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【摘要】探討骨科機(jī)器人輔助治療跟骨骨折的安全性及費(fèi)用。方法回顧性分析北京積水潭醫(yī)院2021年1月－2022年7月收治的行手術(shù)治療跟骨骨折患者的資料。采用傾向評(píng)分匹配對(duì)骨科機(jī)器人輔助下跟骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定（骨科機(jī)器人組）與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者（傳統(tǒng)手術(shù)組）進(jìn)行1∶4匹配，比較匹配后兩組患者的安全性及費(fèi)用。結(jié)果共計(jì)納入253例患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為骨科機(jī)器人組（11例）和傳統(tǒng)手術(shù)組（242例）。傾向評(píng)分匹配前，兩組患者年齡、性別、診斷及合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。傾向評(píng)分匹配后，骨科機(jī)器人組11例患者，傳統(tǒng)手術(shù)組44例患者，兩組患者年齡、性別、診斷及合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后疼痛平均分、術(shù)后疼痛最高分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。骨科機(jī)器人組術(shù)中出血量［10.0（10.0，20.0）vs.20.0（20.0，50.0）mL］、住院總時(shí)長(zhǎng)［（4.5±1.3）vs.（8.7±3.7）d］、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)［（2.3±1.1）vs.（4.5±2.3）d］比傳統(tǒng)手術(shù)組少（P<0.05）。兩組患者住院總費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、檢查和檢驗(yàn)費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。骨科機(jī)器人組手術(shù)費(fèi)用［1413.7（1287.7，1790.8）vs.2331.2（2195.1，2548.6）元］、病房總費(fèi)用［（3154.5±1213.7）vs.（5711.9±2147.4）元］、病房耗材費(fèi)用［（1407.0±942.0）vs.（2409.4±1458.2）元］、病房用藥費(fèi)用［（257.1±146.6）vs.（846.7±525.2）元］、病房診療費(fèi)用［（901.6±366.6）vs.（2010.5±830.6）元］、護(hù)理費(fèi)用［（159.6±46.1）vs.（345.2±174.7）元］、術(shù)后總費(fèi)用［（2370.4±1324.0）vs.（3888.6±1554.9）元］、術(shù)后護(hù)理費(fèi)用［（105.4±52.2）vs.（205.6±128.2）元］比傳統(tǒng)手術(shù)組低（P<0.05）。結(jié)論骨科機(jī)器人輔助治療跟骨骨折可有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，具有較好的安全性，同時(shí)可降低手術(shù)費(fèi)用、病房總費(fèi)用、病房用藥費(fèi)用及護(hù)理費(fèi)用等。

【關(guān)鍵詞】骨科機(jī)器人；跟骨骨折；傾向評(píng)分匹配

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占跗骨骨折的65%，占所有骨折的1%～2%[1-2]。跟骨骨折通常由高能量縱向暴力所致，如高處墜落或車(chē)禍傷，多發(fā)生于中青年男性人群，占80%～90%[3-5]。跟骨骨折后若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致足部嚴(yán)重功能障礙，致殘率較高[6]。研究顯示，60%～85%的跟骨骨折為移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)是常用治療方式，臨床上多采用傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)傷較大且切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[7]。近年來(lái)，骨科手術(shù)機(jī)器人輔助對(duì)手術(shù)精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化起到極大推動(dòng)作用。有學(xué)者應(yīng)用骨科機(jī)器人輔助治療脊柱、股骨頸、骨盆及髖臼骨折，在減少并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、精準(zhǔn)定位、減少X線(xiàn)輻射方面優(yōu)勢(shì)顯著，療效滿(mǎn)意[8-11]。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)骨科機(jī)器人輔助治療跟骨骨折的報(bào)道多為病例報(bào)道，病例數(shù)有限且易受混雜因素影響，證據(jù)強(qiáng)度不足，且多集中于探討臨床效果，而關(guān)于安全性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的分析報(bào)道較少。因此，本研究基于傾向評(píng)分匹配探討了骨科手術(shù)機(jī)器人輔助和傳統(tǒng)手術(shù)治療跟骨骨折的安全性和費(fèi)用。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性收集2021年1月－2022年7月北京積水潭醫(yī)院收治的跟骨骨折患者的病歷資料。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)（全部滿(mǎn)足）：①閉合性跟骨骨折患者；②年齡≥18歲；③行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足任意一條）：①病理性跟骨骨折；②合并周?chē)懿∽兗捌つw感染等疾病；③合并其他部位骨折且行手術(shù)治療者；④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；⑤合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心血管疾病者；⑥隨訪資料不完整者。本研究方案經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（倫理批號(hào)：201911-05）。

