1．資料與方法

1．1臨床資料

選取我院自2007年3月至2010年5月間收治的急診患者共102例，其中男性58例，女性44例，年齡最小45歲，最大79歲，平均年齡（62.3±3.6）歲。

1．2研究方法

對詳細記錄的102例患者的護理情況進行回顧性分析，總結(jié)歸納出相關(guān)的不安全因素。

2．結(jié)果

在102例患者中共出現(xiàn)醫(yī)療事故或院內(nèi)自行發(fā)現(xiàn)的違規(guī)或不安全操作共32項，發(fā)生在28例患者身上。

1資料與方法

1.1崗位績效

以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，結(jié)合我院護理部對全院護理人員的考核標準，以及搶救室的工作性質(zhì)、責(zé)任輕重、技術(shù)難度、工作風(fēng)險等要素，制定搶救室護理人員績效考核方案。把護士的工作能力、技術(shù)水平、工作量作為主要考核指標。內(nèi)容包括：①護理服務(wù)質(zhì)量（含德、能）占40％，德（15分）主要指病人、醫(yī)生對護理工作的滿意度、執(zhí)行各項規(guī)章制度等；能（85分）主要指護理人員搶救病人的工作質(zhì)量、急救專科技術(shù)操作水平等。②勤與績占30％，主要指出勤情況（40分）、各班完成工作量（60分）等。③護理崗位占30％，高職護士系數(shù)1．2，專科急救護士系數(shù)1．0，助理急救護士系數(shù)0．8。④其他獎懲即上述未涉及的一些考核盲區(qū)，如突發(fā)事件、表揚信、科研論文等。護理服務(wù)質(zhì)量分值＝護理服務(wù)質(zhì)量（含德、能）合計分值×40％；勤與績分值＝（出勤班次分值＋工作量）×30％；崗位分值＝崗位分值100分×30％×護理崗位系數(shù)。績效考核總分＝護理服務(wù)質(zhì)量分值×40％＋勤／績分值×30％＋護理崗位分值＋其他獎懲分值。

1.2效果評價

實施崗位管理前后對急診科工作質(zhì)量及醫(yī)、護、患滿意情況進行比較，了解實施效果。抽取2011年1月—12月和2012年8月—2013年1月護理部對搶救室各項護理工作檢查考核平均結(jié)果對比，各項工作質(zhì)量標準依據(jù)《河南省醫(yī)院綜合評價細則》臨床護理質(zhì)量管理要求制定，以合格率計算。設(shè)置簡易問卷，分別對搶救室護士、醫(yī)生及就診過的病人進行滿意度調(diào)查。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16．0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料應(yīng)用率及百分比進行統(tǒng)計描述，率的比較應(yīng)用χ2及U檢驗。

1資料及方法

1.1一般資料

急診科為綜合性急救專科，由院前急救、搶救室、急診觀察室、清創(chuàng)縫合室、急診重癥監(jiān)護室、急診輸液室組成，在編護士33人，年齡20~41歲，平均26.4歲。學(xué)歷：本科10人，專科21人，中專2人。工作年限：＜5年18人，5~10年9人，＞10年6人。職稱：主管護師3人，護師14人，護士16人。

1.2方法

1.2.1整合多元化價值觀念

由于一個團隊中存在著不同的價值觀和文化差異，因此建設(shè)團隊精神的首要任務(wù)就是整合多元化價值觀念，將個人目標與團隊目標相統(tǒng)一。目標的一致性，是團隊建設(shè)的基石。目標的確立為團隊提供明確的方向和強大的動力。一個杰出的團隊精神的顯著特征是具有共同的愿望與目標。目標在未實現(xiàn)時，作為一種期望，它激勵著每一位護士為達到目的而不斷付出努力。本科的團隊目標是：“以病人為中心”，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，滿足患者的身心需要，同時兼顧醫(yī)護自身的身心需求，建立和諧團結(jié)的急診科。在臨床工作中，貫徹醫(yī)院護理核心價值觀，讓每位護士充分發(fā)揮主人翁意識，鼓勵護士通過各種途徑參與團體事務(wù)，鼓勵護士的進取心、注意發(fā)現(xiàn)優(yōu)點，因人而異，幫助其設(shè)定自我實現(xiàn)的進步目標，從而提高護理工作效率，保證醫(yī)療安全，達到科室、患者雙贏的效果。

