被人為占用和挪用，保證醫(yī)保資金全部用于公共醫(yī)療服務(wù)，同時，有助于保障醫(yī)生用藥的規(guī)范性和醫(yī)德建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)生提高用藥規(guī)范性和合理性，避免醫(yī)院為了追逐利潤而使用大處方，提高醫(yī)保資金的覆蓋面和使用效益。
二、醫(yī)保基金運行管理中存在的問題
（一）醫(yī)療服務(wù)管理模式滯后
有些醫(yī)保基金運行管理部門，缺乏內(nèi)部控制意識，導(dǎo)致基金管理規(guī)范化、法制化建設(shè)存在于表面流于形式，不具有約束力；在醫(yī)療服務(wù)過程中涉及諸多環(huán)節(jié)，如經(jīng)辦服務(wù)觸角延伸不足，未打通服務(wù)群眾“最后一公里”，經(jīng)辦服務(wù)局限于縣級醫(yī)保大廳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心效能不足，不能為群眾提高便捷的醫(yī)保服務(wù)；在手工報銷過程中所產(chǎn)生的往返車費、誤工費、票據(jù)及清單打印費以及結(jié)算周期長等現(xiàn)象，給參保群眾帶來負(fù)擔(dān)和麻煩，同時降低了對經(jīng)辦服務(wù)部門的滿意度。由于宣傳工作不到位，參保群眾對醫(yī)保政策知曉少，參保意識薄弱且沒有強(qiáng)制性措施，低保、特困、建檔立卡貧困戶參保不積極，尤其是城市低保人員，社區(qū)與管理單位相互交叉，形成“兩不管地帶”。
（二）醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)管不力
醫(yī)療保障基金的使用是以堅持以人民健康為中心，對全民實行全覆蓋，維護(hù)參保人的醫(yī)療保障的合法權(quán)益。但在其執(zhí)行過程中各地仍存在著不同程度的問題，對醫(yī)療保障基金仍缺乏有效的監(jiān)管，仍存在著欺詐騙保的行為，面對復(fù)雜的監(jiān)管形勢缺乏足夠的監(jiān)管能力，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保障基金的安全有效使用，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金的監(jiān)管迫在眉睫。首先，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的同時，會質(zhì)疑醫(yī)保經(jīng)辦部門在設(shè)置對總額控制、清算等是否合理，基金支付是否及時到位，加之為了提高自身的經(jīng)濟(jì)效益，就會存在參保群眾看病貴，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)會通過虛假宣傳、以體檢、免費醫(yī)療等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，不符合入院指征的參保人員收治入院，如高血壓、小兒肺炎、單純急性支氣管炎等患者，這些行為在加大醫(yī)保基金統(tǒng)籌范圍的同時騙取醫(yī)保基金，增加了醫(yī)保基金支付的壓力。其次，醫(yī)保基金監(jiān)管技術(shù)落后，醫(yī)療經(jīng)辦部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩者有各自的醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療信息系統(tǒng)，而兩者之間只是進(jìn)行了數(shù)據(jù)交換的搭建，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法實現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理追蹤，無法快速判斷其醫(yī)療服務(wù)的有效性。還存在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管難度大與監(jiān)管手段不足之間的矛盾，監(jiān)管手段的單一，信息化智能監(jiān)管的剛剛起步，與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”要求還有很大差距。最后，醫(yī)療保障基金的內(nèi)部控制制度只是存在于表面，并未有效的被執(zhí)行，內(nèi)部控制制度的框架范圍大，并未對其進(jìn)行細(xì)化，未把責(zé)任落實到人。這些問題都是存在于監(jiān)管力度薄弱，對其未能及時發(fā)現(xiàn)。
（三）醫(yī)保基金財務(wù)核算管理不規(guī)范
1．會計核算方式單一。按照醫(yī)保基金運行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，在基金財務(wù)核算中是以收付實現(xiàn)制核算為基礎(chǔ)，而這種核算方式并不能全面真實的反映當(dāng)期醫(yī)保基金的實際收支結(jié)余。比如，在進(jìn)行醫(yī)保基金數(shù)據(jù)運行分析時，財務(wù)數(shù)據(jù)并不能真實地反映出當(dāng)期醫(yī)保基金整體信息的運行情況，并不能給業(yè)務(wù)部門提高有價值的參考，還需要財務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)查詢以及數(shù)據(jù)還原，加大了工作難度，僅能反映了醫(yī)保基金的預(yù)算執(zhí)行情況。