1.2術(shù)前處理

患者入院后觀察患肢的腫脹程度、血液循環(huán)情況，注意觀察足趾末梢皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，足趾的屈伸活動(dòng)、感覺(jué)情況。使用氣墊抬高患肢，高于心臟20～30cm，同時(shí)輔以柔軟襯墊，保證患者的舒適性。對(duì)患者的腫脹及疼痛給予對(duì)癥治療。

1.3手術(shù)方法

1.3.1跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定　采用跟骨外側(cè)切口入路，于外踝尖部至跖骨基底方向作L型切口，長(zhǎng)8～12cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，暴露跟骨，直視距下關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁。于跟骨結(jié)節(jié)處置入斯氏針，應(yīng)用撬撥、牽引等方法復(fù)位骨折及移位，克氏針臨時(shí)固定，C臂X線(xiàn)機(jī)透視滿(mǎn)意后應(yīng)用跟骨鋼板螺絲釘固定。縫合切口并加壓包扎，必要時(shí)留置引流管。1.3.2骨科機(jī)器人輔助下跟骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定　術(shù)中固定架固定患側(cè)小腿，使用三維C臂X線(xiàn)機(jī)透視下復(fù)位骨折端，將數(shù)據(jù)傳輸至機(jī)器人系統(tǒng)，規(guī)劃螺釘位置及長(zhǎng)度，機(jī)械臂按照規(guī)劃自動(dòng)運(yùn)行至置釘位置，按規(guī)劃路徑螺釘入釘點(diǎn)切開(kāi)皮膚，鈍性分離至骨質(zhì)，置入空心螺釘，C臂X線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)無(wú)誤，縫合小切口。

1.4術(shù)后護(hù)理

兩組患者術(shù)后根據(jù)情況使用抗生素24～48h，協(xié)助患者抬高患肢至高于心臟20～30cm，觀察患肢腫脹程度、血液循環(huán)、感覺(jué)、活動(dòng)情況，關(guān)注患肢的血液供應(yīng)情況及神經(jīng)功能狀態(tài)，同時(shí)給予常規(guī)階梯式疼痛管理方案，實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)痛措施。指導(dǎo)患者術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及足趾屈曲活動(dòng)，術(shù)后第1天開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，促進(jìn)骨折愈合。

1.5觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)及住院總費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等指標(biāo)，并采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[12]評(píng)估兩組患者術(shù)后疼痛程度。

1.6傾向評(píng)分匹配

本研究為回顧性研究，不同手術(shù)組之間存在性別、年齡等混雜因素。因此，采用傾向評(píng)分匹配方法的最近鄰匹配法按照1∶4匹配后進(jìn)一步分析，匹配的資料變量為年齡、性別、診斷及合并癥，匹配過(guò)程通過(guò)R語(yǔ)言（4.1.3版本）的Matchit程序包實(shí)現(xiàn)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SAS9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較用t檢驗(yàn)（方差不齊時(shí)用t’檢驗(yàn)），不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）描述，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線(xiàn)情況比較

本研究共計(jì)納入253例患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為骨科機(jī)器人組（11例）和傳統(tǒng)手術(shù)組（242例）。傾向評(píng)分匹配前，兩組患者的年齡、性別、診斷及合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。傾向評(píng)分匹配后，骨科機(jī)器人組11例患者，傳統(tǒng)手術(shù)組44例患者，兩組患者的年齡、性別、診斷及合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者安全性結(jié)果比較