1.2.2實施護理質(zhì)量分層管理

1護理安全

護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡.從廣義的角度來看，護理安全還應(yīng)包括護士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度之外的不良因素的影響和損害。本文主要從護理人員的角度來討論護理安全。

2護理核心制度的內(nèi)容

護理質(zhì)量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、分級護理制度、護理值班交接班制度、查對制度、給藥制度、護理查房制度、患者健康教育制度、護理會診制度、病房一般消毒隔離管理制度、護理安全管理制度、護理缺陷報告討論分析和管理制度、術(shù)前患者訪視制度、護理文件管理制度和護理病歷討論制度。

3落實護理核心制度的意義

隨著患者法律意識的不斷增強和對醫(yī)學(xué)知識的普及，在就醫(yī)過程中患者越來越關(guān)注自身的合法權(quán)益，醫(yī)患矛盾也逐漸增多，此時醫(yī)療安全就顯得尤為重要。落實護理核心制度是護理最核心，也是最基本的制度，它是一切護理制度的根本，是護士的醫(yī)療行為準則。在醫(yī)療活動中，只有落實護理核心制度，才能確保護理安全，只有落實護理核心制度，才能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4不落實護理核心制度的危害

摘要:為提高對專碩研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，對其人才培養(yǎng)模式進行深入研討。分析了在專碩研究生培養(yǎng)過程中碰到的問題:課程壓力大，學(xué)習(xí)效果差，科研訓(xùn)練不夠，論文質(zhì)量偏低，導(dǎo)師指導(dǎo)不到位。介紹了基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生人才培養(yǎng)模式:建立多路徑師生學(xué)習(xí)共同體，開發(fā)SPOC網(wǎng)絡(luò)課程平臺，建設(shè)在線課程，建立案例教學(xué)庫，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”虛擬現(xiàn)實化，開通“互聯(lián)網(wǎng)+”圖書服務(wù)，共享多平臺信息數(shù)據(jù)。找出解決方法，以促進專碩研究生的全面發(fā)展，從而提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:地方醫(yī)學(xué)院校;“互聯(lián)網(wǎng)+”;臨床醫(yī)學(xué)碩士;專業(yè)學(xué)位;研究生;人才培養(yǎng)模式

2013年12月31日，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“規(guī)培”)制度正式建立。2014年，教育部等六部門聯(lián)合頒發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》(教研［2014］2號)文件，指出應(yīng)建立符合行業(yè)特點的人才培養(yǎng)模式，推進專碩研究生教育與規(guī)培制度銜接，實行“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式。

1專碩研究生培養(yǎng)過程中碰到的問題

1.1課程壓力大，學(xué)習(xí)效果差

按照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準(試行)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準(試行)》(國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2014〕48號)文件精神，規(guī)培要求專碩研究生在臨床培訓(xùn)基地規(guī)定的科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間不少于33個月。專碩培養(yǎng)制度與規(guī)培制度并軌后，專碩研究生的學(xué)習(xí)、實踐和科研的時間安排要同時遵從兩種制度的要求。專碩研究生三年的學(xué)制內(nèi)，學(xué)習(xí)時間只有34個月，規(guī)培占據(jù)33個月，這意味著用于理論課程學(xué)習(xí)、科研任務(wù)、學(xué)位論文和各種考試的時間非常有限。我校為保證專碩研究生的規(guī)培質(zhì)量，將課程學(xué)習(xí)都安排在第一學(xué)期的晚上及周末。然而，專碩研究生同時要參加繁重的臨床輪轉(zhuǎn)工作，往往因精力不足或值班而導(dǎo)致學(xué)生的課堂出勤率較低，學(xué)習(xí)效果較差。