在給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算及年度清算時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要先行墊付資金，醫(yī)保再按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算支付，存在著業(yè)務(wù)發(fā)生期間的差異，醫(yī)保基金的支出滯后，不能真實地反映醫(yī)保基金的當(dāng)期實際收支結(jié)余情況，不能有效的實施對醫(yī)保基金的管理。同時，在編制醫(yī)保基金預(yù)算時沒有可參考的有價值的財務(wù)信息，編制難度大，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，致使醫(yī)保基金預(yù)算形同虛設(shè)。2．財務(wù)一體化實施不理想。在醫(yī)保改革過程中，大部分地區(qū)醫(yī)保單位已進(jìn)行了醫(yī)保基金財務(wù)業(yè)務(wù)一體化建設(shè)，是一種新型的財務(wù)會計核算管理方式，實現(xiàn)了醫(yī)保基金在信息平臺中業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的有效連接，實現(xiàn)了業(yè)務(wù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的信息共享。但是，在實施過程中，并沒有達(dá)成財務(wù)與業(yè)務(wù)之間的平衡協(xié)調(diào)問題，存在的問題也隨之而來。比如在財務(wù)業(yè)務(wù)一體化實施過程中，相關(guān)工作人員的工作方式并沒有及時調(diào)整，財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)之間存在著信息不能及時共享，對于全體人員并沒有進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，導(dǎo)致工作并不能得到有效進(jìn)展，并不能有效地發(fā)揮財務(wù)業(yè)務(wù)一體化的作用，從而影響整個醫(yī)保基金運行的效能。
（四）醫(yī)保基金的籌集不到位
現(xiàn)階段，社會醫(yī)療保險的籌集模式為各方資金繳納的，以財政稅收為主，政府補(bǔ)貼為輔，覆蓋大部分人口，然而，醫(yī)保基金征繳率仍偏低，部分單位存在不繳納醫(yī)療保險費用。比如，有些經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)在給職工參保時并沒有做到全部納入，存在欠繳未繳，繳費不及時，使其職工不能享受或不能及時享受醫(yī)療保險待遇；而經(jīng)濟(jì)效益差的企業(yè)，對于職工參保更是無能為力；還有些單位及個人對醫(yī)保基金政策的不了解，存在著顧慮，導(dǎo)致部分醫(yī)保基金不能得到籌集。
（五）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力薄弱
隨著醫(yī)保事業(yè)的不斷改革，參保人所要求服務(wù)質(zhì)量的不斷提升，對醫(yī)保經(jīng)辦力量的要求也在逐漸擴(kuò)大，而從現(xiàn)階段醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)的整體運行來看，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的專業(yè)人員相對缺乏，相關(guān)崗位的工作人員專業(yè)技能不足，不能滿足新形勢下的工作需要，專業(yè)崗位對所要掌握的政策法規(guī)不到位，醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)分析能力欠缺，經(jīng)辦服務(wù)人員的服務(wù)意識淡薄，無法高效的維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，導(dǎo)致服務(wù)群眾滿意度降低。
三、改進(jìn)醫(yī)保基金運行管理的對策建議
（一）加強(qiáng)制度建設(shè)并優(yōu)化管理模式
1．構(gòu)建“1+2+3+N”醫(yī)保便民服務(wù)體系。“1”個醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口，打破業(yè)務(wù)壁壘，實行“一窗式”受理，實現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”。“2”級醫(yī)療機(jī)構(gòu)+企業(yè)醫(yī)保服務(wù)站，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作服務(wù)站實行醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗式”受理，同時與醫(yī)院業(yè)務(wù)相融合，建立起“一窗受理、分類辦理、綜合服務(wù)”的醫(yī)保經(jīng)辦模式；企業(yè)醫(yī)保服務(wù)站可以承辦本單位職工增減員、單位信息修改、繳費基數(shù)申報等業(yè)務(wù)，解決企業(yè)員工醫(yī)保訴求，實現(xiàn)員工零跑腿。“3”基層醫(yī)保服務(wù)站織密醫(yī)保網(wǎng)底，做到深化簡政放權(quán)，放管結(jié)合，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，建設(shè)縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層延伸，能夠在醫(yī)保工作服務(wù)站受理辦理的醫(yī)保業(yè)務(wù)全部下沉到醫(yī)保服務(wù)站，做到“能放必放、應(yīng)放必放”，建設(shè)“群眾家門口”的醫(yī)保服務(wù)窗口，解決醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”的問題，切實提高醫(yī)保服務(wù)便捷性。