兩組患者身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后疼痛平均分、術(shù)后疼痛最高分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。骨科機(jī)器人組術(shù)中出血量、住院總時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)比傳統(tǒng)手術(shù)組少（P<0.05）。見(jiàn)表2。骨科機(jī)器人組11例患者均未發(fā)生切口愈合相關(guān)并發(fā)癥，傳統(tǒng)手術(shù)組有1例患者術(shù)后切口近端愈合欠佳，持續(xù)換藥治療，切口殘留竇道，少量滲出，于5個(gè)月后入院行內(nèi)固定取出、擴(kuò)創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療，之后跟骨骨折及傷口愈合良好。

2.3兩組患者費(fèi)用比較

兩組患者住院總費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、檢查和檢驗(yàn)費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。骨科機(jī)器人組手術(shù)費(fèi)用、病房總費(fèi)用、病房耗材費(fèi)用、病房用藥費(fèi)用、病房診療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、術(shù)后總費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理費(fèi)用比傳統(tǒng)手術(shù)組低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

3.1骨科機(jī)器人輔助治療跟骨骨折具有較好的安全性

跟骨骨折后常伴有嚴(yán)重的組織腫脹，若在未消腫的情況下行手術(shù)治療，置入鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定物后皮膚張力增大，同時(shí)由于手術(shù)對(duì)皮瓣下方血管網(wǎng)的破壞，術(shù)后皮膚壞死率較高[13]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通常采用外側(cè)L形切口入路行復(fù)位內(nèi)固定，但軟組織的廣泛剝離可能導(dǎo)致切口感染、皮緣壞死和腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[14-15]。因此，為了減少切口愈合相關(guān)并發(fā)癥，傳統(tǒng)手術(shù)通常需要組織腫脹消退、皮膚皺褶形成后進(jìn)行，一般為傷后7～14d[16-17]，且術(shù)后患者需較長(zhǎng)時(shí)間的愈合及康復(fù)過(guò)程，上述眾多因素導(dǎo)致患者住院時(shí)長(zhǎng)增加，周轉(zhuǎn)效率降低。本研究顯示，骨科機(jī)器人輔助治療跟骨骨折可有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，具有較好的安全性，這與既往的研究結(jié)果[18-19]一致。骨科機(jī)器人通過(guò)獲取患者手術(shù)部位影像數(shù)據(jù)，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)確規(guī)劃螺釘置入位置、軌跡和長(zhǎng)度，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有定位精準(zhǔn)、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)切口較小，減少了對(duì)軟組織的破壞，從而有效降低術(shù)中出血量，且無(wú)需等待患者腫脹消退形成皮膚褶皺即可手術(shù)，縮短了患者術(shù)前等待時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)。既往研究顯示，與傳統(tǒng)L型切口手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中出血量明顯減少，骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)明顯縮短[18]。此外，骨科機(jī)器人輔助治療跟骨骨折術(shù)中無(wú)需剝離切口處以外的軟組織，對(duì)足踝外側(cè)皮瓣血供影響小，有利于術(shù)后切口恢復(fù)，降低了切口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而間接縮短了住院時(shí)長(zhǎng)。本研究中骨科機(jī)器人組患者均未發(fā)生切口愈合相關(guān)并發(fā)癥，而傳統(tǒng)手術(shù)組有1例患者術(shù)后切口近端愈合欠佳。Kline等[19]的一項(xiàng)回顧性研究也顯示，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與微創(chuàng)治療相比，微創(chuàng)組治療跟骨骨折后切口并發(fā)癥和二次手術(shù)發(fā)生率顯著降低。同時(shí)，骨科機(jī)器人輔助手術(shù)還進(jìn)一步推動(dòng)了加速康復(fù)外科理念在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用。加速康復(fù)外科理念倡導(dǎo)微創(chuàng)技術(shù)，不主張常規(guī)放置引流管、尿管等，若因病情需要放置后，應(yīng)盡早移去，避免圍手術(shù)期過(guò)度補(bǔ)液，術(shù)后提倡早期活動(dòng)[20]。骨科機(jī)器人輔助手術(shù)以小切口微創(chuàng)技術(shù)減少術(shù)中出血，術(shù)后無(wú)需放置引流管，術(shù)后用藥減少，從而降低補(bǔ)液量。患者術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)鍛煉，有效促進(jìn)了患者康復(fù)進(jìn)程及降低了下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2骨科機(jī)器人輔助治療跟骨骨折可在一定程度上減少費(fèi)用