1.2科研訓(xùn)練不夠

【摘要】敘事醫(yī)學(xué)是人文醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定程度的結(jié)果，體現(xiàn)了敘事思想在醫(yī)學(xué)實踐中的應(yīng)用。目前國內(nèi)外研究已經(jīng)證實，敘事醫(yī)學(xué)不僅在提高醫(yī)務(wù)人員共情能力、自我反思引發(fā)、職業(yè)認同感增強等方面有良好的治療效果，對間接改善患者生理、心理等也有很多益處。新生兒醫(yī)學(xué)在我國起步較晚，目前我國的新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）需要隔離監(jiān)護，幾乎不能做到母嬰同室，甚至無法探視。新生兒科工作壓力大，知識更新快，醫(yī)學(xué)生需要在盡快掌握臨床技術(shù)的前提下加強人文素養(yǎng)。扎實的臨床基礎(chǔ)是每一個新生兒科醫(yī)生必備的，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也要求新生兒科醫(yī)生在臨床工作中的每個環(huán)節(jié)融入人文關(guān)懷精神。通過敘事醫(yī)學(xué)教育，使新生兒科醫(yī)生主動養(yǎng)成善于傾聽患兒以及其背后家庭的故事，理解和同情患兒及其家屬的心情及抉擇，形成對患兒的共情能力以及專業(yè)的職業(yè)精神，促成以患兒為中心的臨床思維。敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面的研究還需在今后的臨床實踐中繼續(xù)推進、不斷應(yīng)用和總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】敘事醫(yī)學(xué)；新生兒；醫(yī)學(xué)人文；人文教育；共情；人文關(guān)懷

敘事醫(yī)學(xué)的提出，為醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變提供了全新、有效的實踐工具。醫(yī)務(wù)人員在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，主要偏重于對患者疾病的救治，患者在情感方面的需求往往被忽視。敘事醫(yī)學(xué)是人文醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定程度的結(jié)果，體現(xiàn)了敘事思想在醫(yī)學(xué)實踐中的應(yīng)用，要求醫(yī)生要在診療過程中學(xué)會傾聽患者的故事，強調(diào)患者在診療活動中的核心地位[1]。敘事醫(yī)學(xué)包含患者的生理、心理及情感等多個要素，能夠提高醫(yī)務(wù)人員的共情能力[2-3]。此外，敘事醫(yī)學(xué)也為患者提供了了解醫(yī)學(xué)和醫(yī)生工作的渠道，有助于醫(yī)患互通，減少醫(yī)患矛盾[4]。