“N”位基層醫(yī)療人員發(fā)揮醫(yī)保“兩大員”職能。基層醫(yī)療人員依托家庭簽約醫(yī)生平臺，使醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保服務(wù)兩者有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮其作為醫(yī)保政策宣傳員、醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦員的兩大職能。2．梳理業(yè)務(wù)流程，精簡辦理程序，提高“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等“不見面”醫(yī)保業(yè)務(wù)，非即時辦結(jié)事項經(jīng)辦時限合理縮減，申辦材料精簡。建立信息交互平臺，對于手工報銷醫(yī)療費到賬即時提醒，對于非即時辦結(jié)事項處理完畢及時告知。建設(shè)和引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)保基金核算信息系統(tǒng)，能夠達(dá)到無需參保群眾提交紙質(zhì)材料就可辦理手工報銷醫(yī)療費，推動信息化建設(shè)，打造“智慧醫(yī)保”，提高服務(wù)質(zhì)量及辦事效率。建立健全信息共享機(jī)制，及時掌握準(zhǔn)確、完整的貧困人員信息數(shù)據(jù)，確保四類貧困人員參保全覆蓋、走訪全覆蓋、慢性病排查全覆蓋，確保醫(yī)保扶貧政策落實到每一個人。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，可采取實地宣傳，可以舉辦各種醫(yī)保政策宣傳活動，發(fā)放宣傳手冊，免費群眾體檢，接受醫(yī)保政策咨詢，保證宣傳效果；媒體宣傳，可利用地方醫(yī)保微信公眾號、地方新聞以及新媒體等平臺，發(fā)布醫(yī)保政策文章；利用材料宣傳，制作醫(yī)保政策宣傳視頻，印制《醫(yī)保服務(wù)“碼”上知道》宣傳頁，制作醫(yī)保征繳明白紙，利用“村村響”廣播多渠道進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，提高醫(yī)保政策的知悉率。
（二）健全內(nèi)控制度強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管
1．醫(yī)保經(jīng)辦部門要主動履職，服務(wù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。嚴(yán)格執(zhí)行上級政策文件，確保上級文件精神在各地方落實落地，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定執(zhí)行；在服務(wù)患者的過程中，不把職責(zé)當(dāng)權(quán)力，做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金預(yù)撥、結(jié)算、審批等工作，不拖、不卡、及時撥付，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金正常運轉(zhuǎn)，讓地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)安心、放心。同時，要探索醫(yī)藥價格服務(wù)，為民辦實事，可以建立藥品、試劑、耗材數(shù)據(jù)庫，達(dá)到價格監(jiān)管全覆蓋，確保百姓用上降價藥品，切實減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。并綜合利用醫(yī)保基金的日常檢查、專項檢查、年度考核等方式，持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項治理活動，對欺詐騙保行為采取“零容忍”的態(tài)度，加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查力度，對查實的違法違規(guī)問題，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。發(fā)揮新聞媒體正面宣傳和輿論監(jiān)督作用，營造社會監(jiān)督氛圍，提高群眾對打擊欺詐騙保的知悉率，對典型問題和案例公開曝光，形成曝光一批、警示一片的社會氛圍。2．引進(jìn)或建設(shè)先進(jìn)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，做到數(shù)據(jù)的無縫對接，達(dá)到醫(yī)療信息的數(shù)據(jù)資源共享，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)的有效追蹤，提高對醫(yī)療保障基金的監(jiān)管效能。同時可以探索社會監(jiān)督的有效途徑，通過組織專家評議、群眾監(jiān)督舉報等方式，動員社會各方面力量參與醫(yī)療保險監(jiān)督工作，不斷提高監(jiān)督實效。可以進(jìn)一步暢通舉報投訴渠道，做到及時處理各類問題。3．制定有效的醫(yī)療保障基金內(nèi)部控制制度，壓實工作責(zé)任，責(zé)任落實到人。落實《打擊欺詐騙保醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法》，落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，將智能監(jiān)控應(yīng)用納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，有效執(zhí)行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。