微創(chuàng)精準(zhǔn)外科手術(shù)技術(shù)迅速發(fā)展，有效提升了骨科手術(shù)的精準(zhǔn)度，減少了創(chuàng)傷及術(shù)中放射損害，進(jìn)一步提升治療效果，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。劉奎民等[21]通過(guò)比較骨科手術(shù)機(jī)器人與傳統(tǒng)手術(shù)治療股骨頸骨折的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)機(jī)器人組住院總費(fèi)用、藥物費(fèi)用低于傳統(tǒng)手術(shù)組；王永成等[22]將骨科手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用于骨盆骨折治療，發(fā)現(xiàn)其具有顯著的患者經(jīng)濟(jì)效益。與這些研究不同，本研究結(jié)果顯示兩組患者住院總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)椴煌强剖中g(shù)機(jī)器人及手術(shù)種類(lèi)之間費(fèi)用差別導(dǎo)致結(jié)果的差異。另外，本研究中骨科機(jī)器人組僅納入11例患者，樣本量較小且包含1例雙側(cè)跟骨骨折行雙側(cè)手術(shù)治療的患者，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響，后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討骨科機(jī)器人對(duì)跟骨骨折治療費(fèi)用的影響。骨科機(jī)器人的應(yīng)用可有效降低運(yùn)行成本，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究顯示，骨科機(jī)器人組患者手術(shù)費(fèi)用、病房總費(fèi)用、病房用藥費(fèi)用及護(hù)理費(fèi)用等均低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，這與劉奎民[21]等的研究結(jié)果一致。骨科機(jī)器人手術(shù)患者受益于微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)切口較小，術(shù)后切口愈合相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，部分患者術(shù)后無(wú)需使用抗生素，從而降低用藥費(fèi)用，減少藥物成本支出。機(jī)器人的精準(zhǔn)定位使手術(shù)過(guò)程中無(wú)需剝離切口處以外軟組織，術(shù)中出血量降低且術(shù)后無(wú)需放置引流管，從而減少引流管護(hù)理工作，加之患者術(shù)后用藥減少、護(hù)理人員給藥操作減少、住院時(shí)長(zhǎng)縮短等因素，骨科機(jī)器人組患者護(hù)理工作量隨之減少，從而護(hù)理費(fèi)用降低。由此可見(jiàn)，骨科機(jī)器人的應(yīng)用有效降低了醫(yī)院衛(wèi)生材料、藥品、人員經(jīng)費(fèi)等成本支出，有利于費(fèi)用管控和建立公立醫(yī)院科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，同時(shí)提高了床位使用率，進(jìn)一步促進(jìn)了衛(wèi)生資源有效利用。目前關(guān)于骨科機(jī)器人的研究多集中于臨床應(yīng)用效果、技術(shù)培訓(xùn)、護(hù)理配合等方面，經(jīng)濟(jì)效益及考核管理尚處于探索階段。如何對(duì)骨科機(jī)器人進(jìn)行全面的成本效益分析，以及結(jié)合衛(wèi)生政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)況、手術(shù)量、床位使用率、工作量等建立科學(xué)有效的管理體系有待進(jìn)一步研究。綜上所述，骨科機(jī)器人輔助治療跟骨骨折可有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，具有較好的安全性；同時(shí)可降低患者手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用、用藥費(fèi)用及護(hù)理費(fèi)用，能在一定程度上減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，本研究?jī)H為單中心、小樣本的回顧性研究，后期仍需要實(shí)施多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步明確骨科機(jī)器人的臨床價(jià)值。

作者:曹晶 夏京花 趙丹 王超 王軍強(qiáng) 彭貴凌 賈云洋 魯雪梅 單位:北京積水潭醫(yī)院護(hù)理部 北京市創(chuàng)傷骨科研究所分子骨科研究室 北京積水潭醫(yī)院智能骨科研究型病房 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科