1敘事醫(yī)學(xué)的研究進展

希波克拉底被尊為“醫(yī)學(xué)之父”，兩千多年前提出：世界上有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言。1700多年前我國西晉哲學(xué)家楊泉提出：“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也；非聰明理達不可任也”。由此可見，兩千年來中西方在醫(yī)患關(guān)系方面達成了驚人的共識：醫(yī)學(xué)的人文性與科學(xué)性兩者缺一不可[4]。美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院在1992年已將文學(xué)敘事納入醫(yī)學(xué)教育；麗塔•卡蓉，哥倫比亞大學(xué)的一個擁有文學(xué)博士學(xué)位的內(nèi)科醫(yī)生，2001年提出了敘事醫(yī)學(xué)理論并逐漸系統(tǒng)化，發(fā)達國家英國、美國、加拿大等很快將其融入醫(yī)學(xué)教育；倫敦國王學(xué)院在2010年將“醫(yī)學(xué)人文主題和技能”設(shè)置為必修課程[4]。2011年以后，國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域繼續(xù)關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)，并把敘事醫(yī)學(xué)普遍應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中。在臨床領(lǐng)域中醫(yī)務(wù)人員熟悉并使用的“平行病歷”，是敘事醫(yī)學(xué)的主要表現(xiàn)形式。多家國際知名雜志社《美國醫(yī)學(xué)會期刊》等設(shè)有醫(yī)生進行反思性寫作的專欄。卡蓉在其著作中指出與患者有效溝通，將患者的痛苦、感受寫下來，形成平行病歷，臨床醫(yī)生最后進行反思性寫作，達到與患者共情的目的，從而進入患者內(nèi)心，真正了解其需求，緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患之間的不信任[4]。人文學(xué)科可以觸及傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)無法到達的領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)文學(xué)作品詳細及深入刻畫了患者的疾病痛苦、醫(yī)護人員的工作及生活，醫(yī)護及患者的相處等內(nèi)容，能夠讓醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生對患者的同情和理解，在工作中進行反思，對于認同職業(yè)價值，體悟生命本質(zhì)，調(diào)整自己的臨床實踐行為有重要影響[5]。敘事醫(yī)學(xué)已在國外醫(yī)學(xué)界得到了較好發(fā)展，在國外，敘事醫(yī)學(xué)研究涉及醫(yī)療決策、敘事關(guān)懷、倫理、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力等諸多領(lǐng)域，這些基礎(chǔ)研究推動了敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為其提供了重要的理論基礎(chǔ)。敘事醫(yī)學(xué)的概念引入到我國比發(fā)達國家要晚20年左右，2011年楊曉霖[4]發(fā)表了西方敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的論文，在國內(nèi)首次引進敘事醫(yī)學(xué)的概念，之后國內(nèi)才開始關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)。目前我國對敘事醫(yī)學(xué)的研究涉及的領(lǐng)域較局限，對敘事醫(yī)學(xué)的研究僅限于對其概念的闡述，目前的研究主要集中在推進敘事醫(yī)學(xué)理念和實踐的初步階段，在適合國情的敘事醫(yī)學(xué)教育體系及臨床應(yīng)用體系架構(gòu)等方面的研究做的較少[6]。目前我國敘事醫(yī)學(xué)研究開始在醫(yī)學(xué)生敘事能力的培養(yǎng)、糖尿病足患者護理教育、臨終關(guān)懷等方面開始逐步應(yīng)用[7-9]，中國老年醫(yī)學(xué)會急診分會在2018年成立了敘事醫(yī)學(xué)專委會，創(chuàng)辦《敘事醫(yī)學(xué)》雜志，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材開始納入敘事醫(yī)學(xué)。在敘事醫(yī)學(xué)教育方面，國內(nèi)北京大學(xué)和濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院要求八年制醫(yī)學(xué)生撰寫人文病歷，來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、西安醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院[10]、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院[11]等醫(yī)院有醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員開始嘗試書寫和探索平行病歷。但是幾乎沒有醫(yī)院將敘事醫(yī)學(xué)真正應(yīng)用于臨床實踐并普及，幾乎所有的年輕醫(yī)生根本不了解敘事醫(yī)學(xué)，更不用提將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實踐中。人文精神在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中理應(yīng)受到重視，應(yīng)該通過實踐的方式傳承下去，但從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及醫(yī)學(xué)臨床課程再到臨床見習(xí)及實習(xí)，均很少涉及[12]。

2敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面的應(yīng)用

我國新生兒學(xué)組于1985年召開的中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會第9屆大會上正式成立，而中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會成立于26年后的2011年，之后新生兒醫(yī)學(xué)在我國開始迅速發(fā)展[13]。近20年來，各地培養(yǎng)了大批新生兒專業(yè)人才。新生兒學(xué)科的發(fā)展以及其對國家衛(wèi)生健康指標做出的貢獻可以從我國兒童衛(wèi)生健康指標的數(shù)據(jù)中綜合體現(xiàn)。從1991—2012年21年時間，我國新生兒死亡率從33.1‰急劇下降到6.9‰，在發(fā)達省份的城區(qū)，新生兒死亡率已達到發(fā)達國家水平[13]。目前我國的新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）需要隔離監(jiān)護，幾乎不能做到母嬰同室，甚至無法探視。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，在新生兒科住院的早產(chǎn)兒占得比例越來越大，而早產(chǎn)兒住院時間短則半月，多則半年甚至更長。新生兒的病情解釋主要是通過電話與患兒父母溝通或與家屬面對面溝通。一方面，新生兒病情危重且病情變化快而隱匿，住院期間可能經(jīng)歷各種侵入性操作如：氣管插管機械通氣治療，胃管置入、靜脈穿刺、中心靜脈置管等會給患兒帶來直接的疼痛；聲音、光線刺激、新生兒光療等非侵入性操作也會給患兒制造不適感，不利于新生兒神經(jīng)發(fā)育。患兒除了遭受疾病痛苦，還需面對和母親分離，而且患兒的感受及體驗無法用語言表達，溝通難度大。因此醫(yī)生對患兒的疼痛、疾病給予照護，減少不良的刺激不僅是人文關(guān)懷的需求，也是發(fā)展支持性護理的要求，有利于新生兒神經(jīng)發(fā)育[14]。另一方面，父母面對與新生兒分離承受著較大的壓力，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒。例如在NICU中1例27周的未成熟兒，出生體重只有1000g，生后就給予了氣管插管轉(zhuǎn)入NICU救治。此時新生兒科醫(yī)生就會跟這名患兒的父親溝通病情，但是因為醫(yī)學(xué)專業(yè)性太強，家屬難以理解孩子具體的病情，所以醫(yī)生交待病情時要用通俗易懂的語言，語氣上也要緩和，不要不帶任何感情的把病情講完。而接下來的治療非常艱難，先后給予了臍靜脈及中心靜脈置管，最終患兒在生后1個月達到了全腸內(nèi)喂養(yǎng)，拔出了靜脈通路。患兒母親的情緒持續(xù)低落，每次溝通病情，患兒母親總是以淚洗面，作為醫(yī)生就要耐心的跟家長解釋，語氣盡量緩和，從家長的角度考慮，盡量安慰家長。孩子總的無創(chuàng)呼吸機通氣的時間是2個半月，此時家屬開始質(zhì)疑：為什么就不能脫離呼吸機？是不是醫(yī)生為了延長住院時間故意不讓脫離呼吸機？這時候家長充滿了不信任的情緒。主管醫(yī)生更要耐心的傾聽家屬的想法、化解其質(zhì)疑。最終患兒住院了近100天后順利出院了，出院的時候醫(yī)生看到患兒父母臉上有掩飾不住的喜悅。所以，醫(yī)護人員只有做到充分理解患兒父母心情，才能有效的溝通達到共情，達到最佳治療效果。每個在新生兒住院的患者背后都關(guān)聯(lián)著一個家庭，每個家庭都有著不為人知的故事，這些故事可能與其家庭的經(jīng)濟、背景、認知及情感相關(guān)。要求醫(yī)生在診療中，將敘事醫(yī)學(xué)在臨床中實踐，同患兒家屬一起體驗關(guān)于他們與新生兒之間的故事，才能達到有效的解除患兒及家屬病痛的目的。因此，在與家屬溝通時，醫(yī)生需要正視并認同家屬的負面情緒，站在家屬的角度考慮，并逐步化解家屬對醫(yī)生的不信任和焦慮，了解患兒父母的需求，給家長提供情感支持。加強溝通和理解，換位思考，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，其實在很多時候，更有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系和實施醫(yī)療決策，并且減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1例33周的早產(chǎn)兒，在生后1天多時突然出現(xiàn)頻繁呼吸暫停、感染性休克、高鉀血癥及嚴重心律失常，很快進入昏迷狀態(tài)。跟家屬交待完病情后，這名父親一再表示支持配合醫(yī)生的工作，盡全力救治這個孩子。