（三）優(yōu)化醫(yī)保基金財務(wù)會計核算管理
為切實使醫(yī)保基金數(shù)據(jù)運行分析得到有效利用，規(guī)范醫(yī)療保險基金會計核算，推進(jìn)收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合，確保財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)一致，可以全面真實的反映醫(yī)保基金當(dāng)期的收益情況，更有利于相關(guān)人員做好醫(yī)保基金的預(yù)算編制工作，進(jìn)一步提高會計信息的質(zhì)量。同時，在醫(yī)保基金財務(wù)業(yè)務(wù)一體化的實施過程中，醫(yī)保經(jīng)辦部門要重視加強(qiáng)全體人員的工作方式的轉(zhuǎn)變，要適應(yīng)新型財務(wù)業(yè)務(wù)管理模式，定期對全體人員進(jìn)行醫(yī)保政策制度和醫(yī)保信息平臺的系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使其全面掌握財務(wù)與業(yè)務(wù)流程，有效地提升全體工作人員的綜合素質(zhì)，充分發(fā)揮財務(wù)業(yè)務(wù)一體化的作用，從而保障醫(yī)保基金事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。
（四）豐富醫(yī)保基金籌集方式
要深化醫(yī)保基金制度改革，可以提升不同地區(qū)之間的統(tǒng)籌層級實現(xiàn)統(tǒng)一，提升參保率，達(dá)到全民皆保。同時積極采取多項措施，對醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳，動員符合具有參保能力的企業(yè)積極參保，營造全民參保氛圍。深入社區(qū)、人流密集地發(fā)放醫(yī)保政策宣傳頁、利用微信公眾號網(wǎng)上推送醫(yī)保政策，于醫(yī)保服務(wù)大廳、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等場所設(shè)置醫(yī)保政策宣傳展板，讓醫(yī)保政策真正宣傳到千家萬戶。對效益較差的企業(yè)，采取緩繳或制定計劃，逐步擴(kuò)面等，扶持參保，從而擴(kuò)大醫(yī)保基金覆蓋面，使醫(yī)保基金逐步覆蓋城鎮(zhèn)的每個角落。
（五）加強(qiáng)任務(wù)管理和績效考核
配齊配強(qiáng)干部隊伍，完善選人用人機(jī)制，可以以黨建為統(tǒng)領(lǐng)，探索建立“黨建+”綜合考核機(jī)制的醫(yī)保制度體系。通過開展多指標(biāo)的績效考核，從而實現(xiàn)黨建工作與業(yè)務(wù)工作可量化、可監(jiān)督、易考核，并以定期調(diào)度、每半年考核的方式，強(qiáng)化各分管負(fù)責(zé)人職責(zé)，壓實責(zé)任。通過員工培訓(xùn)、引進(jìn)專業(yè)領(lǐng)域高科技人才、考核約束、激勵獎懲、廉政教育，切實打造一支忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)摹搬t(yī)保鐵軍”。避免權(quán)力運行“體外循環(huán)”，打破業(yè)務(wù)界限，實行全員上崗，推行多項服務(wù)“一窗式受理”。落實首問負(fù)責(zé)制，制定熱線工作制度，壓實工作責(zé)任。可以通過醫(yī)保公眾號設(shè)置進(jìn)行網(wǎng)上問卷調(diào)查，及時掌握群眾關(guān)心的相關(guān)醫(yī)保政策信息，同時進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)滿意度測評，制作醫(yī)保服務(wù)滿意度調(diào)查問卷，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，不斷提升群眾滿意度。
四、結(jié)束語
綜上所述，新時期醫(yī)療保障工作在立足醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)過程中所存在的痛點難點，從源頭改革服務(wù)模式，不斷探索創(chuàng)新，完善政策，加強(qiáng)監(jiān)管，優(yōu)化服務(wù)，推動基層醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化水平。因此，各地相關(guān)部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保重點領(lǐng)域改革，進(jìn)一步發(fā)掘定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理的內(nèi)生動力，推動醫(yī)療保障事業(yè)安全穩(wěn)定運行。
作者：栗青云
醫(yī)療保險基金管理篇3
一、引言