在進行了積極有效的搶救后，患兒恢復(fù)竇性心律，內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)紊亂也得到糾正，但仍然處于昏迷狀態(tài)。急查血氨結(jié)果高達1600umol/L，是正常新生兒的10多倍，持續(xù)昏迷預(yù)后不良。這時需要反復(fù)與家屬溝通，家屬的救治意愿決定了之后的治療決策，談話對醫(yī)患雙方都很艱難，但又必須進行。其實從醫(yī)生的角度看這個患兒病情如此兇險，再繼續(xù)治療可能意義不大，即使生存下來，往往預(yù)后不良。主管醫(yī)生跟患兒父親交代病情：作為孩子的主診醫(yī)護團隊，只要還有一線希望，醫(yī)護人員肯定會盡全力搶救，但家屬同時要做好發(fā)生壞結(jié)局的心理準備。患兒父親捂著臉淚流滿面，說無論預(yù)后如何，都要積極救治，無論如何都要給孩子一次機會。通過與家屬不斷耐心地溝通，確定家屬的治療意愿后，醫(yī)護團隊決定拼盡全力、奮力一搏。在現(xiàn)有的條件下，采取了新生兒同步動靜脈換血術(shù)置換出患兒體內(nèi)的高濃度血氨。歷時近2個小時換血終于結(jié)束，復(fù)查血氨降到423umol/L，患兒出現(xiàn)自主呼吸，刺激有反應(yīng)，瞳孔逐漸縮小。患兒病情逐步好轉(zhuǎn)，意識清醒，監(jiān)測血氨在正常水平，很快拔了氣管插管撤了呼吸機，住院35天后順利出院。NICU的患兒隨時都會有病情變化，一旦出現(xiàn)病情變化都要及時與家屬溝通，經(jīng)常會遇到家屬因為孩子病情變化無法接受，對醫(yī)生產(chǎn)生質(zhì)疑和不信任的很多。多多聽聽家屬的聲音，在診療過程中給予家屬足夠的尊重和人文關(guān)懷，讓家屬參與到患兒的診療過程中，可能會有更多的生命奇跡的發(fā)生[15]。一個合格的新生兒科醫(yī)生除了醫(yī)學(xué)知識和實踐，還需要與父母不斷溝通互動，獲得支持認可，樹立共同面對疾病的信心。如果我們從文學(xué)的角度來看待患者的疾病，敘事醫(yī)學(xué)提供了不僅僅是情節(jié),還包括語氣、聲音、質(zhì)地以及產(chǎn)生這些信息的生活經(jīng)歷。這種與醫(yī)患互動的其他要素的重新結(jié)合可以讓新生兒科醫(yī)生對患兒變得更有同情心，并培養(yǎng)對他們自己的行為和反應(yīng)的洞察力[16]。由于新生兒科的特殊性，患兒不能自己表達對疾病的感受，在診療過程中，新生兒科醫(yī)生很難通過與患兒的語言交流來獲取到真實的臨床信息，基本上是需要通過與家長充分交流后才能準確地獲得并掌握病史[17]。比如了解父母孕育的經(jīng)歷及對寶寶的期望值、新生兒預(yù)后的溝通及父母存在的顧慮、母親的泌乳支持，新生兒疼痛管理的探討、丈夫如何幫助妻子渡過分離焦慮、條件允許的情況下袋鼠式護理可以使父母獲得巨大的情感支持。通過敘事醫(yī)學(xué)教育，使新生兒科醫(yī)生主動養(yǎng)成善于傾聽患兒以及其背后家庭的故事，理解和同情患兒及其家屬的心情及抉擇，形成對患兒的共情能力以及專業(yè)的職業(yè)精神。從心底產(chǎn)生對醫(yī)學(xué)職業(yè)的敬畏心及虔誠心，形成以患兒為中心的臨床思維。100多年前美國醫(yī)生特魯多的墓志銘“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”道出了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)[18]。近幾年，我國北京等發(fā)達地區(qū)陸續(xù)開始開展袋鼠式護理，定期讓患兒父母進入NICU病房，靜距離接觸新生兒，減輕了患兒父母情感上的焦慮，對新生兒疾病的治愈也有很好的效果。新生兒個體化發(fā)育護理、袋鼠式護理，尤其是近年來研究和實踐的以家庭參與式綜合管理等新的理念逐漸在部分單位開展。在我國NICU的現(xiàn)有條件下，引入敘事醫(yī)學(xué)尤為重要，在了解和滿足父母的情感需求的情況下，達到患兒最好的救治同時提高醫(yī)生的人文素養(yǎng)。國內(nèi)外研究已經(jīng)證實敘事醫(yī)學(xué)能夠引發(fā)自我反思、提高醫(yī)護人員共情能力、增強職業(yè)認同感等，對間接改善患者的心理及生理等方面產(chǎn)生良好的治療效果。目前多數(shù)為敘事醫(yī)學(xué)的理論闡述，與醫(yī)學(xué)教育結(jié)合的研究少見，未見有敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面應(yīng)用的相關(guān)報道。敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面的研究還需在今后的臨床實踐中繼續(xù)推進、不斷應(yīng)用和總結(jié)。

摘要：目的：探討“MBK3”模式在三級公立醫(yī)院護理績效目標考核管理的方案與實施成效。方法：建立體系化績效目標考核方案，進行管理、運作，收集考核結(jié)果數(shù)據(jù)并進行分析。結(jié)果：各護理單元目標考核均分由 2018年的（83.43±2.84）分上升至2020年的（89.69±3.14）分，其中學(xué)習(xí)與成長維度得分由2018年的（13.17±0.70）分上升至2020年的（16.30±0.96）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：以“MBK3”模式進行護理績效目標考核，有利于護理管理的精細化、科學(xué)化，對實現(xiàn)考核管理促進護理整體績效提升有積極意義。

關(guān)鍵詞：MBK3；護理績效；目標考核管理

2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見（國辦發(fā)〔2019〕4號）》［1］，并制定《三級公立醫(yī)院績效考核指標》供各地使用。此舉不僅對推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，也成為三級公立醫(yī)院改革護理績效目標考核管理的契機。浙江醫(yī)院護理部自2018年起，積極開展績效目標管理工作，緊貼護理工作特點和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要求，經(jīng)3年探索初步建立起基于“MBK3”模式的護理績效目標考核管理方案，現(xiàn)報告如下。

1“MBK3”模式的護理績效目標管理體系

“MBK3”模式，即以目標管理（managementbyobjectives，MBO）為 原 則、以 平 衡 計 分 卡 （balancescorecard，BSC）為維度、以關(guān)鍵績效指標（keyper－formanceindicator，KPI）為技術(shù)、以 360 度 為 考 評方式的績效指標目標管理的整合模式［2－3］。我院借鑒“MBK3”績 效 管 理 系 統(tǒng) 模 式 構(gòu) 建 了 護 理 考 評 系統(tǒng)，作為護理績效目標管理新方法。以院級目標、部門目標為導(dǎo)向、借鑒平衡計分卡的四大維度（學(xué)習(xí)和成長、內(nèi)部流程、客戶、財務(wù)），我院護理部確立了考評的維度，分別為：學(xué)習(xí)與成長、內(nèi)部管理、以服務(wù)為中心的管理、成本績效。在以上維度基礎(chǔ)上，護理部根據(jù)優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵細化了相關(guān)關(guān)鍵績效指標（包括共性指標及個性指標），明確了具體的多視角考評方法，以確保績效考核結(jié)果真實客觀。“MBK3”模式的護理績效目標管理方案示意見圖1。

1.1維度一：學(xué)習(xí)與成長主要對護理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)、護理技能及理論考核、繼續(xù)教育學(xué)分達標率、新技術(shù)新項目、科研論文、各類競賽獲獎等內(nèi)容進行考核。全部為共性指標，共計16項 可 量 化、可 考 核 的 關(guān) 鍵 指 標，權(quán) 重 系 數(shù)0.2，滿分100分。該維度主要通過上級部門的評價進行考核，考核的部門包括護理部、科教科、醫(yī)務(wù)部、院感科等。