醫(yī)療保險基金管理是醫(yī)療保障體系的“心臟”，醫(yī)療保障體系能否可持續(xù)、穩(wěn)步運轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險基金管理水平、管理模式所決定，它不僅保障具體的參保人員是否能夠及時、有效地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，甚至從宏觀角度而言，事關(guān)全社會最基本的民生保障，因此有必要對醫(yī)療保險基金的風(fēng)險防范進(jìn)行探索。
二、文獻(xiàn)綜述
(一)醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范方面
李建梅(2000)認(rèn)為疾病風(fēng)險是醫(yī)保基金風(fēng)險主要風(fēng)險,因此降低疾病風(fēng)險就能減少醫(yī)保基金的風(fēng)險，故而應(yīng)當(dāng)事前就進(jìn)行控制，通過多種途徑減少參保人員患疾病的風(fēng)險，從根源處來減少醫(yī)保基金的風(fēng)險[1]；羅健（2014）通過多方面研究醫(yī)療保險基金當(dāng)前所存在的問題，以及問題背后深層次的原因來探討如何完善我國醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范[2]；馬丹旦(2020)認(rèn)為醫(yī)療保險基金是否會出現(xiàn)較大風(fēng)險與醫(yī)療保險基金管理水平是緊密相連的，提出我國應(yīng)加大醫(yī)療保險基金風(fēng)險管理力度，對可能存在的醫(yī)療保險基金風(fēng)險及時采取有效風(fēng)險防范措施，進(jìn)而確保醫(yī)療保險基金安全穩(wěn)定運行[3]。
(二)醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展方面
孫金婷(2011)提出為了確保基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步提升我國醫(yī)療保險資源配置的效率，認(rèn)為有必要對基金管理體制和機(jī)制進(jìn)行改革[4]。王艷茹(2021)分析了當(dāng)前醫(yī)療保險基金監(jiān)管中所存在的問題和原因，進(jìn)一步提出了一系列管理對策，如建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)管法治體系和監(jiān)管隊伍，建立聯(lián)防聯(lián)控體制機(jī)制，不斷提升醫(yī)療保險基金的使用效率,為醫(yī)療保險基金的安全與可持續(xù)發(fā)展提供強(qiáng)有力的保障[5]。
三、醫(yī)療保險基金風(fēng)險的內(nèi)涵及分類
醫(yī)療保險基金風(fēng)險是指在籌集、投資和支付醫(yī)療保險基金的過程中，可能發(fā)生并產(chǎn)生負(fù)面影響的非預(yù)期或非計劃的事件和損失發(fā)生的不確定性。醫(yī)療保險基金風(fēng)險種類頗多，目前，我國主要存在以下三種分類方法：
(一)基于基金運行過程進(jìn)行劃分
可分為融資風(fēng)險、支付風(fēng)險和投資風(fēng)險。融資風(fēng)險極其容易受到社會經(jīng)濟(jì)的影響，支付風(fēng)險是決定醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的最重要因素，是三大風(fēng)險中最重要的，也是最難控制的風(fēng)險。而投資風(fēng)險是風(fēng)險現(xiàn)象在投資過程中的表現(xiàn)，它隨著投資活動的進(jìn)展而變化。不同投資階段的風(fēng)險性質(zhì)和結(jié)果也不同，具體而言，投資風(fēng)險是指從決定投資開始一直到投資結(jié)束的整個期間，由于社會經(jīng)濟(jì)或者其他多方面因素的影響，使得投資回報率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于投資前預(yù)期回報率。
(二)基于風(fēng)險類型進(jìn)行劃分
可分為道德風(fēng)險、操作風(fēng)險、制度風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險。操作風(fēng)險是指在制定或操作相關(guān)資金籌集、支付計劃時可能發(fā)生的風(fēng)險；制度風(fēng)險主要是基于醫(yī)療保險制度或相關(guān)制度發(fā)生變化所導(dǎo)致的風(fēng)險；財務(wù)風(fēng)險主要是指醫(yī)療保險基金增值和保值存在預(yù)設(shè)偏差，從而造成基金損失；道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)提供者與享受者通過各種方式讓醫(yī)療費用不合理增加，從而造成基金使用的浪費。
(三)基于醫(yī)療保險制度進(jìn)行劃分
可分為系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險和系統(tǒng)外風(fēng)險。系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險是由于規(guī)章制度存在一定的問題從而出現(xiàn)的風(fēng)險，在日常運行過程中，通過不斷完善相關(guān)規(guī)章制度能減少系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險；系統(tǒng)外風(fēng)險是基于外部環(huán)境所產(chǎn)生的風(fēng)險，例如當(dāng)?shù)卣巍⒔?jīng)濟(jì)、金融、法律、文化和其他社會環(huán)境等等都可能影響整個制度的設(shè)計與具體運行。