1.2維度二：內(nèi)部管理該維度是考核的重點部分，共計17～21項可量化、可考核的共性／個性關(guān)鍵指標，權(quán)重系數(shù)為0.45～0.5。主要根據(jù)等級醫(yī)院檢查標準，對護理單元臺賬及資料管理、員工對規(guī)章制度知曉率、生產(chǎn)安全、跌倒發(fā)生率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、高危導(dǎo)管非計劃拔管率、不良事件上報率和發(fā)生率、科室質(zhì)量指標監(jiān)測、護理質(zhì)量檢查、院感控制、搶救應(yīng)急合格率和應(yīng)急演練等內(nèi)容進行考核。特殊科室設(shè)立個性化的護理質(zhì)量考核指標，包括門急診指標、血透指標、手術(shù)室指標、內(nèi)鏡指標、供應(yīng)室指標等。考評主要通過上級部門、同級部門的評價進行考核。上級評價考核的部門包括護理部、院感科、質(zhì)管科、醫(yī)工科、保衛(wèi)科等。同級評價通過護理部組織的由各科護士長參與的例行質(zhì)量檢查進行。

摘要：公立醫(yī)院加強績效考核，需要對現(xiàn)行績效考核方案的優(yōu)缺點進行分析，制定優(yōu)化方案，明確績效考核的方向，提升相關(guān)人員的服務(wù)質(zhì)量。通過推動公立醫(yī)院補償機制和收入分配機制改革，來調(diào)動醫(yī)護人員的工作積極性，建立科學(xué)的績效激勵機制。公立醫(yī)院通過體制改革，能夠提升醫(yī)護人員的工資和待遇，從而完善公立醫(yī)院績效考核體系，本文對此進行了分析。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；績效考核；管理意義；優(yōu)化策略

一、引言

2017年國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，文件明確要求對不同崗位、不同職級醫(yī)護人員實行分類考核，把醫(yī)院的績效考核分解落實到科室和醫(yī)護人員。從辦院宗旨、醫(yī)療流程創(chuàng)新、業(yè)務(wù)發(fā)展、人力資源管理、經(jīng)濟貢獻等方面，建立健全績效考核指標體系，著重細化崗位職責(zé)履行、醫(yī)療安全質(zhì)量、醫(yī)療費用控制、患者滿意度等定量和定性指標。嚴禁給醫(yī)護人員設(shè)立創(chuàng)收指標，鼓勵將考核結(jié)果與醫(yī)護人員日常崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，做到優(yōu)才優(yōu)獎。2020年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，文件提出根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點，改革科室和個人核算方式，建立和完善激勵相容、靈活高效的人事薪酬制度，健全綜合指標體系及績效考核分配制度。2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)》，明確提出在福建省三明市建設(shè)全國深化醫(yī)改經(jīng)驗推廣基地，加大經(jīng)驗推廣力度。“三明經(jīng)驗”很重要的一個方面是深化薪酬制度改革，調(diào)動醫(yī)護人員的積極性。

二、公立醫(yī)院加強績效考核的重要意義

1.明確發(fā)展戰(zhàn)略，指明績效考核方向

公立醫(yī)院開展績效考核工作時，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略指明了績效考核的方向。要實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，首先需要合理規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，標志著公立醫(yī)院改革進入新階段。高質(zhì)量發(fā)展已成為新時代社會經(jīng)濟發(fā)展的內(nèi)在要求，堅持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，堅持以人民健康為中心。公立醫(yī)院建立績效考核制度時，不僅要重視醫(yī)院病歷組合指數(shù)、投入產(chǎn)出等，還要強化成本消耗關(guān)鍵環(huán)節(jié)的流程管理，減少支出，重點考核醫(yī)療質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、滿意度等指標。