四、醫(yī)療保險基金風(fēng)險運行現(xiàn)狀
醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理風(fēng)險存在于整個醫(yī)保基金運行的方方面面，參保人員資金的收集與支付，參保人員的個人信息等等，高效的管理有力保障醫(yī)療保險基金的安全與統(tǒng)一，能直接影響參保人員是否能獲取、享受福利。
(一)業(yè)務(wù)經(jīng)管風(fēng)險特點
首先,經(jīng)管周期長。從嚴(yán)格的時間期限來看,醫(yī)療保險對參保人的健康狀況進(jìn)行了全生命周期的管理，管理周期可長達(dá)100年[6]。其次,服務(wù)對象數(shù)額龐大。醫(yī)療保險是社會最基本的民事福利，籌資需要高效整合資源，因此籌資應(yīng)當(dāng)遵循“大數(shù)定律”。醫(yī)療保險服務(wù)對象涉及面廣，急劇增加的服務(wù)量、極具復(fù)雜的需求量使得管理工作難度較高。再次,業(yè)務(wù)管理的復(fù)雜性。醫(yī)療保險適用人群廣、種類多、提供的服務(wù)具有多樣性，使得對醫(yī)療保險管理較為復(fù)雜，再加之醫(yī)療保險管理并非一朝一夕之事，而是長期持續(xù)的事情，因此維持其運轉(zhuǎn)需要相對嚴(yán)謹(jǐn)與適用性持久的管理制度、強(qiáng)大的信息系統(tǒng)予以支撐，以便于準(zhǔn)確的記錄參保人在整個參保期間的所有信息，并隨著社會發(fā)展，社會各方面信息聯(lián)動，對醫(yī)療保險管理要求會逐步提高，因而其面臨的管理風(fēng)險也將愈發(fā)復(fù)雜。最后，信息安全已經(jīng)成為當(dāng)今重點問題。如果醫(yī)療保險信息管理出現(xiàn)錯誤，將直接影響參保人是否能享受相應(yīng)權(quán)益與福利，長此以往，將會嚴(yán)重影響醫(yī)療保險資金的安全，以及群眾對醫(yī)保資金的認(rèn)可度。基于醫(yī)保基金的特點，對醫(yī)療保險基金的管理成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)。如果醫(yī)療保險基金出現(xiàn)重大風(fēng)險和損失，將會引起社會的廣泛關(guān)注和反響。
(二)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險體現(xiàn)
1.業(yè)務(wù)操作風(fēng)險。是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定或者業(yè)務(wù)流程辦理業(yè)務(wù)，從而對醫(yī)療保險基金造成的風(fēng)險。主要體現(xiàn)在以下幾個方面:首先，業(yè)務(wù)流程涉及缺陷所引發(fā)的風(fēng)險。長期以來，在醫(yī)保工作辦理過程中存在一些普遍情況，例如不重視執(zhí)行過程與執(zhí)行方式，不重視相配套管理服務(wù)的提升，以至于目前未能形成統(tǒng)一規(guī)范的業(yè)務(wù)流程。其次，經(jīng)辦人員職業(yè)素養(yǎng)引發(fā)的風(fēng)險。部分經(jīng)辦人員責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)水平較差，制度意識淡薄，在經(jīng)辦過程中不嚴(yán)格檢查、不嚴(yán)格核實、不正確的記錄等等導(dǎo)致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在相應(yīng)的風(fēng)險，而這些風(fēng)險往往與經(jīng)辦人員的職業(yè)素養(yǎng)息息相關(guān)。以上均屬于企業(yè)內(nèi)部的經(jīng)營風(fēng)險，一般情況下，通過提升經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)素養(yǎng)，完善經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，完全可以避免和糾正上述風(fēng)險。再次，外部因素導(dǎo)致的風(fēng)險。主要是指來自外界的一些欺詐因素，例如部分參保者利用制度、程序存在的缺陷進(jìn)行騙取醫(yī)保，且經(jīng)辦人員又未能及時發(fā)現(xiàn)，從而使得外部風(fēng)險因素成功入侵內(nèi)部管理。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)技術(shù)保障風(fēng)險。是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)、通信系統(tǒng)等信息技術(shù)支撐平臺存在問題，影響業(yè)務(wù)辦理正常運轉(zhuǎn)，從而產(chǎn)生的風(fēng)險。當(dāng)前醫(yī)療保險代理機(jī)構(gòu)的管理是通過信息技術(shù)平臺進(jìn)行管理，信息技術(shù)平臺已經(jīng)逐步成為管理的工具，一旦工具存在問題，那么管理也會淪陷，相對應(yīng)，信息技術(shù)平臺所存在的風(fēng)險會逐步轉(zhuǎn)化為管理運行中存在的風(fēng)險，隨著管理得越發(fā)復(fù)雜化，信息技術(shù)的風(fēng)險也會同步增加，例如系統(tǒng)在運行過程中存在的漏洞，修復(fù)時間存在滯后性；管理的日發(fā)復(fù)雜化使得經(jīng)辦機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)對系統(tǒng)的開發(fā)，而忽略系統(tǒng)的維護(hù)，實際工作中維護(hù)系統(tǒng)往往帶來的是業(yè)務(wù)的暫停辦理，而暫停辦理又會導(dǎo)致一系列其他的風(fēng)險。3.醫(yī)療保險經(jīng)營者道德風(fēng)險。是指經(jīng)營者在日常經(jīng)營過程中違反醫(yī)療保險政策法規(guī)或職業(yè)道德，從而造成醫(yī)療保險資金損失的風(fēng)險[7]。改革開放以來，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求迫切需要擴(kuò)大。目前，醫(yī)療收費過高、亂收費的現(xiàn)象在內(nèi)地極為普遍。醫(yī)生使用他們的處方權(quán)利，盡最大努力銷售藥物，拋棄了所有的醫(yī)學(xué)道德和行為準(zhǔn)則。醫(yī)院和醫(yī)療保險中心的目標(biāo)有時是相反的。醫(yī)院希望從經(jīng)濟(jì)效益出發(fā)開更多的藥，而醫(yī)療保險中心負(fù)責(zé)控制藥品的開藥。這兩者相互矛盾。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)往往沒有足夠的人力去逐個監(jiān)控醫(yī)院。即使他們這樣做了，他們也經(jīng)常是“外行”，很難判斷醫(yī)療領(lǐng)域是否存在違規(guī)行為。沒有醫(yī)生的配合，調(diào)查取證就不容易。
五、醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險的防范機(jī)制探索
(一)劃分職責(zé)范圍，嚴(yán)格按流程辦事
1.嚴(yán)格履行授權(quán)制度。授權(quán)適用分管領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)和主管領(lǐng)導(dǎo)直接授權(quán)相結(jié)合的授權(quán)模式，在日常業(yè)務(wù)操作中嚴(yán)格堅持授權(quán)制度，經(jīng)辦人員以及分管領(lǐng)導(dǎo)、主管領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)范圍，各崗位經(jīng)辦人員在工作時須由各自分管領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)其進(jìn)行操作，特殊情況也可以由主管領(lǐng)導(dǎo)直接授權(quán)進(jìn)行業(yè)務(wù)操作，但由主管領(lǐng)導(dǎo)直接授權(quán)的情形在得到主管領(lǐng)導(dǎo)同意授權(quán)后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行信息備存。2.重點崗位推行責(zé)任制衡制度。各崗位人員被授權(quán)的,應(yīng)當(dāng)時刻明確自己崗位職責(zé)，業(yè)務(wù)操作密碼是唯一身份認(rèn)證，一旦出現(xiàn)問題，將會責(zé)任倒退追究第一責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任，因此崗位人員在日常工作中要十分重視自己的業(yè)務(wù)操作密碼，不得隨意泄漏自己的密碼，要樹立防止他人盜用的意識，停止操作機(jī)器時必須先行退出系統(tǒng)，防止他人私下操作。第一，定期檢查自己以規(guī)避風(fēng)險。堅持機(jī)構(gòu)內(nèi)部相互制衡的原則，嚴(yán)格依據(jù)流程辦事，各部門各崗位認(rèn)證履行崗位職責(zé)。第二，檢查醫(yī)保基金支付情況。醫(yī)療保險基金的正常支付是否由業(yè)務(wù)部門根據(jù)發(fā)生的費用進(jìn)行初步審核，并按金額和審批權(quán)限分級審批；最后，對內(nèi)部控制進(jìn)行評價和監(jiān)督。在內(nèi)部系統(tǒng)中嚴(yán)格審查相應(yīng)資料，不定時巡查已辦理業(yè)務(wù)是否合規(guī)，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，并定期開展情況評析，對檢查結(jié)果進(jìn)行分析與總結(jié)，并提出改進(jìn)建議。3.利用信息管理,降低業(yè)務(wù)操作風(fēng)險。可以通過在系統(tǒng)中設(shè)置權(quán)限的方式實時監(jiān)控相關(guān)業(yè)務(wù)操作，對基金運轉(zhuǎn)進(jìn)行統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理。信息管理系統(tǒng)定期更換所有密碼，嚴(yán)格實施密碼維護(hù)和保管制度。禁止任何用戶將密碼任何形式留存和記錄于業(yè)務(wù)操作的電腦之中，以免發(fā)生密碼被盜的情況，從而影響基金的運行，從而造成不良影響。設(shè)置專門崗位、專人對崗位負(fù)責(zé)人進(jìn)行計算機(jī)操作培訓(xùn)，隨時維護(hù)密碼和操作系統(tǒng)的安全[8]。
(二)科學(xué)合理設(shè)置收入比例,規(guī)避相關(guān)收入風(fēng)險
現(xiàn)行醫(yī)保繳費基數(shù)通常是參照員工工資總額，以公司統(tǒng)一繳費的方式能較大程度地降低收取費用的難度[9]。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保現(xiàn)行諸多有效優(yōu)惠政策，比如退休職工免繳相關(guān)費用，且與正常繳費職工一樣享受同等保險待遇。醫(yī)療保險制度是長期的機(jī)制，繳費金額和繳費年限是不能確定的[10]。這是根據(jù)被保人個人的健康因素等決定的，故需要將壽險的精算和醫(yī)療賠付兩者融合，從而達(dá)到長期的穩(wěn)健運行和收支平衡的良性格局。
(三)不斷完善基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn),降低基金支出風(fēng)險
一方面，組建保險基金監(jiān)督部門，針對醫(yī)保預(yù)算編制、審核和批復(fù)，醫(yī)保預(yù)算的執(zhí)行和調(diào)整等全過程施行監(jiān)督[11]。另一方面，醫(yī)保基金的運行具有排他性，根據(jù)地域資源不同，該地區(qū)的居民體質(zhì)也不盡相同，因此不同地區(qū)的收支也不同，建設(shè)資金預(yù)算數(shù)據(jù)庫，降低基金支出風(fēng)險。
(四)擴(kuò)張服務(wù)內(nèi)容,應(yīng)對新的形勢變化
首先，在新常態(tài)下，我國將進(jìn)入重度人口老齡化，老年人群通常伴有特殊傷病需要長期治療，如醫(yī)保將其納入支付范疇，統(tǒng)籌待遇的壓力將增加。根據(jù)老年人群的特征，收入僅依靠退休金，無其他收入來源等情況，大部分人群無力支付相關(guān)治療費用，那老年人群僅能享受極少的醫(yī)保待遇，導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)不能匹配與老年人群的需求。其次，老年人群通常患有老年病，基本上都需要長期護(hù)理，護(hù)理比治療需求量更大。目前，我國尚沒有開發(fā)老年人護(hù)理險[12]。然而開發(fā)護(hù)理險可以高效地將傷病及護(hù)理需求的老人分流，既能降成本費用,又能應(yīng)對人口老齡化問題。當(dāng)前中國人口紅利期慢慢退卻，隨之帶來的是老齡人口對社會保障的需求，作為社會保障基本需求之一的醫(yī)療保險更是如此，老齡人口的增多給醫(yī)療保險帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，并且當(dāng)前一直未能找到控制支出的方法，當(dāng)前醫(yī)療保障中主要通過設(shè)置社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，來減少老齡人口醫(yī)療保險支出風(fēng)險，同時在日常運營中,通過逐步擴(kuò)大醫(yī)保卡儲存醫(yī)保資金的使用范圍,使其不僅限在藥房進(jìn)行購藥，還能在社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行體檢、理療等健康維護(hù)，并通過社區(qū)建立以社區(qū)為單位的健康檔案，確定家庭醫(yī)生制度，來預(yù)防大型疾病的發(fā)生，從而減少醫(yī)保費用的支出。
(五)完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，應(yīng)對參保人口流動
完善財政轉(zhuǎn)移支付和保費補(bǔ)貼增長機(jī)制，建立科學(xué)的財政補(bǔ)貼金額增長機(jī)制[13]。當(dāng)前社會群眾對醫(yī)療保險需求越來越高，但政府財政能力并未與之同步增長，導(dǎo)致財政往往應(yīng)對吃力，因此必須建立一種與財政能力相適應(yīng)的財政補(bǔ)助增長機(jī)制，保證醫(yī)療保險基金支付無后顧之憂。其次，健全關(guān)于補(bǔ)助的財政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，改變現(xiàn)有簡單區(qū)分地區(qū)補(bǔ)助的財政轉(zhuǎn)移支付方式，逐步引進(jìn)釆用患病率、醫(yī)療費用支出以及地區(qū)財政支付能力相關(guān)的財政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制[14]。隨后，伴隨醫(yī)療信息系統(tǒng)的不斷完善，逐步引入患病率、醫(yī)療費用支出以及地區(qū)財政支付能力作為新的加權(quán)指數(shù)[15]。不斷使財政補(bǔ)助資金與個人費用支出相適應(yīng)，從而盡量削弱地方政府阻撓轉(zhuǎn)移支付的動機(jī)，進(jìn)而減少醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的外部阻力。
六、結(jié)語
隨著社會醫(yī)療保險的逐步發(fā)展，基金在日常運行過程中呈現(xiàn)問題多樣化、問題日益復(fù)雜化趨勢，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險基金風(fēng)險管控難度也在加大，對風(fēng)險提前預(yù)防的要求也在增大。隨著參保群體范圍逐漸擴(kuò)增，醫(yī)療保險制度逐步普遍適用，醫(yī)療保險基金存在的問題逐步增加，為了確保醫(yī)療保險基金能穩(wěn)步運轉(zhuǎn)，必須配備與之相適應(yīng)的醫(yī)保基金管理體制和機(jī)制，使其更加科學(xué)和規(guī)范，進(jìn)而全面提升我國醫(yī)療保險資源配置的效率。此外，醫(yī)療保險基金在運行中存在的道德風(fēng)險，也是影響醫(yī)療保險運營的重要問題，因此在防范醫(yī)療保險基金風(fēng)險時應(yīng)當(dāng)從可持續(xù)發(fā)展的角度出發(fā)，提高醫(yī)療保險基金的管理水平，以減少醫(yī)療保險基金不必要的流失。
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作者：宋鴻翔 單位：武漢職業(yè)技術(shù)學(xué)院
